LA TOSSINA BOTULINICA NELLA RIEDUCAZIONE DELLA VESCICA NEUROGENA DEL MIELOLESO www.fisiokinesiterapia.biz
RECETTORI SIMPATICO Alfa-recettori: contrazione della muscolatura liscia, collo vescicale e uretra prossimale Beta-recettori: rilasciamento della muscolatura liscia, corpo vescicale PARASIMPATICO Recettori colinergici: contrazione della muscolatura liscia, detrusore
CENTRI SOVRASPINALI 1. GIRO SUPERIORE FRONTALE 2. GIRO SUPERIORE FRONTALE 3. LOBULO PARACENTRALE - 4. SOSTANZA RETICOLARE PONTO-MESENCEFALICA + CENTRO PARASIMPATICO SACRALE S2-S4
LESIONI CORTICO-SOTTOCORTICALI COMPLETE assenza del controllo volontario della minzione minzione coordinata assenza di attività sfinterica volontaria LESIONE MIDOLLARE ALTA COMPLETA (superiore a D1) assenza del controllo volontario della minzione iperattività detrusoriale dissinergia detrusore-sfintere liscio e striato ( doppia dissinergia ) assenza di attività sfinterica volontaria BASSA COMPLETA assenza del controllo volontario della minzione iperattività detrusoriale dissinergia detrusore-sfintere striato assenza di attività sfinterica volontaria LESIONE DEI CENTRI MIDOLLARI acontrattilità detrusoriale assenza di attività sfinterica volontaria attività dello sfintere liscio conservata
LESIONE AL DI SOPRA DEL CENTRO SACRALE (S2-S4) Iperattività detrusoriale Minzione volontaria impossibile, minzione riflessa, incontinenza da iperattività detrusoriale, incapacità a interrompere la minzione, resistenze uretrali elevate, frequente presenza di dissinergia detrusore-sfintere striato (e sfintere liscio doppia dissinergia : lesioni >D1)
RIEDUCAZIONE VESCICALE COMPLICANZE QUALITÀ DELLA VITA DIFFICOLTÀ DI TRATTAMENTO
OBBIETTIVI CONSENTIRE UN ADEGUATO SVUOTAMENTO VESCICALE MANTENENDO BASSA LA PRESSIONE ALL INTERNO DEL SERBATOIO DETRUSORIALE, RICERCANDO NEL CONTEMPO UNA ACCETTABILE CONTINENZA URINARIA
TRATTAMENTO (AUTO) CATETERISMO INTERMITTENTE RICERCA DELLE AREE REFLESSOGENE (MINZIONE RIFLESSA): esclusivamente in assenza documentata di dissinergia e a basse pressioni di svuotamento (cistometria)
TRATTAMENTO (cateterismo intermittente) TERAPIA FARMACOLOGICA CON: - anticolinergici ossibutinina, tolterodina, trospium - capsaicina, resinferatossina intravescicale - tossina botulinica a livello detrusoriale RIZOTOMIA SACRALE POSTERIORE (e stimolazione delle radici sacrali anteriori) AMPLIAMENTO VESCICALE
TRATTAMENTO (minzione riflessa) TERAPIA FARMACOLOGICA CON: - alfa-litici terasozina, alfusozina, doxazosina, tamsulosina - rilassanti della muscolatura striata (riducono l'incoordinazione e/o l'ipertono sfinterico?) baclofene, dantrolene, benzodiazepine, tizanidina, - tossina botulinica a livello sfinterico SFINTEROTOMIA
Caratteristiche clinico-radiologiche Caratteristiche urodinamiche VESCICA A RISCHIO VESCICA NON A RISCHIO Vescica piccola e trabecolata Vescica ampia a pareti lisce Svuotamento difficoltoso Senza difficoltà allo svuotamento Incontinenza attiva, Incontinenza totale svuotamento parziale Residuo post-minzionale > 3% Residuo post-minzionale scarso/assente Pressione detrusoriale > 4 cm Pressione detrusoriale 2-4 cm H2O H2O Capacità cistometrica massima Capacità cistometrica massima di poco inferiore al bassa normale Compliance ridotta Compliance lievemente ridotta Dissinergia destrusore-sfintere/i Coordinazione detrusore-sfintere/i Contrazioni detrusoriali (iperattività) frequenti e ampie > 3 cm H2O
Iperattività vescicale - Dissinergia vescico sfinterica Elevate pressioni Rischio A.V.E. Incontinenza/Ritenzione
Tossina Botulinica - Iperattività detrusoriale neurogena Indicazioni Iperattività detrusoriale neurogena in Pazienti in cateterismo intermittente, incontinenti già in Terapia anticolinergica Inefficace Severi effetti collaterali
Tossina Botulinica - Iperattività detrusoriale neurogena Valutazione pre trattamento: Storia clinica Diario minzionale Cistomanometria EMG, Video#1 12 Accertamenti preliminari 1 8 Pdet Videourodinamica cmh2o 6 4 29 2 6 6 Pves cmh2o 4 2 6 9 31 Pabd cmh2o 4 2 15 3 2 EMG uv 1 5 54-797 388 INIZ Iv Iv Iv Iv P Iv Iv t Iv Iv CC t P cni Iv 4 s : 1:2 2:4 4: 5:2 6:4
Cistomanometria EMG, Video#1 8 Pdet cmh2o 6 4 36 2 Pves cmh2o Pabd cmh2o EMG uv 6 4 2 6 4 2 15 1 5 37 1 285 Iv Iv Iv P Iv Iv Iv 35 s :52 2:2 3:12 4:22 5:32 6:42
Tossina Botulinica - Iperattività detrusoriale neurogena Via endoscopica Diluizione in 2-3 2-3 U Botox 5-1 U Dysport 75 U 3 siti (,5-1 ml per sito) a 1-3 ml Catetere per 24 ore Terapia anticolinergica per 1-31 3 settimane, poi scalare fino a sospendere Reinfiltrazione alla ricomparsa dell incontinenza riflessa (4-12 mesi)
Tossina Botulinica - Iperattività detrusoriale neurogena Risultati Significativo incremento della massima capacità vescicale cistometrica (MCBC) Significativa riduzione della massima pressione del detrusore durante la minzione (MVP) Possibilità di ridurre o sospendere la terapia anticolinergica Soddisfazione dei pazienti per il trattamento
Tossina Botulinica Iperattività detrusoriale neurogena Effetti collaterali (rari) Sovradistensione vescicale Ipostenia generalizzata (anziani, tetraplegici, elevati dosaggi)
C i s t o m a n o m e t r i a E M G, V i d e o # 1 1 2 9 P d e t 18 ml. c m H 2 O 6 3 P v e s c m H 2 O 9 6 3 75 cm.h2o 9 P a b d c m H 2 O 6 3 3 E M G u V 2 1 Iv Iv Iv Iv Iv P Iv Iv 2 s : 1 : 5 1 : 3 2 : 1 2 : 5 3 : 3 4 : 1 C i s t o m a n o m e t r i a a d A c q u a # 1 6 V i n f u s 4 m l 2 4 P d e t c m H 2 O 2 Pressione Base 5 ml. P v e s c m H 2 O P a b d c m H 2 O 4 2 4 2 2 cm.h2o E M G u V 2 1 Tosse IN IZ o T B P : 4 s 1 : 2 2 : 4 4 : 5 : 2 6 : 4 8 :
Cistomanometria ad Acqua#1 Compliance 1 Vinfus ml Pdet cmh2o 4 3 2 1 4 2 Pressione Base 155 ml. 5 cm.h2o Pves cmh2o 4 2 Pabd cmh2o 4 2 EMG uv 4 2 Tosse 5 171 Capacità Cistometrica Massima INIZ IC1 To BP 3 s : 1: 2: 3: 4: 5: 6: FC1 CC Cistomanometria ad Acqua#2 Vinfus 4 ml 4 Pdet cmh2o 2 4 Pves cmh2o 2 Pressione Base Compliance 1 45 ml 12 cm. H2O Pabd cmh2o 4 2 EMG uv 4 2 Tosse 32 Capacità Cistometrica Massima 43 INIZ To IC1 BP 35 s : 1:1 2:2 3:3 4:4 5:5 7: CC FC1
C i s t o m a n o m e t r i a E M G, V i d e o # 1 P d e t c m H 2 O 1 2 9 6 1 ml. 3 P v e s c m H 2 O 9 6 3 75 cm.h2o P a b d c m H 2 O 9 6 3 E M G u V 1 5 1 5 Iv Iv Iv Iv Iv Iv 2 s : 1 : 5 1 : 3 2 : 1 2 : 5 3 : 3 C i s t o m a n o m e t r i a E M G, V i d e o # 1 1 P d e t c m H 2 O 8 6 4 2 5 ml. P v e s c m H 2 O P a b d c m H 2 O 6 4 2 6 4 2 2 cm.h2o E M G u V 1 5 1 5 IN IZ Iv Iv Iv P Iv Iv Iv Iv Iv 4 5 s : 1 : 3 3 : 4 : 3 6 : 7 : 3 9 :
C i s t o m a n o m e t r i a a d A c q u a, V i d e o # 2 7 6 5 V i n f u s 4 m l P d e t c m H 2 O P v e s 3 2 1 4 2 4 Pressione Base 3 ml. 52 cm.h2o c m H 2 O 2 P a b d 4 c m H 2 O 2 E M G 2 u V 1 Tosse Tosse IN IZ T o T o B P 3 5 s : 1 : 1 2 : 2 3 : 3 4 : 4 5 : 5 7 : C is t o m a n o m e t r ia a d A c q u a, V id e o # 1 6 Vin fus m l 3 4 P d e t cm H 2O 2 Pressione Base 5 ml. P v e s cm H 2O P a b d cm H 2O 4 2 4 2 23 cm.h2o E M G u V 1 5 Capacità Cistometrica Massima Primo Stimolo IN IZ B P 4 s : 1 : 2 2 : 4 4 : 5 : 2 6 : 4 8 : FD C C
Cistomanometria EMG, Video#1 7 6 5 Pdet cmh2o 4 3 2 21 21.3.3 1 Pves cmh2o 3 2 1 3 19 Cistomanometria EMG, Video#1 8 6 Pdet cmh2o 4 2 18 Pabd cmh2o EMG uv 2 1 15 1 5-1 Pves cmh2o 6 4 2 6 3-68 Pabd cmh2o 4 2 Iv P Iv Iv 35 s 2:37 3:47 4:57 6:7 7:17 9.1.3 EMG uv 3 2 1-15 36 Iv Iv Iv Iv Iv Seq Iv Iv Iv 4 s 4: 5:2 6:4 8:
Valutazione dell efficacia dell impiego della tossina botulinica di tipo A nel trattamento dell iperattività detrusoriale neurogena nel mieloleso 132 pazienti, di cui 18 maschi e 24 femmine Età media: 34,4 anni Livello di lesione: 83 dorsali e 49 cervicali Studio urodinamico pre-trattamento e dopo 3 gg di follow-up Farmaco utilizzato: Botox 2-3 UI, Dysport 5-1 UI Inoculazione possibile già dal 4 mese dall evento lesivo
212 iniezioni Primo trattamento 132 Secondo trattamento 54 Terzo trattamento 2 Quarto trattamento 6 Scelta Botox (cervicale) o Dysport (dorsale) Tecnica di inoculazione: Instillazione nel lume vescicale di 4 cc di lidocaina al 2%, 3 minuti prima delle inoculazioni Diluizione del farmaco in 3 cc di soluzione fisologica Iniezione sotto guida cistoscopica in 3 siti del detrusore risparmiando il trigono (1 cc per sito) Catetere vescicale a dimora per 24 ore
Incremento medio della capacità cistometrica: 137,2 cc (169,9 cc 343,1 cc) Decremento medio della massima pressione detrusoriale: 35,3 cm H 2 O (63,6 cm H 2 O 28,3 cm H 2 O) Complicanze: transitoria ipostenia generalizzata in 2 casi di tetraplegia 2% dei pazienti ha abbandonato completamente la terapia antimuscarinica durante l effetto farmacologico dell inoculazione Durata media dell effetto si mantiene per 9-12 mesi e non varia alle successive ripetizioni (per un max di 4 re-inoculazioni)
Conclusioni Elimina o riduce l incontinenza Previene la disreflessia autonoma Risolve alcuni reflussi v.u. Consente di ridurre gli anticolinergici Migliora la qualità di vita
Efficacia a lungo termine? Tossicità? Detrusore? Compliance? Costi Criticità Farmaco con indicazioni diverse
Tossina Botulinica - DDSS Indicazioni Autocateterismo intermittente non possibile (tetraplegici) Sfinterotomia temporanea Impossibilità di ottenere un serbatoio continente Vantaggi Scarsa invasività Scarsi effetti collaterali Reversibilità del trattamento
Via endoscopica Diluizione a 2 ml Catetere per 3 giorni 1 U Botox 3 U Dysport 4 siti (,5 ml per sito h. 3-6-9-12) 3 Reinfiltrazione dopo 3-83 8 mesi Via transperineale Ecoguidata con sonda transrettale Sotto controllo EMG
Tossina Botulinica - DDSS Risultati Riduzione MVP Riduzione dell UPP Riduzione/Scomparsa del residuo post-minzionale Ridotta contrattilità vescicale (diffusione sul detrusore)