La cartella infermieristica informatizzata: esperienza dell U.O. di Rianimazione 1 Lentamente muore chi diventa schiavo dell abitudine, ripetendo ogni giorno gli stessi percorsi, chi non cambia la marcia, chi non rischia Pablo Neruda 2 1
Motivazioni del progetto (1/2) Uniformare tutta la documentazione infermieristica ai medesimi principi ispiratori e criteri di qualità Favorire l adozione l di strumenti assistenziali in grado di influire sulla personalizzazione dell assistenza Integrare la documentazione infermieristica con quella medica già informatizzata 3 Motivazioni del progetto (2/2) Fornire al personale di assistenza uno strumento in grado di: Facilitare l espressione l della propria professionalità nell esercizio esercizio professionale; Dimostrare la loro attività ai fini di una successiva analisi qualitativa e quantitativa dei carichi di lavoro oltre che ai fini giuridico-legali Eliminare alcuni rischi della compilazione di documenti: grafia chiara e leggibile, trascrizioni di dati, identificazione dell operatore, Favorire l immediata l disponibilità di dati clinici ed assistenziali per eventuali assistiti in rientro nell U.O. 4 2
Normativa DPR 225/74_Mansionario CCNL (DPR 384/90_art 57) Nomenclatore tariffario DPR 37/97_ Requisiti accreditamento DM 939/94_ Profilo professionale; Legge 42/99 Legge 251/2000 Codice deontologico Nuove linee guida regionali Motivazioni Motivazioni sostenute da. Normative di riferimento Indicazioni Anche se abrogato:prevedeva registrazione su apposito diario delle.consegne, osservazioni eseguite durante il servizio Anche attraverso l adozione di una cartella infermieristica un progressivo miglioramento dell assistenza al cittadino elaborazione e gestione del dossier di assistenza Devono essere predisposte linee guida modalità di compilazione e dei documenti comprovanti un attività sanitaria Richiamano le modalità di esercizio della professione e l attuazione del processo di assistenza, quindi implicitamente la necessità della documentazione utilizzando metodologie di pianificazione per obiettivi dell assistenza Punto 4.7 dei rapporti con la persona assistita ancorché sussista la possibilità di redazione e conservazione in modalità digitale, nel rispetto di precise misure di sicurezza (v. capitolo 9).(dal Manuale Documentazione clinica_30ott2007) 5 Motivazioni sostenute da. Motivazioni Linee guida regionali SEZIONI MODULI DOCUMENTI DEL PROCESSO DIAGNOSTICO TERAPEUTICO A. Apertura del ricovero 1. Dati di identificazione della cartella clinica A.1 missione della persona assistita) 2. Dati di identificazione della persona assistita Dati amministrativi 3. Dati amministrativi di apertura ricovero 1. Documento di proposta di ricovero/ verbale di accettazione 2. Inquadramento clinico: A.2 Motivazione del ricovero Inquadramento iniziale della Anamnesi persona assistita Esame obiettivo Ipotesi diagnostiche ed elenco dei problemi attivi Pianificazione del processo diagnostico e terapeutico B. Processo di cura B.1 1. Procedure diagnostiche Pianificazione del processo di 2. Procedure terapeutiche/assistenziali cura e di assistenza 3. Procedure riabilitative 1. Diario clinico 2. Foglio unico di terapia farmacologia 3. Prescrizioni nutrizionali B.2 4. Rilevazione parametri vitali Grafica Decorso del ricovero 5. Referti/ Consulenze 6. Verbale operatorio 7. Documentazione anestesiologica 8. Informative e dichiarazioni di volontà dell assistito C. Chiusura del ricovero 1. Valutazione finale missione della persona assistita) 2. Lettera di dimissione 3. Dati amministrativi di chisura ricovero 4. Scheda di dimissione ospedaliera 5. Chiusura della cartella clinica 6. Eventuale risultato del riscontro autoptico D. Documenti allegati 1. Esami eseguiti in pre-ricovero 2. Documenti relativi a prelievo di organi e trapianti 3. Documenti relativi a impianti di presidio medico-chirurgici 4. Documenti relativi a trasfusioni di sangue, emoderivati, plasma e plasmaderivati 5. Documenti relativi alla programmazione della continuità delle cure DOCUMENTI DEL PROCESSO ASSISTENZIALE 1. Dati di identificazione della cartella infermieristica 2. Dati di identificazione della persona assistita 1. Raccolta di informazioni 2. Identificazione del bisogno di assistenza infermieristica 3. Formulazione degli obiettivi Pianificazione delle azioni infermieristiche Diario infermieristico Valutazione dei risultati Schede di lavoro 6 3
Motivazioni sostenute da. Joint Commission 2004 Access and Continuity of care (ACC) ACC.2.2 Le informazione sul trattamento e sulla risposta del paziente ( ) sono condivise tra gli operatori Assessement of care (AOP) AOP.2.1. La valutazione iniziale identifica le esigenze mediche e infermieristiche del paziente Management of Information (MOI) MOI.2 L ospedale compila e trattiene una cartella clinica 7 Il percorso attuato: : esterno all U.O. Dalla ricerca regionale Misurare la complessità assistenziale lo spunto e la voglia di Dalla scelta del SITRA di adottare un modello concettuale (le PRESTAZIONI INFERMIERISTICHE) l opportunità di sperimentarsi 8 4
Il percorso attuato: : interno all U.O. Tappe 2005 2006 2007 2008 Costituzione gruppo Cartella infermieristica Adozione modello cartaceo secondo Prestazioni Infermieristiche Progettazione passaggio da cartaceo a informatizzato Elaborazione, adozione e sperimentazione Costituzione gruppo permanente di osservazione e modifica 9 Uno strumento che consente di attuare il Processo di assistenza infermieristica Raccolta analitica dei dati valutazione attuazione Identificazione del bisogno pianificazione 10 5
Il percorso attuato: chi lo ha reso possibile? L accordo interno degli operatori La formazione degli stessi La disponibilità di risorse 11 6