CARCINOMA DELLA MAMMELLA

CARCINOMA DELLA MAMMELLA TRATTAMENTO LOCO REGIONALE e ADIUVANTE NEOPLASIE INTRAEPITELIALI DELLA MAMMELLA Neoplasia Lobulare Intraepiteliale (LIN 2-3) Nessun trattamento (dopo la diagnosi) Resezione mammaria limitata (solo se dubbio di altra lesione associata per rischio di sottostadiazione) or Protocolli di farmaco prevenzione* nell ambito di studi approvati dal comitato etico locale Neoplasia Duttale intraepiteliale (DIN 1C, 2, 3) Endocrino-responsiva Neoplasia Duttale intraepiteliale (DIN 1C, 2, 3) Endocrino nonresponsiva Chirurgia *** ± RT ** + Tamoxifene per Chirurgia *** ± RT ** per Mastectomia bilaterale profilattica* (no BLS) e ricostruzione immediata Terapia medica (con farmaci diversi dal Tam) nell ambito di studi approvati dal comitato etico locale Terapia medica nell ambito di studi approvati dal comitato etico locale (*) Un trattamento medico o chirurgico profilattico deve essere considerato solo dopo la valutazione dell effettivo rischio personale all interno di una consulenza genetica (ev BRCA 1-2), e deve sempre essere proposto secondo protocolli scientifici approvati dal comitato etico locale. (**) Radioterapia: piccoli DIN (<2cm) di grado basso o intermedio asportati con chirurgia conservativa e con margini di resezione negativi (circa 1cm) possono essere 1/17

considerati per la sola chirurgia senza RT. Dopo mastectomia per DIN la RT non è mai indicata. (***) Chirurugia: La chirurgia conservativa rappresenta il trattamento di prima scelta nel DIN, se il rapporto tra le dimensioni del tumore e il volume della mammella lo consentono, garantendo adeguati margini liberi di resezione e un buon risultato estetico (chirurgia oncoplastica). In caso di mastectomia totale (skin sparing) la ricostruzione immediata rappresenta uno standard di trattamento. La conservazione del complesso areola-capezzolo (nipple sparing) in corso di mastectomia può rappresentare uno standard se proposta in casi selezionati con negatività istologica dei dotti retroareolari. Va sempre considerata nelle mastectomie profilattiche. La biopsia del linfonodo sentinella non è mai indicata nei LIN e nei DIN puri correttamente diagnosticati e radicalmente asportati (piccoli clusters di microcalcificazioni totalmente asportati con biopsia microistologica o chirurgia escissionale). La biopsia del linfonodo sentinella è suggerita in caso di dubbio di infiltrazione all esame definitivo (sottostadiazione) (biopsia microistologica di estese microcalcificazioni o calcificazioni residue alla chirurgia escissionale, voluminose neoplasie solide). La biopsia del linfonodo sentinella è sempre suggerita in caso di mastectomia per DIN. 2/17

CARCINOMI INFILTRANTI DELLA MAMMELLA T1, N0, ER+ e/o PgR+, G1, basso Ki67, HER2 neg, Premenopausa, età >= 35 anni T1a, N0, ER+ e/o PgR+, G1, basso Ki67, HER2 pos, Premenopausa, età >= 35 anni T1b-c, N0, ER+ e/o PgR+, G1, basso Ki67, HER2 pos, Premenopausa, età >= 35 anni Chirurgia * ± RT (**) + TAM per TAM per TAM per TAM per + per + LHRH per 2- per + LHRH per 2-3/17

T1, N0, ER+ e/o PgR+, G1, basso Ki67, HER2 neg, Postmenopausa T1a, N0, ER+ e/o PgR+, G1, HER2 pos, postmenopausa T1b-c, N0, ER+ e/o PgR+, G1, HER2 pos, postmenopausa T1, N0 (con G2-3 o alto Ki67 o età <35 anni) HER2 neg, ER+ e/o PgR+, premenopausa TAM per IA per (se TAM controindicato) TAM per 2aa seguito da IA per 3aa TAM per CT + Trastuzumab + IA per CT + TAM per + LHRH Chirurgia * ± PBI ** + TAM per IA per (se TAM controindicato) TAM per 2aa seguito da IA per 3aa Chirurgia * ± PBI ** + TAM per IA per IA per trastuzumab + IA per Chirurgia * ± PBI **+ trastuzumab + IA per Chirurgia * ± PBI **+ CT + trastuzumab + IA per CT + TAM per + LHRH 4/17

T1, N1 HER2 neg, ER+ e/o PgR+, premenopausa T2 N0-1 HER2 neg, ER+ e/o PgR+, premenopausa T1, N0 (con G2-3 o Ki67 alto o età <35 anni), HER2 pos, ER+ e/o PgR+, premenopausa CT + TAM per + LHRH CT + TAM per + LHRH CT + TAM per + LHRH medica + CT + TAM per + LHRH medica + LHRH per Adiuvante** LHRH per 5/17

T1, N1 HER2 pos, ER+ e/o PgR+, premenopausa LHRH per T2 N0-1, HER2 pos, ER+ e/o PgR+, premenopausa LHRH per LHRH per medica ± medica ± LHRH per 6/17

T1, N0 (con G2-3 o alto Ki67), HER2 neg, ER+ e/o PgR+, postmenopausa CT + TAM per OR IA per OR TAM per 2aa e IA per 3aa OR TAM per e IA per CT + TAM per OR IA per OR TAM per 2aa e IA per 3aa OR TAM per e IA per TAM per OR IA per OR TAM per TAM per e IA per TAM per OR IA per OR TAM per TAM per e IA per CT + TAM per OR IA per OR TAM per 2aa e IA per 3aa OR TAM per e IA per T1, N1 HER2 neg, ER+ e/o PgR+, postmenopausa CT + TAM per OR IA per OR TAM per 2aa e IA per 3aa OR TAM per e IA per TAM per OR IA per OR TAM per TAM per e IA per TAM per OR IA per OR TAM per TAM per e IA per 7/17

T2 N0-1 (con G2-3), HER2 neg, ER+ e/o PgR+, postmenopausa CT + TAM per OR IA per OR TAM per 2aa e IA per 3aa OR TAM per e IA per TAM per OR IA per OR TAM per TAM per e IA per -Terapia medica + CT + TAM per OR IA per OR TAM per 2aa e IA per 3aa OR TAM per e IA per medica + TAM per OR IA per OR TAM per TAM per e IA per 8/17

T1, N0 (con G2-3 o alto Ki67), HER2 pos, ER+ e/o PgR+, postmenopausa TAM per OR IA per OR TAM per TAM per e IA per TAM per OR IA per OR TAM per TAM per e IA per per OR IA per OR TAM per 2aa e IA per 3aa OR TAM per e IA per per OR IA per OR TAM per 2aa e IA per 3aa OR TAM per e IA per 9/17

T1, N1, HER2 pos, ER+ e/o PgR+, postmenopausa TAM per OR IA per OR TAM per TAM per e IA per TAM per OR IA per OR TAM per TAM per e IA per per OR IA per OR TAM per 2aa e IA per 3aa OR TAM per e IA per per OR IA per OR TAM per 2aa e IA per 3aa OR TAM per e IA per 10/17

T2 N0-1 HER2 pos, ER+ e/o PgR+, postmenopausa TAM per OR IA per OR TAM per TAM per e IA per per OR IA per OR TAM per 2aa e IA per 3aa OR TAM per e IA per medica + TAM per OR IA per OR TAM per TAM per e IA per medica + per OR IA per OR TAM per 2aa e IA per 3aa OR TAM per e IA per CT T1, N0 HER2 neg, ER- and PgR- CT T1, N1 HER2 neg, ER- and PgR- CT CT 11/17

T2 N0-1, HER2 neg, ER- and PgR- CT medica + CT T1, N0, HER2 pos, ER- and PgR- CT + trastuzumab CT + trastuzumab T1, N1, HER2 pos, ER- and PgR- CT + trastuzumab CT + trastuzumab T2 N0-1 HER2 pos, ER- and PgR- CT + trastuzumab medica + CT + trastuzumab T3 N0-1 HER2 neg, ER+ e/o PgR+, premenopausa CT + TAM per + LHRH medica ± CT + TAM per + LHRH 12/17

T3 N0-1 HER2 pos, ER+ e/o PgR+, premenopausa T3 N0-1 HER2 neg, ER+ e/o PgR+, postmenopausa medica ± CT + TAM per OR IA per OR TAM per 2aa e IA per 3aa OR TAM per e IA per LHRH per medica + LHRH per TAM per OR IA per OR TAM per TAM per e IA per medica ± CT + TAM per OR IA per OR TAM per 2aa e IA per 3aa OR TAM per e IA per 13/17

T3 N0-1 HER2 pos, ER+ e/o PgR+, postmenopausa TAM per OR IA per OR TAM per TAM per e IA per per OR IA per OR TAM per 2aa e IA per 3aa OR TAM per e IA per T3 N0-1 HER2 neg, ER- T3 N0-1 HER2 pos, ER- T4 medica ± TAM per OR IA per OR TAM per TAM per e IA per CT medica + CT CT + trastuzumab medica + CT + trastuzumab medica Chirurgia * + RT ** +Terapia adiuvante*** Chirurgia * + RT ** medica adiuvante *** 14/17

Recidive locali operabili medica adiuvante *** Chirurgia * ± PBI ** medica adiuvante *** Terapia medica + Terapia medica adiuvante *** (*) CHIRURGIA Sempre chirurgia conservativa se il rapporto tra le dimensioni del tumore e il volume della mammella lo consentono, garantendo adeguati margini liberi di resezione e un buon risultato estetico. La multifocalità non è controindicazione assoluta alla chirurgia conservativa. In caso di piccola recidiva mammaria operabile o nuovo tumore primitivo mammario omolaterale, può essere riconsiderata una chirurgia conservativa. La chirurgia del tumore mammario stadio IV è procedura individualizzata. In tal caso andrebbe sempre considerata l opzione chirurgica meno demolitiva. In caso di mastectomia totale la ricostruzione, se non controindicata, rappresenta uno standard di trattamento. Se è prevedibile un trattamento di RT sulla parete toracica, il tipo di ricostruzione (espansore, protesi definitiva, lembi autologhi) va discussa in concerto con, radioterapista e chirurgo plastico, oncologo. La conservazione del complesso areola-capezzolo (nipple sparing) in corso di mastectomia può rappresentare uno standard se proposta in casi selezionati con negatività istologica dei dotti retroareolari. La mastectomia controlaterale profilattica deve essere considerata trattamento individualizzato e andrebbe proposta solo dopo la valutazione dell effettivo rischio personale all interno di una consulenza genetica (ev BRCA 1-2). La biopsia del linfonodo sentinella rappresenta la procedura standard di stadiazione ascellare nei T1-T2-T3, ogni sede mammaria, ogni età e sesso del paziente, in assenza di un evidente o fortemente sospetto coinvolgimento metastatico dei linfonodi ascellari (eco+fnac, PET). La multifocalità, multicentricità, una pregressa CT primaria per T2-3 N0 alla presentazione clinica iniziale, una pregressa chirurgia mammaria o pregresso BLS negativo non rappresentano controindicazioni assolute alla esecuzione della biopsia del LS. Pur non essendo uno standard, in assenza di prove definitive, la biopsia del LS può essere considerata, con opportuni accorgimenti, procedura individualizzata anche in caso di gravidanza (I trimestre). In caso di metastasi del LS è indicata dissezione linfonodale ascellare. In caso di micrometastasi del LS (>0.2mm, < 2mm) può essere evitata la 15/17

dissezione ascellare all interno di studi clinici controllati e in casi selezionati. La presenza di isolate cellule tumorali nel LS (ITC) configura uno stadio pn0 e la dissezione ascellare è controindicata. L analisi del linfonodo sentinella può essere eseguita con esame intraoperatorio o definitivo in accordo con i protocolli di ciascun centro. Per dissezione ascellare si intende l asportazione almeno dei due primi livelli ascellari di Berg. (**) RADIOTERAPIA La radioterapia complementare dopo chirurgia conservativa prevede il dosaggio standard di 50 Gy + 10 Gy di boost. La radioterapia sulla parete toracica dopo mastectomia rappresenta lo standard nei T4, individualizzata nei T3 o in caso di importante compromissione ascellare. L irradiazione della ascella può essere raccomandata solo nelle pazienti sottoposte ad una dissezione ascellare incompleta con linfonodi metastatici (residuo di malattia). La RT delle stazioni linfonodali sovraclaveari può essere considerata solo in caso di massivo coinvolgimento metastatico dei linfonodi ascellari (> 3-4) o di positività linfonodale a tale livello. La RT della catena mammaria interna è argomento controverso e non ci sono indicazioni per escludere o indicare la RT a tale livello. In caso di documentate metastasi dei linfonodi della catena mammaria interna può essere indicata la RT su tale sede. La PBI (Partial breast irradiation) è procedura individualizzata in pazienti sottoposte a chirurgia conservativa in cui la RT esterna risulti controindicata: pregressa RT per linfoma o carcinoma mammario, cardiopatie severe, patologie dermatologiche (connettivopatie), ampie cicatrici cutanee (ustioni). Nei restanti casi, va considerata procedura sperimentale. (***) TERAPIA MEDICA ADIUVANTE Secondo le caratteristiche del tumore, età e stato menopausale della paziente. (****) TERAPIA MEDICA NEOADIUVANTE Il trattamento medico neoadiuvante nei T2-3 va considerato individualizzato e proposto dopo attenta valutazione delle caratteristiche istologiche e biologiche della malattia ed della possibilità di eseguire un successivo trattamento chirurgico conservativo. In caso di multicentricità ed estese microcalcificazioni, la chirurgia in prima battuta rappresenta lo standard di trattamento. ( ) CHEMIOTERAPIA polichemioterapia contenente antracicline se non vi sono controindicazioni cliniche o soggettive; CMF; regime contenente taxani se N pos.; polichemioterapie sequenziali (antracicline seguite da CMF); polichemioterapie sequenziali o non sequenziali contenenti antracicline e taxani. 16/17

HER2 positivo= 3+ or 2+ con FISH amplificato. Trastuzumab per 1 anno come in studio HERA. Note: 1) Ogni decisione terapeutica deve essere presa solo dopo una completa ed esauriente discussione con la paziente e non può prescindere da scelte e preferenze della paziente stessa. 2) Una corretta e sicura diagnosi cito-istologica è necessaria prima di formulare qualsiasi piano terapeutico. 3) Per garantire un valido controllo di qualità è indispensabile un approccio multidisciplinare, la presenza di protocolli clinici approvati dal comitato etico locale, e una costante valutazione (autovalutazione) dell outcome. 4) La rieducazione motoria (fisioterapia) e il sostegno psicologico delle pazienti vanno considerate parte integrante ed imprescindibile del trattamento. 5) In pazienti di età inferiore ai 35 anni, viene sempre consigliato un counselling. 17/17