AOU Santa Maria della Misericordia Clinica di Anestesia e Rianimazione Scuola di Specializzazione in Anestesia, Rianimazione e Terapia Intensiva Dir. Prof. Giorgio Della Rocca Università Degli Studi di Udine Cardiomiopatia peripartum Dott. D Inca S. Dott.ssa Seremet L. Tutor Dott.ssa Dogareschi T.
Caso Clinico Pz 44 aa, PARA 1001, EG 36+3 w in visita anestesiologica per TC elettivo Peso 102 kg, altezza 174 cm, BMI 34 DM gestazionale in terapia insulinica (Humalog 30 UI) Ex fumatrice Familiarità per cardiomiopatia Fibromatosi uterina Nega angor e dispnea - METs>4 Non assume terapia cardiologica
Caso Clinico Anamnesi patologica (08/2012) Induzione travaglio per MEF (analgesia endovenosa) Dopo 72 h postpartum (a domicilio) comparsa dispnea ingravescente fino a quadro di EPA In PS sottoposta a IOT ECG: RS con HR 125 bpm ECOCARDIO: severa disfunzione sistolica VnSn (FE25-30%) e marcata ipocinesia diffusa. Trasferita in TI e estubata dopo 24h recidiva di EPA Terapia: dobutamina b-bloccanti e ACE- inibitori ECOCARDIO alla dimissione TI (72h): FE 37%
Caso Clinico Indagini dopo la dimissione TAC coronarica 10/12: assenza di stenosi coronarica a carico di IVA e Cdx Ecostress 10/12: non significative alterazioni di cinetica del VnSn. Ecocardio 12/2013: VnSn di dimensioni ai limiti superiori della norma, FE65%. Non alterazioni della cinetica segmentaria. Setto interatriale destroconvesso con modeste escursioni durante ciclo cardiaco
Caso Clinico Gravidanza attuale Ecocardiografia transtoracica (27/06/14) VnSn di normale spessore, dimensioni e funzioni globale, FE 56%. Ispessimento conservato ma lievemente più tardivo dei segmenti basali del setto inferiore e della parete inferiore. Moderata dilatazione del Atrio Sn. Aneurisma mobile del setto interatriale no shunt. Lieve IM Pressione sistolica polmonare stimata 30 mmhg. Non versamento pericardico. Visita cardiologica (24/07/2014): paziente stabile, NYHA I
Piano anestesiologico Paziente ASA 2 Anestesia proposta: combinata spinale epidurale Monitoraggio intraoperatorio: standard di base non invasivo Nel postpartum rischio di ripetersi della cardiomiopatia: ricovero in reparto con registrazione oraria parametri vitali prevista rivalutazione ecocardio a 24-48 h dal TC
Caso Clinico 20/08/2014: intervento programmato h 10.40 Monitoraggio standard (ECG, NiBP, SpO 2 ) Accesso venoso periferico (Mano DX in sede Venflon 18G) Catetere vescicale (Foley 16Ch) con Urimeter h 10.55 Anestesia loco-regionale combinata spino-peridurale : Spazio Subaracnoideo - somministrato Bupivacaina iperbarica 0.5% -10 mg + Morfina 0.1 mg
10:00 10:15 10:30 10:45 11:00 11:15 11:30 11:45 12:00 FiO2 0.21 0.21 0.21 0.21 0.21 OSSITOCINA UI 10 2 CEFOXITINA g (totale 300 ml) RA ml 1000 SpO 2 99 99 99 99 EtCO 2 Perdite 150 140 120 100 80 60 40 Modalità
Caso Clinico Ore 11.08 Estrazione feto, sesso femminile, peso 3168 g, Apgar 8/9 Ore 12.00 Paziente dimessa dalla SO AP 120/70 mmhg, HR 80 bpm, SpO2 99% in AA, NRS =0; LT T6/6. Terapia antalgica post-intervento Paracetamolo 1g ev/os ogni 8 ore per 72 ore Ibuprofene 600 mg per os ogni 8 ore per 72 ore Peridurale: L-bupivacaina 0.1% 10ml/h
20/08/2014 21/08/2014 22/08/2014 23/08/2014 Ore 180 14.00 18.00 24.00 6.00 12.00 18.00 24.00 6.00 12.00 18.00 24.00 6.00 12.00 14.00 24.00 160 140 SBP 120 100 80 HR 60 40 SpO 2 98% 98% 98% 98% 20 Diuresi 2mL/kg/h 0.5mL/kg/h? 0.7mL/kg/h 0 DBP Hb 9.5 g/dl 9.6 g/dl
3^ giornata postoperatoria Visita cardiologica 23/08/14 ore 14.00 Motivo della visita: riscontro di AP elevata 170/85 mmhg e lievi edemi declivi. BNP 190 pg/ml EO : attività cardiaca ritmica, minimo soffio sistolico puntuale. Torace: MV normoudibile, non segni di stasi. Lieve succulenza perimalleolare. ECG: RS, 67 bpm. Ecografia a riposo: VnSn di normali dimensioni, FE 60%. VnDx nella norma. Lieve moderata insufficienza mitralica e tricuspidale. Moderata dilatazione dell Atrio sn. Aneurisma del setto interatriale destroconvesso con possibile shunt sin dx. PAP ai limiti della norma (35mmHg) Terapia farmacologica raccomandata: 1. alfa Metildopa da titolare in base alla risposta clinica 2. basso dosaggio di diuretico 3. enoxaparina 4000 UI/die 4. ridurre gli introiti di liquidi(non più di 2 l/die)
3^ giornata postoperatoria 24/08/14 ore 00:30 Comparsa dispnea con SpO 2 89% in AA, AP 170/80 mmhg, HR 103 bpm Ore 00.35 (arrivo anestesista): Pz supina, vigile collaborante, dispnoica, FR 20 atti/min. All auscultazione : rumori umidi su tutto l ambito polmonare SpO 2 83%. AP 167/85 mmhg, HR 90 bpm Si posiziona maschera O 2 con reservoir. Accesso venoso periferico 18 Ga. Somministrati furosemide ev 60 mg, nitroglicerina cpr 0.3 mg ECG- non alterazione significative Progressivo miglioramento del quadro: AP 140/80 mmhg, HR 85 bpm, SpO 2 97% Consulenza cardiologica: quadro clinico di subedema polmonare, decide per trasferimento in Unita Coronarica
Unita coronarica Ecocardiografia : Vnsn funzione sistolica nei limiti della norma. FE 52% 24/08/14 02.00 06.00 08.00 12.00 18.00 AP (mmhg) 160/95 150/70 138/87 147/77 130/60 HR (bpm) 80 72 75 75 66 FR (atti/min) 20 20 14 14 12 SpO2 100% 100% 100% 100% 99% FiO2 1 0.28 0.28 0.28 0.24 Diuresi 3mL/kg/h 1.5 ml/kg/h Troponina (ng/ml) 0.085 0.100
Terapia farmacologica 1. Alfametildopa 250 mg 3 v/die 2. Humalog secondo glicemia 3. Furosemide 25 mg 1 cpr ore 7.00 4. Enoxaparina 4000 UI/die 5. Ranitidina 150 mg
5^ giornata post TC Trasferimento in Ginecologia Diagnosi di trasferimento: Scompenso Cardiaco Acuto sinistro HR 68 bpm AP 140/80 mmhg h 16.00 SpO 2 = 98% in AA Hb = 10.1 g/dl, PLT 372.000, Cr 0.74mg/dl, Na 144, K 3.56 mmol/l Troponina 0.071ng/ml. Paziente dimessa in 9 giornata p.o. Programmati controlli clinici periodici presso l Ambulatorio scompenso.
Ultimo controllo cardiologico: 25/09/2014 EO: neg AP: 130/74mmHg Classe NYHA I SpO 2 98 % AA PESO 95 kg Elettrocardiogramma: RS 61/min. Tracciato normale Terapia farmacologica raccomandata: Ferrograd Multicentrum complesso vitaminico Rivedibile per breve controllo clinico a 1 mese e mezzo Misuri ogni gg la PA Nessun dato ecocardiografico disponibile
Punti di discussione Timing e modalità di espletamento del parto Tipo di analgesia/anestesia Monitoraggio emodinamico intraoperatorio Decorso post-operatorio, quale monitoraggio e quale intensità di cure?
Definizione Cardiopatia idiopatica che si manifesta come scompenso cardiaco da una disfunzione del VNSN insorta durante la gravidanza o nei mesi successivi al parto
Cardiomiopatia peripartum JAMA 2000;283(9):1183-1188
Cardiomiopatia peripartum Incidenza 1:300-1:4000 gravidanze Fattori di rischio Etnia (maggiore incidenza afro-americani e Haiti) Multiparità Età (>30) Pregressa cardiopatia peripartum (50% sviluppa di nuovo la cardiopatia) Pre-eclampsia Gravidanza gemellare Fumo Diabete HTN arteriosa Uso di β agonisti
Cardiomiopatia peripartum Eziopatogenesi Non nota, ruolo di infezioni, infiammazione, sistema immunitario. Stress ossidativo che porta al clivaggio della PRL con conseguente formazione di una molecola che stimola l angiogenesi e frammenti con attivita proapoptotica. European Heart Journal 2011;(32):3147 3197
Cardiomiopatia peripartum Manifestazione clinica: quadro di HF da insuff. VNSN, raramente come aritmia o arresto cardiaco Dispnea/ortopnea, tosse Edemi declivi Turgore giugulare Rantoli a marea montante Fino a possibile instabilita emodinamica European Heart Journal 2011;(32):3147 3197
Anaesthesia 2012; 67: 646 659
Cardiomiopatia peripartum: management Farmaci per lo scompenso cardiaco Evitare ACE-i, sartani, anti-aldosterone per ridurre il post-carico, preferire idralazina, nitrati, furosemide Se necessario il β bloccante meglio se selettivo Inotropi: dopamina/dobutamina, levosimendan Terapia anticoagulante: EBPM considerando lo stato pro-coagulante della gravida Bromocriptina (?) Contropulsatore aortico Trapianto di cuore European Heart Journal 2011;(32):3147 3197
Cardiomiopatia peripartum Prognosi FE a 6 mesi dal parto LVEDV Timing di comparsa Eta Etnia Multiparita Mortalita 0-9% che sale al 15% negli afro-americani European Heart Journal 2011;(32):3147 3197
N Engl J Med, 2001;344(21):1567-1571
Cardiomiopatia peripartum Parto Approccio multidisciplinare Se stabilità emodinamica con terapia medica parto per via vaginale con analgesia peridurale Parto in urgenza se instabilità emodinamica nonostante terapia medica Se TC consigliata anestesia combinata spinaleperidurale European Heart Journal 2011;(32):3147 3197
Studio prospettico osservazionale 9000 parti dal 2003-2008 103 donne con cardiopatia classificate in tre classi di rischio 48 cesarei in pazienti ad alto rischio gestione anestesiologica : CSE e monitoraggio emodinamico con LiDCO Conclusioni: Nelle donne gravide con malattia cardiaca ad alto rischio TC programmato con ALR per ottenere una corretta stabilita emodinamica è necessario: UTILIZZARE UN MONITORAGGIO EMODINAMICO IN MODO DA POTER TITOLARE CORRETTAMENTE FARMACI COME OSSITOCINA, FENILEFRINA E LIQUIDI Acta Anaesthesiol Scand 2010; 54: 46 54
Variazioni di CO e SBP in donne con cardiopatia ad alto rischio Acta Anaesthesiol Scand 2010; 54: 46 54
International Journal of Obstetric Anesthesia (2004) 13, 40 43 Rewiew Crit Care Med 2005 Vol. 33, No. 10 Tex Heart Inst J 2012;39(1):8-16 Yonsei Med J 52(1):1-12, 2011
Conclusioni review e case report Anestesia/Analgesia epidurale perchè: evita l anestesia generale gestione delle vie aeree farmaci cardiodepressori, uso di oppioidi con conseguenze sul feto riduce l afterload necessità di un corretto monitoraggio emodinamico (PAC, LiDCO)
L ecografia transtoracica puo avere un ruolo? (1) Acceptable and applicable (2) Bedside test at left hand side of the woman (3) Comfortable and concise examination parasternal views, apical views (4) Diagnosis and response to therapy contractility status and volume status (5) Embolism (air, blood, amniotic fluid) right heart function/relative size International Journal of Obstetric Anesthesia (2011) 20, 160 168