Sospetta Candidemia in paziente con fattori di rischio Filippo Pieralli

Sospetta Candidemia in paziente con fattori di rischio Filippo Pieralli

Caso clinico Uomo di 55 anni: - Non esposizione tabagica, non storia di potus - Asma bronchiale in trattamento con CCS+LABA inalatori. - Malrotazione intestinale congenita per cui ha subito intervento chirurgico perinatale all'età di 10 giorni. Accede in DEA il 13.09.2015 per dolore addominale associato a vomito incoercibile.

Caso clinico Alla diagnostica occlusione intestinale da volvolo del tenue su briglia con ischemia, necessità di resezione ileale (100cm) con anastomosi LL e appendicectomia. Decorso complicato da pancreatite acuta e perforazione dell anastomosi digiunale distale. Sottoposto il 02.10 a relaparotomia con confezionamento di digiunostomia fianco sx con il moncone prossimale e digiunostomia nutrizionale in fianco dx.

In Terapia Intensiva: Infettività riscontrate: - P. aeruginosa resistente ai carbapenemi su emocolture e BAL. Somministrata antibiosi con ciprofloxacina e amikacina dal 27/10. Metronidazolo dal 4/10. Linezolid dal 30/10. Aspetti nutrizionali: - NPT per supporto calorico (posizionato PICC). - NET minimale dalla digiunostomia nutrizionale a velocità molto lenta per possibilità di reflusso retrogrado e per intestino corto.

Al trasferimento: In data 12.11.2015 (circa 2 mesi dall ingresso) trasferito presso il nostro reparto. All ingresso si presenta vigile e collaborante ma in scadenti condizioni nutrizionali (54 kg vs 70 kg abituali). Alimentazione per os iniziata ma insufficiente ai fini nutrizionali, e utilizzata a scopo anche gratificante. Dispositivi in sede: - Linea arteriosa radiale destra. - PICC arto superiore sinistro. - Digiunostomia nutrizionale - CV Antibiosi non in corso!

Invasività al trasferimento PICC x NPT Digiunostomia (moncone prossimale) Digiunostomia nutrizionale (NET 10 ml/h) CV

0 Caso clinico: Timeline 2 ottobre Relaparotomia per perforazione dell anastomosi e confezionamento digiunostomia terminale e nutrizionale. +19 17 novembre Piretico e ipoteso! Prelevate emocolture, inizia antibiosi ad ampio spettro (meropenem) +66 13 settembre Infarto intestinale su volvolo sottoposto a resezione ileale di circa 100cm 12 novembre Trasferimento! -PICC x NPT -PEJ nutrizionale -CV +59

Domanda 1 Possiamo sospettare in questo contesto clinico una candidemia/ci come origine della sepsi?

Domanda 1 Possiamo sospettare in questo contesto clinico una candidemia/ci come origine della sepsi? Si, fortemente Forse Sicuramente no Con certezza

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Perché ci sono più candidemie in Medicina Interna? Aumenta l'età media Aumenta la sopravvivenza Aumentano i tempi di degenza Aumenta l'incidenza di neoplasie Aumenta l'uso di device anche in età avanzata Aumenta l'invasività delle procedure Aumenta la nutrizione parenterale totale Aumenta l'uso e l'abuso della terapia antibiotica

Fattori di rischio Risk score derivati da ICU e da pazienti chirurgici. Candida Score Ostrosky Score Leòn e coll- crit care mag 2006 Mar 34(3):730-7

#1 Possiamo sospettare una candidemia? CANDIDA SCORE Permette di porre il sospetto di infezione fungina invasiva sulla base dei dati anamnestici e clinici Chirurgia recente 1 punto Colonizzazione multifocale Nutrizione parenterale totale 1 punto 1 punto 4 PUNTI per il nostro paziente Sepsi 2 punti Con un valore > a 2.5 si può diagnosticare una candidosi invasiva con una sensibilità del 81% e una specificità del 74%

Caso clinico: Il nostro paziente

#1 Possiamo sospettare una candidemia?

Classificazione delle infezioni da Candida Infezione: Possibile. Segni di infezione e fattori di rischio Probabile. Presenza di fattori di rischio e di almeno un test non colturale (BDG, mannano/antimannano, CAGT, PCR) Certa. Riscontro microbiologico

0 2 ottobre Relaparotomia per perforazione dell anastomosi e confezionamento digiunostomia terminale e nutrizionale. Inizia NPT +19 13 settembre Infarto intestinale su volvolo sottoposto a resezione ileale di circa 100cm Caso clinico: Timeline ANTIBIOTICO TERAPIA +59 12 novembre Trasferimento! -PICC e NPT -PEJ nutrizionale -CV 17 novembre Piretico e ipoteso! Prelevate emocolture, inizia antibiosi ad ampio spettro (meropenem) +66 19 novembre Febbrile GB 13.600 PCR 36 mg/l PCT 0.76 ng/ml Prelevato BDG, Emocolture in corso Inizia echinocandina

0 2 ottobre Relaparotomia per perforazione dell anastomosi e confezionamento digiunostomia terminale e nutrizionale. Inizia NPT +19 13 settembre Infarto intestinale su volvolo sottoposto a resezione ileale di circa 100cm Caso clinico: Timeline ANTIBIOTICO TERAPIA +59 12 novembre Trasferimento! -PICC e NPT -PEJ nutrizionale -CV 17 novembre Piretico e ipoteso! Prelevate emocolture, inizia antibiosi ad ampio spettro (meropenem) +66 19 novembre Febbrile GB 13.600 PCR 36 mg/l PCT 0.76 ng/ml Prelevato BDG, Emocolture in corso Inizia echinocandina +69 22 novembre Emocolt. NEG PCT 0.20 ng/ml BDG ++ (>500). Rimosso PICC

Domanda 2 Quali sono gli elementi che ci fanno orientare ancora di più verso una candidemia/ci come origine della sepsi?

Domanda 2 Quali sono gli elementi che ci fanno orientare ancora di più verso una candidemia/ci come origine della sepsi? Procalcitonina elevata Leucocitosi Galattomannano elevato ẞ-D-glucano elevato

Classificazione delle infezioni da Candida Infezione: Possibile. Segni di infezione e fattori di rischio Probabile. Presenza di fattori di rischio e di almeno un test non colturale (BDG) Certa. Riscontro microbiologico

Emocolture: un «silver standard» Sensibilità 40-50% Tempo mediano per la positivizzazione 2-3 giorni

Test non colturali Antigeni, PCR, analisi spettrometriche Beta-D-Glucano CAGTA Mannano Mannano-Anti Mannano Tecniche di PCR

Domanda 3 Quale delle seguenti affermazioni sul Beta-D-glucano è corretta?

Domanda 3 Quale delle seguenti affermazioni sul Beta-D-glucano è corretta? E un componente della parete fungina non specifico del genere Candida In considerazione del suo elevato valore predittivo negativo può essere di ausilio per escludere una candidosi invasiva Falsi positivi possono aversi in corso di terapia con penicilline protette, dialisi o mucositi Tutte le opzioni proposte sono corrette

Beta-D-glucano: un marker panfungino >Componente della parete fungina. Eccezioni per Mucor e Cryptococcus spp (scarsa produzione) > Inserito nelle linee guida IDSA per la diagnosi della candidiasi ed aspergillosi > Studi promettenti iniziali sensibilità 100%, specificità 90%; > NPV 97%. > PPV 59-96% > Cut-off 80 pg/ml Sistema Fungitell (Cape Cod Associated) il più diffuso

BDG: Falsi positivi

Il valore predittivo dipende dalla probabilità pre-test. Il valore cambia, dunque, a seconda della popolazione studiata. BG clinicamente utile in pazienti a rischio per infezione fungina. Particolarmente nei pazienti oncoematologici Sensibilità dipende anche dal test utilizzato: Fungitell>Fungitec>Wako La ripetizione del BG 2 volte alla settimana aumenta la specificità del test Secondo alcuni autori sono necessari 2 test BG Intern Med 2011; 50: 2783-2791. positivi per fare un upgrading della Infezione Fungina Invasiva da possibile a probabile.

JAC 2016; 71: 2262.

JAC 2016; 71: 2262. APRROCCIO DA CONFERMARE!!! QUALI RICADUTE SU OUTCOME CLINICI??

BMC Anesthesiology 2014; 14:9

Sensitivity Procalcitonin is a useful tool in differentiating Candida and bacterial blood stream infections in critically ill septic patients outside the Intensive Care Unit. Filippo Pieralli, Francesco Corradi, Lorenzo Corbo, Arianna Torrigiani, Dario Mannini, Elisa Antonielli, Antonio Mancini, Rinaldo Innocenti, Alberto Moggi Pignone, Alessandro Morettini, Carlo Nozzoli. 20.46 ng/ml p=0.006 3.88 ng/ml PCT value <2.5 ng/ml 1 - Specificity Manuscript under review

Domanda 4 Terapia delle candidemie «probabili»: quando, quale e per quanto tempo?

Domanda 4 Terapia delle candidemie «probabili»: quando, quale e per quanto tempo? Rinviare il trattamento fino ad esami colturali positivi Echinocandina prima scelta Nessun ritardo e per 2 settimane Non saprei con esattezza

#3 Terapia empirica: come e per quanto? Suspected (probable) candidiasis Clinical practice guidelines for the management of candidiasis. CID 2016

#3 Terapia empirica: come e per quanto? Suspected (probable) candidiasis Clinical practice guidelines for the management of candidiasis. CID 2016

#3 Terapia empirica: come e per quanto? Suspected (probable) candidiasis

Take Home Messages - Contesto clinico, fattori di rischio per candidosi, markers biumorali possono orientare nell inquadramento diagnostico. - In caso di infezione sospetta con molteplici fattori di rischio per candidosi invasiva, iniziare rapidamente trattamento adeguato: echinocandine prima scelta nella maggior parte dei casi. - ẞ-D-Glucano test utile per escludere con affidabilità una candidosi invasiva per elevato valore predittivo negativo. La specificità aumenta con misurazioni ripetute. - Il suo impiego può ridurre anche l utilizzo inappropriato degli antifungini e ridurre il tempo di utilizzo nei trattati empiricamente. - Nei pazienti con sospetta (probabile) candidiasi e che rispondono al trattamento antifungino questo è da proseguire per 2 settimane; nei pazienti che non rispondono dopo 4-5 giorni e non vi evidenza di candidosi, considerare sospensione.

Grazie dell attenzione