Procedure Diagnostiche della Dislessia Evolutiva

Procedure Diagnostiche della Dislessia Evolutiva Enrico Savelli U.O.NPI Ausl Rimini Roma, 5 Novembre 2011

Nonostante i formidabili progressi realizzati nell ultimo decennio nel campo delle Neuroscienze: - tecniche di indagine genetica - tecniche di indagine della neurofisiologia cerebrale (fmri, DTI, ERP, MEG, TMS) non esitono per ora dei marker neurobiologici internazionalmente condivisi per la diagnosi della Dislessia Evolutiva.

Pertanto la diagnosi si basa essenzialmente su prove comportamentali, fondate su criteri convenzionalmente condivisi dalla Comunità clinico-scientifica. In Italia questi criteri derivano: - dalla Consensus Conference 2007 - dalla loro revisione (PARCC 2011) - dalla Consensus Conference ISS 2010

Consensus Conference I Disturbi Evolutivi Specifici di Apprendimento Raccomandazioni per la pratica clinica definite con il metodo della Consensus Conference Montecatini Terme, 22-23 settembre 2006 Milano, 26 gennaio 2007 Consensus Conference promossa da Associazione Italiana Dislessia

Definzione, criteri diagnostici ed eziologia Caratteristiche che definiscono il DSA La principale caratteristica di definizione di questa categoria nosografia, è quella della specificità, intesa come un disturbo che interessa uno specifico dominio di abilità in modo significativo ma circoscritto, lasciando intatto il funzionamento intellettivo generale. In questo senso, il principale criterio necessario per stabilire la diagnosi di DSA è quello della discrepanza tra abilità nel dominio specifico interessato (deficitaria in rapporto alle attese per l età e/o la classe frequentata) e l intelligenza generale (adeguata per l età cronologica).

Definzione, criteri diagnostici ed eziologia Consensus Conference ISS Sulla base di una revisione estensiva delle evidenze emergenti nella letteratura internazionale, il criterio della discrepanza è stato messo in discussione nella recente CC-ISS, con la raccomandazione di un suo non troppo rigido utilizzo. Infatti: Poche differenze tra soggetti con e senza discrepanza (senza discrepanza la casistica aumenta di circa lo 0,2-0,5%, mentre abbassando il cut-off da 85 a 80 aumenta dell 1,5%) Includere il QI aumenta la variazione delle diagnosi da 9-19 anni Il QI non appare predittivo dell esito dei trattamenti

Definzione, criteri diagnostici ed eziologia Esistono alcune difformità su come concettualizzare, operazionalizzare, e applicare il criterio della discrepanza, In particolare riguardo ai test di intelligenza e al QI: 1. Le raccomandazioni della CC-ISS 2010 hanno rimarcato come non vi siano sufficienti evidenze per applicare questo criterio troppo rigidamente. 2. il PARCC 2011 ha concordato che nell applicazione di questo criterio si debba considerare il migliore QI (verbale o non verbale) raggiunto dal soggetto, purchè quello più basso non sia inferiore a 70 (o -2ds). Tuttavia il QI totale può anche risultare inferiore alla soglia di 85 (o -1ds).

Definzione, criteri diagnostici ed eziologia IMPLICAZIONI DIAGNOSTICHE Dal riconoscimento del criterio della discrepanza come aspetto cardinale della definizione e della diagnosi di DSA, derivano alcune fondamentali implicazioni sul piano diagnostico: 1) necessità di usare test standardizzati, sia per misurare l intelligenza generale, che l abilità specifica; 2) necessità di escludere la presenza di altre condizioni che potrebbero influenzare i risultati di questi test, come: - menomazioni sensoriali e neurologiche gravi, disturbi significativi della sfera emotiva; - situazioni ambientali di svantaggio socio-culturale che possono interferire con un adeguata istruzione.

Definzione, criteri diagnostici ed eziologia IMPLICAZIONI DIAGNOSTICHE 2) necessità di escludere la presenza di altre condizioni che potrebbero influenzare i risultati di questi test, come: - menomazioni sensoriali e neurologiche gravi, disturbi significativi della sfera emotiva; - situazioni ambientali di svantaggio socio-culturale che possono interferire con un adeguata istruzione. Il PARCC 2011 ha raccomandato di applicare con cautela i criteri tradizionali di esclusione, segnalando l esigenza di approfondire le loro relazioni con il Disturbo di Lettura, e ha elaborato dei documenti che cercano di definire in modo più accurato entro quali limiti le condizioni di esclusione sono applicabili

PROCEDURE E STRUMENTI DELL INDAGINE DIAGNOSTICA La procedura diagnostica La procedura diagnostica viene qui intesa come un insieme di processi necessari per la diagnosi clinica (classificazione nosografica) e per la diagnosi funzionale

PROCEDURE E STRUMENTI DELL INDAGINE DIAGNOSTICA In generale il clinico nell esaminare una condizione segnalata come sintomo o problema (di DSA o co-occorrenti) si trova davanti ad una ampia varietà di elementi diagnostici e di ipotesi diagnostiche. L inizio della procedura diagnostica per il primo approccio al problema implica la scelta di una metodologia di lavoro per una risoluzione progressiva delle ipotesi diagnostiche al fine, innanzitutto, di rispondere al motivo d invio e, in secondo luogo, di non gravare il bambino con un numero eccessivo di indagini cliniche e di prove psicometriche. Questi processi si avvalgono di solito della collaborazione di diversi professionisti sanitari che, ciascuno per le proprie competenze, contribuiscono alle fasi di valutazione. L approccio interdisciplinare, a partire da questa fase, è la prassi clinica maggiormente auspicabile in considerazione delle caratteristiche del disturbo.

PROCEDURE E STRUMENTI DELL INDAGINE DIAGNOSTICA La diagnosi clinica (1) L accertamento diagnostico di uno specifico disturbo evolutivo dell apprendimento avviene in due distinte fasi, rispettivamente finalizzate all esame dei criteri diagnostici prima di inclusione e successivamente di esclusione. Nella prima fase si somministrano, insieme alla valutazione del livello intellettivo, quelle prove necessarie per l accertamento di un disturbo delle abilità comprese nei DSA (decodifica e comprensione in lettura, ortografia e grafia in scrittura, numero e calcolo in aritmetica). Questa fase permette al clinico di formulare o meno una diagnosi provvisoria (nell accezione utilizzata dal DSM IV) o di orientamento di disturbo specifico evolutivo dell apprendimento.

PROCEDURE E STRUMENTI DELL INDAGINE DIAGNOSTICA La diagnosi clinica (2) Una particolare attenzione deve essere posta nella indagine anamnestica che deve indagare, oltre alle classiche aree di raccolta delle informazioni, lo sviluppo visivo e uditivo, tenendo conto del bilancio di salute operato dal pediatra o dal medico curante del bambino. Dai dati acquisiti in questa fase, il clinico è in grado di valutare, dopo la verifica strumentale relativa alla presenza dei sintomi di inclusione, se indicare ulteriori accertamenti relativi ai criteri di esclusione. Nella seconda fase vengono disposte quelle indagini cliniche necessarie per la conferma diagnostica mediante l esclusione della presenza di patologie o anomalie sensoriali, neurologiche, cognitive e di gravi psicopatologie.

PROCEDURE E STRUMENTI DELL INDAGINE DIAGNOSTICA La diagnosi funzionale (1) L approfondimento del profilo del disturbo è fondamentale per la qualificazione funzionale del disturbo. L indagine strumentale e l osservazione clinica si muovono nell ottica di completare il quadro diagnostico nelle sue diverse componenti sia per le funzioni deficitarie che per le funzioni integre. La valutazione delle componenti dell apprendimento si approfondisce e si amplia ad altre abilità fondamentali o complementari (linguistiche, percettive, prassiche, visuomotorie, attentive, mnestiche) ai fattori ambientali e alle condizioni emotive e relazionali per una presa in carico globale.

PROCEDURE E STRUMENTI DELL INDAGINE DIAGNOSTICA La diagnosi funzionale (2) Un ulteriore contributo al completamento del quadro è l esame delle comorbidità, intesa sia come cooccorrenza di altri disturbi specifici dell apprendimento sia come compresenza di altri disturbi evolutivi (ADHD, disturbi del comportamento, dell umore, ecc.). La predisposizione del profilo funzionale è essenziale per la presa in carico e per un progetto riabilitativo.

PROCEDURE E STRUMENTI DELL INDAGINE DIAGNOSTICA PARCC 2011 7. È utile e opportuno prevedere la valutazione di altre funzioni neuropsicologiche per completare l'inquadramento diagnostico e prognostico? Se sì, di quali funzioni e in presenza di quali condizioni? Non necessario ai fini dell inquadramento nosografico Necessario ai fini della qualificazione funzionale e della rilevazione di eventuali comorbidità

PROCEDURE E STRUMENTI DELL INDAGINE DIAGNOSTICA Gli strumenti di valutazione Scelta degli strumenti: discrezionalità del clinico. Lo sviluppo degli strumenti di valutazione dei DSA mostra in questi ultimi anni un significativo progresso. La Conferenza ha inteso in questo momento proporre due direttive fondamentali per la loro scelta più che formulare un elenco critico.

PROCEDURE E STRUMENTI DELL INDAGINE DIAGNOSTICA Gli strumenti di valutazione Scelta degli strumenti: discrezionalità del clinico. Prima direttiva. In generale vale il principio che uno strumento psicometrico attendibile debba possedere standard accettabili di validità e affidabilità nella misura. Seconda direttiva. Ogni clinico sceglie secondo la propria libertà e responsabilità gli strumenti che forniscono maggiori informazioni sulle condizioni del soggetto.

PROCEDURE E STRUMENTI DELL INDAGINE DIAGNOSTICA Gli strumenti di valutazione Raccomandazioni di Ricerca Dall esame delle questioni inerenti a questa sezione emerge la necessità di formulare alcune sollecitazioni di studio e di ricerca. Creazione di nuovi strumenti attualmente non disponibili. Aggiornamento ed ampliamento della tarature delle prove di valutazione esistenti.

Riguardo alle prove dominio specifiche di valutazione della abilità di lettura, i punti condivisi sono: 1) la necessità di somministrare prove standardizzate di lettura a più livelli : lettere, parole, non-parole, brano; 2) la necessità di valutare congiuntamente i due parametri di rapidità/accuratezza nella performance; 3) la necessità di stabilire una distanza significativa dai valori medi attesi per la classe frequentata dal bambino [convenzionalmente fissata a -2ds dalla media per la velocità e al di sotto del 5 percentile per l accuratezza ] in uno o nell altro dei due parametri menzionati.

Parola scritta Analisi visiva Modello standard di Lettura (adattato da Coltheart, 1987) Lessico Ortografico di input Sistema Semantico Lessico Fonologico di output Conversione Grafema-Fonema Buffer Fonemico Parola letta

Riguardo alle caratteristiche delle prove di valutazione della abilità di lettura, la CC-ISS ha rilevato che: 1) in generale le prove di lettura di Parole e di non-parole sono più affidabili rispetto alla lettura del brano; 2) le prove di lettura di non-parole restano stabili anche con dislessici adulti e/o compensati;

Parametri diagnostici e decisione clinica Resta per ora non specificato, a quante delle prove di lettura somministrate (parole, non-parole, brano) i criteri sopra menzionati si devono applicare per potere porre la diagnosi, ed eventualmente a quali età, visto che ognuna delle tre prove misura processi parzialmente diversi. Al momento attuale non è possibile arrivare a stabilire una gerarchia tra le singole prove rispetto alla loro affidabilità diagnostica. Tenendo conto che le prestazioni possono cambiare significativamente con l età del soggetto ed in relazione al tipo di intervento attuato, è possibile ipotizzare che ad età diverse prove differenti si dimostrino più sensibili nella rilevazione del disturbo. Per il momento viene proposto che, in caso di prestazione inferiore al 5 percentile o alle 2 deviazioni standard ad una sola prova, sia il giudizio clinico - considerando l intero quadro osservativo - a determinare la decisione di formulare o meno la diagnosi di DSA.

Tempo o velocità Lorusso M.L., Toraldo A. e Cattaneo C. (2006) Parametri «tempo» e «velocità» per la misurazione della rapidità di lettura Dislessia, vol.3, pp.263-278 Stella G. (2006) Discrepanze nella misurazione della dislessia Commento all articolo di Lorusso, Toraldo e Cattaneo Dislessia, vol.3, pp.279-282 Tressoldi P.E. e Vio C. (2007) Sillabe al secondo o secondi per sillaba: qual è il problema? Dislessia, vol.4, pp.7-11 Martelli M., De Luca M. e Zoccolotti P. (2008) Commento editoriale all articolo di Lorusso e coll. La misura del tempo può rivelarsi di maggiore agilità nella valutazione clinica della lettura rispetto alla misura della velocità Dislessia, vol.5, pp.135-137 Cornoldi C., Tressoldi P.E. e Perini N. (2010) Valutare la rapidità e la correttezza della lettura di brani. Nuove norme e alcune chiarificazioni per l uso delle prove MT Dislessia, vol.7, pp.89-100

SuperIndice di rapidità/accuratezza (Stella e Savelli) R/C* = rate (sill./sec) x (N parole N parole errate) (N parole) * R/C sta per indice congiunto di Rapidità e Correttezza

Esempio di calcolo SuperIndice di rapidità/accuratezza (Stella e Savelli) R/C* = 2,38 x ( 112 8) = 2,21 (sill/sec) (sill./sec) (112) * R/C sta per indice congiunto di Rapidità e Correttezza

SuperIndice di rapidità/accuratezza Esempio di un caso concreto Prove Sill/sec Punti Z Errori Centili Sill/sec Punti Z di (corretto) (corretto) Lettura Parole 1,34-2,09 25 < 5 1,05-2,44 Non 1,18-1,28 19 < 5 0,71-2,10 Parole

DSA negli alunni Stranieri Particolare cautela andrà posta in presenza di situazioni etnico-culturali particolari, derivanti da immigrazione o adozione, nel senso di considerare attentamente il rischio sia dei falsi positivi (soggetti a cui viene diagnosticato un DSA meglio spiegabile con la condizione etnico-culturale), sia dei falsi negativi (soggetti ai quali, in virtù della loro condizione etnico-culturale, non viene diagnosticato un DSA). (Consensus Conference 2007)

DSA negli alunni Stranieri Su questo punto il PARCC 2011 ha formulato uno specifico quesito: 3. Qual è il ruolo da attribuirsi ad anomalie nei percorsi scolastici e/o a situazioni socio.culturali particolari con soggetti immigrati, adottati, o appartenenti a minoranze etniche o linguistiche, ai fini dell applicazione dei criteri di esclusione?

DSA negli alunni Stranieri E stata segnalata la variabilità di questa popolazione rispetto alle variabili socio demografiche e linguistiche Sono stati identificati come rilevanti i seguenti fattori (lingua madre, altre lingue conosciute/parlate dal bambino; nazione di provenienza e livello culturale della famiglia, tempo di residenza in Italia dei genitori e del bambino; lingua parlata abitualmente in famiglia; durata della frequenza della scuola; sistema di scrittura inizialmente appreso; presenza di difficoltà fonologiche nella lingua madre; familiarità per difficoltà di linguaggio orale o scritto; confronto delle competenze con altri membri (es. fratelli, sorelle) della famiglia; periodo di prima esposizione sistematica alla lingua italiana; differenze nel sistema fonetico della lingua madre rispetto alla lingua italiana) Non esitono al momento protocolli condivisi per valutarli (ma cominciano ad esserne proposti alcuni)

DSA negli alunni Stranieri Valeria Duca, Marta Murineddu, Cesare Cornoldi (Dipartimento di Psicologia, Università degli studi di Padova) UNA PROPOSTA PER VALUTARE LE ABILITA COGNITIVE NEI BAMBINI STRANIERI E PER EFFETTUARE UNA DIAGNOSI DI DSA Dislessia, vol.7, 2010, pp.181-196

Altre condizioni di esclusione Viene riconosciuta la possibile esistenza di un Disturbo di Apprendimento (non categorizzabile come specifico) in presenza di altre patologie o anomalie, sensoriali, neurologiche, cognitive e psicopatologiche, che normalmente costituiscono criteri di esclusione, quando l entità del deficit settoriale è tale che non può essere spiegata solo sulla base di queste patologie. In tali casi, poiché lo stato attuale delle conoscenze non consente di distinguere in modo compiuto le relazioni etiopatogenetiche fra i disturbi com-presenti, si esprime la raccomandazione ad estendere e ad approfondire la valutazione diagnostica su tutte le aree implicate. (Consensus Conference 2007)

Altre condizioni di esclusione 2. Qual è il ruolo da attribuire a riscontri di anomalie rilevate con tecniche di tipo elettrofisiologico o neuroimmagini, riconducibili ad alterazioni nella microarchitettura e nella funzionalità delle strutture corticali coinvolte nei processi di lettura/scrittura/calcolo, ai fini dell applicazione dei criteri di esclusione? A. Lievi alterazioni a livello elettrofisiologico, neurofunzionale e neuroanatomico sono compatibili con la diagnosi di DSA e non vanno pertanto considerati come criteri di esclusione. B. Si vedano anche i documenti monotematici inerenti le possibilità di diagnosi di DSA in presenza di disturbi visivi, uditivi e di epilessia. (PARCC 2011)

Disturbo specifico di lettura (dislessia evolutiva) Disturbi di COMPRENSIONE? Nell ambito della letteratura internazionale inoltre, vari studi stanno evidenziando, accanto al profilo della dislessia intesa come disturbo specifico della decodifica, anche l accezione di disturbi della comprensione del testo scritto, indipendenti sia dai disturbi di comprensione da ascolto che dagli stessi disturbi di decodifica. La Consensus Conference accoglie l invito a considerare il disturbo di comprensione come un possibile disturbo specifico di apprendimento ma sottolinea la necessità di studiarne meglio le caratteristiche, avviando progetti di ricerca in questa direzione, in particolare rispetto al ruolo della comprensione da ascolto.

Disturbo specifico di lettura (dislessia evolutiva) Quesito PARCC 8. Quale status diagnostico è da prevedere per soggetti con difficoltà nella comprensione del testo scritto [ ] per i quali non è attualmente disponibile una categoria diagnostica specifica? I componenti del PARCC non si sono trovati concordi nell assumere una posizione favorevole o contraria all individuazione di una categoria diagnostica aggiuntiva e indipendente nell ambito dei DSA. Si conferma dunque l opportunità di attendere più chiare indicazioni della sua indipendenza funzionale rispetto ad altri disturbi

Disturbo specifico di lettura (dislessia evolutiva) Quesito CC-ISS A2: Quali sono i parametri (accuratezza e velocità di lettura, eccetera) da utilizzare per la valutazione delle prestazioni di lettura, ortografia/compitazione e calcolo ai fini della diagnosi di DSA? Si raccomanda, ai fini della diagnosi di dislessia, di non annoverare la comprensione tra i parametri criteriali da considerare, in quanto i soggetti con problemi di comprensione, in presenza di buone capacità di decodifica, non soddisfano i criteri per la dislessia. Il riferimento al parametro della comprensione presente nel manuale diagnostico ICD-10 appare quindi attualmente poco conforme alle prove scientifiche più recenti e alla pratica clinica, sia in paesi con lingue ortograficamente trasparenti, come l Italia, sia in paesi anglofoni.

Disturbo specifico di lettura (dislessia evolutiva) Età della Diagnosi Riguardo all età minima in cui è possibile effettuare la diagnosi, essa dovrebbe teoricamente coincidere con il completamento del 2 anno della scuola primaria (2^ elementare), dal momento che questa età coincide con il completamento del ciclo dell istruzione formale del codice scritto; inoltre entro questa età l elevata variabilità inter-individuale nei tempi di acquisizione non consente una applicazione dei valori normativi di riferimento che abbia le stesse caratteristiche di attendibilità riscontrate ad età superiori.

Disturbo specifico di lettura (dislessia evolutiva)..età della Diagnosi Tuttavia, è importante sottolineare che già alla fine del 1 anno della scuola primaria (1^ elementare) può capitare di valutare bambini con profili funzionali così compromessi e in presenza di altri specifici indicatori diagnostici (pregresso disturbo del linguaggio, familiarità accertata per il disturbo di lettura), che appare possibile e anche utile anticipare i tempi della formulazione diagnostica, o comunque, se non di una vera diagnosi, di una ragionevole ipotesi diagnostica, prevedendo necessari momenti di verifica successivi.

SEGNI PRECOCI, CORSO EVOLUTIVO E PROGNOSI La CC-ISS ha evidenziato alcuni fattori di rischio rilevati sulla base di una estensiva rassegna della letteratura: a) genetici; b) due o più anestesie prima dei 4 anni; c) prematurità e basso peso alla nascita; d) Disturbo Specifico del Linguaggio (DSL)

Disturbo specifico di lettura (dislessia evolutiva) Espressività del disturbo Esiste un generale consenso sul fatto che il disturbo specifico di lettura modifica la sua espressione nel tempo. Si sottolinea, tuttavia, che la diversa espressività del disturbo nel tempo, anche in relazione alle diverse fasi di acquisizione dell abilità di lettura, andrebbe maggiormente documentata e dettagliata. Anche riguardo alla diversa espressione del disturbo tra i soggetti, al momento non è stato possibile definire con chiarezza dei sottotipi unanimemente condivisi. Questo punto necessita di approfondimenti e chiarificazioni considerando quanto emerge dalla ricerca scientifica in merito

Disturbo specifico di lettura (dislessia evolutiva) Espressività del disturbo (PARCC 201 1 ) 6. È utile differenziare sottotipi clinici all interno della popolazione italiana con disturbi specifici della lettura/scrittura/calcolo, e se sì, sulla base di quali parametri? A. Ai fini della diagnosi di DSA, in assenza di una teoria condivisa sull organizzazione del sistema della letto-scrittura e sul suo sviluppo, non si ritiene di poter dare indicazioni generali sulla necessità di effettuare classificazioni in sottotipi. B. Si ritiene invece che la classificazione in sottotipi sia utile ai fini riabilitativi, didattici e prognostici. In tal senso, viene sottolineata l importanza che il modello utilizzato, qualsiasi esso sia, sia supportato da dati oggettivi riportati nella letteratura scientifica e fornisca chiare indicazioni per la prognosi e/o l intervento didattico e riabilitativo. C. Per quanto riguarda la dislessia, vengono quindi considerate utili sottotipizzazioni basate sulle diverse procedure di processamento (modello a una/due vie, a seconda della tipologia di stimoli che evidenziano maggiori difficoltà di lettura: parole, nonparole ecc.), quelle basate sui parametri di lettura (correttezza, velocità, tipi di errori) e quelle che fanno riferimento a deficit di specifiche sottofunzioni (fonologia, velocità di processamento, analisi visiva, attenzione, ecc.).

EPIDEMIOLOGIA e COMORBIDITA La pratica clinica evidenzia un alta presenza di comorbilità sia fra i disturbi specifici dell apprendimento sia con altre condizioni cliniche quali disprassie, disturbi del comportamento e dell umore, ADHD, disturbi d ansia, ecc. Allo stato attuale delle conoscenze la comorbilità nelle due condizioni descritte va intesa come una co-occorrenza, [definita come contemporaneità o concomitanza della presenza di più disturbi in assenza di una relazione tra loro di tipo causale o monopatogenetica] Pertanto anche la compresenza di disturbi specifici dell apprendimento (ad esempio, dislessia e disortografia) non va necessariamente intesa come espressione diversa di un unico fattore patogenetico.

Disturbi delle abilità scolastiche in comorbidità con la dislessia evolutiva 100 80 65,2 Percentuale 60 40 20 43,5 44,6 0 Disortografia Disgrafia Discalculia

Confronto con lo studio di Gagliano et al.(2007) 100 80 65,2 98,7 82,7 70 Percentuale 60 40 43,5 44,6 20 0 Disortografia Disgrafia Discalculia Stella, Savelli, Franceschi Gagliano et al. (2007)

Disturbi Neuropsicologici associati alla Dislessia Evolutiva 100 80 Percentuale 60 40 20 20,6 47,5 10,9 26,1 0 DSL Deficit Accesso Lessicale Diff. Attentive DCM

Confronto con lo studio di Gagliano et al.(2007) 100 80 Percentuale 60 40 20 0 20,6 15,6 10,9 11,3 26,1 DSL Diff. Attentive DCM Stella, Savelli, Franceschi Gagliano et al. (2007) 10,3

DSA e comorbidità associate 2 co-occor. 1 co-occor. DSA 10,9 37 52,2 0 20 40 60 80 100

Confronto con lo studio di Gagliano e al.(2007) 2 co-occor. 1 co-occor. DSA 12 10,9 31,6 37 53,8 52,2 0 20 40 60 80 100 Stella, Savelli, Franceschi Gagliano et al. (2007)

EPIDEMIOLOGIA e COMORBIDITA La Consensus Conference raccomanda fortemente, in ogni processo valutativo e diagnostico di uno specifico DSA, di ricercare la presenza di altri disturbi frequentemente cooccorrenti (altri disturbi specifici di apprendimento, ansia, depressione, disturbi del comportamento, ADHD, disprassie, ecc.). La raccomandazione intende proporre una percorso diagnostico solo per quei disturbi che il clinico suppone presenti in base alla raccolta anamnestica (personale e contestuale-ambientale) e agli esami strumentali eseguiti.