PERCORSO DIAGNOSTICO TERAPEUTICO ED ASSISTENZIALE DEI PAZIENTI CON PATOLOGIA TUMORALE DELLA TIROIDE

PERCORSO DIAGNOSTICO TERAPEUTICO ED ASSISTENZIALE DEI PAZIENTI CON PATOLOGIA TUMORALE DELLA TIROIDE Nominativo Funzione Data Firma Gruppo di lavoro Verifica / approvazione Zanchetta Remo Piccoli Francesco Pietribiasi Francesca Kiss Alberto Emmer Tommaso Romeo Francesco Giorda Carlo Dongiovanni Vincenzo De Manna Marilena Bosa Stefania Simona Muller Campanale Luisa Panarisi Pierino Paolo Buffa Claudio Marengo Responsabile GIC Aziendale Coordinatore - Dir. Medico SC Chirurgia - Chieri Dirigente Medico SC Chirurgia Chieri Direttore SC Anatomia Patologica Dirigente Medico SC Chirurgia Chieri Dirigente Medico SC Anatomia Patologica Dirigente Medico Endocrinologo SC Diabetologia Dirigente medico SC Diabetologia Dirigente medico Direttore SC Oncologia Citotecnica SC Anatomia Patologica CPSI SC Chirurgia Chieri CPSI SC Chirurgia Chieri Amministrativa Ambula torio Chirurgia Direttore di Presidio Direttore Dip. Area chirurgica Direttore Dip. Area medica Supervisione Coppola Gerardantonio Coordinatore GdL Procedure, protocolli e PDTA Validazione Bernini Luciano Direttore Sanitario d Azienda Revisione Data Motivo modifiche 0 Giugno 2016 Stesura Qualifica Nominativo Firma Direttore Generale Referente aziendale per la Rete Oncologica Direttore Dipartimento Rete Oncologica Piemonte e Valle d Aosta Dott. Massimo UBERTI Dott. Oscar BERTETTO

Specialisti annessi al GIC con intervento a chiamata: Anna Maria Burato - Terapia antalgica e cure palliative Canavese Giacomo Medicina Nucleare, Bertagna Franco Radiologia Chieri, Barbara Feduzzi - Radiologia Francesca Muccio Anestesia Vanni Marco - Anestesia Giovanni Bertuccio Medicina Nucleare Marina Tosco Psiconcologia Sifanelli Simona - Logopedista Lombardo Sylvie Logopedista Specialisti extra ASL: Marco Gatti Radioterapia (IRCC Candiolo) Nadia Rondi Radioterapia (A.O.U. Città della Salute e della Scienza) Riccardo Pellerito Medicina Nucleare (Osp. Mauriziano)

INDICE 1. PREMESSA... 2 1.1 CONTESTO EPIDEMIOLOGICO... 2 1.3 CENTRO ACCOGLIENZA E SERVIZI (CAS)... 2 1.4 GRUPPO INTERDISCIPLINARE CURE (GIC)... 3 2. SCOPO... 4 3. CAMPO DI APPLICAZIONE... 4 4. RESPONSABILITA... 4 5. DEFINIZIONI ED ACRONIMI... 4 6. DOCUMENTI DI RIFERIMENTO... 5 7. MODALITA OPERATIVE... 5 7.1 FLOW CHART... 5 7.2 DIAGNOSI PREOPERATORIA... 7 7.3 COMUNICAZIONE DELLA DIAGNOSI E STADIAZIONE PRE-CHIRURGICA... 8 7.4 PERCORSO TERAPEUTICO... 9 7.4.1 Trattamento chirurgico... 9 7.4.2 Trattamento post chirurgico... 11 7.4.3 Ablazione radio-metabolica per DTC... 12 8. FOLLOW UP... 12 9. INDICATORI DI PROCESSO E DI ESITO... 13 10. MODALITA DI VERIFICA DEGLI INDICATORI... 14 11. REVISIONE E DIFFUSIONE PDTA... 14 11. ALLEGATI... 14 1

1. PREMESSA Il nodo tiroideo è una della patologie di più frequente riscontro in endocrinologia, sia per fattori genetico ambientali, che per il perfezionamento delle tecniche diagnostiche, in grado di rilevare piccoli noduli non rilevabili clinicamente. L importanza clinica nella patologia nodulare della tiroide, sta nella necessità di rilevare la presenza di tumori tiroidei che si riscontrano nel 5/15 % dei casi, in relazione a sesso, età, esposizione a radiazioni, familiarità, e altri fattori. Nonostante, la mortalità per tumore tiroideo sia bassa, (0,2% del totale dei decessi oncologici negli uomini, e lo 0.6% nelle donne, dati AIRTUM ITACAN relativi al periodo 2002-2006) l incidenza annuale media del tumore è pari a 8,9/100.000, e viene segnalato un incremento annuo pari a 6,9 % negli uomini e 7,5 % nelle donne, direttamente correlato con l aumentare dell età. Da circa 15 anni nell ASL TO 5 è attivo un ambulatorio dedicato alla diagnosi ed al trattamento della patologia nodulare tiroidea, con sede presso l ambulatorio di Chirurgia con frequenza settimanale, con orario 9.00-14.00 e con annesso il servizio di ago aspirati eco guidati. All ambulatorio, come evidenziato nella flow chart, fanno capo sia pazienti già muniti di accertamenti (ecografia ed esami ematochimici ) per i quali dopo l esame obiettivo e anamnesi, in caso di nodo sospetto viene richiesto, e direttamente prenotato, l ago aspirato tiroideo, sia pazienti privi di esami, per i quali dopo l anamnesi e l esame obiettivo vengono richiesti esami ematochimici (TSH Reflex, Calcitonina) e l accertamento ecografico e programmata una rivalutazione. Anche in questo caso, in presenza di nodo sospetto, si prenoterà l ago aspirato. I pazienti con Calcitonina positiva, vengono indirizzati all endocrinologo per ulteriori accertamenti. 1.1 CONTESTO EPIDEMIOLOGICO L ASL TO5 comprende un territorio di 795 Kmq di superficie con una popolazione di 310.307 abitanti (rilevazione al 31.12.2014) I comuni che afferiscono all Azienda sanitaria sono suddivisi in quattro distretti: Distretto di Chieri (n. 25 comuni, 103.543 abitanti) Distretto di Carmagnola (n. 8 comuni, 53.111 abitanti) Distretto di Moncalieri (n. 3 comuni, 76.939 abitanti) Distretto di Nichelino (n. 4 comuni, 76.714 abitanti) Sono inoltre presenti tre presidi ospedalieri: Ospedale Maggiore di Chieri Ospedale Santa Croce di Moncalieri Ospedale San Lorenzo di CarmagnolaOspedale Maggiore di Chieri Ospedale San Lorenzo di CarmagnolaOspedale Santa Croce Moncalieri L incidenza dei tumori nella regione Piemonte In Piemonte l incidenza di tumori che comprendono tutte le sedi anatomiche è pari a 28,128 nuovi casi annui. Gli uomini sono 16100 mentre le donne 12028. Incidenza dei tumori nell ASL TO 5 Il Volume totale dei nuovi casi di tumore registrata è 1,724 pazienti, divisi in uomini (969) e donne (755). Questi numeri possono aiutarci in una stima del volume di pazienti, con patologia oncologica, che afferiscono asi servizi della nostra Asl. 1.3 CENTRO ACCOGLIENZA E SERVIZI (CAS) I Centri Accoglienza e Servizi (CAS) sono strutture operative con compiti di informazione ed accoglienza dei nuovi pazienti oncologici, nonché con compiti amministrativo- gestionali e di supporto al percorso 2

diagnostico-terapeutico di tutti i pazienti oncologici. Essi devono orientare e supportare l ingresso dei nuovi pazienti, indirizzarli ai Gruppi Interdisciplinari Cure, assicurarne la presa in carico iniziale ed il mantenimento in carico al termine di ogni ciclo terapeutico, e tenere traccia dell intero percorso diagnostico-terapeutico. Il Centro Accoglienza e Servizi (CAS) è il punto di riferimento per il paziente oncologico, e riveste, in dettaglio, le seguenti funzioni: a) informazione: b) accoglienza: c) amministrative-gestionali: d) supporto al percorso diagnostico-terapeutico 1.4 GRUPPO INTERDISCIPLINARE CURE (GIC) Il GIC è il garante della qualità ed appropriatezza delle prestazioni erogate ed assicura la continuità e la tempestività assistenziale nel corso dell intero processo, attraverso la valutazione congiunta dei casi e consulti periodici nel corso della pianificazione dei trattamenti. Sono inoltre programmati periodicamente incontri volti alla valutazione delle criticità organizzative. Nello specifico il team multidisciplinare: - assicura l adesione alle Linee Guida a garanzia di livelli uniformi di qualità del servizio offerto e nel rispetto dei tempi d attesa per le prestazioni erogate nelle varie sedi - garantisce adeguati controlli di qualità delle attrezzature - promuove la formazione e l aggiornamento dei professionisti - raccoglie i dati clinici delle pazienti Di seguito vengono riassunte le informazioni relative al GIC aziendale: Coordinatore Sede dell incontro Periodicità incontro Modalità di refertazione Descrizione sintetica del funzionamento Descrizione del percorso assistenziale Dott. Remo Zanchetta ASL TO5 - Ospedale Maggiore di Chieri Chieri telefono:3482213955-01194293174 e.mail: zanchetta.remo@aslto5.piemonte.it PO Ospedale Maggiore di Chieri Ambulatorio ago-aspirati QUINDICINALE SCHEDE CONDIVISE FORMATO WORD L incontro ogni quindici giorni vede la partecipazione di chirurgo, anatomo patologo, endocrinologo, personale infermieristico e di altri specialisti su richiesta. Vengono discussi i casi in cui è previsto secondo le linee guida un trattamento multidisciplinare L infermiere GIC raccoglie la documentazione cartacea, le informazione sul paziente dagli infermieri del CAS, rivaluta eventualmente la documentazione e compila le schede richieste dalla Rete sul dolore, gli accessi venosi Per le caratteristiche geografiche e di distribuzione di popolazione l ASL TO5 ha previsto per l organizzazione 3

dei percorsi della Rete Oncologica una struttura a CAS liquido. L organizzazione, gli orari di apertura ed il personale inserito nei CAS dell ASL TO, pubblicati sul sito internet www.reteoncologica.it, sono descritti in un documento inviato alla Rete Oncologica a firma della Direzione Generale/Direzione Sanitaria d Azienda. Il Referente GIC per patologia, così come comunicato alla Rete Oncologica, coordina il gruppo multidisciplinare formalizzato da Delibera del Direttore Generale dell Asl TO5 ed ha la responsabilità circa il controllo e l applicazione del presente percorso. IMPORTANTE Il CAS sarà coinvolto durante tutto il percorso ogni volta che si rendesse necessario: prenotare una visita prenotare un esame diagnostico comunicare al paziente le date di visite, esami ed interventi effettuare visita di rivalutazione fornire informazioni in merito a servizi erogati e modalità di accesso 2. SCOPO Lo scopo di questo documento è quello di rispondere alle direttive della rete oncologica regionale, e di definire un processo condiviso tra i vari professionisti per l assistenza e la cura dei pazienti affetti da neoplasia tiroide, finalizzato all implementazione e contestualizzazione delle Linee Guida precisando la sequenza delle azioni e i professionisti coinvolti, le procedure, le tempistiche e i setting assistenziali. 3. CAMPO DI APPLICAZIONE Il presente percorso diagnostico terapeutici ed assistenziali riguardano tutti i pazienti affetti da neoplasia della tiroide,in qualunque stadio,che afferiscano all ASL TO5. 4. RESPONSABILITA La responsabilità circa il controllo e l applicazione del presente percorso è del referente del GIC coinvolto. Le indicazioni descritte nel presente documento devono essere seguite da tutto il personale coinvolto, nel rispetto delle specifiche competenze e responsabilità. Le attività svolte dal personale delle diverse funzioni 5. DEFINIZIONI ED ACRONIMI Ac-Tg: anticorpi antitreoglobulina Ac-TPO: anticorpi-antiperossidasi CAS: gruppo interdisciplinare cure CMT: carcinoma midollare tiroideo Ct: calcitonina ECO-collo: ecografia collo FNAC ecoguidato: ago aspirato ecoguidato FT3: free triiodothyronine FT4: free thyroxine GIC: gruppo interdisciplinare cure 4

LT4: Levotiroxina K: cancro MMG: medico di medicina generale M: metastasi a distanza N: Linfonodo PDTA:Percorso Diagnostico Terapeutico Assistenziale PET-TC: Tomografia ad Emissione di Positroni/ Tomografia Computerizzata PTC: carcinoma papillare della tiroide RT: RadioTerapia RLN: nervo laringeo ricorrente RMN: Risonanza Magnetica Nucleare R-TSH: TSH -reflex SIAPEC: società italiana di anatomia patologica T: tumore Tg: tireoglobulina TSH: ormone tireotropo stimolante TT : tiroidectomia totale TST: tiroidectomia subtotale WBS: scintigrafia corporea totale 6. DOCUMENTI DI RIFERIMENTO Le linee guida a cui si fa riferimento sono i siti di Società Scientifiche italiane e internazionali dell area di competenza: American Association of Clinical Endocrinologists (AACE) Associazione medici endocrinologi AME) European Tyroid Association (ETA) Associazione Italiana di Medicina Nucleare (AIMN) Associazione Italiana della Tiroide (AIT) Società Italiana di Endocrno-Chirurgia (SIEC) Associazione Europea di Medicina Nucleare (EANM) Società Italiana di Ultrasonologia in Medicina e Biologia(SIUMB) American Thyroid Association (ATA) Società Italiana di Endocrinologia (SIE) Società Italiana di Anatomia Patologica e Citologia diagnostica (SIAPEC-IAP) American Joint Committes On Cancer (AJCC) Documenti e raccomandazioni della rete Oncologica del Piemonte e Valle d Aosta. 7. MODALITA OPERATIVE 7.1 FLOW CHART 5

Paziente inviato da: MMG/DEA/ Reparti ospedalieri/rsa/ambulatorio di endocrinologia/ambulatorio chirurgia Presa in carico Centro accoglienza e servizi (CAS) ASL TO5 CAS DELOCALIZZATO (PO CHIERI) - CAS CENTRALE (PO CARMAGNOLA) - CAS DELOCALIZZATO (PO MONCALIERI) VISITA CAS refertazione codice 89.05 presenza del componente GIC di patologia o Oncologo Attribuzione esenzione ticket: codice esenzione 048 Valutazione assistenziale, coinvolgimento psiconcologia, assistente sociale, ecc. Paziente in possesso di accertamenti? SI NO Esami di conferma diagnosi e stadiazione Pacchetti Assistenziali Complessi (PAC) Valutazione referto TIR 3A ripetizione FNAB, monitoraggio ecografico TIR3B / TIR4 / TIR5 Convocazione Gruppo Interdisciplinare Cure (GIC) di patologia TIR1/TIR2 Follow up VISITA DI RIVALUTAZIONE refertazione codice 89.03 presenza del componente GIC di patologia o Oncologo consegna diagnosi e programma terapeutico Valutazione assistenziale, coinvolgimento psiconcologia, assistente sociale, ecc. Presa in carico GIC di patologia INIZIO PDTA GIC Terapia chirurgica chirurgico Valutazione GIC post chirurgico Indicazione terapia adiuvante? NO Follow up SI Trattamento radiometabolico 6

7.2 DIAGNOSI PREOPERATORIA La scoperta di un nodo tiroideo avviene quasi sempre o perché è visibile e palpabile, o casualmente inseguito ad altri accertamenti; il punto cruciale è capire se il nodulo è benigno o maligno. Questa distinzione non può essere fatta solo con il dosaggio degli ormoni tiroidei (FT3-FT4 ) o del del TSH, quasi sempre nella norma nella patologia tumorale. Anche il dosaggio degli autoanticorpi anti-tiroide (Ab-HTG, Ab-TMS, Ab-TPO) sono di scarsa utilità. La determinazione della Tireoglobulina (Tg ) nella valutazione iniziale dei nodi tiroidei non è raccomandata in quanto i livelli di Tireoglobulina si correlano con le dimensioni della ghiandola tiroidea piuttosto che con in caratteri morfologici delle lesioni tiroidee non permettendo di differenziare i nodi maligni da quelli benigni. Il dosaggio della calcitonina (CT) circolante è un importante marker del carcinoma midollare della tiroide, anche se l utilità della determinazione di routine su tutti i pazienti con noduli tiroidei è ancora dibattuta per la bassa prevalenza del CMT( 0,3%-0,5%) in questi pazienti. Anamnesi ed esame obiettivo rappresentano fattori molto importanti per identificare e stratificare il rischio neoplastico nel paziente con nodo tiroideo Fattori di rischio: - Familiarità per K tiroideo o K tiroideo sindromico - Esposizione a radiazioni o trattamenti radianti del capo e del collo,o di tutto il corpo specie in età pediatrica o adolescenziale. - Età inferiore a 20 aa o > di 70 aa - Sesso maschile - Crescita rapida del nodo - Consistenza dura e fissità del nodo - Linfadenopatia cervicale,sovra e sotto claveare - Nodo positivo a 18 FDG-PET Scintigrafia Tiroidea: La scintigrafia tiroidea con I131 o con Tc99 è un esame strumentale che ci permette di aver delle informazioni sulle caratteristiche funzionali di una parte o di tutta la tiroide. Può essere utile nell accertamento della natura tiroidea delle neoformazioni cervicali, qual ora l esame clinico non sia dirimente, on in presenza di struma retro sternale o tiroide ectopica.deve essere sempre eseguita prima di un trattamento tireostatico. Occorre tenere presente che il potere risolutivo è di un centimetro, e che la scintigrafia tiroidea ha uno scarso valore diagnostico in caso di neoplasia tiroidea. Non deve essere eseguita in caso di gravidanza e di allattamento al seno. In caso di nodo tossico associato a bassi valori di TSH richiedere visita Endocrinologica. Gli esami più importanti nella diagnosi del tumore della tiroide sono strumentali : l ecografia l agoaspirato. L ecografia tiroidea o eco collo: - è indicata in tutti i noduli sospetti o noti o scoperti con altre tecniche di imaging(ct,mri,18-fdg- PET) - deve dare informazioni su: dimensioni, ecogenicità, e vascolarizzazione della tiroide - sede, forma, volume, pattern, ecogenico, pattern vascolare del nodulo/i - riscontro di linfonodi sospetti. L esame ecografico può solo porre il sospetto di tumore ma, per una diagnosi certa va sempre eseguito l ago-aspirato o FNAC. Si tratta di una metodica minimamente invasiva praticamente atraumatica di basso costo e ripetibile, eseguita con un ago sottile (21-25 G) sotto guida ecografica con o senza aspirazione. Lo scopo dell agoaspirato è quello di distinguere i pazienti da sottoporre ad intervento chirurgico per il sospetto o diagnosi di alta malignità da quelli a rischio molto basso che possono essere seguiti nel tempo. 7

Il medico prima di prescrivere l esame, deve descrivere in modo comprensibile la procedura al paziente e acquisire il consenso o il rifiuto su un apposito modulo. Questo accertamento di II livello viene eseguito presso l ambulatorio di ago-aspirati della ASL TO 5 che a sede nell Ospedale Maggiore di Chieri annesso all ambulatorio di chirurgia il mercoledì mattina, dalle ore 09.00 alle ore 12.00 con frequenza ogni 15 gg, sotto guida ecografica, e in presenza dell anatomopatologo. Il reperto citologico che ne deriva, deve porre una conclusione diagnostica che viene espressa con una sequenza numerica. TIR 1- Non diagnostico, ripetere FNAB dopo un mese. TIR 1c Cistico, ripetere FNAB sulla base sulla base del sospetto clinico o ecografico. TIR 2- Negativo per cellule maligne TIR 3A- Lesione follicolare a basso rischio atteso di malignità( 5-15% ), ripetere l FNAB entro sei mesi se negativo monitoraggio ecografico. TIR 3B-Proliferazione Follicolare o sospetta Neoplasia Follicolare rischio atteso di malignità (15-30%) intervento chirurgico TIR 4- Sospetto di malignità rischio atteso di malignità (60-75%) intervento chirurgico con esame intraoperatorio; è possibile ripetere L FNAB in caso di scarsa cellularità o se si ritiene utile caratterizzare il nodo con ulteriori metodiche. TIR 5 Positivo per cellule maligne rischio atteso di malignità (97-99%) intervento chirurgico. I risultati degli approfondimenti di II livello,vengono discussi in ambito GIC (il mercoledì mattina terminata la seduta degli ago aspirati) Tutti i pazienti con esito TIR3B, TIR4 e TIR5 saranno sottoposti ad intervento chirurgico, i pazienti con esito TIR3A andranno sottoposti a ripetizione dell agoaspirato entro sei mesi e rivalutazione specialistica. I pazienti TIR1-TIR1c dovranno ripetere l agoaspirato I pazienti TIR2 saranno sottoposti a follow up. In questo momento per i pazienti TIR3B, TIR4 e TIR5 viene aperto il CAS e attivate le procedure per l esenzione del ticket codice 048. 7.3 COMUNICAZIONE DELLA DIAGNOSI E STADIAZIONE PRE-CHIRURGICA Personale medico Inquadramento clinico del paziente attivazione del PDTA specifico di patologia. Refertare una visita CAS(codice 89.05) da indirizzare al MMG. Valutare l indicazione all attribuzione di codice di esenzione 048 definitivo o temporaneo. Indirizzare il caso al GIC di riferimento non appena siano disponibili le informazioni sufficienti per l impostazione terapeutica. In caso le condizioni del paziente controindichino la prosecuzione del PDTA, dovrà indirizzarlo presso il servizio di Cure Palliative. Se sono indicate prestazioni in regime ambulatoriale, occorre procedere alla compilazione diretta delle richieste. Personale infermieristico Personale infermieristico: Somministra la scheda sintetica di valutazione, indirizzata ad esaminare l area biologica-sanitaria, l area psicologica el area sociale. Compila la scheda G8 in caso di pazienti anziani e la scheda di fragilità familiare. Dovrà provvedere,nei casi in cui vi sia l indicazione a: - invio presso i servizi sociali - invio presso il servizio di psicologia ospedaliera 8

- Attivazione delle procedure per il posizionamento di un accesso venoso centrale. Personale amministrativo Personale amministrativo del CAS è essenziale per garantire che il percorso avvenga in modo rapido e senza interruzioni. Deve svolgere sono le seguenti funzioni: Compilazioni di un registro degli accessi(cartaceo o meglio su sistema informatico) contenente l anagrafica del paziente,la data di accesso e ladata di visita CAS. - Attivazione del codice 048 - Prenotazioni delle prestazioni previste - Prenotazione della visita successiva - Registrazioni delle procedure pendentie avviso al paziente - Costituisce il riferimento per eventuali ulteriori richieste telefoniche o dirette da parte dell utenza,secondo gli orari e le modalità stabilite Ad ogni paziente viene dedicata un ora per la comunicazione e la presa in carico. Vi è una stanza dedicata per il paziente e l eventuale accompagnatore. Il medico e l infermiera seduti frontalmente. Il medico comunica la diagnosi anche avvalendosi di disegni e schemi, e l infermiera facilita la comunicazione integrandosi nel caso si colgano difficoltà nella comprensione da parte del paziente. Durante la visita di rivalutazione l infermiera e il medico illustrano al paziente l intervento chirurgico previsto (Lobectomia, Lbo-istmectomia,TT o Near total, dissezione linfonodale centrale o omolaterale, totalizzazione) e i relativi rischi legati alla procedura chirurgica, e la possibilità di un successivo trattamento con radioiodiole. Per i pazienti che decidono di farsi operare presso in il nostro presidio Ospedaliero si procede con: 1. La prenotazione dell intervento 2. Prenotazione del prericovero in regime di DS(generalmente entro 15 gg) dove si procede alla compilazione di: - cartella clinica e consensi informato all intervento chirurgico - scheda infermieristica della valutazione del dolore - moduli inerenti al ricovero 3. La prenotazione di: - Visita anestesiologica - ORL - ECG - RM /TC - RM /TC in caso di tumore di grosse dimensioni con impegno mediastinico, non ben visibile all esame ecografico, fissità della massa alle strutture circostanti disturbi respiratori,disfagia, disfonia, sospetta invasione extra-tiroidea, esteso interessamento linfonodale non ben visibile all esame ecografico, raucedine con paralisi delle corde vocali,mancanza di competenza ecografica - eventuali consulenze specialistiche Durante il prericovero l infermiera prende in carico il paziente indirizzandolo nell esecuzione degli esami preoperatori. In caso di nulla-osta all intervento,si comunica al paziente la data di esecuzione dello stesso (generalmente entro 7-10 gg) e si lascia il numero di telefono dell ambulatorio e del reparto in caso di ulteriori chiarimenti. 7.4 PERCORSO TERAPEUTICO 7.4.1 Trattamento chirurgico Il paziente viene ricoverato il giorno stesso dell intervento (salvo casi particolari), il primo paziente in lista operatoria si ricovera alle ore 07.00 e i successivi a orari concordati. Generalmente l intervento chirurgico viene eseguito entro 30 gg dalla visita CAS. Codice di priorità B Sede di trattamento S.C di chirurgia Osp. Maggiore di Chieri (tel 011/94293174/3206) 9

Personale medico:chirurgo o chirurgo/chirurgo-otorino, equipe sempre costituita da due/tre operatori dedicati Informano il paziente sulle indicazioni al trattamento chirurgico, sulle eventuali terapie alternative,sui rischi possibili e possibili complicanze e sulle eventuali terapia riabilitative. Controllano la corretta posizione sul lettino operatorio Effettuano l intervento chirurgico Orientano il pezzo operatorio con laccio sul peduncolo superiore dx. Redigono l atto operatorio e la richiesta dell esame istologico Personale infermieristico Prende in carico il paziente, lo prepara per la seduta operatoria e lo accompagna in sala operatoria Gli obiettivi della terapia chirurgica sono: rimozione del tumore primitivo isolato e multifocale, il tessuto esteso oltre la capsula tiroidea e i linfonodi cervicali coinvolti. minimizzare il rischio di recidiva di malattia e di diffusione metastatica. ridurre al minimo la morbilità dovuta alla tiroidectomia. permettere una accurata stadiazione del tumore. facilitare il trattamento radio metabolico post-chirurgico quando appropriato permettere una accurata sorveglianza a lungo termine di eventuali recidive. Le procedure chirurgiche Le procedure chirurgiche per il trattamento del CDT su indicazioni delle linee guida dell American Thyroid Association (ATA) sono le seguenti: Lobectomia e/o Lob- istmectomia; tiroidectomia totale (TT o near-total); totalizzazione della tiroidectomia; dissezione linfonodale centrale omolaterale o bilaterale: si deve associare alla TT nei pazienti con sospetto PTC e FTC associato a mts linfonodali sospette o clinicamente evidenti; dissezione linfonodale centrale profilattica(cnd-p) Nodulo tiroideo con esito citologico TIR3B :l approccio iniziale consigliato è la lobectomia tiroidea,se il nodulo è isolato. L approccio può essere modificato (TT) se vi sono altri fattori di rischio se non è isolato se ha dimensioni maggiori di 4 cm, in base alle preferenze del paziente. Nodulo Tiroideo con esito TIR4 o TIR5: tiroidectomia totale per i tumori con diametro > di 1 cm o <a 1 cm ma associati a fattori di rischio per K tiroideo. Nel caso di citologia TIR4 sospetto per K papillare è consigliata la valutazione estemporanea al congelatore per l eventuale linfoadenectomia dell emicomparto linfonodale. Indicazioni alla CND-P (National Comprehensive Cancer Network 2011) La linfoadenectomia profilattica del comparto centrale trova indicazione dal comportamento del PTC nel diffondersi per via linfonodale,con il coinvolgimento per prima el comparto centale e successivamente di quello laterale. Potrebbe essere indicata se: - Età >45 aa o < 15 aa - Esposizione a radiazioni - T>4 cm,variante oncologica aggressiva - M1 Può non essere praticata per: - K papillari T1e T2 non invasivi - K follicolari(per la maggior parte) Può essere eseguita per: 10

- K papillare nei casi T3 e T4 La tiroide giunge orientata, con laccio sul peduncolo superiore dx e non sezionata al patologo. In caso di dissezione linfonodale i linfonodi vengono inviati separati dal pezzo principale numerati e suddivisi per comparto. 7.4.2 Trattamento post chirurgico La gestione post operatoria è garantita da personale medico e infermieristico qualificato, e in grado di gestire il normale decorso e le eventuali complicanze legate a questa procedura. Alla dimissione del reparto, (tempo di degenza normalmente due giorni) ii medico dimettente programma le medicazioni e i controlli post operatori presso l ambulatorio di chirurgia. (tutti i mercoledì mattina) Alla ricezione dell esame istologico il caso viene ridiscusso in ambito GIC (in presenza dell endocrinologo e dell anatomopatologo) pianificando il trattamento post chirurgico e follow up. Personale medico Esegue il controllo della ferita chirurgica, in caso di ematoma della loggia tiroidea con importante sindrome compressiva si attiva per le cure del caso; provvede alla medicazione della ferita prima della dimissione. Rimozione del drenaggio in l 0 ll giornata P.O. Trattamento dell ipocalcemia se presente In caso di TT inizia la terapia sostitutiva con tiroxina a dosi adeguate in base al peso e all età del paziente. In caso di patologia tumorale si applica il protocollo del carcinoma. Prepara una relazione in due copie una da riporre in cartella e una da consegnare al medico curante al momento della dimissione, che avviene generalmente in seconda giornata P.O., contenente tutte le informazioni dettagliate su: - Data e diagnosi di ricovero - Esami eseguiti - Data e definizione dell intervento chirurgico - Descrizione del decorso post-operatorio con le eventuali complicanze - Terapia domiciliare (posologia e modalità di somministrazione) - Controlli clinici raccomandati. Personale infermieristico Esegue il controllo della ferita chirurgica, medica, senza fare uso di disinfettanti iodati in caso di sospetta patologia tumorale Controlla la pervietà e il funzionamento dei drenaggi quando presenti. Provvede ad avvertire urgentemente il medico in caso di: - abbondante perita dai drenaggi - tumefazione della ferita con stato di agitazione,dispnea o senso di costrizione al collo - segni di ipocalcemia - prelievo ematico per calcemia entro le 24 ore per tutti gli interventi di TT e ST. L infermiera contatta il paziente per la consegna dell es. istologico che viene eseguita dal medico presso l ambulatorio di chirurgia tiroidea. Per quanto riguarda la diagnosi anatomo-patologica, si fa riferimento ai protocolli di diagnosi macroscopica e microscopica della SIAPEC, condivisi a livello nazionale. E importante la stadiazione del tumore tiroideo per: - personalizzare le azioni terapeutiche aggiuntive - personalizzare la frequenza e l intensità del follow up - predire la mortalità correlata alla malattia neoplastica 11

- - per permettere una comunicazione accurata tra i diversi medici coinvolti nella gestione del paziente con carcinoma tiroideo Ci sono due metodi per la stadiazione del DTC: 1) sistema di classificazione AJCC/UICC adottano la stadiazione del carcinoma tiroideo basata sul sistema TNM: T dimensioni e estensione del tumore primitivo, N presenza o assenza di metastasi ai linfonodi regionali, M presenza o meno di metastasi distanza. La classificazione ptnm, basata sui dati derivati dall esame anatomo patologico macro e microscopico, fornisce la base per la definizione della prognosi e l attuazioni di ulteriori terapie; 2) Il sistema di classificazione ATA prevede tre classi di rischio di recidiva /persistenza di malattia e di mortalità tumore specifica in base all istotipo, della stadiazione post-chirurgica, della scintigrafia post dose terapeutica, e dei livelli di tireoglobulina. E sufficiente un solo criterio per stabilire la classe di appartenenza: - Basso TI-T2N0M0 radicalità chirurgica, non invasioni vascolari, non varianti istologiche aggressive, WBS postdose negativa - INTERMEDIO T3N1M0 radicalità chirurgica, invasione vascolare o aggressività istologica; WBS post-dose compatibile con persistenza di malattia loco regionale. - ALTO T4M1, non radicalità chirurgica;wbs post-dose compatibile con M1, Tg sproporzionata rispetto a quanto evidenziato alla WBS post dose terapeutica. 7.4.3 Ablazione radio-metabolica per DTC Indicazioni: distruggere il tessuto tiroideo normale (ablazione del residuo tiroideo), aumentando così la sensibilità della misurazione della Tg durante il follow up e la sensibilità della WBS eradicare i foci tumorali microscopici (terapia adiuvante) e le metastasi (terapia radio metabolica) facilitare la stadiazione e il follow up riduce il rischio di morte quando eseguita per T4,T3 ed età > 45 aa riduce il rischio di recidiva di malattia nei casi sopracitati In relazione alla stretta collaborazione che esiste con la Radioterapia dell Ospedale Mauriziano di Torino, la terapia ablativa con radio-odio viene eseguita presso il loro centro. L ASL TO5 mantiene il contatto con gli specialisti durante il trattamento e il successivo follow-up. 8. FOLLOW UP Il follow-up a breve e lungo termine si basa sul dosaggio a sei dodici mesi dalla terapia chirurgica della TG associata al dosaggio degli Ac-Tg e all esame ecografico del collo. - Nei pazienti a basso rischio trattati con TT e ablazione con Iodio 131, con Tg indosabile e in terapia soppressiva del TSH ed ecografia del collo negativa al primo Follow-up, va verificato il dosaggio della Tg dopo stimolo a distanza di 12 mesi della ablazione. Se Tg rimane indosabile,il paziente viene considerato in assenza di malattia, viene pertanto monitorato annualmente con esame clinico,dosaggio della Tg in corso di terapia sostitutiva. - Pazienti con valori di Tg crescenti nel tempo sono sospetti di recidiva o di persistenza di malattia La scintigrafia diagnostica con basse dosi di I131 o I123 può essere utile nel Follow-up con rischio altointermedio di persistenza di malattia odi sospetto di malattia. Scintigrafia positiva: terapia con radioi-odio Scintigrafia negativa o Tg dopo stimolo>di 5-10 completare indagini( RM,TC o PEt-TC) se Positive considerare intervento chirurgico,trattamento con radio-iodio, RT. Scintigrafia negativa o Tg dopo stimolo <5-10 monitoraggio Tg e ecografia del collo se aumento di Tg o eco positiva valutare trattamento con Radio iodio o ulteriori accertamenti 12

I tumori differenziati della tiroide esprimono il recettore TSH sulla membrana cellulare,la loro crescita è in parte dipendente dalla stimolazione del TSH, per cui è indicata la terapia con tiroxina a dosi soppressive. Assenza di malattia E correlata con: -Livelli indosabili di Tg in soppressione e dopo stimolo del TSH,in assenza di Ac-tireoglobulina -Non evidenza clinica o d di diagnostica per immagini di tumore. Il follow-up è eseguito in un primo tempo dall Endocrinologo e successivamente dal MMG. Nella gestione del follow up si procede come segue: consegna, a cura del medico, di una lettera informativa per il curante con le indicazioni sulle procedure indicate o pazienti operati lettera dimissione o pazienti non operati documentazione legata alla procedura FNAB e decisione in ambito GIC consegna, a cura dell infermiera GIC, della programmazione del follow up con aggiornamento appuntamento successivo ed indicazioni di eventuali trattamenti post intervento in seguito ad esito esame istologico si mantiene la disponibilità alla valutazione urgente in caso di sospetto diagnostico previo contatto telefonico presso: o Presidio Ospedaliero Ospedale Maggiore di Chieri Ambulatorio ago aspirato c/o amb. chirurgia lun/ven ore 9.00-13.00 tel. 011-94293203 9. INDICATORI DI PROCESSO E DI ESITO In attesa di un scelta univoca da parte della Rete Oncologica, per monitorare il percorso descritto sono stati presi in considerazione i seguenti indicatori Indicatori di processo: - % numero di pazienti inseriti nel percorso (annuo) - % di pazienti con referto citologico pos. Visitati entro 15 gg dall esecuzione dell agoaspirato. - % di pazienti trattati chirurgicamente entro 30 gg dalla prenotazione dell intervento. - % di pazienti con diagnosi istologica comunicata entro 15 gg dall int. Chirurgico. - % di pazienti sottoposti a radio ablazione entro 3 mesi dall intervento chir. - n di nuovi pazienti inseriti nel percorso/anno avviati alla chirurgia per citologico indeterminato (TIR3) con conferma istologica di malignità. - n di pazienti sottoposti ad intervento chirurgico di TT e svuotamento ricorrenziale positivo al citologico. - % di pazienti con emorragia /sanguinamento nelle 24/36 ore dall intervento - % di pazienti con lesione del RLN - % di ipoparatiroidismo transitorio - % di infezioni ferita chirurgica Indicatori dell agoaspirazione del nodulo - % di sospetti o non indefiniti - % di inadeguati - % di benigni/maligni Indicatori in ambito citologico - % di vero positivo per citologico positivo 13

- % di falsi negativi per citologico negativo - % di malignità per citologico negativo 10. MODALITA DI VERIFICA DEGLI INDICATORI Il responsabile del GIC o suo delegato, annualmente raccoglierà i dati relativi agli indicatori. 11. REVISIONE E DIFFUSIONE PDTA Periodicità revisione: Il presente documento viene revisionato con cadenza annuale e in ogni caso si rendessero necessarie modifiche organizzative e/o diagnostiche Modalità di diffusione interna: - sito intranet 11. ALLEGATI - Modulo consenso informato per intervento chirurgico - Modulo consenso informato per ago aspirato - Informativa sulla diagnostica per procedura con agoaspirato - Scala per il dolore 14