CORSO DI LAUREA IN INFERMIERISTICA COMO-22 GENNAIO 2008 LA TERMINOLOGIA ED I PERCORSI DI VALUTAZIONE ED IMPLEMENTAZIONE DELLA QUALITA Dott.sa Maria Josè Rocco Settore Qualità-Ricerca-Sviluppo Organizzativo S.I.T.R.A. AZIENDA OSPEDALIERA OSPEDALE CIVILE di LEGNANO AGGETTIVO O SOSTANTIVO? PER ARISTOTELE ERA UN ATTRIBUTO DELLA SOSTANZA PER R.PIRSING SI IDENTIFICA CON LA SOSTANZA MEDESIMA PENSATENE UNA. VA BENE! LE DEFINIZIONI DI QUALITA SONO INFINITE! Capacità di un prodotto di rispondere completamente agli scopi per i quali è stato progettato e costruito al più basso costo possibile (Vuori, 1985) Fare le cose giuste la prima volta (Price, 1985) La qualità dell assistenza sanitaria è il livello di salute più elevato possibile ottenibile con i mezzi più desiderabili utilizzati allo scopo (Donabedian, 1989) La frequenza con cui si compiono interventi sanitari di dimostrata efficacia (più utili che dannosi) e con cui si evitano interventi più dannosi che utili (Sackett, 1980) Capacità di un insieme di caratteristiche inerenti ad un prodotto, sistema, o processo di ottemperare a requisiti di clienti e di altre parti interessate (Norma ISO 9000-del 2000) Capacità di soddisfare i bisogni dei pazienti secondo le conoscenze professionali più avanzate del momento, in funzione delle risorse disponibili (OMS) La qualità dell assistenza consiste nella sua capacità di migliorare lo stato di salute e di soddisfazione di una popolazione nei limiti concessi delle tecnologie, dalle risorse disponibili e dalle caratteristiche dell utenza (Palmer, 1990) DINAMICO RELATIVO 1
ENTRO IL 1990, TUTTI GLI STATI MEMBRI DOVRANNO AVER REALIZZATO, NELL AMBITO DEI RISPETTIVI SERVIZI SANITARI, MECCANISMI EFFICACI ATTI A GARANTIRE LA QUALITA DELL ASSISTENZA Obiettivo n 31 OMS, 1984 Dlgs n 502/1992 Riordino della disciplina in materia sanitaria : introduce in via ordinaria il metodo di verifica e revisione della qualità fa obbligo di adeguare costantemente strutture e prestazioni sanitarie alle esigenze dei cittadini utenti (indicatori e standards) DPCM 27 gennaio 1994 Principi sull erogazione dei servizi pubblici DPCM. 19 maggio 1995 Schema generale di riferimento della Carta dei servizi Sanitari DPR 14/01/1997 n 37: atto di indirizzo e coordinamento alle regioni e alle province autonome di Trento e di Bolzano, in materia di requisiti strutturali, tecnologici ed organizzativi minimi per l'esercizio delle attività sanitarie da parte delle strutture pubbliche e private (accreditamento) DGR 38133/1998: Definizione dei requisiti e indicatori per l accreditamento delle strutture sanitarie LR n 31/1997: Norme per il riordino del servizio sanitario regionale e sua integrazione con le attività dei servizi sociali" concetto qualità QUALITY CONTROL QUALITY ASSESSMENT QUALITY ASSURANCE (VRQ=Verifica Revisione Qualità) TOTAL QUALITY e approccio da fuori dopo da dentro prima insieme Strutture, procedure, processi tecnici-gestionali-sociali, obiettivi, costi, risorse, soddisfazione attori e fruitori 2
concetto qualità TOTAL QUALITY MANAGEMENT(TQM) CONTINUOUS QUALITY IMPROVEMENT (CQI) o MIGLIORAMENTO CONTINUO DELLA QUALITA (MCQ) approccio Dimensione globale e dinamica e continua ricerca e promozione del miglioramento ESPRIMERE GIUDIZI DI VALORE NEI CONFRONTI DI OGGETTI, IN BASE A CRITERI DETERMINATI, FACENDO RIFERIMENTO A STANDARD. Il soggetto valutante sulla base di valori, ipotesi, motivazioni, obiettivi, schemi, modelli esplora in modo selettivo la realtà e identifica gli oggetti da valutare e rispetto a questi oggetti sceglie criteri e indicatori, ma anche scale e standard di riferimento poi effettua misure usando tecniche e strumenti per rilevare dati e informazioni quindi analizza ed elabora i dati ed infine formula il giudizio, cioè colloca gli oggetti in scale di valori in base a criteri e agli standard scelti. DIMENSIONI DELLA QUALITA : EFFICACIA TEORICA (EFFICACY) EFFICACIA PRATICA (EFFECTIVENESS) EFFICIENZA COMPETENZA TECNICO-SCIENTIFICA APPROPRIATEZZA ACCETTABILITA ACCESSIBILITA 3
MOTIVI DI ORDINE: 1. NORMATIVO 2. PROFESSIONALE 3. ETICO 4. E PER MOTIVI DI SICUREZZA Qualità e sicurezza: stessa cosa? E NECESSARIO UN LINGUAGGIO COMUNE e PRECISO PER EVITARE DI FRENARE LO SVILUPPO DI UNA CULTURA DELLA QUALITA Enunciato che dichiara che si vuole investigare un fenomeno al fine di valutazione mediante l osservazione di sue caratteristiche (statiche o dinamiche) predefinite. E un punto di vista di osservazione di un oggetto, fenomeno, ecc., Agenzia Sanitaria regione E.Romagna, 1998 Elemento che permette di dare un giudizio valutativo e di misurare la qualità di un determinato aspetto dell assistenza infermieristica. E una variabile scelta come indicatore della qualità dell assistenza infermieristica A.Jacquery, 1987 ESEMPI di CRITERI 1. NOMINALE: si-no 2. ORDINALE: ottimo, buono, discreto, sufficiente, insufficiente 3. INTERVALLARE: i valori numerici sono separati da intervalli misurabili La tempestività di intervento La semplicità di accesso alle strutture Il comfort alberghiero La riservatezza delle informazioni L efficacia nella pratica La personalizzazione dell assistenza La continuità di cura/assistenza Ecc. 4
Il livello che deve essere raggiunto da una variabile per ottenere un livello di qualità A.Jacquery, 1987 Valore assunto o auspicato da un indicatore su di una scala di riferimento Agenzia Sanitaria regione E.Romagna, 1998 PUO ESSERE: Valore soglia: predeterminato dell indicatore che divide in due sotto insiemi di diverso significato l insieme dei valori Valore ottimale a cui tendere Valore atteso per un certo indicatore Schema generale di riferimento Carta dei Servizi Pubblici Sanitari, 1995 Agenzia Sanitaria regione E.Romagna, 1998 Valore soglia 120 minuti assistenza/p.te/die nelle UU.OO. di base (da accreditamento istituzionale) ESEMPI di STANDARD Valore ottimale Incidenza lesioni da pressione in strutture ospedaliere per acuti < 10% (dato letteratura) Incidenza lesioni da pressione < 5% (dato aziendale) VARIABILE MISURABILE CHE SERVE PER DESCRIVERE SINTETICAMENTE UN FENOMENO. DI SOLITO E RAPPRESENTATO DA UNA PROPORZIONE O DA UN TASSO O DA UNA MEDIA (NUMERATORE/DENOMINATORE) (P.Morosini, F.Perraro, 2003) 5
Tipo indicatore numeratore denominatore MEDIA PROPORZIONE RAPPORTO TASSO Somma delle misure dei risultati di ciascun soggetto Conteggio dei soggetti con risultato positivo (negativo) Somma delle misure A riferite a ciascun soggetto (o conteggio dei soggetti con un determinato attributo) Conteggio dei soggetti con un determinato risultato o attributo N dei soggetti N dei soggetti Somma delle misure B riferite a ciascun soggetto (o conteggio dei soggetti con un determinato attributo) N soggetti X periodo temporale DEVE ESSERE UTILE PER LEGGERE E INTERPRETARE LA REALTA, FACILITARE PREVISIONI, PROGETTARE INTERVENTI, FORMULARE GIUDIZI E CONSENTIRE DECISIONI ESEMPI di INDICATORE PERTINENZA SPECIFICITA SENSIBILITA FACILITA DI RILEVAZIONE, UTILITA DECISIONALE ECC. Numero U.O. in cui esistono progetti di accoglienza mirata a fasce di pazienti Numero totale delle UU.OO. Numero pazienti con dolore superiore a 5 (VAS) Numero pazienti operati E UN INDICATORE A SOGLIA DI ALLARME ZERO. IL VERIFICARSI DI UN SINGOLO CASO E GIA SUFFICIENTE PER DAR LUOGO AD UN INDAGINE CONOSCITIVA DIETTA AD ACCERTARE SE VI ABBIANO CONTRIBUITO FATTORI ELIMINABILI O RIDUCIBILI. (P.Morosini, F.Perraro, 2003) EVENTI SENTINELLA Ministero Salute Italia - 2005 1.Suicidio in paziente ricoverato 2.Procedure in paziente sbagliato 3.Procedura in parte sbagliata del corpo 4.Strumento o altro materiale lasciato in sede di intervento con conseguente reintervento o ulteriori procedure 5.Reazione trasfusionale conseguente ad incompatibilità ABO 6
EVENTI SENTINELLA Ministero Salute Italia - 2005 6.Decesso, coma o gravi alterazioni funzionali derivanti da errori di terapia associati all uso di farmaci 7.Decesso materno o malattia grave correlata al travaglio e/o parto 8.Abuso su paziente ricoverato 9.Mortalità in neonato sano di peso > 2500 g. entro 48 ore dalla nascita EVENTI SENTINELLA Ministero Salute Italia - 2005 10.Ogni altro evento avverso che causa morte o gravi danni indicativo di malfunzionamento del sistema e che determina una perdita di fiducia dei cittadini nei confronti del servizio sanitario. Possono riferirsi a: STRUTTURA: spazi fisici, risorse disponibili, tecnologie utilizzate, personale e sua preparazione PROCESSO: ciò che i professionisti sanitari fanno con/per i pazienti e quanto abilmente lo fanno RISULTATO: le conseguenze delle procedure e dei processi. Risultati parziali o definitivi, a breve, medio, lungo periodo A.Donabedian, 1989 Standard di struttura Numero materassi antidecubito 10% del parcoletti Numero di operatori formati specificatamente 70% di ciascuna èquipe ESEMPIO Standard di processo Cambio postura persone alto l.d.p. ogni 2 ore di giorno 4 di notte: 100% dei casi Standard di risultato N persone con l.d.p. ad contratte rischio durante la degenza: < 5% Criterio ESEMPIO Indicatore Standard Definizione criterio Semplicità di prenotazione di una visita Tempestività per prenotare una visita Esistenza di un centro telefonico di prenotazione (SI/NO) Tempo tra la prenotazione e la visita (in gg) N USL con centro telef. di prenotazione- 20% del tot. USL nella Regione (st. generale) Massimo n di gg per ottenere una visita = 10 (st. specifico) Definizione indicatore Per ogni indicatore definizione standard 7
ACCREDITAMENTO ISTITUZIONALE (obbligatorio) ACCREDITAMENTO VOLONTARIO O DI ECCELLENZA EFFETTUATO DA O PER CONTO DI GOVERNI, SENZA IL QUALE UN ORGANIZZAZIONE SANITARIA PUBBLICA NON E AUTORIZZATA AD OPERARE E UNA PRIVATA A CONVENZIONARSI CON IL SISTEMA PUBBLICO PROCESSO DI AUTOVALUTAZIONE E REVISIONE ESTERNA TRA PARI UTILIZZATO DALLE ORGANIZZAZIONI SANITARIE PER VALUTARE ACCURATAMENTE IL PROPRIO LIVELLO DI PERFORMANCE RELATIVAMENTE AGLI STANDARD PRESTABILITI E PER ATTIVARE MODALITA DI MIGLIORAMENTO CONTINUO DELLA QUALITA. (ISQua-International Society for Quality in Health Cure) è un processo nel quale un organizzazione esterna alle strutture sanitarie, usualmente non governativa, valuta un organizzazione sanitaria per determinare se corrisponda ad un insieme di standard finalizzati a mantenere e migliorare la qualità dell assistenza sanitaria.... è solitamente volontario. Gli standard di accreditamento sono normalmente considerati ottimali e raggiungibili.... fornisce all organizzazione un mandato visibile per migliorare la qualità delle cure fornite ed assicurare un ambiente di cura sicuro. (JCAHCA, 1999) JCAHO (JOINT COMMISSION on ACCREDITATION of HEALTHCARE ORGANIZATIONS) E una delle agenzie di accreditamento sanitario, un organizzazione che cura l accreditamento delle strutture negli USA con circa 600 standard divisi in clinici, di struttura e organizzativi. 8
REGIONE LOMBARDIA Programma triennale per l implementazione del sistema di valutazione delle aziende sanitarie accreditate e del management delle aziende sanitarie pubbliche 58 standards JC E una forma di accreditamento autorizzativo facoltativo. Insieme di requisiti emessi da un consorzio di enti nazionale, prevalentemente europei, a cui le imprese di produzione di beni e servizi si devono adeguare se vogliono che la loro qualità organizzativa venga certificata. LA DOCUMENTAZIONE DEL SISTEMA QUALITÀ ISO (International Standards for Organizations) UNI EN ISO (Italiano, Europeo, Internazionale) L Ente Italiano è il SINCERT (Sistema Nazionale per l Accreditamento degli Organi/Agenzie di Certificazione) 1 livello Manuale Qualità (standard) 2 livello PROCEDURE ORGANIZZATIVE 3 livello PROCEDURE OPERATIVE 4 livello RAPPORTI E DOCUMENTAZIONI Politica della Direzione Linee Guida della Direzione Organigrammi Procedure generali Rapporti interfunzionali Protocolli Modalità operative Istruzioni di lavoro Piani di lavoro Registrazioni risultati Verbali riunioni Cartella clinica e infermieristica PER ARRIVARE AL SISTEMA DOCUMENTALE E NECESSARIO INDIVIDUARE E ANALIZZARE I INTESI COME L INSIEME DI AZIONI/ATTIVITA CORRELATE FRA LORO E FINALIZZATE AD UN OBIETTIVO 9
INSERIMENTO CARTA BANCOMAT DIGITARE CODICE E SOMMA RITIRARE LA SOMMA RITIRARE LA CARTA INSERIMENTO CARTA BANCOMAT DIGITARE CODICE E SOMMA RITIRARE LA CARTA RITIRARE LA SOMMA 10