INTRODUZIONE La Sindrome da Anticorpi Antifosfolipidi (AntiPhospholipid Syndrome, APS) è una patologia acquisita, riportata sin dall inizio degli anni 80, caratterizzata dalla comparsa di trombosi arteriose e venose (formazione di coaguli all interno dei vasi sanguigni), piastrinopenia e perdita fetale ricorrente. 1, 2 A queste manifestazioni cliniche si associa la presenza nel sangue di un gruppo eterogeneo di autoanticorpi, diretti contro componenti del tessuto dell individuo che li produce, chiamati anticorpi antifosfolipidi (apl). La APS è quindi una malattia autoimmune, una forma in cui compare un errore del sistema immunitario che aggredisce il proprio organismo anziché difenderlo. Il nome della sindrome deriva dall osservazione che gli anticorpi caratteristici sono diretti verso un bersaglio che comprende i fosfolipidi. Questi ultimi sono molecole presenti ovunque nell organismo, in particolare nelle membrane cellulari (fosfatidilserina, fosfatidilinositolo, fosfatidilcolina ), e rivestono un ruolo fondamentale nella coagulazione del sangue. Gli anticorpi possono formarsi come parte di un fenomeno autoimmune oppure come risposta ad antigeni fosfolipidici derivati da superfici batteriche o virali, dalla degenerazione di tessuti ricchi di fosfolipidi come il sistema nervoso centrale o il miocardio, e da membrane cellulari divenute antigeniche come le piastrine in corso di piastrinopenia autoimmune o allergica. Attualmente si distinguono forme primarie di APS, in individui senza nessun altro disordine autoimmune (Primary APS), e forme secondarie a malattie sistemiche (in prevalenza Lupus Eritematoso Sistemico), nelle quali abortività, trombosi e 1
piastrinopenia sono soltanto una parte di un quadro clinico più complesso (Secondary APS). 3,4 Le forme secondarie, prevalentemente identificabili in pazienti affetti da LES, sono descritte anche in presenza di altre malattie autoimmuni, come artrite reumatoide, sclerodermia, vasculiti sistemiche. Le principali manifestazioni cliniche osservate in presenza di apl includono: le trombosi arteriose, a livello cerebrale e carotideo, le trombosi retiniche, coronariche e placentari le trombosi venose dei vasi superficiali e profondi degli arti inferiori, delle vene renali e sovraepatiche aborti ricorrenti, con distacco della placenta, e morte fetale, conseguenza di microtrombi nei vasi placentari piastrinopenia, solitamente senza sintomatologia emorragica, avendo le piastrine una superficie ricca in fosfolipidi. In presenza di apl sono, infine, riscontrabili disordini neurologici, fra i quali convulsioni e cefalea, e alterazioni cutanee, quali ulcere degli arti inferiori e necrosi cutanea, dovute probabilmente all occlusione dei piccoli vasi del derma. La comparsa di trombosi rappresenta l evento clinico principale nella Sindrome da Anticorpi Antifosfolipidi e si osserva nel 30-40 % dei pazienti con apl. 5 Le trombosi profonde degli arti inferiori, con o senza embolia polmonare, sono gli eventi venosi più frequenti, mentre il circolo cerebrale è la sede più comune delle occlusioni arteriose. 2
Storia dei fosfolipidi come antigeni Solo recentemente gli anticorpi antifosfolipidi sono divenuti oggetto di numerose osservazioni scientifiche, sebbene i primi studi su questo argomento risalgano al 1906, quando Wassermann descrisse un test diagnostico per la lue nel quale impiegava come antigene un fosfolipide, denominato in seguito cardiolipina. 6, 7 L identificazione di anticorpi antifosfolipidi risale, però, alla metà del 900, come condizione responsabile delle false positività nei test sierologici per la sifilide, generalmente correlata ad autoimmunità. 8 La specificità dei test sierologici, infatti, fu resa insicura dalle osservazioni di una loro positività, dovuta ad anticorpi anticardiolipina, nei pazienti con patologie autoimmuni sistemiche, in particolare il lupus eritematoso (LES), in assenza di malattia venerea. Di seguito è stato descritto un anomalo prolungamento del PTT, spesso associato a reazione di Wassermann falsamente positiva. 9 Questo difetto, dipendente dalla presenza di anticorpi antifosfolipidi, fu chiamato, qualche anno dopo, Lupus Anticoagulant (LA). A dispetto del nome, fondamentalmente dovuto alla patologia in cui l anticoagulante lupico venne individuato inizialmente, risultò che non tutti i pazienti con LA presentavano un lupus eritematoso sistemico. Negli anni 80 Nigel Harris descrisse un nuovo metodo per la rilevazione di anticorpi antifosfolipidi che utilizzava come antigene la cardiolipina adesa ad una fase solida. 10 Questo nuovo metodo di studio che, per le sue caratteristiche, è rapidamente diventato il test di più largo impiego, ha permesso di evidenziare l associazione fra la presenza di anticorpi anticardiolipina e alcune condizioni cliniche quali trombosi arteriose e venose, piastrinopenia e ripetute perdite fetali. 3
Queste osservazioni hanno portato alla definizione della Sindrome da Anticorpi Antifosfolipidi confermando l esistenza di tale patologia non solo in pazienti con LES ma anche in pazienti in cui non era diagnosticabile alcuna malattia autoimmune sistemica. 4,11 Le scoperte avvenute nel 1990 sulla natura e sul meccanismo d azione degli anticorpi antifosfolipidi hanno contribuito in maniera fondamentale al progresso in questo campo. Gruppi di ricerca indipendenti dimostrarono che il target antigenico di tali anticorpi (nei pazienti affetti da malattie autoimmuni e non da sifilide) non era rappresentato dai fosfolipidi anionici, come a lungo creduto, ma da alcune proteine plasmatiche leganti i fosfolipidi. 12-14 1941 L antigene della reazione di Wasserman (1906) è denominato cardiolipina 1952 Falsa positività dei test biologici per sifilide in pazienti con LES Descritto un anticoagulante circolante (in pazienti con o senza LES) 1972 Definizione di lupus anticoagulant, segnalata l associazione con trombosi, poliabortività e piastrinopenia, indipendentemente da LES 1983 Metodo RIA per il dosaggio acl Descritta la Sindrome da Anticorpi Antifosfolipidi (APS) 1990 β 2 GP1 e protrombina identificati come veri target degli apl Tab 1. Background storico. 4
Fu poi confermato che, in alcuni casi, gli anticorpi riconoscono tali proteine anche in assenza di fosfolipidi e queste osservazioni spinsero i ricercatori a sviluppare test in cui l antigene non era il fosfolipide, ma le proteine stesse, 15 alimentando nuove ipotesi patogenetiche della sindrome. Classificazione degli anticorpi antifosfolipidi Gli anticorpi antifosfolipidi (apl) vengono definiti come una categoria ampia ed eterogenea di immunoglobuline (IgG ed IgM) dirette contro differenti complessi proteine-fosfolipidi. 16 Gli apl non reagiscono direttamente con i fosfolipidi, bensì riconoscono proteine plasmatiche che possiedono affinità per le superfici a carica netta negativa, quali i fosfolipidi presenti nelle membrane delle cellule endoteliali e delle piastrine. La β 2 glicoproteina1 e la protrombina rappresentano, fra le proteine plasmatiche con tale affinità, il principale antigene target degli anticorpi antifosfolipidi. 12,17 Gli apl includono l anticoagulante lupico o lupus anticoagulant (LA) e gli anticorpi anticardiolipina (acl). Poiché le manifestazioni cliniche in presenza di tali anticorpi sono molto simili, è stata inizialmente suggerita una loro identità, ma ricerche successive hanno evidenziato che l anticoagulante lupico e gli anticorpi anticardiolipina appartengono a sottoclassi differenti. Il primo riconosce il complesso protrombina-fosfolipidi, inibendo in questo modo le reazioni di coagulazione fosfolipide dipendenti, 17 mentre i secondi sono diretti contro la β 2 glicoproteina1 (β 2 GP1) legata a fosfolipidi anionici. 12 Gli acl possono essere ulteriormente divisi in due gruppi: acl tipo A, che inibiscono il processo coagulativo formando complessi stabili con la β 2 GP1 sulle superfici fosfolipidiche procoagulanti; e acl tipo B, privi di proprietà anticoagulanti. 18 5
Pertanto, ci sono almeno due diversi tipi di apl che prolungano i tempi di coagulazione dando luogo al fenomeno del lupus anticoagulant: gli anticorpi LA (protrombino-dipendenti) e gli acl tipo A - β 2 GP1 dipendenti (anti-β 2 GP1). Gli anticorpi anti-β 2 glicoproteina1 sono responsabili della reattività anticardiolipina presente nel siero dei pazienti con APS, mentre l attività lupus anticoagulant, spesso co-presente, è attribuibile sia ad anticorpi anti-β 2 GP1 che ad anticorpi anti-protrombina. Nei pazienti con APS sono riscontrabili, infine, anticorpi che riconoscono i complessi proteina C attivata - fosfolipidi e proteina S - fosfolipidi. Questa interazione può portare ad una inibizione dell attività del sistema proteina C - proteina S e rappresentare un interessante meccanismo patogenetico delle trombosi associate agli apl. 19 Tuttavia, la prevalenza e l importanza clinica degli anticorpi anti-proteina C ed anti-proteina S sono ancora oggetto di studio. Anticorpi Antifosfolipidi Lupus Anticoagulant riconosce il complesso protrombina umana - PL Anticorpi Anticardiolipina riconoscono la β 2 GP1 legata a fosfolipidi anionici Figura 1. Principale classificazione degli anticorpi antifosfolipidi. 6