Anno 6 N 2 2008
Fitting Range 0 20 40 60 80 Hearing loss 100 db 120 0.125 0.5 1 2 3 4 khz 8
DIRETTORE RESPONSABILE Antonio R. De Caria antonio.decaria@amplifon.com COMITATO DI DIREZIONE Cristina Benetti Eleonora Carravieri Antonio R. De Caria COMITATO SCIENTIFICO Sandro Burdo Varese Delfo Casolino Cesena Antonio Cesarani Milano Domenico Cuda Piacenza Maria Ferretti - Ravenna Francesco Galletti Messina Giuseppe Gitti Firenze Roberta Mazzocchi Terni Maria Rosa Paterniti - Palermo Vincenza Piraino Catanzaro Antonio Quaranta - Bari Nicola Taurozzi Mantova Rivista Italiana di Logopedia SEGRETERIA DI REDAZIONE ASSOCIAZIONE LOGOPEDISTI LOMBARDI Viale Aretusa n. 28 20147 Milano Tel. 333 8272661 e-mail carravieri@hotmail.com Progetto grafico della copertina: Lamberto Radaelli Consulenza legale: Avv. Aldo De Caria via L. Boccherini 3, 00198 Roma tel. 06 84242470 Fotocomposizione e Stampa: ERRE DI ESSE GRAFICA S.p.A. Via delle Industrie 8 MERATE (LC) Tel. 039.990.22.95 - www.errediesse.it Registrazione: Tribunale di Milano Numero 538 del 19-7-2004 Si ringrazia Periodico Semestrale Anno 6 - N. 2 per la preziosa collaborazione Luglio Dicembre 2008 1
Norme per la pubblicazione degli articoli I lavori potranno essere inviati su CD (a mezzo raccomandata) o allegati di posta elettronica. L articolo deve rispettare le seguenti caratteristiche: formato WORD; carattere ARIAL; dimensione 11; interlinea 1,15; breve riassunto e parole chiave. In ogni lavoro devono essere indicati i nomi completi, i titoli, le qualifiche e l indirizzo degli Autori. I lavori non conformi alle istruzioni non saranno accettati. L invio stesso sottintende la dichiarazione degli Autori, sotto la propria responsabilità, che si tratta di lavori originali, non pubblicati né sottoposti per la pubblicazione altrove e che non ledono diritti altrui. Gli autori dichiarano sotto la propria responsabilità che l articolo viene inviato previa comunicazione e assenso del Direttore e/o Responsabile della struttura di appartenenza. La correzione delle bozze di stampa sarà limitata alla semplice revisione tipografica: eventuali modifiche del testo saranno a cura degli Autori. Le bozze corrette dovranno essere rispedite entro sette giorni alla Segreteria di Redazione. In caso di ritardo, la Redazione potrà correggere d ufficio le bozze in base all originale pervenuto. Saranno accettati articoli originali su argomenti di Logopedia, Foniatria, Audiologia, Fonetica, Neuropsichiatria, Otorinolaringoiatria e Psicologia che dovranno essere inviati alla Segreteria di Redazione. Gli Autori accettano implicitamente che il lavoro venga sottoposto in modo anonimo all esame del Comitato di Redazione e in caso di accettazione a revisione editoriale. I lavori saranno vagliati dal comitato di redazione che potrà proporre correzioni o modifiche. Illustrazioni: le riproduzioni fotografiche dovranno essere di buona qualità e saranno riprodotte esclusivamente in monocromia. Disegni, diagrammi e tabelle, devono essere forniti nella forma definitiva. I riferimenti bibliografici dovranno contenere nell ordine: cognome e nome dell autore, anno della pubblicazione, - se libro: titolo, editore, sigla internazionale della nazione, - se rivista: titolo del lavoro, testata della Rivista, volume e pagine. La rivista LOGOPaeDIA è proprietaria dei diritti d Autore di quanto in essa pubblicato: i diritti di pubblicazione, riproduzione, trasmissione e memorizzazione in qualsiasi forma e con qualunque mezzo sono riservati. I lavori pubblicati possono essere ripresi, in tutto o in parte, sempre specificandone la fonte, solo con l autorizzazione scritta del direttore della rivista. 2
INDICE Comunicazione pag. 4 Lo strumentario vocale multifunzionale: le specificità paraverbali come risorsa operativa in terapia logopedica pag. 5 Daniela Giambrone Disartria nella malattia di Parkinson: questionario di autovalutazione del paziente pag. 25 Roberta Marcozzi Evoluzione dei disturbi specifici di linguaggio e trattamento logopedico pag. 51 Giulia Trevisan Recensioni pag. 63 Corsi e Congressi pag. 70 3
CENTRO RICERCHE E STUDI AMPLIFON BORSA DI STUDIO 2009 PER LOGOPEDISTI Il Centro Ricerche e Studi Amplifon (CRS), con il patrocinio della Federazione Logopedisti Italiani e della Società Scientifica Logopedisti Italiani, bandisce una Borsa di Studio per neolaureati in Logopedia.Tutti coloro che si laureano presso un Università italiana nell anno solare 2009 possono concorrere alla Borsa di Studio. Sono in palio 3 Borse di studio da 1.000 Euro ciascuna. Le tesi, potranno pervenire su CD (a mezzo raccomandata) o allegati di posta elettronica e dovranno, pena automatica esclusione, rispettare queste caratteristiche: formato WORD, carattere ARIAL, dimensione 11, interlinea 1,15. I lavori dovranno essere inviati entro il 30-12 - 2009. Le tesi devono pervenire previa comunicazione e assenso del Direttore della Scuola e/o Responsabile della struttura di appartenenza. Le tesi verranno sottoposte in forma anonima, senza indicazione dell Autore e dell Università di provenienza, ad una Commissione esaminatrice indipendente che entro fine luglio 2010 selezionerà le tre giudicate più meritevoli. Le tesi dovranno essere inviate come allegato a: antonio.decaria@ amplifon.com - per posta: ANTONIO DE CARIA c/o Amplifon SpA, via Ripamonti 133-20141 Milano. Gli Autori delle tre tesi vincenti saranno immediatamente informati dell esito della selezione e i premi verranno assegnati entro dicembre 2010. La Direzione Per ulteriori informazioni contattare il Centro Ricerche e Studi Amplifon, Via Ripamonti 133 - Milano - Tel: 02 57472361, Fax: 0257472335, e-mail: antonio.decaria@amplifon.com 4
LOGOPaeDIA 2008; vol.2 Ricerche e studi TESI VINCITRICE DELLA BORSA DI STUDIO DEL CRS AMPLIFON PER I LAUREATI IN LOGOPEDIA NELL ANNO 2007 UNIVERSITA DEGLI STUDI DI PALERMO CORSO DI LAUREA IN LOGOPEDIA Lo strumentario vocale multifunzionale: le specificità paraverbali come risorsa operativa in terapia logopedica Abstract Daniela Giambrone La voce umana, più di ogni altro suono, è un importante e versatile strumento nelle mani dell uomo, permettendogli la comunicazione, l espressione dei pensieri e dei suoi sentimenti, nonché prolungamento della propria personalità. Proprio tra le molteplici funzioni che possiamo attribuire alla voce, si riscontra in ambito terapeutico, la particolare proprietà curativa di questa. Nella pratica logopedica, diversi tipi di espressività vocale caratterizzano l approccio al paziente che presenta una o l altra patologia, modellandosi alla situazione del momento e all obiettivo che si intende raggiungere. Così la voce diventa una vera e propria risorsa operativa utilizzata dal logopedista nel corso dell intera seduta di terapia, dall ingresso del paziente all interno del setting, sino alla fine dell attività. Questo studio prende in esame le caratteristiche peculiari della voce di un gruppo di logopediste nel rapportarsi al singolo paziente, in relazione alle condizioni di partenza e all obiettivo della terapia. Si sono analizzate, attraverso le tracce audio estrapolate, i diversi parametri vocali che hanno caratterizzato il lavoro vocale messo in atto da ogni logopedista per tutta la durata della terapia. Ciò ha permesso di dimostrare e sottolineare, come la voce non sia soltanto un mezzo per trasmettere semplici parole o banali informazioni, ma uno strumento mutevole e adattabile, le cui caratteristiche possono essere facilmente modificate in relazione al paziente e siano funzionali all obiettivo della terapia. Parole Chiave: La voce nella pratica logopedia, strumentario vocale. INTRODUZIONE La voce umana è un importante strumento di comunicazione caratterizzato da peculiari qualità naturali quali il tono, il timbro e l'intensità. Gli esseri umani fin dalla nascita sono sensibili alla modificazione di queste qualità, al punto che la variazione del tono usato per parlare con i bambini molto piccoli può trasformare lo stato d animo e provocare condizioni di benessere, eccitazione, risveglio dell'attenzione, paura, rilassamento. Seducente, affascinante, dolce, acuta, prorompente, aggressiva, disponibile, scontrosa, irritata, non bastano tutti questi aggettivi per definire le moltissime sfumature della voce umana. Strumento della nostra comunicazione, prolungamento della nostra personalità, dei nostri pensieri, la voce è il nostro biglietto da visita. Basta il suo suono per riconoscere qualcuno che 5
non vediamo da tempo; con la voce cantiamo, ridiamo, ci presentiamo agli altri e riveliamo la nostra più autentica identità. La voce è uno strumento d espressione e comunicazione che supporta la comunicazione verbale, essa è controllata principalmente dall udito e animata da attività fisiche, psichiche e input volitivi che ne evidenziano le qualità personali e individuali. Come fenomeno naturale di tipo bio-acustico, la voce, infatti, coinvolge la mente, le emozioni, il corpo ed è strettamente legata allo stare insieme, alla presenza corporea, alla mimica facciale, al movimento. In un certo senso, la voce trasmette significati solo all'interno di una situazione comunicativa in cui il contatto tra i partecipanti è determinato da segnali partecipativi verbali ed extraverbali di vario tipo. Indispensabile è distinguere due modalità di comportamento vocale: voce per dire e voce per interagire ; la prima attribuisce maggior importanza alla parola, comporta un distacco dal contesto ed è incolore, la seconda alla voce, ed è caratterizzata da coinvolgimento e flusso di emozioni. La comunicazione verbale, infatti, ha bisogno di una profonda interazione tra il parlante e l'ascoltatore, perché tendenzialmente è una comunicazione che impegna tutto il corpo, è legata a intensi momenti di socialità e soprattutto alla sfera dell affettività. Tra i molteplici utilizzi da attribuire alla voce, possiamo ascrivere a questo strumento la capacità di determinare nel paziente delle reazioni in ambito terapeutico, poiché il rapporto che si viene a instaurare tra terapista e paziente è dato anche da componenti paralinguistiche e cinesiche. Ecco quindi che, il servirsi della voce opportunamente in maniera capace e competente, diventa un vero e proprio strumento operativo ed un importante risorsa nell ambito della terapia logopedica, permettendo di raggiungere determinati obiettivi più semplicemente. In questo modo il logopedista sarà in possesso di una risorsa in più da utilizzare in terapia, riuscendo ad adattare ed a plasmare le qualità della propria voce in relazione al paziente che presenta una o l altra patologia, utilizzando particolari paraverbali come dei veri e propri strumenti di lavoro. LA VOCE COME STRUMENTO DI COMUNICAZIONE Cosi come accadeva nell antichità che uno sciamano o un sacerdote cerimoniale, attraverso la sua voce, determinava degli effetti significativi su chi ascoltava quelle determinate produzioni vocali, analogamente il terapeuta con il potente strumento della propria voce riesce a modulare anche inconsapevolmente, le reazioni del paziente nel corso della seduta terapeutica. E ciò grazie alla capacità della voce di comunicare e trasmettere impulsi e significati che vanno ben oltre ciò che le parole possono dire. La voce parla di intenzioni, di flussi, di energia. Attraverso la voce un corpo comunica con un altro corpo, alle sue emozioni, alla sua realtà più autentica. Durante un processo di comunicazione, infatti, una determinata informazione parte da una fonte, un emittente, e giunge attraverso un canale ad un ricevente. Tutto quello che accade in un atto comunicativo dipende da molte variabili: contesto, rapporto sociale tra i due interlocutori, grado di formalità o informalità della situazione, bagaglio emotivo, affettivo e conoscitivo di entrambi i partecipanti alla comunicazione. In ambito terapeutico, il rapporto che si viene a instaurare tra terapista e paziente è dato da variabili che si possono sovrapporre a quelle che ritroviamo in un qualsiasi processo di comunicazione che si svolge tra due soggetti. Tra questi ricordiamo appunto, le componenti paralinguistiche e cinesiche della comunicazione non verbale, includendo in questo gruppo gli aspetti intonazionali e paralinguistici del discorso (tono della voce, gli intercalari ), e le manifestazioni cinesiche e gli aspetti legati al comportamento (movimenti, postura, mimica, espressioni emotive ). 6
La voce è certamente il vettore del messaggio verbale. Essa può essere considerata come uno strumento capace di aggiungere valore e qualità espressiva alla comunicazione verbale, sebbene essa non faccia diretto riferimento alle parole ma sia piuttosto l esito di un comportamento regolato dalle funzioni neuro-muscolari. È dunque possibile pensare alla componente vocale come ad un anello posto fra la comunicazione verbale e non verbale. Il linguaggio verbale, infatti, è sempre veicolato, sottolineato e confermato da: - intonazione, - melodia, - ritmo, - intensità, - gesti, - posture, così strettamente legate e interdipendenti da non potersi dividere e che, anzi, al contrario, devono unirsi in una sola parola: comunicazione. È dunque possibile affermare che, confermano il linguaggio verbale, la sua intenzionalità e la sua efficacia di interazione: 1. le posture del corpo e della testa, 2. il contatto oculare, 3. la direzione dello sguardo, 4. la sua intensità, 5. i movimenti delle mani, 6. la distanza o vicinanza interpersonale, 7. l'espressione facciale, 8. le variazioni di tonalità, 9. il ritmo dell eloquio, 10. l andamento melodico, 11. la maggiore o minore intensità della voce. Ed è proprio sulla qualità della voce della fonte che ci soffermeremo; infatti, comportamenti e atteggiamenti differenti si traducono in diverse modulazioni delle qualità naturali della voce; conseguentemente, questo determina in chi ascolta diverse risposte e reazioni. Quando si parla con qualcuno, il livello dell'intesa che si stabilisce e della comprensione di quanto si dice, cioè il livello della comunicazione è riconducibile: alla scelta delle parole, al tono, al timbro, all intensità e alla portanza della voce, alla gestualità, alle espressioni del volto alle posture alle distanze ai movimenti, le azioni e gli atteggiamenti del nostro corpo E' importante, soprattutto in un ambiente di lavoro, essere coscienti di quello che si trasmette e di come lo si trasmette a chi ci è di fronte sia con l'espressione del volto che con la voce. In pratica è necessario essere consapevoli di ciò che si comunica e di come si comunica. La comunicazione umana, infatti non si esaurisce nel messaggio verbale formalizzato della grammatica e della sintassi, implica altresì più variabili, tra le quali una componente paralinguistica: fenomeni come il colore, l'accento, l'intonazione, 7
le pause, il tono della voce, il ritmo dell'eloquio, sono strettamente connessi al messaggio verbale e ne influenzano significato effettivo. Questi aspetti non verbali del parlato, concorrono insieme ad una pronuncia chiara e ben articolata, a realizzare l'intenzione comunicativa. La voce ha un valore estetico, tanto quanto l'aspetto fisico. Una bella voce o, comunque, ben impostata e usata in modo appropriato, unita a una pronuncia chiara e corretta, può affascinare, convincere, persuadere chi ci ascolta che quanto diciamo è giusto e utile. L'acquisizione di un uso consapevole ed espressivo della voce e di una pronuncia priva di difetti è, pertanto, momento irrinunciabile della formazione di chiunque operi a contatto con il pubblico. Ma non solo. Molti, oggi, anche fra coloro che non fanno un uso professionale del mezzo vocale, sono consapevoli che essere in relazione con gli altri, nel lavoro come nella vita privata, comporta l'esigenza di migliorare le proprie capacità comunicative, a partire dalla voce, lo strumento più prezioso che abbiamo a disposizione per esprimere pensiero e sentimenti. Ecco quindi che vengono forniti anche numerosi consigli e trasmesse tecniche per una maggiore gestione delle qualità naturali della voce: adeguare consapevolmente l intensità; gestire gli effetti muscolari del nervosismo e dell ansia che generalmente tendono a strozzare e spegnere le voci; usare l intonazione e la prosodia per variare i diversi aspetti del discorso (come quando si parla in modo colloquiale) facendo risultare importanti le cose che devono suonare importanti (come quando si sottolineano le parole in un libro); usare le pause in modo strategico, per dare enfasi al discorso e dare modo al ricevente di assimilare e comprendere (dopo una domanda retorica, dopo un concetto teorico nuovo, dopo l apertura di un nuovo argomento, dopo l esposizione di una tesi insolita); usare appropriatamente pause e modulazioni della voce. Una pausa non è un vuoto, una mancanza, ma, spesso, una necessità sia per l oratore, consentendogli di riprendere fiato, creare attesa, risvegliare l attenzione, variare il flusso acustico, sia per il pubblico (riflettere su quanto ascoltato, prendere appunti, avvertire una variazione percettiva che riattivi l attenzione). Sottolineando, quindi, l importanza della voce nel parlare in pubblico, si può ben affermare che l oratore efficace è quello che usa il proprio corpo e la propria voce come armi potenti e utili per attirare l attenzione o sottolineare i passaggi più importanti. Non basta avere un qualcosa da comunicare, l importante è come lo comunichiamo in pubblico, che è decisivo perché il messaggio colga il bersaglio. Il contenuto certo non è da trascurare, ma la sua forza ed il suo impatto, sono prodotti da come viene comunicato. Si sottolinea appunto l importanza della voce nell arte oratoria, e quindi come abilità peculiare di un buon oratore, l acquisizione e il saper gestire le componenti della propria voce, saper modularla a seconda della circostanza e dell obiettivo che si intende raggiungere, allo scopo di affascinare l interlocutore o la platea, catturare, attrarre il pubblico e farsi ricordare, infondendo sicurezza e trasmettendo la sensazione che ciò che si sta dicendo è giusto e utile. VOCE E TERAPIA LOGOPEDICA Il logopedista, alcune volte inconsapevolmente, a seconda delle diverse tipologie patologiche, sviluppa un determinato approccio vocale all interno del quale ritmo, prosodia, pause e musicalità saranno strumenti specifici per quel particolare paziente. 8
Vedremo, quindi, come nella pratica logopedica, diversi tipi di espressività vocale caratterizzano l approccio al paziente che presenta una o l altra patologia, modellandosi alla situazione del momento e all obiettivo che si intende raggiungere. Così la voce diventa una vera e propria risorsa operativa utilizzata dal logopedista nel corso dell intera seduta di terapia, dall ingresso del paziente all interno del setting, sino alla fine dell attività. Alla voce abbiamo attribuito molteplici funzioni e, proprio grazie a questo strumento invisibile, il logopedista può, nell ambito della terapia, raggiungere più facilmente un obiettivo, determinare una reazione piuttosto che un altra, ovvero sottolineare l importanza di qualche aspetto o elemento non reso abbastanza rilevante, tramite il solo utilizzo delle semplici parole. Infatti, in qualunque atto comunicativo e in qualsiasi rapporto tra persone, una delle variabili che influenza la comunicazione in corso è proprio la voce dei partecipanti, attraverso la quale si può esternare molto di più di quanto si dice con le parole. Grazie alla voce il parlante proietta parte di sé, anche involontariamente, vive in prima persona il contesto e mette in gioco se stesso. Se in un contesto comunicativo uno dei due partecipanti dice qualcosa attraverso le parole ma la voce al contempo tradisce, questo avrà una ripercussione anche sul suo interlocutore. Abbiamo detto che nell ambito terapeutico la particolare vocalità del terapista avrà delle caratteristiche peculiari in relazione alla specifica patologia e, contemporaneamente, quel determinato approccio vocale susciterà nel paziente delle reazioni che rispecchiano l espressività vocale utilizzata dal terapista stesso. Se ad esempio abbiamo un paziente disfonico il cui atteggiamento sia caratterizzato da tensione, nervosismo e contrazioni, la voce del terapista cercherà di trasmettere tranquillità, rilassamento e calma. In questo modo il paziente avrà la sensazione di avere un luogo all interno del quale dedicarsi del tempo, un luogo dove comunicare non corrisponde a competere, riuscendo in questo modo a rilassarsi trovando i propri spazi. Mentre quindi, con un paziente disfonico si cerca anche attraverso la voce, di smorzare l ansia e di creare un ambiente rilassante, contrariamente, con un paziente sordo si utilizzerà un approccio vocale assolutamente differente, caratterizzato da enfatizzazione e caratteristiche tonali e prosodiche notevolmente accentuate, allo scopo di suscitare interesse e sollecitare all ascolto. E ancora, con un bambino disprattico, si utilizzeranno dei toni molto più decisi e autorevoli rimandando al bambino poche informazioni su cui concentrarsi, legate al significato dell azione in atto, in modo tale da spingerlo e aiutarlo alla pianificazione di un azione. Analogamente, con un bambino che presenta un disturbo pervasivo, gli aspetti tonali e prosodici della voce del logopedista, cercheranno di sottolineare e rendere maggiormente evidenti, alcuni stati emozionali, difficilmente percepibili in un paziente di questo tipo. Altresì, potrebbe essere utile, utilizzare differenti modulazioni vocali con un bambino che presenti disturbo d apprendimento, al fine di favorire lo sviluppo di alcune competenze e rendere più semplice, ad esempio, attraverso un particolare andamento melodico, le componenti all interno della frase e incoraggiarne quindi, una più corretta costruzione. LO STRUMENTARIO VOCALE LOGOPEDICO Analizzeremo adesso come, nell approccio a differenti patologie, la voce del logopedista si modifica. Il tono, l intensità, il timbro e la prosodia cambiano, infatti, in relazione allo specifico paziente e al suo quadro patologico; ecco perché, sulle base degli esempi su esposti, possiamo individuare diversi approcci vocali caratterizzati da modulazioni della voce attuate dal logopedista, a seconda che si tratti di un paziente disfonico o afasico, di un bambino sordo piuttosto che con un disturbo d apprendimento o disturbo pervasivo. 9
SCOPO DEL LAVORO Oggetto di osservazione e spunto di riflessione per questa indagine sullo strumento vocale in terapia, sono stati diversi casi clinici riguardanti differenti patologie, attraverso i quali è stato possibile analizzare caratteristiche peculiari della voce di ogni logopedista nel rapportarsi a ogni singolo paziente, in relazione alle condizioni di partenza e all obiettivo della terapia. Di seguito, vengono descritte le differenti peculiarità dei pazienti presi in esame e le modalità operative attuate dai differenti logopedisti, per poi analizzare, in un secondo momento attraverso le tracce audio estrapolate, i diversi parametri vocali che hanno caratterizzato il lavoro vocale messo in atto da ogni logopedista per tutta la durata della terapia. Ciò ha permesso di dimostrare e sottolineare, come la voce non sia soltanto un mezzo per trasmettere semplici parole o banali informazioni, ma uno strumento mutevole e adattabile, le cui caratteristiche possono essere facilmente modificate in relazione al paziente e siano funzionali all obiettivo della terapia. Caso clinico n 1 La piccola G., nata l 08-03-2005, è affetta da sordità bilaterale pantonale profonda II stadio. Viene diagnosticata a otto mesi, protesizzata immediatamente e canditata all impianto cocleare. La bambina viene presa in carico nel novembre 2005, e sottoposta a valutazione logopedica nel gennaio 2006. L otto marzo 2006, la piccola viene sottoposta a intervento per l impianto cocleare, attivato in data 03-04-2006. La bambina segue la terapia logopedica una volta alla settimana, con metodo orale-acustico. Osservazione delle modalità di ingresso nel setting di terapia La piccola, osservata all interno di uno studio privato, entra in studio tranquillamente e si mostra da subito collaborante nei confronti della terapia e delle attività proposte. Non si evidenziano tratti oppositivi o di rifiuto, ma al contrario, G. sembra essere divertita e partecipe a tutti gli input forniti dalla logopedista nel corso della seduta di riabilitazione. Attività svolte Durante la seduta di terapia, la bambina viene coinvolta in un dialogo continuo con la logopedista, la quale la sollecita a prestare attenzione a tutti i suoni, sia quelli presenti all interno del setting, sia i diversi rumori ambientali provenienti dal di fuori (rumori del clacson, suono del citofono ). Dapprima si lavora sul riconoscimento dei colori tramite l utilizzo di alcuni anelli di diversi colori, per poi eseguire su questi osservazioni sulle uguaglianze e differenze. Successivamente, la bambina, gioca insieme alla logopedista con dei giocattoli sonori, in modo tale da lavorare sulla percezione uditiva e, contemporaneamente, sullo sviluppo e arricchimento del lessico. Sempre a questo scopo, la logopedista fa un uso ricorrente di suoni onomatopeici. In un ultima attività, viene raccontata la storia dei Tre porcellini. Durante tutto il racconto la piccola è stimolata costantemente sia attraverso la formulazione di frequenti domande sia grazie all utilizzo, da parte della logopedista, di espressioni sonore e mimiche che trasmettono sensazioni di meraviglia e scoperta. Analisi traccia audio Questo approccio vocale è caratterizzato dalla forte presenza di una musicalità molto esplicitata e ben riconoscibile, con una accentuazione dei parametri vocali e prosodici che ne mostra una peculiare caratterizzazione rispetto a tutti gli altri comportamenti vocali rilevati nelle terapie logopediche di differenti patologie. 10
L'aspetto tonale e prosodico (musicalità, accento, ritmo, modulazione) è enfatizzato, sia sulla singola parola che nell andamento della frase, che assume, così, un aspetto cantilenante che la rende più facilmente orecchiabile e riconoscibile. In particolar modo, si può notare: un prolungamento ed un innalzamento tonale dell ultima sillaba. Tale comportamento vocale viene utilizzato al fine di: - attirare l attenzione, - trasmettere approvazione, - evidenziare l intera struttura della parola, - dare risalto a parole focali o parole chiave, - abituare la b/a ad ascoltare e riprodurre un linguaggio arricchito da intonazioni e modulazioni. Si evidenzia, inoltre, la presenza di: ripetizione frequente di vocaboli nuovi, per consolidarne l apprendimento; ricorrenti espressioni di meraviglia, al fine di enfatizzare e drammatizzare quei contesti emozionali legati all attività o alla relazione agita; uso ripetuto di suoni onomatopeici; articolazione lenta e scandita con definizione di ogni singolo fonema. Il ritmo all interno della frase e nel contesto della parola è lento e cadenzato, per consentire alla bambina la possibilità di percepire il senso e la struttura della parola e/o della frase. L intensità è più elevata rispetto ad una normale voce di conversazione e ciò per attirare l attenzione, stimolare l interesse, sollecitare il canale sensoriale compromesso ed educarla all adattamento all impianto cocleare. La logopedista svolge una continua funzione di sostegno e rinforzo, parla descrivendo l azione in corso o descrivendo l oggetto legato all azione o fornendo informazioni riguardo ciò che sta accadendo, o guidando verbalmente l azione della bambina; in ogni caso, sempre mantenendo attivo lo scambio verbale. Caso clinico n 2 G. di sesso maschile è nato il 05/11/2002. A causa dell asfissia sopraggiunta alla nascita, è stato sottoposto a respirazione meccanica. Il tracciato EEG alla nascita risultava alterato nella zona frontale. La diagnosi è ritardo globale dello sviluppo, con presenza di insufficienza velo-faringea, paralisi del plesso brachiale e disprassia oculare e verbale. Osservazione delle modalità di ingresso nel setting di terapia Il bambino, osservato in una struttura privata convenzionata, entra in studio facilmente ma, una volta dentro, comincia a muoversi ed a spostarsi, presentando una certa instabilità motoria e dimostrando una difficoltà nel concentrarsi su un determinato imput offerto dalla logopedista (togliere lo zainetto e posarlo sul tavolo). La logopedista offre a G. la possibilità di scegliere l attività da svolgere; da questo momento, il bambino sembra essere più tranquillo, grazie anche all utilizzo di alcuni rinforzi. Attività svolte Nel corso della seduta di terapia G. sceglie, fra due possibilità, l attività che preferisce svolgere. Si procede, allora, alla denominazione di figure, per lavorare sull attenzione e sull arricchimento del lessico. Successivamente si lavora al computer tramite del materiale multimediale, anche grazie ad alcuni ausili come ad esempio il pulsante facilitatore; in tale situazione si evidenzia, però, un deficit marcato della coordinazione oculo-manuale. Analisi traccia audio Questo approccio vocale, differentemente dal precedente, a causa della patologia del bambino, possiede delle caratteristiche assolutamente peculiari, che si diversificano proprio per 11
l impatto che questo atteggiamento vocale deve provocare nel bambino, trasmettendo immediatezza di contenuto e precisione. Non si evidenzia, in questo caso, la presenza di una musicalità marcata e catalogabile ed una accentuazione dei parametri vocali e prosodici. Al contrario, possiamo notare un andamento maggiormente scandito, in modo tale da predisporre all ordine e alla coordinazione. Sono evidenti queste continue variazioni ritmiche e prosodiche molto scandite, indicando al bambino di prestare attenzione. Si evidenzia un impianto tonale e prosodico non cantilenante, proprio per suscitare nel bambino la spinta all azione, inducendo, anche attraverso un tono deciso e immediato, all attuazione ed alla risoluzione di un problema. Questo caratteristico andamento si può evidenziare, ad esempio, negli ordini impartiti al piccolo ( seduto, togli, scegli ) attraverso i quali, si vuole trasmettere immediatezza e disposizione. Si può notare, inoltre, in alcuni frangenti, la presenza di una certa enfasi, legata in questo caso, al significato. Attraverso caratteristici andamenti prosodici, sempre ritmici e non esageratamente accentuati, la logopedista, cerca di trasmettere a G., i significati intrinseci all interno di una frase, che spingeranno poi il bambino ad una scelta o alla comprensione e apprendimento di un nuovo vocabolo. Nel contesto di questa frase-stimolo, sono contenuti nella maggioranza dei casi, due significati ( dobbiamo fare ancora bolle, o andiamo al computer? ) scanditi da ritmi definiti e separati da una breve pausa, non fisiologica ma intenzionale, volta a scandire la divisione delle due domande. Questo comportamento è messo in atto, proprio per far comprendere al bambino dove termina una informazione e dove comincia l altra, sempre allo scopo di rendere più semplice al piccolo la scelta fra i due stimoli proposti. Inoltre la logopedista ricorre spesso alla ripetizione di alcune frasi, enfatizzando quella parte interna alla frase stessa funzionale per raggiungere l obiettivo (es. sopra il tavolo>sopra>sopra ). Nello specifico, quando G. non riesce a comprendere una consegna, la logopedista anziché arricchire e ampliare la lunghezza dell enunciato riduce il numero di vocaboli, compensando attraverso una marcatura degli aspetti prosodici, in modo tale da sottolineare e trasmettere il senso della parola o dell intera frase. Si sottolinea anche in questo caso la presenza di: ripetizione di alcuni vocaboli nuovi per il bambino, in modo da favorirne l apprendimento e il successivo utilizzo; l uso di alcune espressioni di meraviglia, per allungare i tempi attentivi, piuttosto labili in questo bambino. Caso clinico n 3 A. di sesso maschile ha sette anni. Nato alla 29 settimana, alla nascita, per i problemi respiratori presentati, viene intubato e posto in incubatrice. Durante la permanenza in incubatrice, A., è soggetto a emorragia cerebrale. Per la presenza di sordità neurosensoriale bilaterale profonda, A. è stato sottoposto, nel 2002, a intervento chirurgico per l impianto cocleare; il bambino inoltre presenta disturbi del comportamento, disprassia oculare e disfagia per insufficienza velare. Osservazione delle modalità di ingresso nel setting di terapia L ingresso all interno del setting di terapia è abbastanza problematico, poiché il bambino si presenta agitato, correndo nel cortile e nel corridoio. Iniziata la terapia, si mostra infastidito dalla presenza di altre persone che non riconosce nella figura della logopedista, mantenendo questo atteggiamento per tutta la durata della terapia. La terapia del bambino si svolge in una struttura privata convenzionata. Attività svolte Durante la seduta di terapia logopedica vengono svolte le seguenti attività: 12
denominazione di figure per il potenziamento del lessico; lettura di sequenze (pa-ta; ka-pa; la-ta.) al fine di lavorare sulla discriminazione dei tratti distintivi posteriore-anteriore; continuo-non continuo ; utilizzo di sequenze logiche per l ampliamento della struttura frastica. Analisi traccia audio I casi clinici n 2 e n 3, riguardano bambini diversi, ma presi in carico dalla medesima logopedista. Si potrebbe pensare che i due approcci abbiano delle caratteristiche similari, tuttavia non è così. Mentre nel contesto sopra riportato con il caso n 2, la logopedista utilizza nell approccio con il bambino, delle modulazioni abbastanza sistematiche e andamenti prosodici ben scanditi, senza accentuazioni rilevanti, in quest ultimo caso descritto, vi è una certa musicalità, per certi versi paragonabile alla traccia n 1. Si tratta, infatti, anche in questo caso di una sordità. Ma, mentre nel caso n 1, abbiamo evidenziato una prosodia, un ritmo, delle modulazioni, un intensità, e un po tutti i parametri della voce notevolmente accentuati, conferendo all intero eloquio della logopedista un aspetto cantilenante, quest ultimo approccio vocale possiede delle caratteristiche che possiamo definire intermedie tra quelle che individuano il primo caso descritto e il precedente. Il motivo per cui, in questo caso, non si utilizzano notevoli accentuazioni, sta nel fatto che A., oltre ad essere affetto da sordità, presenta una serie di disturbi associati, come disprassia e disturbo del comportamento. Si evidenzia, infatti, un aspetto tonale e prosodico più enfatizzato rispetto all approccio descritto nel caso n 2, caratterizzato da: prolungamento dell ultima sillaba, al fine di stimolare l attenzione e il canale uditivo deficitario; articolazione scandita e precisa, con attenzione al dettaglio fonetico; intensità più elevata rispetto a quella utilizzata con G. Da ciò si possono, quindi, individuare delle varianti in comune con quelle che caratterizzavano l approccio n 1; nonostante ciò, proprio a causa della presenza di disturbi associati, alcuni parametri, in determinate occasioni, tendono ad assumere connotati più rigidi, conferendo a quest ultimo approccio meno musicalità rispetto a quello descritto nel caso n 1. Questo atteggiamento vocale ha degli obiettivi; in particolare: lavorare sulle capacità percettive del bambino; stimolare l interesse e l attenzione; fornire, contemporaneamente, delle regole e degli schemi al bambino, all interno del setting di terapia. Attraverso questo andamento prosodico, la logopedista inoltre, cerca di sottolineare e di rendere evidente la punteggiatura della frase. La frase è articolata dettagliatamente, presentandosi integra, enfatizzando l aspetto sonoro della punteggiatura. Si evidenzia, quindi, questa corrispondenza tra andamento vocale e punteggiatura, rendendo evidente la ripartizione della frase. Infine, si può notare come nel porre due stimoli all interno della medesima frase, le due parti siano differenziate anche attraverso l andamento prosodico; nel primo stimolo fornito, si riconoscono frequenze più acute, diventando più gravi nel secondo stimolo fornito. Caso clinico n 4 A. è una bambina di anni 7. Presenta disturbo d apprendimento. Le difficoltà maggiori di A., riguardano la lettura, durante la quale confonde in particolar modo i fonemi /b/, /d/ e /p/. 13
Nella scrittura si osservano fenomeni di sostituzione, omissione o aggiunta di fonemi e soprattutto inversioni. Osservazione delle modalità di ingresso nel setting di terapia La bambina entra nella stanza di studio privato e partecipa volentieri sin da subito alle attività proposte, dimostrando interesse e voglia di lavorare, grazie anche al fatto che tutte le attività vengono proposte sottoforma di gioco. Attività svolte Nel corso della seduta di terapia si evidenzia sin dall inizio la difficoltà della bambina nel riconoscere le parole come unità definite e indipendenti, per cui vengono riconosciute e trascritte senza segmentazione (esempio: allimprovviso= all improvviso). Vengono svolte una serie di attività che porteranno gradualmente la bambina ad un facile riconoscimento dei fonemi che difficilmente riconosce, ovvero /b/ e /d/. All inizio viene proposto un esercizio che aiuti A. a distinguere la destra dalla sinistra; successivamente, attraverso una piacevole attività di gioco, si fa effettuare un semplice esercizio fisico alla bambina, riproducendo una posizione descritta in una figura (la posizione della candela); infine grazie ad una serie di analogie, si associa questa posizione al segno grafico del fonema /b/. Si procede allora con un altri due esercizi; nel primo la bimba deve ricercare, all interno di un brano proposto, il fonema /b/; nell ultima attività A. legge una serie di parole e nonparole contenenti il fonema in questione, riconoscendolo più facilmente e traendo quindi beneficio dall esercizio effettuato. Analisi traccia audio Questo approccio vocale è individuato da alcuni particolari caratteristici, assolutamente differenti da quelli individuabili negli altri comportamenti vocali messi in atto nelle sedute terapeutiche delle altre logopediste. Si nota sin da subito un approccio nei confronti della bambina, molto gioioso e allegro, sottolineato anche da un atteggiamento vocale dai toni prosodici dolci, non effettuando nessun lavoro sull intensità. Inoltre, rispetto all obiettivo della terapia, si evidenzia una salita tonale alla fine di quelle parole che si vogliono evidenziare, e che quindi si ritengono importanti sintatticamente. In particolar modo, la bambina presenta delle difficoltà nel percepire le parole all interno della frase come unità distinte e autonome. Proprio per aiutare la piccola nella discriminazione delle differenti parole, si delinea un caratteristico andamento melodico che va a evidenziare la costruzione della frase, andando ad attribuire una specifica melodia a ogni elemento della frase. In questo modo l andamento prosodico e tonale diventa funzionale alla sintassi, aiutando la bambina nella percezione, nel riconoscimento e nella conseguente trascrizione delle varie parti della frase. Caso clinico n 5 G. nata il 09-02-2001, è affetta da sordità neurosensoriale bilaterale pantonale. Diagnosticata, protesizzata a 19 mesi, inizia da subito la terapia con metodo orale-acustico, regolarmente con cadenza bisettimanale. Si ha, grazie alla precocità di intervento, un corretto sviluppo del linguaggio; attualmente la bambina presenta delle difficoltà nell impostazione dei fonemi /s/, /z/ e relativi gruppi consonantici. Le capacità di letto-scrittura sono adeguatamente sviluppate. Osservazione delle modalità di ingresso nel setting di terapia La bimba, durante la terapia effettuata in una struttura ospedaliera, si mostra collaborante nei confronti della logopedista e delle attività da questa proposte, anche se in alcuni momenti si ha un calo evidente dei livelli di attenzione, dovuto anche al fatto di non portare le protesi in quello specifico momento. 14
Nonostante ciò, l attività proposta viene svolta tranquillamente, ma è spesso necessario richiamare la bambina, affinché non si distragga in modo da riportarla all attività in corso. Attività svolte La seduta di terapia logopedia si incentra su una attività di comprensione di un testo. La logopedista legge un brano, ponendo delle domande alla piccola alla fine di ogni capoverso, in modo tale da verificarne l avvenuta comprensione. Analisi traccia audio Questo approccio vocale è paragonabile ad altri comportamenti vocali di alcuni precedenti casi clinici su esposti. Collegandosi ai precedenti casi di sordità, si riscontra in particolar modo la presenza di: ripetizione frequente di alcuni vocaboli; intensità elevata rispetto alla normale voce di conversazione, in modo da determinare un maggior interesse e sollecitare l attenzione della bambina; articolazione molto scandita e chiara, riducendo, invece gli imput melodici che determinerebbero una unione delle parole, ostacolando la percezione. La particolarità di questo approccio consiste nell uso ripetuto, da parte della logopedista, di domande secche dirette e immediate, formulate attraverso un andamento prosodico stabile e non cadenzato, in modo da fornire alla bambina un singolo imput su cui porre attenzione. Questo atteggiamento trasmette alla bambina una sensazione di immediatezza e un certo senso di ordine, allo scopo di favorirne la concentrazione. Il ritmo, all interno della parola e della frase, si presenta lento e scandito, così come non si evidenziano accentuazioni e modulazioni significative dei diversi parametri vocali. Si può, invece rilevare, un aumento di intensità, ed un allungamento del suono /s/, percepito e prodotto con qualche difficoltà da parte della bambina, in modo da favorirne la discriminazione e la conseguente produzione più corretta possibile. Caso clinico n 6 S. di sesso maschile è nato il 14-11-2000. Giunge ad una prima valutazione logopedica il 27-05-2003, con diagnosi di ritardo evolutivo del linguaggio. In questo primo incontro si evidenzia uno sviluppo del linguaggio tardivo rispetto l età di riferimento, con linguaggio ecolalico e inventario fonetico ridotto. Presenza di prognatismo, palato ogivale, mancato controllo sfinterico. Inoltre il bambino appare goffo e barcollante; si ha una immaturità affettiva e prensione trigiditale. Nel successivo incontro di dicembre, si evidenzia uno sviluppo delle capacità linguistiche e comunicative del bambino, seppur rimanendo deficitarie rispetto allo sviluppo fisiologico linguistico. La terapia logopedia ha inizio nel gennaio 2004, con risultati non uniformi, a causa della discontinuità dell umore e del rendimento del bambino, che presenta periodi di progresso, seguiti da periodi di stasi. La logopedista, proprio per questo motivo, sospetta la presenza di cause non ancora considerate, consigliando alla famiglia di effettuare ulteriori indagini, dalle quali emerge un funzionamento intellettivo al limite. Il bambino viene ricoverato per ulteriori esami; la diagnosi formulata è: funzione intellettiva al di sotto della norma, in soggetto con disfunzioni a carico del SNC. In particolare, si evidenzia una fossa cranica posteriore piccola, una ipoplasia del cervelletto e iperplasia del tessuto cerebrale soprastante. Da questo momento il bambino comincia una terapia che utilizza un approccio più globale, comprendente anche terapia psicomotoria. Grazie a questo, infatti, si evidenzia uno sviluppo globale del bambino con effetti positivi sia sulle capacità motorie che su quelle linguistiche. 15
Attualmente, si riscontra un utilizzo del linguaggio da parte del bambino appropriato, con delle difficoltà che riguardano l articolazione del fonema /r/ e composti, ed una ipotonia muscolare diffusa persistente dovuta alla causa organica. Osservazione delle modalità di ingresso nel setting di terapia Il bambino, arriva in terapia, svoltasi in struttura ospedaliera, svogliato e non collaborante, a causa di alcune discussioni avute a scuola. Dopo un primo momento di rifiuto, S., viene coinvolto dalla logopedista nell attività proposta, riuscendo a collaborare attivamente. Attività svolte Durante la seduta di terapia logopedica, l attività svolta ha l obiettivo di potenziare le abilità di letto-scrittura del bambino, attraverso la scrittura di alcune proposizioni sotto dettatura, la lettura e correzione degli errori, evidenziando, soprattutto, la difficoltà del bambino nel trascrivere la prima lettera della frase in maiuscolo e nel riportare il punto al termine della frase. Analisi traccia audio In questo specifico approccio vocale, riguardante la stessa logopedista del caso clinico n 5, non è semplice individuare delle caratteristiche peculiari dei parametri vocali, poiché si riscontra una sovrapponibilità con quelli utilizzati in una normale voce di conversazione. Si evidenzia, infatti, un intensità normale, non elevata come quella utilizzata nell approccio descritto nel caso n 5; un andamento prosodico e tonale, con modulazione e ritmo non espliciti. Quello che caratterizza la voce della logopedista nel rapportarsi a S., è che in questo caso, la prosodia ed i particolari ritmi che caratterizzano questo comportamento vocale, vanno oltre il contesto prettamente terapeutico, e cercano di sottolineare, invece, maggiormente l aspetto comunicativo ed emotivo. È una prosodia che manifesta interesse verso il bambino, una esplicitazione dell investimento emotivo presente. Non è, quindi, un andamento prosodico enfatizzato, ma investito, restituendo e rendendo leggibile l emozione della semplice frase pronunciata. Ciò che assume una valenza espressiva, attraverso l andamento prosodico è l aspetto relazionale, determinando un investimento emotivo significativo. Caso clinico n 7 Questo caso di disfonia infantile, riguarda una bambina di tre anni e mezzo. All esame obiettivo si evidenziano delle corde vocali a grano d orzo. Alla valutazione logopedica, il comportamento vocale della bambina è caratterizzato dai seguenti atteggiamenti: raucedine di grado 3; uso continuato e reiterato di aria residua; atteggiamento vocale con marcata ipertonia e ipercinesia; uso costante di un volume elevato, essendo infatti, una gridatrice abituale. Osservazione delle modalità di ingresso nel setting di terapia La piccola entra tranquillamente all interno dello studio, partecipando alle attività, proposte sottoforma di gioco. Grazie a questo approccio, si riesce a fornire alla bambina un modello vocale da utilizzare in situazioni ludiche, in modo tale da agire su tutte quelle condizioni che determinano il suo caratteristico ed errato comportamento vocale. Attività svolte La seduta di terapia è affrontata e impostata sottoforma di gioco, in modo tale da mettere a proprio agio la bimba e cercare di creare una situazione che sia naturale per la bambina stessa. Nel corso della terapia si cerca, tramite l attività ludica, attraverso l immaginazione e l immedesimazione in personaggi fantastici, di favorire nella bambina delle produzioni vocali il più possibile dolci e corrette. 16
Riproducendo e vivendo così delle situazioni piacevoli per la bambina, è più semplice e più naturale lavorare su quelli che sono dei comportamenti e atteggiamenti vocali scorretti. Analisi traccia audio Questo particolare atteggiamento vocale, possiede delle caratteristiche peculiari, poiché ha come obiettivo quello di favorire delle meccaniche e dei comportamenti fonatori morbidi, in una bambina molto piccola, attraverso l utilizzo di modalità che siano facilmente plasmabili alle caratteristiche ed esigenze di una bimba di questa età. L andamento prosodico è, in questo caso, in funzione dell aspetto vocale. Mentre nei casi precedenti la prosodia, il ritmo e l intensità, erano funzionali a veicolare un significato, o venivano utilizzati come strumento comunicativo con forte valenza relazionale, in questo caso si vuole fornire un modello ed esempio vocale, in modo da spingere la bambina all imitazione e lavorare piacevolmente su tutti gli atteggiamenti rigidi e duri che caratterizzano la sua vocalità. Si nota una certa musicalità che si rifà all andamento prosodico infantile, presentando però, delle peculiarità specifiche. In particolare, si può evidenziare: un intensità più bassa rispetto ad una normale voce di conversazione, un volume quasi intimo, al fine di smorzare l abitudine e la tendenza della piccola all utilizzo di un volume eccessivamente alto; un ritmo lento e cadenzato, sia all interno della singola parola che dell intera frase, in modo da fornire un esempio caratterizzato da un andamento modulato e che non presenti delle accentuazioni troppo esplicitate. Si forniscono, nel corso della seduta di riabilitazione, numerosi esempi di emissione vocale, utilizzando andamenti prosodici dolcemente cadenzati, senza però raggiungere mai le eccessive accentuazioni che caratterizzavano l andamento prosodico dell approccio n 3 o n 1, avendo come obiettivo non quello di sollecitare l attenzione o stimolare la percezione della bambina, ma piuttosto quello di indurre e favorire nella piccola un atteggiamento vocale dai toni dolci e morbidi. La voce della logopedista, diventa nel corso di questa terapia, un giocattolo sonoro capace di raccontare, trasmettere attesa e sicurezza. Si evidenzia, nella gamma delle basse intensità, una serie di frequenti e varie modulazioni, legando molto e utilizzando proprio una tecnica musicale, che è quella del legato. Ogni situazione diventa occasione di commento sonoro, utilizzando frasi che vengono sempre enfatizzate con modulazione musicale. Caso clinico n 8 La signora di anni 41, presenta un nodulo alla corda vocale di destra e pregressa paralisi ricorrenziale con cvv sn fissa in posizione paramediana risalente a sette anni prima. L atteggiamento vocale della signora è dato dai seguenti particolari: frequente uso di apnee con fonazione che prosegue, senza rifornimento di aria, fino all utilizzo del volume residuo; raucedine di grado 1; respirazione apicale; insufficiente pressione sottoglottica ; surmenage e malmenage in ambito lavorativo; pause respiratorie insufficienti perché è presente una eccessiva velocità di eloquio. Attività svolte Le attività svolte nel corso della seduta di terapia, sono le seguenti: inspirazione dal naso ed espirazione attraverso la bocca; produzione in espirazione del fonema /s/; 17