Autore: Dott. Dario Chiacchio Responsabile UOS Anestesia e Analgesia Ostetrico-Ginecologica UOC Anestesia e Rianimazione per il Dipartimento Materno Infantile Direttore: Prof. Gennaro Savoia Blocco Neurassiale e profilassi antitrombotica Quando il blocco neurassiale viene effettuato in un paziente che assume anticoagulanti orali, bisogna conoscere gli effetti dell anticoagulante sulla cascata emocoagulativa ed il ruolo del tempo di protrombina e dell INR nel monitoraggio di tali effetti. Per ridurre rischi emorragici, bisogna tenere presente che è fondamentale: effettuare l'atto chirurgico in presenza di un assetto coagulativo quasi normalizzato, per limitare il rischio di complicanze emorragiche da eccessiva anticoagulazione (in corso di intervento o nell'immediato postoperatorio); limitare al minimo necessario il periodo con assetto coagulativo ai limiti della norma per evitare l'insorgenza di complicanze tromboemboliche Per una corretta applicazione della profilassi antitrombotica è fondamentale individuare i casi a rischio. Utile la seguente tabella: Tab. 1: Valutazione del rischio individuale post-chirurgico A) FATTORI PREDISPONENTI B) FATTORI LEGATI ALL EVENTO Storia di TEV 1,5 Chir. > 30 min. 2,0 Età > 70 aa 1,5 Chir. < 30 min. 1,0 Trombofilia 1,5 Chir. laparoscopica maggiore 1,0 Malignità 1,5 Età > 40 <70 aa 1,0 Obesità 1,0 Pillola anticoncezionale (entro 1 1,0 mese) 1
Arteriopatia 1,0 Sepsi 1,0 Varici importanti 0,5 Età < 40 aa 0,5 Tab. 2: Classificazione del rischio e profilassi consigliabile < 1 Basso Non è indispensabile la prevenzione farmacologia, ma sono sufficienti misure fisiche (deambulazione precoce, elastocompressione, etc.) 1,5-2,5 Moderato Eparina calcica a basso dosaggio Eparina a basso peso molecolare a bassi dosaggi > 3 Alto EBPM a dosi maggiori Eparina calcica a dosi aggiustate Anticoagulanti orali Dicumarolo e blocco neurassiale Nelle pazienti sottoposti a terapia dicumarolica, bisogna interrompere tale terapia e misurare il tempo di protrombina prima di eseguire il blocco neurassiale. Subito dopo l interruzione della somministrazione di dicumarolo, il tempo di protrombina e l INR riflettono i livelli circolanti di fattore VII (Proconvertina) ma, nonostante livelli accettabili di tale fattore, i livelli dei fattori II (Fibrinogeno) e X (Stuart) possono non essere adeguati per una normale emostasi. Il Dicumarolo (Warfarin) è l anticoagualnte orale più usato; in previsione di intervento chirurgico il suo impiego viene interrotto e sostituito con un eparinico (LMWH), attendendo di riportare il valore dell INR almeno a 2 2,5, per il che occorrono da trentasei ore a 3-5 giorni. Una volta esaurito il rischio di sanguinamento, può essere reintrodotta la terapia dicumarolica precedentemente adottata. In queste pazienti in terapia con dicumarolo, durante il tempo di permanenza di un catetere peridurale, dovrebbero essere eseguiti, di routine, tests di valutazione della funzione motoria e sensitiva. Tale valutazione dovrebbe essere continuata dopo la rimozione del catetere per almeno 24 ore, e ancor più a lungo se l INR è di 1.5 al momento della rimozione del catetere. 2
Il tempo di protrombina e l INR debbono essere monitorizzati su base giornaliera e comunque rivalutati prima di rimuovere il cateterino, se la dose iniziale di dicumarolo è stata somministrata 36 ore prima. Farmaci antiaggreganti piastrinici e blocco neurassiale I farmaci antiaggreganti piastrinici non sembrano aumentare significativamente il rischio di sviluppare un ematoma spinale, in pazienti sottoposti ad anestesia epidurale o spinale. Questa è un importante osservazione, dato che una considerevole parte di pazienti chirurgici riceve una terapia anticoagulante durante il periodo perioperatorio. Si pensa che: L uso dei soli antiaggreganti piastrinici non determini controindicazione al blocco neurassiale, mentre il contemporaneo uso di altri farmaci, che agiscono sui meccanismi della coagulazione, quali anticoagulanti orali, eparina standard e LMWH, possono aumentare il rischio di complicanze emorragiche in questi pazienti. In particolare, la sospensione di salicilato in previsione di un intervento espone il paziente a un rischio maggiore di ischemia miocardia, che non di sanguinamento neurassiale. Si sottolinea la necessità di attuare una terapia gastroprotettiva durante il postoperatorio, nei pazienti in terapia con aspirina Farmaco antiaggregante usato in alternativa all aspirina, nei pazienti allergici o intolleranti è la Ticlopidina. Il suo effetto antiaggregante persiste fino a otto giorni dopo la sua sospensione, per cui è necessaria un interruzione del farmaco almeno per un tempo similare, anche se non è codificata la gestione del farmaco durante il perioperatorio. In caso di intervento di urgenza può essere necessario attuare trasfusioni di concentrati piastrinici. Non ci sono dati sulla gestione perioperatoria dei pazienti in terapia con Dipiridamolo. Farmaci fibrinolitici e trombolitici e blocco neurassiale Le alterazioni dello stato fisiologico indotte dall uso di farmaci fibrinolitici e trombolitici rappresentano un importante problematica per l esecuzione dell anestesia regionale. Alla luce dei progressi nell ambito della terapia fibrinolitica e trombolitica, abbiamo notato come l aumentato uso di questi farmaci nel periodo perioperatorio richieda un accurata vigilanza. Si ritiene che: I pazienti, che ricevono contemporaneamente eparina e farmaci trombolitici e fibrinolitici, sono ad alto rischio di pericolosi sanguinamenti neurassiali durante l anestesia epidurale o spinale. Questa 3
considerazione è basata su limitati "case reports" e su dati ottenuti da pazienti, che hanno ricevuto farmaci trombolitici, fibrinolitici ed eparina per trombolisi coronarica. I pazienti che hanno assunto farmaci trombolitici e fibrinolitici dovrebbero essere cautelati dal ricevere anestetici per via spinale o peridurale, tranne che in circostanze molto particolari. Linee guida che espongono dettagliatamente le controindicazioni per l uso di trombolitici suggeriscono di evitare la somministrazione di questi per 10 giorni dalla puntura di un vaso incomprimibile. Non sono disponibili dati per definire per quanto tempo dovrebbe essere evitata la puntura neurassiale dopo la sospensione di questi farmaci. Nei pazienti che sono stati sottoposti a blocco neurassiale al momento della terapia trombolitica e fibrinolitica o poco lontano da questa, è necessario il monitoraggio neurologico ad intervalli non superiori a due ore. Se il blocco neurassiale è associato a terapia fibrinolitica o trombolitica e vi è in corso un infusione attraverso il catetere epidurale, l infusione dovrebbe essere limitata a farmaci che minimizzino il blocco sensitivo e motorio. Non ci sono raccomandazioni definitive per la rimozione del catetere neurassiale in pazienti che, inaspettatamente, ricevano fibrinolitici e trombolitici durante la permanenza del cateterino.occorre essere cauti nel decidere se rimuovere o no il cateterino. Il dosaggio del fibrinogeno può essere utile per prendere tale decisione. Blocco neurassiale ed eparina standard L impiego di eparina standard come profilassi tromboembolica in ostetricia non è comune. Comunque si ritiene che durante la somministrazione sottocutanea (mini-dose), non è controindicato l uso di tecniche neurassiali. Il rischio di sanguinamento neurassiale può essere ridotto, effettuando l iniezione d eparina un ora dopo il blocco, e rimuovere il catetere 1 ora prima della successiva somministrazione di eparina o 2-4 ore dopo l ultima dose di eparina. Blocco neurassiale ed eparina a basso peso molecolare Le eparine a basso peso molecolare sono oggi le più usate, in ogni ambito chirurgico, e particolarmente in ostetricia. Il loro ambito d impiego non è solo nei riguardi delle pazienti cardiopatiche come alternativa all anticoagulante orale, ma fa parte della profilassi antitrombotica standard che tutte le pazienti ostetriche ricevono. 4
Nei riguardi dell anestesia neurassiale bisogna rispettare alcuni tempi per il posizionamento, la rimozione del cateterino, e per il prosieguo della terapia. Un protocollo di comportamento può essere il seguente: Rachianestesia 12 ore dopo l ultima somministrazione di LMWH Successiva somministrazione 6 ore dopo rachianestesia Rimozione del cateterino 12 ore dopo l ultima somministrazione Bibliografia: Consensus Conference of the American Society of Regional Anesthesia, 1998 Patrick Neligan,Spring 1999 Low Molecular Weight Heparins in Medicine and Anaesthesia LINEE GUIDA SIAARTI Raccomandazioni per la gestione perioperatoria del cardiopatico da sottoporre a chirurgia non cardiaca B. BIAGIOLI & al. (Policlinico San Matteo, Pavia) 5