Il Punto di Vista del Medico di Medicina Generale Dott. Dario Bartolucci
P Indicazioni pratiche per un modello di gestione condiviso tra MMG e Specialista Epatologo del paziente affetto da Epatite C
Perché un modello condiviso? La gestione del paziente affetto da una patologia cronica costituisce oggi uno dei principali problemi della medicina Essa comporta la necessità di sviluppare modelli organizzativi in grado di rispondere al divenire delle specifiche esigenze del pz lungo il decorso della patologia Da qui nasce la necessità di una costante interazione ed integrazione tra Medicina del Territorio e Medicina Ospedaliera
Perché un modello condiviso? Le Epatiti Virali Croniche costituiscono un modello patognomonico di patologia cronica: la malattia evolve in genere nell arco di alcuni decenni Una gestione condivisa basata sulla stretta collaborazione tra MMG e Specialista Epatologo, attraverso l individuazione dei rispettivi compiti, appare necessario affinché il percorso assistenziale sia caratterizzato da appropriatezza diagnosticoterapeutica
La gestione delle Malattie Croniche in Medicina Generale Studi ed esperienze consolidate sul territorio hanno dimostrato che: Ampliare le conoscenze e le competenze del MdF affidandogli il monitoraggio e la gestione di patologie croniche Migliora l appropriatezza prescrittiva Migliora l adesione al programma terapeutico Un più adeguato impiego delle risorse
Lo scenario Mondiale Ci sono oltre 170milionidi persone infette dal virus dell HCV al mondo Cina 30 milioni India 18 milioni Egitto 11,8 milioni Stati Uniti 5,4 milioni Giappone 3,1 milioni
Lo scenario Italiano Circa 1.500.000di residenti in Italia sono anti-hcv positivi e di questi 2/3 ha un infezione attiva. La prevalenza dell infezione da HCV aumenta con l età, con livelli particolarmente elevati dopo i 60 anni e nelle regioni del Sud. I flussi migratori da aree ad alta prevalenza di infezione da HBV e HCV stanno modificando l epidemiologia di queste infezioni.
Lo scenario Italiano Il 20-30% dei pazienti con Epatite Cronica, in un tempo variabile anche di alcuni decenni, sviluppa una cirrosi epatica ed una quota consistente di questi andrà incontro alle complicanze, quali l insufficienza epatica e l epatocarcinoma. Circa 200.000 Italiani sono affetti da Cirrosi Epatica Quasi 10.000 le morti causate da epatite HBV e HCV Oltre 600 i trapianti di fegato all anno (> 60% del totale) effettuati per Cirrosi ed Epatocarcinoma correlati a epatite virale.
Dati personali 1473 Pazienti Epatite C: 9 pazienti con prevalenza 0,61 % 3 Uomini e 6 Donne Epatite B: 28 pazienti con prevalenza 1,90 % 17 Uomini e 11 Donne 1 paziente Epatite C ed Epatite B 1 paziente Epatite C ed HIV
Dati personali A.G. M 56 anni Epatite C ed Epatite B M.A. F 58 anni Epatite C ed HIV Ex tossicodipendenti, ex conviventi M.M. F 40 anni Madre P.A. F 19 anni Figlia M.M. M 43 anni Trapianto midollo osseo 3 Pz extracomunitari 2 Albania e 1 Romania
Femmine < 20 anni 40-50 anni 50-60 anni > 70 anni
Maschi 40-50 anni 50-60 anni > 70 anni
Le Epatiti Croniche da Virus B e C sono oggi controllabili o curabili
Il MMG può contribuire alla gestione di questo percorso assistenziale mediante: Precoce identificazione e screening dei soggetti a rischio Informazione del paziente Identificazione dei pazienti con infezione da virus epatiticida avviare allo Specialista Epatologo per completamento diagnostico Integrazione con i servizi Ospedalieri per la gestione del paziente epatopatico
Modalità organizzative della Medicina Generale
La MG si sta' orientando verso nuovi contesti organizzativi che prevedono: Impostazione prevalentemente aggregativa Implementazione della diagnostica di studio Presenza di personale formato Sviluppo di medicina proattiva di iniziativa Sviluppo e costruzione di nuove competenze Mantenimento delle specificità che definiscono ruolo e funzione del MMG (es: approccio globale, cura centrata sulla persona, orientamento al problemsolving, presa in carico del paziente e continuità della cura ecc.)
Screening o Case finding
Categorie a rischio di infezione da HBV o HCV Tossicodipendenti (attivi o che lo siano stati in passato) Consumatori di droghe per via inalatoria
Emodializzati Categorie a rischio di esposizione da HBV o HCV: Persone sottoposte a procedure invasive mediche, odontoiatriche o estetiche (tatuaggi) in ambienti a basso standard di sterilizzazione dello strumentario Personale sanitario Persone emotrasfuse o sottoposte a trapianto d organo prima degli anni 90 Emofilici che abbiano ricevuto emoderivati prima degli anni 90 Familiari e partner sessuali di soggetti con infezione da HBV/HCV Bambini nati da madri con infezione da HBV o HCV Carcerati Soggetti con infezione da HIV Soggetti con attività sessuale promiscua o con precedenti malattie sessualmente trasmesse Immigrati provenienti da aree ad alta endemia di infezione da HBV/HCV*
La ricerca dei virus dell epatite B e C deve essere effettuata nei soggetti con: Transaminasi alterate in almeno 2 occasioni Malattia epatica da altra causa (alcool, sindrome metabolica, malattie autoimmuni) Donne in gravidanza Prima di intraprendere trattamenti con farmaci immunosoppressivi
Quali marcatori virologici richiedere per escludere un infezione da virus HCV?
Quali esami di I livello richiedere in caso di positività per HCV? In caso di riscontro di positività degli anticorpi anti-hcv è indicato completare l inquadramento diagnostico mediante la ricerca di HCV-RNAal fine di dimostrare l attività dell infezione.
In assenza di attiva replicazione virale (HCV-RNA negativo), la positività degli anticorpi anti-hcv è indicativa di pregresso contatto con il virus. E da sottolineare che gli anticorpi anti-hcv non costituiscono una memoria immunologica protettiva e il soggetto è potenzialmente a rischio di re-infezione. La negatività dell HCV-RNA deve essere confermata nel tempo (almeno due determinazioni a distanza di 6 mesi).
In presenza di attiva replicazione virale HCV-RNA positivo Il MMG ha il compito di inviare il pz allo specialista Epatologo per completare l inquadramento diagnostico per l ulteriore caratterizzazione dell infezione, la stadiazione della malattia e impostare il successivo iter di monitoraggio o terapeutico.
E utile inviare il soggetto allo specialista unitamente a: Esami bio-umorali di danno e funzionalità epatica (transaminasi, g-gt, fosfatasi alcalina, protidogramma, bilirubina totale e frazionata, INR, emocromo); Ecografia dell addome superiore recente (<6 mesi). L ecografia epatica potrebbe essere eseguita direttamente dallo specialista in occasione della 1 visita, in relazione alle differenti realtà locali.
Conclusioni
Competenze specifiche del MMG Precoce identificazione e screeningdei soggetti a rischio Counseling: Informare sulla malattia, misure comportamentali, indicazioni su stile vita, abitudini alimentari ed attività fisica, gestione del rischio, indicazioni per familiari e conviventi Empowerment del paziente: sviluppando percorsi educazionali sulla patologia e coinvolgendo la famiglia
Competenze specifiche del MMG Far osservare un corretto Follow-Up: analisi bioumorali ed ecografia addominale per diagnosi precoce delle complicanze Verificare l aderenza alla terapia Controllare i parametri di efficacia terapeutica e gli effetti collaterali di terapie specifiche (antivirali, immunosoppressori, ecc...);
Competenze specifiche del MMG Inquadrare e trattare le patologie associate (Diabete, Osteoporosi, Malassorbimento, ecc ); Evitare di somministrare farmaci potenzialmente epatotossici(paracetamolo, amiodarone, valproato, ), sodio ritentivi (FANS) e sedativi del SNC; Vaccinarecontro influenza e polmonite (tutti i cirrotici, trapiantati compresi) e contro epatite A e B (tutti i soggetti non immuni);
Grazie per l attenzione!