STUDI SPERIMENTALI
Studi sperimentali
Il metodo sperimentale La validità nel metodo sperimentale risiede nel controllo diretto da parte del ricercatore sulla assegnazione dei soggetti ai gruppi di studio Negli studi osservazionali, invece, il ricercatore accetta essenzialmente la situazione così come si presenta
Epidemiologia sperimentale Trial clinici Rappresentano il gold standard, ossia la standard di riferimento, nella valutazione di efficacia di un intervento sanitario, sia esso di carattere preventivo, terapeutico, o riabilitativo
Il trial clinico Qualsiasi esperimento programmato che riguarda pazienti e che ha lo scopo di mettere in evidenza il trattamento più appropriato per futuri pazienti con una data condizione clinica Inferenza: vogliamo utilizzare i risultati provenienti da un campione limitato di pazienti per identificare qual è il miglior trattamento per la popolazione generale di pazienti che richiederanno un trattamento in futuro
Sperimentazione controllata E possibile sperimentare: farmaci tecniche chirurgiche vaccini misure di sanità pubblica (es. screening) Gli individui sono assegnati a due gruppi: gruppo sperimentale gruppo di controllo
Aspetti etici Dichiarazione di Helsinki (1960) Non è etico condurre una ricerca che è mal programmata od eseguita Confronta il trattamento A con il trattamento B solo se si è realmente indecisi su quale sia l intervento migliore Non è etico condurre un trial che ha scarse possibilità di raggiungere una qualsiasi conclusione Bassa numerosità Disegno dello studio carente
Sperimentazione controllata Cosa differenzia i due gruppi ( braccia )? Gruppo sperimentale viene effettuato l intervento es. viene somministrato il farmaco in esame Gruppo di controllo non viene effettuato l intervento, o viene effettuato uno pseudo-intervento, o comunque non si fa nulla di nuovo es. viene somministrato il farmaco in uso nella pratica corrente, o un placebo (sostanza inerte come una pillola di zucchero o soluzione fisiologica)
Sperimentazione controllata intervento non intervento Valutazione degli effetti dell intervento
Fasi di un RCT Selezionare i partecipanti Effettuare misurazioni baseline Randomizzare (ad 1 o a più trattamenti) Effettuare l intervento Follow-up misurare l outcome
Trial Clinico Controllato Randomizzato
Time 2 / Future Time 0 / Now Time 1 / Shortly I I I I I I I I CHD I I I I I randomly allocate Intervention group C C C C C CHD C C CHD CHD CHD C C C Control group future now Raj Bhopal. Concepts of Epidemiology: Integrating the Ideas, Theories, Principles and Methods of Epidemiology. Oxford University Press 2008
Randomizzazione La randomizzazione è uno strumento con cui il ricercatore evita di introdurre distorsioni (bias) consce ed inconsce nel processo di assegnazione degli individui ai gruppi sperimentali e di controllo, aumentando il grado di confrontabilità
Randomizzazione Semplice Lista di numeri casuali con probabilità del 50% (sono 2 trattamenti) di essere assegnati ad A o B es. A se 0-4, B se 5-9 0 5 2 7 8 4 3 7 4 1 A B A B B A A B A A Problema: è possibile uno sbilanciamento tra i gruppi A blocchi a permutazione randomizzata Per evitare lo sbilanciamento ogni numero casuale non assegna il trattamento ad un solo paziente, ma ad un blocco (es una coppia) es. AB se 0-4, BA se 5-9 0 5 2 7 8 4 3 7 4 1 AB BA AB BA BA AB AB BA AB AB
Tabella dei numeri casuali
Cecità e placebo Tre sono gli attori che potrebbero condizionare il loro atteggiamento nei confronti dello studio alla conoscenza del regime di trattamento: Il paziente (Singolo cieco) L equipe di trattamento (Doppio cieco) Il valutatore ( Triplo cieco o cecità parziale)
Svantaggi degli RCT Costosi Lunga durata Possono rispondere ad una sola domanda
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Abstract (1)
Abstract (2)
Alternative RCT designs: Cross-over Nel disegno classico del RCT il confronto è tra pazienti diversi (es. Quelli sottoposti ad A e B) Nello studio cross-over, il confronto è invece realizzato tra gli stessi pazienti
Cross-over designs Entrambi i trattamenti sono somministrati successivamente a tutti i soggetti Ogni soggetto agisce da controllo di sè stesso, in ordine casuale Diuretici vs. beta-bloccanti per l ipertensione arteriosa 1/2 assumono diuretici ed in seguito beta-bloccanti 1/2 assumono beta-bloccanti ed in seguito diuretici
Cross-over assumptions/limitations Solo variabili continue Nessun effetto carry-over Necessità di una risposta rapida ed altrettanto rapida risoluzione Periodo di wash out utile
Altri RCT Studio randomizzato a coppie appaiate (Matched pairs randomized) Un elemento di ogni coppia viene assegnato ad ogni trattamento es. I due occhi di un individuo (uno ad ogni trattamento) Diabetic Retinopathy study
TRIAL DI COMUNITÀ
Community intervention trial Nei trial di comunità, interi aggregati di individui sono assegnati al trattamento sperimentale o al trattamento di controllo Sono spesso studi quasi-sperimentali La randomizzazione è difficile da realizzare Fluorazione dell acqua e prevenzione della carie
Esercitazione Il disegno dello studio
Esercitazione L'esercitazione sarà svolta attraverso un lavoro di gruppo Ogni gruppo avrà il compito di scegliere e definire il disegno dello studio più adatto per lo studio di un determinato problema (ca. 20') Al termine del lavoro, ogni gruppo sarà chiamato ad esporre al resto della classe il disegno dello studio prescelto (ca. 10'), che sarà quindi discusso dagli altri gruppi
Compito Definizione del disegno dello studio Studio trasversale, caso-controllo, coorte, trial clinico randomizzato Definizione del campione Definizione delle fonti dei dati Definizione della variabile di esposizione e della/e variabili d'effetto Definizione delle misure di frequenza e/o misure di effetto
Gli argomenti dell'esercitazione 1. È meno doloroso se un cerotto viene rimosso lentamente o rapidamente? 2. Qual è la frequenza di infortuni in chi fa giardinaggio, solleva pesi, fa danza aerobica, o va in bicicletta? 3. Bere tè verde protegge dal rischio di contrarre il tumore alla prostata? 4. L esercizio fisico è utile nel migliorare l equilibrio negli anziani? 5. La vaccinazione anti-epatite B è una causa della sclerosi multipla? 6. Il rischio di ictus ischemico aumenta immediatamente dopo l attività fisica?