BPCO-ASMA PATOLOGIE A CONFRONTO SIMILITUDINI E DIFFERENZE

BPCO-ASMA PATOLOGIE A CONFRONTO SIMILITUDINI E DIFFERENZE

DEFINIZIONE

BPCO La Bronco-pneumopatia cronica ostruttiva è una malattia prevenibile e trattabile, che si manifesta con crescente difficoltà di respirazione, tosse e catarro cronici, si associa a significativi effetti extrapolmonari che possono contribuire alla gravità della patologia nei singoli pazienti La sua componente polmonare è caratterizzata da una ostruzione persistente al flusso aereo L ostruzione al flusso è generalmente progressiva e associata ad una abnorme risposta infiammatoria del polmone all inalazione di fumo di sigaretta o di particelle nocive o gas

Rientrano nella BPCO: bronchite cronica ed enfisema. Queste due condizioni condividono gli stessi fattori eziologici, spesso costituiscono tappe diverse dello stesso percorso evolutivo, e in molti casi coesistono.

Bronchite cronica: condizione di flogosi cronica si associa ad una componente ostruttiva disfunzionale, che evidenzia una scarsa o nulla reversibilità spontanea o farmacologica. Enfisema: viene definito in termini anatomopatologici come una dilatazione degli spazi aerei distali ai bronchioli terminali (lobuli), causata da alterazioni distruttive irreversibili delle pareti alveolari.

Storia naturale della malattia Tosse e catarro cronici possono precedere lo sviluppo di BPCO di molti anni Per converso, alcuni pazienti sviluppano una significativa ostruzione al flusso in assenza di sintomi respiratori cronici.

L asma è una malattia infiammatoria cronica delle vie aeree caratterizzata da: Episodi ricorrenti di dispnea, respiro sibilante, tosse e senso di costrizione toracica Ostruzione bronchiale (di solito reversibile spontaneamente o dopo trattamento farmacologico) Iperreattività bronchiale ASMA BRONCHIALE Infiltrazione di cellule infiammatorie, rilascio di mediatori e rimodellamento strutturale delle vie aeree

BPCO e ASMA Asma e BPCO sono due patologie con caratteristiche specifiche che le differenziano Tuttavia ci può essere parziale sovrapposizione tra asma e BPCO

BPCO e ASMA L asma si sviluppa e manifesta in giovane età con crisi improvvise che tendono a regredire spontaneamente con l assunzione di farmaci Nell intervallo tra una crisi e l altra i sintomi possono essere completamente assenti Presenta una ottima risposta alla terapia broncodilatatoria e corticosteroidea La BPCO si manifesta in età più avanzata, generalmente dopo i 40 anni Marcata difficoltà di respirazione (dispnea) che si aggrava progressivamente (prima in seguito a sforzo e poi anche a riposo), specie nei fumatori. Scarsa risposta ai broncodilatatori tradizionali e pressoché nulla ai cortisonici

BPCO e ASMA C è evidenza che forme di asma persistente possono condurre a rimodellamento delle vie aeree e ad ostruzione bronchiale persistente Individui con asma esposti ad inalazione di sostanze nocive possono sviluppare una forma mista di infiammazione con associate caratteristiche tipiche della BPCO

Comorbidità La BPCO si associa frequentemente ad altre malattie croniche, definite comorbidità Le comorbidità possono essere classificate come: 1) causali (malattie con fattori di rischio comuni, es. fumo, età) 2) complicanti (effetti sistemici della BPCO) 3) concorrenti (malattie croniche coesistenti senza relazione causale nota con la BPCO) Fabbri. L, Ferrari R. Breathe 2006; 3:41

EPIDEMIOLOGIA

BPCO Prevalenza nel mondo Colpisce tutte le popolazioni ma è maggiore nei Paesi industrializzati rispetto a quelli in via di sviluppo. È in continuo aumento nei Paesi industrializzati. Interessa entrambi i sessi ed è in aumento soprattutto nel sesso femminile. Aumenta con l età.

BPCO Prevalenza in Italia È in aumento rispetto ai dati degli anni 80. È sottodiagnosticata rispetto alle diagnosi formulate attraverso questionari standardizzati negli studi epidemiologici. Viegi et al; Int J Tuberc Lung Dis 1999

BPCO Morbidità La morbidità è prevista in notevole aumento nel mondo con uno spostamento dal 12 al 6 posto. In termini di ricoveri ospedalieri in Italia i casi di BPCO risultano al 7 posto (fonte ISTAT 2003).

BPCO Mortalità La BPCO è la 4 a causa di morte negli Stati Uniti (dopo cardiopatie, neoplasie e malattie cerebrovascolari) e la 5 a nel mondo. Nel 2000 l OMS ha stimato che ci siano state 2.8 milioni di morti per BPCO.

BPCO Mortalitàin Italia Le malattie dell apparato respiratorio rappresentano la 3 a causa di morte in Italia (dopo malattie cardiovascolari e neoplasie) La BPCO è causa di circa il 50% delle morti per malattie dell apparato respiratorio. La mortalità interessa le fasce di età più avanzate. La mortalità da BPCO è 2-3 volte maggiore nei maschi rispetto alle femmine, ma è in aumento anche tra le femmine.

Proporzione della frequenza del 1965 3.0 2.5 Coronaropatie Infarto Altre Malattie CV BPCO Tutte le altre cause 2.0 1.5 1.0 0.5 0-59% -64% -35% +163% -7% 1965-1998 1965-1998 1965-1998 1965-1998 1965-1998

La dimensione globale della BPCO crescerà enormemente oltre ogni logica previsione quando si manifesteranno le conseguenze dell abitudine al fum di tabacco nei Paesi in via di sviluppo. I costi sono elevati ed aumenteranno proporzionalmente all invecchiamento della popolazione, all incremento della prevalenza della BPCO ed al costo degli interventi medici e di salute pubblica già esistenti.

EPIDEMIOLOGIA DELL ASMA L asma è una delle patologie più diffuse al mondo L asma è diffusa in tutti i Paesi ma varia in modo considerevole da nazione a nazione e può mostrare variazioni anche all interno della stessa nazione La variazione geografica è confermata anche dalla distribuzione dell atopia e della reattività bronchiale La variazione geografica è simile per bambini e adulti In Italia la prevalenza di asma è più bassa rispetto a quella di molte altre nazioni, soprattutto dei Paesi anglosassoni, sia nella popolazione infantile sia negli adulti

Distribuzione geografica della prevalenza del wheezing (popolazione di 13-14 anni) ISAAC Eur Respir J 1998, 12, 315-335

Distribuzione geografica della prevalenza dell asma in atto - ECRHS ECRHS Eur Respir J 1996; 9: 687-95

EPIDEMIOLOGIA DELL ASMA Per 20 anni la prevalenza di asma è aumentata considerevolmente in molti Paesi, soprattutto nei bambini Negli ultimi anni il trend dell asma negli adulti non è in ulteriore aumento in parecchie nazioni (Inghilterra, Italia, Svizzera, Australia, Messico) Ancora incerto il quadro negli Stati Uniti Trend in diminuzione nei bambini (Inghilterra, Australia)

EPIDEMIOLOGIA DELL ASMA Stabilizzazione dovuta al miglioramento dei trattamenti antiasmatici Plateau per raggiunto sviluppo della patologia in tutti i soggetti suscettibili ( Saturation : massimo effetto del cambiamento dell esposizione ambientale negli individui suscettibili)

Epidemiologia e impatto socio-economico dell asma L attuale prevalenza di asma in Italia, benché inferiore a quella di molte altre nazioni, rappresenta una notevole fonte di costi sia sociali sia umani Considerevole spesa sanitaria Costi diretti pari all 1-2% della spesa sanitaria totale Costi indiretti rappresentano oltre il 50% della spesa totale Costi simili a quelli degli altri Paesi industrializzati

FATTORI DI RISCHIO

AMBIENTALI INDIVIDUALI Fumo di sigaretta Deficienza alfa1-antitripsina Fumo attivo Altri fattori genetici Fumo passivo Fumo materno Stress ossidativo Inquinamento outdoor, indoor Età Esposizione professionale Comorbidità (polveri organiche/inorganiche) Sesso Femminile? Stato socioeconomico/povertà Basso peso alla nascita,accrescimento polm. Nutrizione Infezioni

Il fumo di sigaretta è la principale causa della BPCO In Italia 12.2 milioni di persone fumano (28.6% dei maschi e 20.3% delle femmine) Negli USA 47 milioni di persone fumano L OMS stima nel mondo oltre 1 miliardo di fumatori, con un aumento fino ad oltre 1.6 miliardi nel 2025. Nei Paesi a basso-medio tenore di vita la percentuale di fumatori sta crescendo in modo allarmante

FUMO DI SIGARETTA Circa il 30% dei fumatori (> 10 pack-year) oltre i 40 anni presenta una limitazione al flusso aereo. Circa il 40-50% dei fumatori sviluppa BPCO. FUMO PASSIVO Anche l`esposizione al fumo passivo può contribuire all`insorgenza di sintomi respiratori e della malattia, aumentando il carico globale di particelle e gas inalati.

ESPOSIZIONI PROFESSIONALI Il 15-19% delle BPCO che insorgono nei fumatori può essere riconducibile ad esposizioni professionali, questa percentuale sale al 30% nei soggetti non fumatori che sviluppano BPCO.

Inquinamento outdoor Ogni incremento di 10 µg/m 3 di particelle fini è associato a circa il 4% di aumento del rischio di mortalità per qualsiasi causa, il 6% per cause cardiopolmonari, l 8% per cancro al polmone Inquinamento indoor Nei Paesi a basso livello di sviluppo economico, l utilizzo di combustibili biologici in ambienti con scarsa ventilazione è un fattore causale di BPCO

FATTORI DI RISCHIO DI ASMA Fattori individuali: predispongono l individuo all asma Fattori ambientali: - influenzano la possibilità di sviluppare asma in soggetti predisposti - scatenano le riacutizzazioni e/o causano la persistenza dei sintomi

Fattori di rischio di asma Fattori individuali Predisposizione genetica Atopia Iperresponsività delle vie aeree Sesso Razza/etnia Obesità (?) Fattori ambientali Allergeni Sensibilizzanti professionali Fumo di tabacco Inquinamento atmosferico Infezioni delle vie respiratorie Fattori socio-economici Dimensioni del nucleo familiare Abitudini alimentari e farmaci Stile di vita prevalente in ambienti interni

ASMA = MALATTIA GENETICA COMPLESSA Sintomi GENOTIPO FENOTIPO = + IgE totali Iperreattività bronchiale Funzione respiratoria Eosinofili?? IgE specifiche + prove cutanee???? Allergeni Inquinanti atmosferici Infezioni AMBIENTE Esercizio fisico Obesità e fattori alimentari

Fattori di rischio che portano all insorgenza di asma: allergeni Allergeni domestici comuni: acari e animali a pelo (cane e gatto) meno comuni: animali a pelo (coniglio, animali domestici più rari) scarafaggi miceti Allergeni degli ambienti esterni piante erbacee (graminacee, urticacee, composite, ecc..) ed arboree (oleacee, betulacee, ecc..) altri animali (cavallo) Miceti (alternaria) La polisensibilizzazione aumenta il rischio e la gravità di asma

Fattori di rischio che portano all insorgenza di asma: altri fattori esterni Inquinamento atmosferico inquinanti gassosi particolato Inquinanti di uso professionale Fino al 15% dei casi di asma è collegato al lavoro Allergeni Sostanze chimiche semplici Fumo attivo e passivo Tutti contribuiscono ad aumentare il rischio di sensibilizzazione allergica e la gravità dell asma

FATTORI DI RISCHIO CHE PORTANO ALL INSORGENZA DI ASMA: ALTRI FATTORI Obesità maggiore incidenza di asma tra gli obesi negli obesi l asma è di più difficile controllo Alimentazione e Farmaci Alcuni tipi di alimentazione comuni nella società occidentale sono stati correlati con una maggior frequenza di atopia e/o asma Recenti studi hanno suggerito una associazione tra utilizzo di antibiotici e antipiretici in età infantile e aumento del rischio di asma e atopia È stato osservato che la terapia ormonale sostitutiva aumenta il rischio di asma in donne in età perimenopausale

FATTORI DI RISCHIO PER ASMA: RINITE Nel 70-80% dei pazienti con asma è presente rinite La rinite è un fattore di rischio per la comparsa di asma Entrambe le patologie sono sostenute da un comune processo infiammatorio delle vie aeree Quando coesistono le due patologie è necessaria una strategia terapeutica combinata Nella rinite allergica l ITS intrapresa precocemente può prevenire l asma

Rinite - Sinusite Stimolazione allergenica nasale Eosinofili IL-5 Basofili Degranulazione mastocitaria Perdita della funzione filtrante Allergene Citochine Gocciolamento retronasale Riflesso naso-bronchi Precursori Infezione virale Midollo osseo Eosinofili ICAM-1 VCAM-1 Asma bronchiale Stimolazione allergenica bronchiale

PATOGENESI

AGENTI NOCIVI (fumo di sigaretta, inquinanti, agenti professionali) Fattori genetici Infezioni respiratorie Altri fattori BPCO

PATOGENESI Particelle e gas nocivi Fattori legati all ospite Anti-ossidanti Infiammazione polmonare Anti-proteasi Stress ossidativo Proteasi BPCO Meccanismi di riparazione

INFIAMMAZIONE Piccole vie aeree Rimodellamento della parete e presenza di essudato nel lume Aumento delle resistenze Parenchima polmonare Distruzione dei setti alveolari e degli attacchi alveolari Riduzione del ritorno elastico RIDUZIONE DEL FLUSSO AEREO

Irreversibili fibrosi della parete bronchiolare riduzione del ritorno elastico distruzione del supporto alveolare

Reversibili accumulo di cellule infiammatorie, muco ed essudato nei bronchioli contrazione della muscolatura liscia bronchiolare iperinsufflazione dinamica durante l esercizio fisico

ASMA Malattia eterogenea anche per i meccanismi fisiopatologici Infiammazione delle vie aeree Disfunzione del muscolo liscio Rimodellamento strutturale Interazione vie aeree - parenchima

CAUSE DI IPERREATTIVITÀ BRONCHIALE Genetiche Ambientali Infiammatorie Predisposizione genetica Allergeni, Virus, Sensibilizzanti professionali Infiammazione cellulare Iperreattività transitoria Allergeni, Virus, Sensibilizzanti professionali Strutturali Induttori (Allergeni, virus) Variazioni strutturali Iperreattività permanente Stimoli (Esercizio, aria fredda) Sintomi ed ostruzione delle vie aeree Modificata da Chest 2003;123:411

Allergene Macrofago/ Cellula dendritica Mastocita Eosinofilo Neutrofilo Tappo mucoso Attivazione nervosa Desquamazione epiteliale Epitelio delle vie aeree Fibrosi subepiteliale Iperplasia Ipersecrezionedi muco Vasodilatazione Angiogenesi Edema Fibroblasto Attivazionre dei nervi sensori Riflesso colinergico Muscolo liscio delle vie aeree Fisiopatologia dell asma Modificata da Nat Rev Drug Discov 2004;10:831-44 Broncocostrizione Ipertrofia/iperplasia Sottomucosa

INTERAZIONI INFIAMMAZIONE-MUSCOLO LISCIO BRONCHIALE Infiammazione Muscolo liscio TONO 1. Contrazione 2. Rilasciamento STRUTTURA 1. Proliferazione 2. Ipertrofia 3. Trasformazione SECREZIONE 1. Mediatori 2. Citochine 3. Chemochine 4. Fattori di crescita

PRINCIPALI CARATTERISTICHE ANATOMO-PATOLOGICHE DELL ASMA BRONCHIALE

PATOGENESI ASMA Allergeni BPCO Fumo di sigaretta Infiammazione bronchiale Linfociti T CD4+ Eosinofili Infiammazione bronchiale Linfociti T CD8+ Macrofagi, neutrofili REVERSIBILE RIDUZIONE DEL FLUSSO AEREO ESPIRATORIO IRREVERSIBILE

La diagnosi di BPCO si basa sull anamnesi di presenza di fattori di rischio e sulla documentazione di una persistente riduzione del flusso aereo, in presenza o meno di sintomi, dopo aver escluso altre cause di bronco-ostruzione cronica.

SINTOMI Dispnea Limitazione all esercizio Tosse ed Escreato ESPOSIZIONE A FATTORI DI RISCHIO Tabacco Agenti occupazionali Inquinamento indoor/outdoor SPIROMETRIA

La spirometria rappresenta il test strumentale meglio standardizzato, più riproducibile ed oggettivo esso rappresenta il gold standard per la diagnosi e l inquadramentodella BPCO. Gli operatori sanitari che trattano pazienti con BPCO dovrebbero avere la possibilità di eseguire una spirometria senza difficoltà.

STADIO I LIEVE II MODERATA III GRAVE CARATTERISTICHE VEMS/CVF < 0.7; VEMS 80% del teorico VEMS/CVF< 0.7; 50% VEMS < 80% VEMS/CVF < 0.7; 30% VEMS < 50% IV MOLTO GRAVE VEMS/CVF < 0.7; VEMS < 30% del teorico o VEMS < 50% del teorico in presenza di insufficienza respiratoria (PaO 2 < 60 mmhg) (*) Basata sulla spirometria post-broncodilatatore

DIAGNOSI DI ASMA Anamnesi ed insieme dei sintomi Esame obiettivo Prove di funzionalità respiratoria Spirometria Test di reversibilità Test di provocazione bronchiale aspecifico Indagini per identificare i fattori di rischio Altre indagini

DIAGNOSI DI ASMA: I SINTOMI Principali sintomi asmatici Dispnea accessionale e/o variabile Respiro sibilante Tosse con scarso espettorato chiaro Sensazione di costrizione toracica In relazione a fattori scatenanti noti Fattori di rischio Atopia Familiarità

DIAGNOSI DI ASMA: PROVE DI FUNZIONALITÀ RESPIRATORIA SPIROMETRIA OSTRUZIONE PRESENTE OSTRUZIONE ASSENTE TEST DI REVERSIBILITA TEST DI PROVOCAZIONE BRONCHIALE ASPECIFICO

RUOLO DEL MEDICO DI MEDICINA GENERALE E RAPPORTI CON LO SPECIALISTA

Ruolo della medicina generale (I) Identificazione dei soggetti sospetti per asma Invio a centro specialistico per l effettuazione delle prove funzionali per la diagnosi di asma Scelta ed impostazione della terapia Verifica dell efficacia e dell aderenza alla terapia Valutazione periodica del controllo dell asma Richiesta periodica dei controlli funzionali Rapido adattamento della terapia alle situazioni critiche

RUOLO DELLA MEDICINA GENERALE (II) Inviare allo specialista i pazienti che richiedono approfondimenti diagnostici (diagnosi differenziale asma/bpco, valutazioni allergologiche, identificazione di fattori aggravanti l asma) Identificazione dei soggetti con forme di asma di difficile controllo ed invio di questi soggetti al centro specialistico di riferimento Sorveglianza dei fattori di rischio e delle comorbidità Educazione sanitaria