EVOLUZIONE DEI SISTEMI PER LA QUALITA IN SANITA Dott.ssa Antonella Stefania Morgante
L esigenza di qualità nasce dalla necessità. Premessa concettuale
Cenni storici: Codman, USA, 1912 Guerra di Crimea e Florence Nightingale Ancora prima in Italia la Contessa di Belgioioso durante i moti rivoluzionari della Resistenza Risorgimentale intuì e cominciò ad applicare alcune piccole misure per migliorare la qualità delle cure.
Definizioni Qualità = espressione di una connotazione, di una attribuzione, di un giudizio derivante dalla possibilità di attribuire uno o più criteri che devono essere oggettivi e misurabili. Esiste una qualità buona, cattiva, accettabile, pessima, ecc
In letteratura medica la prima definizione di qualità appare nel 1933 ad opera di Lee e Jones, che definiscono la qualità dell assistenza come: l applicazione di tutti i servizi della moderna medicina scientifica necessari ai bisogni della popolazione.
Negli anni 60, mutuando il concetto dall industria, Avedes Donabedianna, considerato un leader della teoria e della gestione della qualità delle cure, definisce la stessa come: Il grado con cui l assistenza è conforme agli attuali criteri di buona medicina Includendo quindi nella definizione il concetto di valutazione.
Sempre mutuando dall industria il concetto di qualità, anche le norme ISO9000 nelle loro varie e successive versioni (98-2000- 2003) che costituiscono ormai un consolidato riferimento per tale settore sono definite e applicate e applicate anche al settore sanitario, comprese i suoi stakeholder e fornitori.
Nell accezione più recente dell American Institute of Medicine, la qualità consiste nel grado con il quale i sistemi sanitari aumentano la probabilità P di risultato di salute attesa coerente con le conoscenze mediche correnti. Questa definizione è oggi ampiamente condivisa in quanto associa i requisisti di risultato (outcomes) non solo a quelli produttivi (output) ma alla appropriatezza delle procedure utilizzate e alla sostenibilità economica dell intero sistema e alle sue modalità di finanziamento politico.
OBIETTIVI OMS EUROPA PER LA QUALITA SICUREZZA APPROPRIATEZZA ACCETTABILITA EQUITA OMS Europa, Nov. 2003
PERCHE LA QUALITA E COSI IMPORTANTE? PERCHE NEL CORSO DEL TEMPO E CON IL PROGREDIRE DELLE ACQUISIZIONI SCIENTIFICO- MANAGERIALI ABBIAMO COMPRESO CHE ESSA NON E PIU SOLTANTO UN VALORE AGGIUNTO, MA L ASPETTO ESSENZIALE DEL PROCESSO ASSISTENZIALE A TUTTI I SUOI LIVELLI IMPORTANZA DELLA QUALITA
ANCORA OLTRE: LA QUALITA, NELLA NOSTRA PARTICOLARE POSIZIONE DI PROFESSIONISTI DELLA SALUTE, COSTITUISCE L ELEMENTO FONDANTE, OBBLIGATORIO E MAGGIORMENTE CONDIZIONANTE L ESITO, CIOE IL RISULTATO IN TERMINI DI EFFICACIA, DEL NOSTRO QUOTIDIANO OPERATO. IMPORTANZA DELLA QUALITA
Umanizzazione delle cure Rilevazioni di cittadini/asociazioni Qualità della ricerca Qualità dei processi sanitari, gestionali, decisionali e di politicasanitaria Qualità della formazione/aggiornamento professionale Global Quality COME PERCEPIAMO LA QUALITA
Qualità delle strutture eroganti Qualità degli aspetti alberghieri Qualità e certificazione dei livelli di Igiene, Disinfezione, Sterilità Qualità come gestione del rischio di errori (Risk Management) Qualità come gestione della Sicurezza (Safety Management) COME PERCEPIAMO LA QUALITA
IL CAMBIAMENTO CULTURALE FINALIZZATO ALLA PERCEZIONE DELL IMPORTANZA DELL ASPETTO QUALITATIVO DELLE CURE COME ELEMENTO OBBLIGATORIO (NON PIU AGGIUNTIVO) DINAMICO (NON PIU STATICO) CONTINUO (NON PIU SPOT/ALERT) E STATO INTRODOTTO NEGLI ANNI 80 DA DUE DIVERSI METODI: TQ E QA (UK) PRIMI APPROCCI METODOLOGICI
TQ: MIGLIORARE LA Q ATTRAVERSO L IMPEGNO FOCALIZZATO SUL MIGLIORAMENTO ORGANIZZATIVO QA: MIGLIORARE LA Q CONCENTRANDO L ATTENZIONE SULLA PERFORMANCE OPERATIVA, MENTRE GLI ASPETTI ORGANIZZATIVI VENGONO CONSIDERATI SOLTANTO IN FUNZIONE DELLORO EFFETTO MIGLIORATIVO SULLE PRESTAZIONI SANITARIE APPROCCI METODOLOGICI
In contesto specificamente manageriale, si è poi sviluppato il concetto di TQM, un approccio che ha inaugurato il concetto del MIGLIORAMENTO CONTINUO da ottenersi attraverso attività di valutazione e di revisione delle attività sanitarie AUDIT CLINICO APPROCCI METODOLOGICI
Come è stato stabilizzato e fissato in veri e propri SISTEMI il concetto di Qualità in Sanità? In modi e tempi diversi a seconda: - dei vari Paesi - Della natura e configurazione dei loro SS EVOLUZIONE DELLA QUALITA: DALL APPROCCIO CULTURALE/METODOLOGICO ALLA SISTEMATIZZAZIONE
- - dall entità e modalità dei finanziamenti destinati ai SS - - delle modalità di distribuzione e di allocazione delle risorse economiche per i SS - - dall importanza, nelle scelte di economia e di politica sanitaria, conferite alla Ricerca Scientifica, alla Prevenzione all Epidemiologia EVOLUZIONE DELLA QUALITA
I PASSI FONDAMENTALI PER LA SISTEMATIZZAZIONE DELLA QUALITA, CIOE PER RENDERE LA QUALITA DELLE CURE UN SISTEMA CULTURALMENTE NOTO E SISTEMATICAMENTE APPLICABILE, SONO STATI E SONO: - L INQUADRAMENTO NORMATIVO; - LA CREAZIONE DI STRUMENTI DI MISURAZIONE E VERIFICA; -I CONTRIBUTI DELLE ACQUISIZIONI TECNICO-SCIENTIFICHE, DELLA CULTURA MANAGERIALE IN SANITA, ATTIVITA DELLE SOCIETA SCIENTIFICHE PER LA QUALITA (VRQ, SIQUAS ) EVOLUZIONE DELLA QUALITA
1984: nasce in Italia la società per la VRQ DPR 270 del 20/5/87 Art 119: Commissioni Professionali Regionali per la promozione della Q tecnico-scientifica delle prestazioni sanitarie; DPR 384 del 28/11/90 Art 335: Commissioni Regionali per la verifica e la revisione della Q dei servizi e delle prestazioni sanitarie; L INQUADRAMENTO NORMATIVO
DL 502 DEL 30/12/92 Art 10- Controllo di Q: adottato in via ordinaria il metodo della VRQ e della quantità delle prestazioni nonché il loro costo indicatori di efficienza e di qualità; Art 14 Diritti dei cittadini: indicatori di qualità dei servizi e delle prestazioni sanitarie Conferenza dei servizi DL 29/93 Istituzione URP DPCM 1915/95 - Carta dei Servizi Sanitari Pubblici L INQUADRAMENTO NORMATIVO
DMS del 24/7/95: INDICATORI DI EFFICIENZA E QUALITA DEL SSN DMS del 15/10/96 INDICATORI DI DIMENSIONE QUALITATIVA DEL SERVIZIO DPR 56 del 14/1/97: REQUISITI MINIMI STRUTTURALI, TECNOLOGICI E ORGANIZZATIVI PER L ESERCIZIO DELLE ATTIVITA SANITARIE DA PARTE DELLE STRUTTURE SANITARIE PUBBLICHE E PRIVATE L INQUADRAMENTO NORMATIVO
PSN 1998/2000 Patto di solidarietà per la Salute: è obiettivo del PSN avviare un Programma Nazionale per l elaborazione, La diffusione e la valutazione di LINEE GUIDA E DI PERCORSI DIAGNOSTICI-TERAPEUTICI DL 229/99 ACCREDITAMENTO ISTITUZIONALE - Partecipazione degli operatori A programmi di V sistematica e continuativa dell appropriatezza delle prestazioni erogate e della loro Q - Accettazione del sistema dei controlli esterni regionali sull appropriatezza e sulla Q delle prestazioni erogate L INQUADRAMENTO NORMATIVO
DPCM 29/11/01- DEFINIZIONE DEI LEA: - Prestazioni tot/parz escluse - DRG ad alto R d inappropriatezza - Incisivi programmi per aumentare il grado di appropriatezza (percorsi clinico-assistenziali, integrazione ospedale/territorio, Governo Clinico, implementazione di un set di Indicatori regionali e Nazionali per l appropriatezza) L INQUADRAMENTO NORMATIVO
ENTRO L ANNO 2000 IN TUTTI GLI STATI MEMBRI DOVREBBERO ESSERE PRESENTI STRUTTURE E PROCESSI DIRETTI AD ASSICURARE IL MIGLIORAMENTO CONTINUO DELLA QUALITA DELL ASSISTENZA E LO SVILUPPO E L USO APPROPRIATO DI TECNOLOGIE SANITARIE. DOCUMENTO 1978 DELLA WHO «SALUTE PER TUTTI NELL ANNO 2000»
PSN 2003/2005: GARANTIRE E MONITORARE LA QUALITA DELL ASSISTENZA SANITARIA E DELLE TECNOLOGIE BIOMEDICHE COINVOLGERE IL MAGGIOR NUMERO DI OPERATORI E UTENTI NEI PROCESSI DI MISURAZIONE;FORMAZIONE E INFORMAZIONE SULLA Q FAVORIRE PROCESSI DI BENCHMARKING SULLA BASE DEGLI ESITI L INQUADRAMENTO NORMATIVO
GLI INDICATORI DEFINIZIONE: sono misure quantitative le cui funzioni principali sono quelle di valutare problemi socio-sanitari, verificarne la tendenza e aiutare nella programmazione degli interventi di prevenzione, cura e riabilitazione ci consentono di valutarne PRIORITA EFFICACIA EFFICIENZA MISURARE LA QUALITA
INDICATORI ASPETTO GESTIONALE ASPETTO CONTRATTUALE INTERPRETAZIONE VALORE NUMERICO APPLICAZIONE VALORE NUMERICO MIGLIORAMENTO QUALITATIVO
OMS, 1980: GLI INDICATORI SANITARI SONO DEFINIBILI COME INFORMAZIONI SELEZIONATE IN MODO ACCURATO, CHE AIUTANO A MISURARE CAMBIAMENTI E PERMETTONO DI MONITORARE ASPETTI SPECIFICI DELLA POLITICA SANITARIA O FATTORI PERTINENTI ALLE SUE DETERMINAZIONI. MISURARE LA QUALITA
14 CARATTERISTICHE DEGLI INDICATORI: 1. Misurabilità 2. Appropriatezza 3. Capacità discriminante 4. Completezza 5. Comprensibilità 6. Credibilità 7. Economicità 8. Essenzialità 9. Facile Rilevabilità 10. Riproducibilità
CARATTERISTICHE DEGLI INDICATORI: 11 Significatività 12 Pertinenza 13 Multidimensionalità 14 Espressivi dell attività che vogliamo misurare
4 CRITERI GESTIONALI DA SODDISFARE: 1. EFFICIENZA= N di output (prodotti, risultati) realizzati con n risorse in x tempo 2. EFFICACIA = esprime il valore aggiunto Q al concetto di Efficienza, trasformando il semplice output (di natura industriale) in outcome = risultato in termini di salute INDICATORI
3 ECONOMICITA : in quanto abbiamo sempre minori risorse disponibili, da utilizzare il meglio possibile 4 CRONOLOGICITA :in base ai tempi di attesa. INDICATORI
IN SINTESI: GLI INDICATORI SONO UNA DESCRIZIONE PRECISA, MISURABILE, OGGETTIVA E VERIFICABILE DELL ANDAMENTO DELLE ATTIVITA SANITARIE INDICATORI
HANNO SEMPRE UN INTENTO FOTOGRAFICO E NON GIUDICATORIO, A DIFFERENZA DELL INDICE, CHE ESPRIME IL RAPPORTO TRA UN INDICATORE E UNA QUANTITA DI PARAGONE, PER CUI FORNISCE UN GIUDIZIO DI VALORE. Es: indicatore di attività osp= Durata media di degenza (x DRG) indice di case-mix =n DRG significativi n casi trattati INDICATORI/ INDICI
INDICATORI UTILI PER LA PROGRAMMAZIONE E LA GESTIONE SANITARIA Indicatori di input: si riferiscono a tutte le tipologie di RISORSE (es n posti letto, ambulatori, unità di personale, ma anche l organizzazione delle procedure assistenziali =percorsi,protocolli, Linee Guida di Riferimento) INDICATORI
Indicatori di processo: si riferiscono alle attività intraprese in àmbito sanitario. Es: la % di popolazione target che aderisce ad un programma di screening viene classificata come valutazione di processo INDICATORI
Indicatori di output/outcome: riguardano gli esiti o i risultati del programma/azione/intervento. Mentre gl i.o. si riferiscono ad un prodotto valutato in termini economici (es. la valutazione costo/beneficio di un trattamento medico, chirurgico o riabilitivo), l outcome ha un significato piu ampio e si riferisce all impatto sullo stato di salute di un intervento sanitario ( es. valutazione dell efficacia di un farmaco). INDICATORI
Nel campo dell assistenza, quindi, la scelta degli I deve essere incentrata sulla valutazione diefficacia, efficienza, qualità. EFFICACIA: gli I di Efficacia permettono di valutare quantitativamente il perseguimento degli obiettivi sanitari. Si utilizzano i tassi di mortalità,la % di sopravvivenza, la speranza di vita alla nascita, la morbosità ospedaliera,la prevalenza di infezioni legate all assistenza etc INDICATORI DI EFFICACIA
EFFICIENZA: gli I di efficienza misurano la capacità di produrre i migliori risultati di salute a parità di risorse impiegate. Es costi totali per l assistenza ospedaliera o territoriale o riabilitativa; 5 di spesa per attività preventive su spesa totale;dotazione di PL per singola specialità nel bacino di utenza;n interventi chirurgici espletati su programmati etc INDICATORI DI EFFICIENZA
QUALITA : riguardano la misurazione della soddisfazione dell utenza e degli operatori per interventi ricevuti/erogati.es 5 partecipazione popolazione target ainiziative di prevenzione;adesione a controlli periodici di gruppi di popolazione a rischio; realizzazione di adeguamenti strutturali previsti dalle norme di sicurezza; % realizzazione di programmi di formazione del personale su pianificati etc INDICATORI DI QUALITA
Esprimono in termini dinamici il funzionamento della struttura sanitaria (usi di monitoraggio e controllo) e sono utili anche alla valutazione della performance dei servizi (uso gestionale). I principali classici sono: DEGENZA MEDIA/DM=GDy/Ry esprime la durata media in gg di un ricovero INDICATORI, TASSI E INDICI DI ATTIVITA AZIENDALE
TASSO DI OCCUPAZIONE/O= GD/ (pl x 365) % Indica in percentuale i posti letto occupati in media durante l anno TASSO DI OCCUPAZIONE/O
INDICE DI TURNOVER: Misura il tempo mediamente intercorrente tra la dimissione di un paziente ed il ricovero del successivo IT = (pl x 365)- GD / CD INDICE DI TURNOVER
L INDICE DI ROTAZIONE dei posti letto misura quanti ricoveri vengono mediamente sopportati da ogni singolo posto letto in un anno: IR = CD / pl INDICE DI ROTAZIONE
IL TASSO GREZZO DI OSPEDALIZZAZIONE Rappresenta il rapporto tra il n di ricoverati residenti in un certo ambito regionale (Comune; Regione; Provincia, bacino di utenza ASL) e la stessa popolazione residente x 1000 abitanti: TS = (R/P) x 1000 Può anche essere riferito alle singole discipline specialistiche TASSO GREZZO DI OSPEDALIZZAZIONE
RR 0-1= (RR/D) x 100 DRG_CC =100 x (CC/OM) DRG_MLDF = 100 x (MLDF/D) INDICE DI CASE-MIX ICMstruttura = PMstruttura/PM regionale: È il rapporto tra il peso medio dei DRG per disciplina calcolato nella stessa struttura (*) ed un valore di riferimento che è il peso medio dei DRG per disciplina calcolato sull intera regione. MISURA LA COMPLESSITA DELLA CASISTICA TRATTATA INDICATORI RIFERITI AI DRG
IL MODELLO ISO (varie serie) L EFQM L ACCREDITAMENTO (istituzionale e professionale o d eccellenza) SISTEMI DI CERTIFICAZIONE DELLA QUALITA
La certificazione basata sulle norme della famiglia ISO 9000 è un atto mediante il quale un Ente indipendente dichiara che un determinato prodotto, processo o servizio è conforme a specifiche norme tese ad assicurare dal livello qualitativo per la soddisfazione della clientela (ISO 1994) fino all introduzione di strumenti gestionali per il miglioramento continuo dell organizzazione e dei processi (ISO 2000). MODELLO ISO
Il sistema di gestione per la qualità disegnato dalla normativa ISO ha tra i propri obiettivi la gestione dei processi che si svolgono in azienda: indirettamente è quindi un sistema di gestione del rischio Si basa sul ciclo del PLAN DO CHECK ACT MODELLO ISO E GESTIONE DEL RISCHIO
Miglioramento continuo del sistema di gestione per la qualità: il modello ISO P A R T I I N T E R E S S A T E GESTIONE DELLE RISORSE ELEMENTI IN ENTRATA RESPONSABILITA DELLA DIREZIONE REALIZZAZIONE DEL PRODOTTO MISURA ANALISI E MIGLIORAMENTO PRODOTTO P A R T I I N T E R E S S A T E S O D D I S F A Z I O N E Requisiti Elementi in uscita
Relazioni tra sistemi di gestione e modelli di eccellenza FAMIGLIA ISO 9000 MODELLI DI ECCELLENZA Requisiti per sistemi di gestione Requisiti per sistemi di gestione Valutazione di esistenza dei requisiti Confronto con altre organizzazioni
Modelli ISO: l obiezione più frequente Il modello proposto non è applicabile in ambito sanitario perché serve per il mondo industriale (prodotti e non servizi) Quality management systems guidelines for process improvements in healt service organizations (based on ISO 9004:2000)
Organizzazione no-profit fondata nel 1988 a Bruxelles da 14 grandi aziende europee con lo scopo di migliorare il sistema di gestione della qualità aziendale superando il modello ISO 9000. L EFQM si basa su 9 criteri a struttura dinamica simile al PDCA. L ultima versione del modello è del 2010. www.efqm.org THE EUROPEAN FOUDATION FOR QUALITY MANAGEMENT
Sistema di certificazione e di gestione orientato ai risultati di eccellenza Attenzione rivolta al cliente/utente Orientamento allo stile di leadership condivisa e coerente agli obiettivi ed al teamwork organizzato Gestione in termini di processi Coinvolgimento ed enpowerment del personale Miglioramento continuo, benchmarking,innovazione, formazione come strumenti essenziali di gestione condivisa Sviluppo partership Responsabilità pubblica EFQM
L E A D E R S H I P STRUTTURA ORGANIZZATI VA S T R A T E G I E E P I A N I P R O C E S S I RISORSE UMANE ALTRE RISORSE RISULTATI RELATIVI AL PERSONALE RISULTATI RELATIVI AL CLIENTE RISULTATI RELATIVI ALLA SOCIETA RISULTATI DI PERFORMANCE Il modello EFQM (European Foundation Quality Management) Fattori sistemici Processi Risultati
Processo di autovalutazione e/o di revisione esterna TRA PARI utilizzato dalle organizzazioni sanitarie per: - valutare il proprio livello di performance relativamente a STANDARD PRESTABILITI e - attivare modalità di miglioramento continuo dei Sistemi Sanitari. L ACCREDITAMENTO
Processo mediante il quale un soggetto/ente abilitato valuta un individuo, un organizzazione, un programma, un gruppo aziendale/societario/produttivo/intellettuale attestandone la corrispondenza a una serie di requisiti( standard, criteri) richiesti e necessari. ExPeRT Bullettin, 1996 ACCREDITAMENTO
ACCREDITAMENTO ISTITUZIONALE IN ITALIA: (DPR 14/01/97) Requisiti minimi organizzativi, tecnologici e strutturali per l esercizio delle attività sanitarie Obbligatorio, promosso dai Governi e pertanto a prevalente componente normativa e formale. ACCREDITAMENTO PROFESSIONALE O DI ECCELLENZA Su base volontaria da parte di agenzie esterne, ma di provenienza tipica del mondo anglofono. Promosso dagruppi professionali, società scientifiche autorevoli, con grande esperienza nel campo. Percorsi molto strutturati. ACCREDITAMENTO
Così le organizzazioni esprimono la loro volontà a essere sottoposti ad una valutazione oggettiva dei propri livelli qualitativi; Per favorire l attivazione di processi di miglioramento che vedono il coinvolgimento attivo dei professionisti; Per definire livelli qualitativi standard di riferimento ai quali le organizzazioni, i processi e le prestazioni devono corrispondere. PERCHE L ACCREDITAMENTO?
PRINCIPALI RIF. NORMATIVI: - L 833/78 Art 43 - DPR n 56 del 14/01/97 - D Lgvo n 502/92: - Di competenza delle Regioni - Obbligatorio per pubblico e privato - Sostitutivo del precedente sistema basato sulle convenzioni. ACCREDITAMENTO
DLgvo n 229/99: Strumento di garanzia/promozione della Q Obiettivi di miglioramento continuo della Q dei servizi e di eguaglianza di soggetti pubblici e privati; Promozione di Efficacia e Appropriatezza Valutazione non solo di strutture, tecnologie, organizzazione, ma anche di processi e risultati. ACCREDITAMENTO
L Accreditamento volontario all Eccellenza è una pratica diffusa nel mondo sanitario anglosassone da > 90 anni; Definisce le best practices di riferimento per le diverse attività sanitarie rispetto alle quali valutare ogni singola attività; Si basa su un meccanismo di VALUTAZIONE TRA PARI nella logica del miglioramento continuo. FOCUS ON: QUALITA TECNICA E PROFESSIONALE. ACCREDITAMENTO
CARDINI DELL ACCREDITAMENTO VOLONTARIO ALL ECCELLENZA -SIQUA 2000- - Gestione dell organizzazione - «delle risorse umane - Procedure - Documentazione e Sistemi Informativi - Valutazione e Miglioramento - Strutture - Dotazioni, Attrezzature,Tecnologie, Mezzi. ACCREDITAMENTO
Joint Commission on Accreditation of Healthcare Organizations- JCAHO- è un notissimo Ente autonomo americano x la certificazione di strutture sanitarie, con sede a Chicago. Il board di JCI è composto da 28 membri appartenenti ad associazioni riconosciute di medici, chirurghi,dentisti,infermieri,oltre che rappresentanti dello Stato, degli ospedali e dei pazienti. Gli standard di Qualità sono raccolti in 5 manuali di accreditamento diversi per tipologia di struttura/tipologia assistenziale ( ospedali per acuti, lungodegenze, ambulatori,homecare,network). Con la sua divisione International, JC in questi anni ha accreditato tutta una serie di strutture che lo hanno richiesto, di cui alcune anche italiane. ACCREDITAMENTO - JCAHO
La valutazione riconosciuta ha una validità triennale ed è articolata su 4 livelli: Con menzione di merito Con raccomandazione Senza raccomandazione Non accreditamento JCAHO
Valutare l H nel suo insieme, in quanto la cura dei pazienti implica interazioni invariabilmente molteplici e complesse; Coinvolgere i professionisti nella definizione di standard e nei processi valutativi; Focalizzare standard e processo di valutazione su paziente, sicurezza ed efficacia delle cure. LA FILOSOFIA JCAHO
Siamo partiti (moltissime slides fa) dalla necessità e siamo finiti alla filosofia della Qualità sono consapevole di aver ottenuto un efficacissimo e generalizzato tramortimento ma Grazie a tutti! Dr.ssa A. Stefania Morgante