INDICE PREMESSA 1. SCOPO. 2. CAMPO DI APPLICAZIONE. 3. RIFERIMENTI E ABBREVIAZIONI. 3.1 Riferimenti 3.2 Abbreviazioni 4. RESPONSABILITA....... 5. MODALITA DI GESTIONE. 5.1 Chi sottoporre allo screening 5.2 Identificazione del paziente ad alto rischio 5.3 Frequenza dei controlli 5.4 Strumenti e materiale necessari 5.5 Procedura operativa 6. INTERVENTO EDUCAZIONALE 7. ARCHIVIAZIONE E DISTRIBUZIONE.. 7.1 Archiviazione 7.2 Distribuzione
PREMESSA Lo screening del piede diabetico si pone l'obiettivo di IDENTIFICARE IL PIEDE A MEDIO O AD ALTO RISCHIO DI SVILUPPARE PATOLOGIA oppure PORRE DIAGNOSI DI PIEDE DIABETICO CON TEMPESTIVITA' ( presenza di ulcere/aree di necrosi/deformità comparse improvvisamente). 1. SCOPO Questa procedura ha lo scopo di descrivere le modalità di esecuzione dello screening del piede diabetico al fine di: Delineare un percorso e una condotta comune e condivisa per la valutazione del piede del soggetto diabetico Garantire l esecuzione sistematica dello screening del piede diabetico a tutte le persone con diabete che accedono all ambulatorio di medicina d iniziativa Sensibilizzare la persona diabetica al problema del piede a rischio ed educarlo all automonitoraggio e cura del piede in modo corretto. 2. CAMPO DI APPLICAZIONE La procedura si inserisce nell ambito delle attività di screening delle complicanze croniche del diabete mellito. Deve essere applicata periodicamente a tutti gli utenti dell'ambulatorio di medicina d iniziativa 3. RIFERIMENTI E ABBREVIAZIONI 3.1 Riferimenti Documento di Consenso Internazionale sul piede diabetico 2000 by Mediserve s.r.l. Linee Guida Pratiche sul trattamento e sulla prevenzione del Piede Diabetico 2000 by Mediserve s.r.l. I Op Valutazione della sensibilità pressoria con monofilamento 3.2 Abbreviazioni Am CI I IOp P PT Sigla Definizione Ambulatorio Coordinatore Infermieristico Infermiere Istruzione operativa Procedura Protocollo
4. RESPONSABILITA Responsabilità CI I Medico MG Attività Coordina le attività attraverso la gestione delle risorse umane e materiali Controlla la presenza degli strumenti e la disponibilità della modulistica e provvede a mantenerla Spiega all'utente le finalità dell esame Collabora con il medico alla valutazione del piede e della calzatura Compila la scheda piede Decide la data in cui eseguire la valutazione Esegue l esame dei piedi e la valutazione della calzatura 5. MODALITA DI GESTIONE 5.1 Chi sottoporre allo screening Tutte le persone affette da diabete mellito che afferiscono all ambulatorio di medicina d iniziativa devono essere valutate per il rischio di ulcerazione del piede. 5.2 Identificazione del paziente ad alto rischio Lo screening del piede diabetico può essere realizzato con facilità attraverso l anamnesi e l esame obiettivo. L'anamnesi consente di rilevare l'esistenza di alcuni fattori di rischio quali: pregressa ulcera/amputazione riduzione del visus durata del diabete condizioni abitative del soggetto condizioni relazionali del soggetto L'esame obiettivo del piede permette,invece, di individuare altri elementi che possono indirizzare alla diagnosi, come: Alterata sensibilità protettiva (monofilamento) Alterata sensibilità vibratoria Assenza del riflesso di Achille Calli Deformità del piede
Calzature non idonee Polsi periferici assenti A seguito del controllo clinico, il paziente viene inserito in una categoria all interno di un sistema di classificazione del rischio ( vedi " documento di consenso sul piede diabetico " ). Sistema di classificazione del rischio Classe Descrizione del rischio Frequenza del check-up 0 neuropatia sensitiva assente una volta l anno 1 neuropatia sensitiva una volta ogni 6 mesi 2 neuropatia sensitiva e segni di vasculopatia periferica e/o deformità del piede una volta ogni 3 mesi 3 pregressa ulcera una volta ogni 1 3 mesi 5.3 Frequenza dei controlli Lo screening del piede a basso rischio ulcerativo deve essere ripetuto almeno una volta all anno. In presenza di uno o più fattori di rischio accertati le rivalutazioni devono essere intensificate ( da 1 a 6 mesi ) in base all entità del problema e il paziente deve essere inviato a valutazione presso il Centro Diabetologico di riferimento. 5.4 Strumenti e materiale necessari Lettino da ambulatorio Diapason Monofilamento 10 gr Scheda per l'ispez. degli arti inf. del paziente diabetico ( allegato 1 ) 5.5 Procedura operativa Dopo la valutazione dei parametri metabolici invitare l'utente a sottoporsi alla visita di controllo podologica e renderlo edotto dei motivi per i quali è importante fare un controllo della salute dei suoi piedi Invitarlo a togliere scarpe e calze e a stendersi sul lettino Mentre l'utente esegue tali operazioni, controllare condizioni e adeguatezza di scarpe e calze
Osservare poi i piedi controllando presenza di eventuali malformazioni, ulcere, cicatrici, esiti di amputazioni Verificare la sensibilità tattile utilizzando il monofilamento di Semmes-Weinstein (Vedi: allegato 2 ) Valutare la sensibilità vibratoria con il Diapason applicandolo sulla base dell'alluce bilateralmente Riportare i dati sulla scheda ( allegato 1 ) Calcolare lo score e attribuire il grado di rischio Riportare il grado di rischio a caratteri ben visibili in cartella, con la data corrispondente alla visita Conservare la scheda in ordine numerico o alfabetico 6. INTERVENTO EDUCAZIONALE Completa la visita del piede diabetico l'intervento educazionale consistente in : - Paziente non a rischio: nozioni sulla quotidiana igiene del piede e sulla loro corretta toilette, consigli sulle calzature - Paziente a rischio: fornire più dettagliate informazioni sulle varie patologie del piede, sull autoispezione giornaliera e segnalazione tempestiva di lesioni apparentemente banali e sull utilità di calzature adeguate. L'intervento educazionale può essere completato dalla scheda informativa allegata ( Allegato A) 7. ARCHIVIAZIONE E DISTRIBUZIONE 7.1 Archiviazione Il protocollo è reso disponibile agli operatori attraverso pubblicazione sul sito Aziendale (è archiviato dal Direttore Infermieristico Aziendale) 7.2 Distribuzione La distribuzione avviene in modo controllato secondo la seguente tabella Soggetti Numero copie Coordinatore Infermieristico UF Distrettuale/Cure 1 Primarie Infermieri 1 MMG 1
Allegato 1 SCHEDA PODOLOGICA VALUTAZIONE ABITUDINI E GRADO DI AUTONOMIA Cura il piede da sé familiare pedicure Riesce ad accavallare la gamba per osservare sì no la pianta del piede Legge il giornale posto alla stessa distanza del sì no piede da seduto VALUTAZIONE OBIETTIVA DEL PIEDE Igiene e cura del piede insuff. discreta buona Cura delle unghie insuff. discreta buona Scelta della calzatura adatta non adatta Deformità dita ad artiglio dx sin dita sovrapposte dx sin alluce valgo dx sin piede piatto dx sin Amputazioni dx sin Pregresse ulcere dx sin Cute normale dx sin sottile atrofica dx sin secca dx sin calda - fredda dx sin pallida - cianotica dx sin Unghie micosi dx sin grifosi dx sin Lesioni arrossamento localizzato dx sin tagli / erosioni / vesciche dx sin ipercheratosi semplice dx sin ipercheratosi con fissuraz. dx sin calli / duroni dx sin calli con travaso di sangue dx sin
VALUTAZIONE DELLA SENSIBILITA macerazioni interdigitali dx sin ulcera in atto dx sin Al monofilamento dx sin Vibratoria dx sin Batuffolo di ovatta dx sin Riflessi Achillei dx sin VALUTAZIONE POLSI Arteria tibiale posteriore dx sin Arteria pedidia dx sin Indice Gamba / Braccio dx sin CONCLUSIONI GRADO DI RISCHIO TIPO DI INTERVENTO Il Medico
, / / Allegato 2 Modalità di valutazione sensibilità pressoria con Monofilamento 1. CAMPO DI APPLICAZIONE La procedura rientra nell ambito delle indagini strumentali per la valutazione della neuropatia sensitivo-motoria degli arti inferiori e del rischio di ulcerazione del piede diabetico. 2. RIFERIMENTI E ABBREVIAZIONI 2.1 Riferimenti Documento di consenso internazionale sul Piede Diabetico PT Screening del piede diabetico 1. Abbreviazioni Am gr I IOp P PT Sigla Ambulatorio Grammi Infermiere Istruzione operativa Procedura Protocollo Definizione 3. RESPONSABILITA Infermiera Prepara e controlla la disponibilità del materiale necessario per la valutazione Esegue la valutazione della sensibilità pressoria Riporta sulla scheda il risultato della valutazione
4. MODALITA DI GESTIONE 4.1 Premessa Il monofilamento è un filo di nylon con un ben preciso spessore che è direttamente proporzionale alla forza da applicare necessaria per farlo piegare. Il monofilamento 5.07 è calibrato appositamente per imprimere una forza di 10 gr (+/- 15%) La sensibilità pressoria risulta essere, insieme a quella vibratoria, uno degli indici realmente predittivi del rischio di ulcerazione del piede diabetico. In letteratura infatti l insensibilità al monofilamento si associa ad un rischio relativo aumentato da 3 a 5 volte. Il test con il monofilamento è inoltre molto semplice e richiede un tempo di esecuzione veramente ridotto; è uno strumento di facile impiego per la sorveglianza di soggetti a rischio. 4.2 Materiale necessario Lettino Monofilamento da 10 gr (5.07 Semmes-Weinstein) Scheda per l'ispezione degli arti inf. Del paziente diabetico 4.3 Procedura 1. Il test deve svolgersi in ambiente tranquillo. 2. Spiegare innanzitutto all'utente ciò che si va a fare; è opportuno, prima di iniziare il test, applicare il monofilamento sulla sua mano perché sappia cosa deve aspettarsi di avvertire e istruirlo a rispondere con un sì quando avverte lo stimolo. 3. Far togliere scarpe e calze e invitare il cliente a stendersi sul lettino 4. Invitarlo a chiudere gli occhi, in modo che non veda dove viene applicato il monofilamento, ed a concentrarsi. 5. Applicare ora il monofilamento perpendicolarmente alla superficie cutanea in corrispondenza di 3 punti sulla superficie plantare ( falange distale alluce, 1, 5 metatarsale )imprimendo una forza sufficiente a flettere il filamento; il tempo di applicazione per ogni punto deve essere di circa 2 secondi.
6. Evitare di applicare il monofilamento su zone con callosità o duroni o ulcere ed utilizzare in questo caso la cute adiacente la lesione. 7. Evitare di far scivolare il monofilamento sulla pelle. 8. Chiedere all'utente se avverte la pressione che viene applicata e chiedergli di indicare dove la sente (piede destro o sinistro) 9. Ripetere l operazione anche due volte nello stesso punto e alternare con una simulazione durante la quale il monofilamento non viene applicato alla cute 10. Definire la sensazione protettiva presente se il cliente risponde correttamente a tre applicazioni su quattro; definirla assente se risponde erratamente a due applicazioni su quattro. 11. Riportare sulla scheda di valutazione del piede il numero di applicazioni avvertite sul totale (es. 3/4) e la sintesi come normale o patologico.