CHIRURGIA ITALIANA 2005 - VOL. 57 N. 3 PP 337-343 337 Tumori stromali del tratto gastroenterico ed emorragia acuta: descrizione di quattro casi ATTILIO GALIMBERTI, BRUNO MONZIO COMPAGNONI, FLAVIO LEZZIERO, MASSIMO GRASSI, MASSIMILIANO GARIBOLDI a, FURIO FERRANTE UO Chirurgia Generale a Servizio di Radiologia Ospedale E. Bassini - Cinisello Balsamo (Milano) Riassunto I GIST sono un gruppo di neoplasie rare che derivano dalla componente stromale del tratto gastroenterico. La scoperta del protooncogene c-kit e la presenza della proteina CD117 sulle cellule della maggior parte dei GIST suggerisce una possibile origine dalle cellule di Cajal. La sintomatologia clinica di esordio è correlata alle dimensioni della lesione e comunque è aspecifica: il sanguinamento, acuto e cronico, il dolore addominale e la massa palpabile sono i sintomi più frequenti. L EGDS e l ecoendoscopia, in particolare per le lesioni gastroduodenali, l ecografia e la TAC consentono di riconoscere la lesione e i rapporti con gli organi circostanti anche se la diagnosi di natura è preoperatoria solo in una ridotta percentuale di casi. L asportazione completa della lesione è la sola terapia potenzialmente curativa; interventi allargati devono essere effettuati solo di necessità. La radioterapia e la chemioterapia sono inefficaci nella malattia avanzata: risultati promettenti sono stati ottenuti con l STI571. In assenza di metastasi a distanza, è difficile distinguere tra lesioni maligne e lesioni benigne: il numero di mitosi e le dimensioni rappresentano i fattori prognostici più significativi. Gli Autori presentano 4 casi consecutivi di GIST del primo tratto gastroenterico (2 a localizzazione gastrica e 2 a localizzazione duodenale) che si sono manifestati con un sanguinamento acuto. Parole chiave: GIST, sanguinamento gastroenterico, diagnosi, terapia Summary Gastrointestinal stromal tumours and acute haemorrhage: description of four cases. A. Galimberti, B.M. Compagnoni, F. Lezziero, M. Grassi, M. Gariboldi, F. Ferrante Gastrointestinal stromal tumours are uncommon neoplasias arising from stromal tissue of the intestinal wall. Discovery of the protooncogene c-kit and the presence of the CD117 protein on the neoplastic cells of the majority of gastrointestinal stromal tumours may suggest their possible origin from Cajal cells. The clinical symptoms of gastrointestinal stromal Corrispondenza a: Dott. Attilio Galimberti - UO Chirurgia Generale - Ospedale E. Bassini - Via Gorky, 50-20092 Cinisello Balsamo (Milano).
338 TUMORI STROMALI DEL TRATTO GASTROENTERICO ED EMORRAGIA ACUTA: DECRIZIONE DI QUATTRO CASI In tutte le casistiche una percentuale oscillante tra il 22% e il 41% dei casi il GIST è di riscontro occasionale 6,7. La diagnosi preoperatoria di tumore stromale è un evenienza abbastanza infrequente ed è posta solo nel 35-65% dei casi 1 e comunque la diagnosi di certezza può essere posta solo con l esame istologico definitivo: solo recentemente alcuni studi hanno tentato di determinare la natura istologica di queste lesioni con l FNA e l immunoistochimica per la determinazione delle proteine CD34 e CD117 4. L iter diagnostico preoperatorio prevede l utilizzo dell EGDS, utile nei tumori del primo tratto gastroenterico, e più recentemente dell ecoendoscopia che è in grado di fornire informazioni più dettagliate sulla localizzazione della neoplasia nello spessore della parete e permette di valutare i rapporti con le strutture adiacenti. La stadiazione preoperatoria e la definizione della strategia chirurgica sono affidate alla diagnostica per immagini: l ecografia ma soprattutto la TAC rappresentano gli esami di scelta. La TAC in particolare consente di precisare la sede della lesione, i rapporti con gli organi adiacenti e soprattutto la presenza di eventuali metastasi a distanza. La terapia è chirurgica: l asportazione completa della neoplasia rappresenta il solo trattamento potenzialmente curativo. La radioterapia e la chemioterapia si sono dimostrate inefficaci nel controllo della malattia localmente avanzata o metastatica 8. È attualmente in fase di sperimentazione nel trattamento dei GIST c-kit positivi in fase avanzata l imatinib o STI571, potente e selettivo inibitore dell attività tirosinkinasica, con risultati incoraggianti riportati recentemente in letteratura 9. I più importanti fattori prognostici identificati sono il numero di mitosi, le dimensioni della neoplasia, la presenza di necrosi, la presenza di infiltrazione locatumours are related to tumour size and are generally aspecific: acute or chronic bleeding, abdominal pain and palpable mass are some of the most common signs. Digestive endoscopy or US-endoscopy for gastroduodenal tumours, ultrasonography and CT scans are the procedures of choice in the evaluation of the location, size, invasion of adjacent organs and metastases. Surgery is the only curative therapy for gastrointestinal stromal tumours. Chemotherapy or radiotherapy are of no use for metastatic disease, but good results are obtained with STI571 in advanced disease. In the absence of metastases, it is quite difficult to distinguish between benign and malignant lesions. The most important prognostic factors are number of mitoses and tumour size. We report here on 4 consecutive cases of gastrointestinal tumours, 2 gastric and 2 duodenal, which presented with acute gastrointestinal bleeding. Key words: gastrointestinal stromal tumour, gastrointestinal bleeding, diagnosis, therapy Chir Ital 2005; 57, 3: 337-343 Introduzione I tumori stromali gastrointestinali (GIST) sono neoplasie non epiteliali e non linfomatose, che derivano dalla componente stromale del tratto gastroenterico. Sono neoplasie rare che rappresentano meno dell 1% dei tumori del tratto gastroenterico 1. Le sedi di più frequente riscontro sono lo stomaco (60-70%), il piccolo intestino (20-25%), il colon e il retto (5%) e l esofago (< 5%) e interessano prevalentemente persone sopra i 40 anni, senza prevalenza in uno dei due sessi 2. Morfologicamente sono costituiti da cellule fusate o epiteliodi; dal punto di vista ultrastrutturale e immunoistichimico è possibile riconoscre 4 sottogruppi, come proposto da Suster nel 1996 3,4 : 1. GIST a differenziazione dal tessuto muscolare liscio (30%), positivi per desmina e actina; 2. GIST a differenziazione neurale (10%), positivi per proteina S-100, vimentina, NSE e CD34 e considerati potenzialmente maligni; 3. GIST a doppia derivazione dal tessuto muscolare liscio e neurale (35%); 4. GIST uncommited (35%), CD34+. La scoperta della mutazione del protooncogene c-kit e l espressione nella maggior parte dei casi di GIST del suo prodotto di trascrizione, la proteina CD117, suggerisce una possibile origine dalle cellule interstiziali di Cajal, note come cellule pacemaker, regolatrici della motilità intestinale 5. La sintomatologia clinica è strettamente correlata alle dimensioni del tumore: tumori di diametro inferiore ai 2 cm possono essere asintomatici; per tumori di dimensioni maggiori, il dolore addominale, il sanguinamento (acuto e cronico), il dimagramento, il riscontro di una massa palpabile, l ostruzione e la perforazione sono i sintomi più frequentemente descritti.
CHIRURGIA ITALIANA 2005 - VOL. 57 N. 3 PP 337-343 339 le e le metastasi a distanza: tuttavia solo questi ultimi sono segni certi di malignità. Proprio per la difficoltà a differenziare lesioni benigne e maligne, in assenza di infiltrazione locale e di metastasi a distanza, attualmente si preferisce distinguere tra GIST a basso, medio o alto rischio di recidiva 4. La prognosi, migliore in età giovanile, sembra essere più favorevole per i tumori a localizzazione gastrica, con sopravvivenza media a 10 anni del 74%, rispetto a quelli con localizzazione nel piccolo intestino, con sopravvivenza media a 10 anni del 18% 5. Complessivamente la sopravvivenza a 5 anni dei pazienti operati radicalmente è del 55% 4. Casistica clinica Caso 1 W.S., 48 anni, è giunto alla nostra osservazione per la comparsa di episodio prelipotimico. All ingresso in Pronto Soccorso il paziente era pallido, sudato, cosciente, ipoteso (PA 80/50; FC 120). L anamnesi patologica remota era silente. All anamnesi patologica si rilevò recente assunzione di FANS per sindrome influenzale. L esame obiettivo generale era negativo; l esplorazione rettale documentava la presenza di feci melaniche. L emocromo urgente dimostrava un quadro di anemia acuta (Hb 8.3 g/dl, v.n. 14-17; Ht 25%, v.n. 42-54; GR 2 560 000), nella norma i restanti parametri. Dal sondino nasogastrico fuoriuscita di materiale ematico in scarsa quantità dopo lavaggio gastrico. Il paziente veniva sottoposto a EGDS, che mostrava un quadro compatibile con gastropatia da FANS, senza segni di sanguinamento in atto. Nella norma la 1ª e 2ª porzione del duodeno. Il paziente veniva pertanto sottoposto a terapia con inibitori di pompa per via sistemica (100 mg/24 ore) e a terapia reidratante con normalizzazione dei valori pressori e stabilità dei parametri ematici. Nelle ore successive al ricovero, episodio di melena con rapida anemizzazione e quadro di shock emorragico. Il paziente veniva sottoposto a emotrasfusioni e a esecuzione di arteriografia del tripode celiaco e della mesenterica superiore, che dimostrava la presenza di circolo patologico in ipocondrio destro, alimentato da uno dei primi rami di divisione dell arteria mesenterica superiore (Fig. 1). Il paziente veniva sottoposto a intervento chirurgico di laparotomia esplorativa: presenza di sangue in tutto il tratto gastroenterico, dal duodeno fino al colon destro e riscontro di neoformazione del ginocchio inferiore del duodeno. Previa duodenotomia, si riconosce neoformazione di 2 cm della parete posteriore, sanguinante, che viene escissa a tutto spessore, in tessuto macroscopicamente indenne. Il decorso postoperatorio è stato regolare e il paziente dimesso in X giornata postoperatoria. Fig. 1. Arteriografia dell arteria mesenterica superiore: documentazione di circolo patologico alimentato da uno dei primi rami di divisione. L esame istologico definitivo del pezzo operatorio ha dimostrato la presenza di un GIST duodenale (Fig. 2), con differenziazione di tipo swannico, del diametro di 2.8 cm, formato da cellule fusate con scarsissime figure mitotiche, senza atipie e necrosi. Indice di proliferazione < 1% e mucosa indenne. L immunoistochimica dimostrava una forte positività per il CD117 e il CD34, con reattività nucleare e citoplasmatica per la proteina S-100. Margini di sezione indenni. A 24 mesi dall intervento il paziente è asintomatico, in assenza di segni clinico-strumentali di ripresa di malattia. Fig. 2. GIST duodenale: preparato istologico.
340 TUMORI STROMALI DEL TRATTO GASTROENTERICO ED EMORRAGIA ACUTA: DECRIZIONE DI QUATTRO CASI Caso 2 B.F., 47 anni, è giunto alla nostra osservazione per episodio lipotimico. All ingresso in Pronto Soccorso il paziente era pallido, sudato, ipoteso (PA 100/60, FC 100). All anamnesi patologica remota si segnalava ipertensione arteriosa in terapia medica; all anamnesi patologica prossima si segnalava calo ponderale di 5 kg negli ultimi 4 mesi, con senso di ripienezza gastrica postprandiale e assunzione di FANS nei giorni precedenti per lombalgia acuta. L esame obiettivo generale era negativo; l esplorazione rettale dimostrava feci melaniche in ampolla. L emocromo urgente documentava un anemia da perdita (GR 2 590 000 U/l, v.n 4.50-6.00; Hb 7.2 g/dl, v.n. 14-17; Ht 22.7%, v.n. 42-54%); dal sondino nasogastrico fuoriuscita di materiale ematico digerito, dopo lavaggio gastrico. L EGDS dimostrò la presenza di notevole quantità di sangue rosso scuro. A livello del corpo gastrico, sulla grande curva, presenza di lesione vegetante verosimilmente sottomucosa, ombelicata, non sanguinante al momento dell indagine. La TAC addominale confermava a livello del corpo gastrico voluminosa neoplasia del diametro di 6.5 4.5 cm a profili netti, che non si estende al tessuto circostante senza evidenza di lesioni metastatiche a livello del fegato e ai linfonodi perigastrici. Il paziente è stato sottoposto a emotrasfusioni con stabilizzazione dei parametri emodinamici e dei valori dell emocromo ed è stato quindi sottoposto a intervento chirurgico di gastrectomia subtotale secondo Roux. Il decorso postoperatorio è stato privo di complicanze e il paziente dimesso in giornata postoperatoria. L esame istologico del pezzo operatorio ha dimostrato la presenza di tumore stromale del tratto gastroenterico (GIST) del diametro di 6 cm, polimorfo, CD117 positivo, con indice mitotico 0-1 50 HPF e indice di proliferazione < 5%, senza indici di necrosi. Non reattività per la proteina S-100. Indenni i margini di sezione. Non metastasi ai linfonodi perigastrici isolati. Le dimensioni della lesione sono indicative di neoplasia potenzialmente maligna. Il paziente è stato successivamente valutato dallo specialista oncologo, che non ha posto indicazione a terapie adiuvanti. A 18 mesi dall intervento, il paziente è asintomatico e libero da malattia ai controlli clinici e strumentali. Caso 3 B.A., 70 anni, è giunto alla nostra osservazione in seguito a episodio di melena. All APR (anamnesi patologica remota) il paziente riferiva ipertensione arteriosa, cardiopatia ischemica e diabete mellito in terapia medica domiciliare. All APP veniva riferita assunzione di acido salicilico per la nota cardiopatia. All arrivo in Pronto Soccorso il paziente era pallido, ma stabile dal punto di vista emodinamico. L esame obiettivo generale era negativo; l esplorazione rettale con- fermava la presenza di melena. L emocromo urgente dimostrava un anemia da perdita (Hb 8.3 g/dl; Ht 25.2%; GR 2 580 000); i restanti reperti erano nella norma. Il lavaggio gastrico eseguito attraverso sondino nasogastrico era negativo per sangue. Il paziente è stato sottoposto a EGDS, che ha dimostrato, a livello della 2 a porzione duodenale, la presenza di una vegetazione del diametro di 3 cm, con ulcerazione della mucosa a livello della sua porzione superiore, sanguinante, che veniva infiltrata con adrenalina 2 cc 1:10 000, con controllo dell emostasi. Il paziente è stato successivamente sottoposto a ecografia e a TAC addominale, che escludeva espansi della testa pancreatica, e a emotrasfusioni con stabilizzazione dei parametri ematochimici. Il paziente è stato quindi sottoposto a intervento chirurgico di laparotomia esplorativa. Intraoperatoriamente si è confermata la presenza di neoformazione della 2 a porzione del duodeno, a livello del ginocchio inferiore, del diametro di 3 cm, ben clivabile dalla testa pancreatica. La lesione non contraeva rapporti con la papilla di Vater, come documentato da colangiografia intraoperatoria. Si è pertanto proceduto a resezione di duodeno: l esame istologico intraoperatorio ha dimostrato la presenza di un GIST. L intervento è stato completato con anastomosi latero-laterale tra la prima porzione duodenale e un ansa digiunale, secondo la tecnica di Roux. Il decorso postoperatorio è stato regolare e il paziente è stato dimesso in XII giornata postoperatoria. L esame istologico del pezzo operatorio ha confermato la presenza di GIST del duodeno, del diametro di 2.5 cm, interessante la parete a tutto spessore, sierosa esclusa, ulcerante la mucosa. La neoplasia appare costituita da cellule CD117 positive, con indice di proliferazione < 5% e un numero di mitosi di 1 10 HPF. Non c è evidenza di necrosi. Non si rileva espressività della proteina S-100. Margini di sezione indenni da neoplasia. A 15 mesi dall intervento, il paziente è asintomatico e libero da malattia ai controlli clinico-strumentali. Caso 4 C.O., 66 anni, è giunto alla nostra osservazione in seguito a episodio di melena, dopo assunzione di FANS, assunti per iperpiressia di ndd, esordita in pieno benessere. L APR era silente per patologie di rilievo. All arrivo in Pronto Soccorso il paziente era emodinamicamente stabile, gli esami ematici urgenti dimostravano una leucocitosi, anemizzazione (GB 20 300 U/l; Hb 8.5 g/dl), incremento delle transaminasi (GOT 54 UI/l; GPT 67 UI/l), della ggt (555 UI/l) e dei valori di bilirubina totale e diretta (5 mg/dl e 4.1 mg/dl rispettivamente); i restanti reperti risultavano nella norma. La sierologia per i marker dell epatite era negativa, così come l esame colturale standard delle feci, il parassitologico e la ricerca dei
CHIRURGIA ITALIANA 2005 - VOL. 57 N. 3 PP 337-343 341 Fig. 3. TAC addome superiore: GIST del fondo gastrico e ascessi multipli epatici. clostridi e l emocoltura eseguita su 3 campioni. Il paziente era stato sottoposto a EGDS con riscontro di neoformazione vegetante di 4 cm del fondo gastrico, ricoperta da mucosa con piccole erosioni, non sanguinante, di verosimile origine sottomucosa; la successiva ecoendoscopia ha confermato la lesione sottomucosa del fondo gastrico, di pertinenza della tonaca muscolare che si aggetta nel lume gastrico. A completamento della stadiazione il paziente è stato sottoposto a ecografia e a TAC addominale (Fig. 3), con riscontro di multiple lesioni epatiche, sospette per metastasi, con colecisti e vie biliari normali. La biopsia della lesione gastrica non si è dimostrata diagnostica (gastrite cronica) mentre quella delle lesioni epatiche era coerente con quadro ascessuale. Il paziente era stato inizialmente sottoposto a terapia medica con inibitori della pompa protonica e a terapia antibiotica a largo spettro: il successivo controllo TAC dimostrava una riduzione delle note lesioni epatiche. Il paziente è stato successivamente sottoposto a intervento chirurgico di resezione gastrica polare superiore, a escissione bioptica di una lesione del fegato; il decorso postoperatorio è stato regolare. L esame istologico del pezzo operatorio ha dimostrato la presenza di un GIST dello stomaco di 4 cm, CD117 e CD34 positivo a basso grado di malignità. L indice di proliferazione era inferiore al 5% e il numero di mitosi di 1 10 HPF. Il paziente, a 4 mesi dall intervento, è asintomatico: il controllo TAC ha documentato la completa regressione del quadro epatico. Discussione Il sanguinamento acuto del tratto gastroenterico è un evenienza relativamente comune nella pratica clinica ed è sostenuta da cause differenti. L ulcera peptica, gastrica, ma soprattutto duodenale, è responsabile di circa il 50% dei casi di sanguinamento del primo tratto gastroenterico, la gastrite emorragica di circa il 16%, la rottura di varici esofagee di circa il 10% e più raramente l esofagite e l ernia jatale 10. Le neoplasie, responsabili spesso di sanguinamento occulto, solo eccezionalmente sono responsabili di emorragia acuta gastrointestinale. Negli ultimi 24 mesi presso il Servizio di Endoscopia Digestiva afferente l UO di Chirurgia Generale dell Ospedale E. Bassini sono stati osservati 200 pazienti per un sanguinamento acuto del primo tratto gastroenterico: in 4 di questi pazienti (2%) la causa del sanguinamento si è dimostrata a posteriori essere un GIST. Considerando questi 4 pazienti con emorragia gastroenterica e portatori di GIST, in relazione alla sintomatologia d esordio, la prima indagine diagnostica eseguita è stata l EGDS, che ha permesso di individuare la lesione in 3 dei 4 casi osservati e in 2 di questi di porre diagnosi di lesione sottomucosa gastrica. Nel caso restante la sede, a livello del ginocchio inferiore del duodeno, la concomitante presenza di una gastropatia erosiva e l assenza di materiale ematico nello stomaco e nel tratto di duodeno esplorato, hanno reso l esame falsamente negativo. In questo paziente la diagnosi di tumore sottomucoso è stata posta in sede di intervento chirurgico, eseguito in urgenza per shock emorragico, dopo documentazione angiografica di un circolo patologico a carico di uno dei primi rami di divisione dell arteria mesenterica superiore. L ecoendoscopia, eseguita solo in un caso, si è dimostrata sovrapponibile alla semplice EGDS per la diagnosi di lesione sottomucosa, però ha consentito di precisare esattamente l origine del tumore e la sua estensione nella parete gastrica. L ecografia e/o la TAC addominale sono state eseguite nei 3 pazienti operati in regime di elezione, per stadiazione di malattia, sia locoregionale (infiltrazione delle strutture e organi circostanti), sia a distanza e per la programmazione chirurgica; nell ultimo caso osservato, hanno documentato le lesioni ascessuali epatiche multiple, responsabili dell ittero e dello stato settico del paziente. Non è valutabile se tale riscontro, peraltro completamente inatteso in relazione all anamnesi del paziente e ai successivi accertamenti colturali, può essere correlato al GIST, in quanto è stato osservato in un solo caso e non esistono in letteratura segnalazioni di associazione tra tumore stromale gastroenterico e ascessi epatici. Tutti i pazienti sono stati sottoposti a intervento chirurgico: in un caso l intervento è stato eseguito in urgenza per shock emorragico, mentre negli altri 3 casi in elezione, considerata la stabilità emodinamica e il controllo del sanguinamento.
342 TUMORI STROMALI DEL TRATTO GASTROENTERICO ED EMORRAGIA ACUTA: DECRIZIONE DI QUATTRO CASI La chirurgia rappresenta al momento attuale la sola terapia potenzialmente curativa, in quanto terapie complementari non si sono dimostrate utili nel modificare la prognosi a distanza 8. L intervento chirurgico consiste nell asportazione a losanga della lesione con margine di tessuto normale di almeno 2 cm: exeresi allargate, anche in presenza di forme maligne, non hanno portato a un miglioramento della sopravvivenza a distanza 1. Interventi demolitivi, con resezioni viscerali anche estese, devono essere eseguiti à la demande, per la necessità di asportare in blocco la lesione neoplastica. Un estesa linfoadenectomia non trova indicazioni in quanto la disseminazione metastatica avviene prevalentemente per via ematogena 11. Nel primo caso l intervento è stato eseguito in urgenza per la presenza di shock emorragico, non controllabile con la sola terapia sostitutiva: la scelta di eseguire la semplice escissione in tessuto sano della lesione è stata condizionata dalle dimensioni del tumore, dall origine sottomucosa e soprattutto dalle condizioni generali del paziente, riservando eventuali interventi maggiormente demolitivi dopo il risultato dell esame istologico definitivo e in condizioni di stabilità emodinamica del paziente. Nel secondo caso, per le dimensioni della lesione e per la sede anatomica, è stata eseguita una gastrectomia subtotale ai 4/5 con ricostruzione della continuità intestinale su ansa a Y secondo Roux e ad asportazione dei soli linfonodi perigastrici; nel terzo è stata eseguita una resezione segmentaria di duodeno: la decisione è stata presa anche in questo caso per la sede della lesione, più distale rispetto a quando osservato in corso di EGDS, per le sue dimensioni e per la completa clivabilità dalla testa pancreatica. L esame istologico al congelatore ha confermato la diagnosi di tumore stromale del duodeno e la sua completa asportazione. Nell ultimo caso la decisione chirurgica è stata ugualmente conservativa, eseguendo una resezione gastrica polare superiore, coerentemente con tutti i dati strumentali preoperatori di tumore gastrico stromale. La diagnosi di certezza di GIST è stata posta solo dopo l esame istologico definitivo: in tutti e quattro i casi descritti è stata documentata una positività cito- plasmatica per il CD117 e una positività per il CD34 in due. Come descritto in letteratura, i GIST esprimono sia il CD34 sia il CD117 12 : quest ultimo sembra essere molto più specifico del CD34, essendo espresso nell 80-100% dei GIST 13, ma non in altri tipi di tumori mesenchimali. In uno solo dei 4 casi è stata osservata positività nucleare e citoplasmatica per la proteina S-100, indicativa di una differenziazione in senso neurale della lesione. Il comportamento biologico di questo tipo di tumore è difficile da prevedere in quanto non sono ancora ben codificati i criteri istologici per differenziare lesioni benigne da quelle maligne, in assenza di metastasi o infiltrazione locale. È stato osservato che tumori con diametro superiore ai 5 cm e con più di 5 mitosi per 10 HPF sono associati a un rischio elevato di sviluppare ripresa di malattia sia locale sia a distanza; al contrario, tumori di piccole dimensioni e con basso indice mitotico sono da considerarsi a decorso potenzialmente benigno 14. Dei 4 casi descritti, in 1 solo caso le dimensioni, superiori ai 5 cm, nonostante un basso indice mitotico, facevano ritenere la lesione potenzialmente maligna, mentre nei rimanenti 3 pazienti il quadro anatomopatologico orientava per lesioni potenzialmente benigne. Tutti i pazienti non presentano segni clinici e strumentali di ripresa di malattia, anche se il periodo di follow-up è troppo breve per una valutazione dell evoluzione a distanza. In conclusione, si può affermare che i GIST, seppur di raro riscontro, possono presentarsi con un sanguinamento acuto del tratto gastroenterico e pertanto devono essere presi in considerazione nella diagnosi differenziale tra le diverse cause di emorragia digestiva. Le comuni metodiche diagnostiche possono solo porre il sospetto di tumore sottomucoso, in quanto il loro corretto inquadramento diagnostico rappresenta un problema di non facile soluzione, e solitamente avviene a posteriori, dopo l asportazione della lesione e l esame istologico definitivo del pezzo. La sola terapia attualmente curativa è l asportazione chirurgica della lesione, anche se recentemente buoni risultati in presenza di malattia avanzata sono stati ottenuti con gli inibitori dell attività tirosin-kinasica.
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