Accesso asmatico acuto 151 G. Messi, R. Piccinini Obiettivi l l Fornire i criteri per il primo intervento nei bambini affetti da accesso asmatico acuto. Indicare il percorso diagnostico-terapeutico e decisionale per i bambini con accesso asmatico acuto. Caso clinico M.I. è una bambina di 6 anni, asmatica. Giunge in Pronto soccorso (PS), trasportata dal 118, alle 6 del mattino per difficoltà respiratoria ingravescente insorta il giorno prima, con anamnesi di accessi ospedalieri per crisi asmatiche con necessità di ossigenoterapia. A domicilio erano già stati eseguiti 2 aerosol ravvicinati con salbutamolo, e il giorno prima le era stato somministrato desametasone (2 mg). L esame obiettivo all ingresso evidenzia un evidente distress respiratorio, tachidispnea con reperto auscultatorio di fischi e ridotto ingresso su tutto l ambito polmonare, SaO 2 87% FR 56 atti/min, FC 160 bpm. Al triage viene somministrato O 2 con miglioramento della SaO 2 (94%). Il medico prescrive 3 aerosol in 1 ora di salbutamolo soluzione (9 gocce) e desametasone alla dose di 2 mg per os. La risposta a questo ciclo terapeutico d attacco risulta scarsa dopo un iniziale miglioramento, e persiste un fabbisogno elevato di O 2 (8-9 L), per cui si ripete il ciclo e successivamente si prosegue la somministrazione di salbutamolo aerosol ogni ora. Alle 9 viene eseguito un ciclo di 3 aerosol con salbutamolo + ipratropio bromuro, senza modifica sostanziale dei parametri e delle condizioni cliniche, e si ripete la somministrazione di cortisone ev. Il referto degli accertamenti ematochimici evidenzia una kaliemia ai limiti inferiori della norma, per cui viene reperito un accesso venoso e avviata la somministrazione di soluzione reidratante pediatrica con supplementazione di potassio. Alle 10.30, persistendo la scarsa risposta, si inizia una terapia con salbutamolo ev, con bolo iniziale seguito da infusione continua e monitoraggio cardiografico. Alle 12.30 si eseguono un controllo degli elettroliti e l emogasanalisi, con miglioramento della kaliemia, ma condizioni cliniche e parametri rimangono sostanzialmente invariati. La posizione è obiettivamente ortopnoica; si rilevano tachipnea, rientramenti e respiro addominale, scarso ingresso d aria su tutto l ambito polmonare con rumori espiratori (fischi e sibili a sinistra), soffi cardiaci, labbra rosee, polsi non apprezzabili (2 accessi venosi), Sat O 2 96% con O 2 a 8 L/min, FC 160 bpm. Si esegue una radiografia del torace che documenta un quadro di diffuso air-trapping e un estesa area atelettasica al lobo inferiore sinistro. Alle 14 inizia un progressivo miglioramento clinico, con diminuzione delle alterazioni dei parametri cardiaci e respiratori e della richiesta di O 2, che viene sospeso dopo 8 ore. Percorso preospedaliero Consiste nel supporto della funzione respiratoria e nell avvio della terapia finalizzata a una stabilizzazione clinica prima del trasporto. Misurazione della saturazione di O 2 e dei parametri vitali, valutazione della gravità del distress (Box 1). Applicazione dello schema per la valutazione iniziale e la prima stabilizzazione: terapia aerosolica e farmaci per os, se indicati in base al livello di gravità; ossigenoterapia se SaO 2 < 94%; intubazione se vi è il rischio di arresto respiratorio (Box 2). Trasferimento al PS di riferimento in caso di necessità. Se il paziente viene lasciato a domicilio, indicazioni ai familiari per: aerosolterapia a domicilio (prescrizione); riconoscimento dei segni di distress respiratorio; controllo dal medico curante entro 12-24 ore. Modalità di trasporto extra-/ interospedaliero Preparazione al trasporto: 1. stabilizzazione con O 2 se è presente distress; 2. avvio del monitoraggio dei parametri vitali e della SaO 2 prima della partenza; 3. accertamento della presenza di accesso venoso. 2011 Elsevier S.R.L. Tutti i diritti riservati.
1364 Sezione 25 Cenni sulle emergenze e urgenze pediatriche Box 1 Classificazione dell accesso asmatico acuto in base alla gravità Lieve Tosse (+). Fiato corto dopo attività fisica. In grado di pronunciare frasi nell intervallo tra i due atti respiratori. Può sdraiarsi. Wheezing in fine espirazione. FR normale. Uso dei muscoli accessori assente. FC ai limiti superiori per l età: lattante: valori normali (100-150 da sveglio); 1-5 anni: valori normali (80-120 da sveglio); > 5 anni: valori normali (60-100 da sveglio). Colorito normale. Sensorio normale. PEF 80%. SaO 2 in aria ambiente > 95%. PaO 2 in aria ambiente normale. PaCO 2 in aria ambiente < 38 mmhg. Moderato Tosse (++). Fiato corto mentre parla (il lattante ha pianto breve e fioco e si alimenta con difficoltà). In grado di pronunciare 3-5 parole tra 2 atti respiratori. Sta seduto. Wheezing in espirazione. Tachipnea (+). Dispnea con uso moderato dei muscoli accessori della respirazione. FC: lattante: 150-180; 1-5 anni: 120-160; > 5 anni: 100-140. Pallore. Agitazione. PEF 60-80%. SaO 2 in aria ambiente 91-94%. PaO 2 in aria ambiente > 60 mmhg. PaCO 2 in aria ambiente 38-42 mmhg. Grave Tosse (+/ ). Fiato corto a riposo (il lattante non si alimenta). Incapace di pronunciare più di 1-2 parole tra due atti respiratori consecutivi. Sta flesso in avanti. Wheezing inspiratorio/espiratorio. Tachipnea (++). Dispnea con rientramenti alle basi e al giugulo, uso marcato dei muscoli accessori della respirazione. FC: lattante > 180; 1-5 anni > 160; > 5 anni > 140. Pallore/cianosi. Notevole agitazione. PEF < 60%. SaO 2 in aria ambiente < 90%. PaO 2 in aria ambiente < 60 mmhg. PaCO 2 in aria ambiente > 45 mmhg. Arresto respiratorio imminente Wheezing assente (torace silente). Bradipnea/gasping. Movimenti toracoaddominali paradossi. Bradicardia/ipotensione. Cianosi. Confusione mentale/sopore/coma. Box 2 Criteri per l intubazione e la ventilazione meccanica La scelta di intubare si basa soprattutto su una valutazione clinica complessiva da parte di medici con esperienza. I parametri da considerare sono i seguenti. Arresto cardiorespiratorio. Grave ipossia (PaO 2 < 60 mmhg) nonostante la somministrazione di FiO 2 60-70%. Valori di PaCO 2 persistentemente elevati (> 55 mmhg) o in progressivo aumento. Paziente esausto per l intenso impegno della muscolatura respiratoria. Stato mentale alterato. Respiro flebile con assenza di penetrazione di aria nei polmoni. Cianosi grave che non si risolve. Durante il trasporto: 1. prosecuzione dell aerosol con salbutamolo al bisogno secondo la terapia indicata in base alla gravità; 2. monitoraggio di FC, FR, grado del distress e SaO 2 ; 3. O 2 se SaO 2 < 94%; 4. intubazione in presenza di arresto respiratorio; 5. registrazione degli interventi. Percorso ospedaliero In PS l approccio al bambino con difficoltà respiratoria deve seguire una metodologia sequenziale. Presuppone da parte del personale l attuazione di un percorso diagnostico-terapeutico che, partendo dal triage infermieristico e dall accoglienza, comprenda la valutazione iniziale con il primo intervento, l avvio del trattamento per una precoce stabilizzazione e il successivo miglioramento, le decisioni sulla destinazione (il che può comportare anche il trasporto in un altro ospedale se il primo PS è privo di
Accesso asmatico acuto 1365 Unità pediatrica o di Unità di terapia intensiva pediatrica [UTIP]. L approccio iniziale, pertanto, comprende: valutazione all ingresso con triage infermieristico; valutazione della gravità del distress (vedi Box 1); applicazione dello schema per la valutazione iniziale e per la prima stabilizzazione; ossigenoterapia se SaO 2 93%; terapia aerosolica e farmaci per os se indicati in base alla gravità; intubazione se vi è il rischio di arresto respiratorio o vi sono dubbi differenziali con l epiglottite (vedi Box 2); anamnesi, esame obiettivo, esami diagnostici, classificazione della gravità, diagnosi differenziale; decisioni sulla destinazione. Triage infermieristico Valutazione delle condizioni cliniche e dei parametri vitali, ovvero FR, FC, saturazione percutanea di O 2 con la scheda sul distress respiratorio (procedura e assegnazione del codice colore): parametri vitali critici, segni di epiglottite, sospetta inalazione, SaO 2 < 90% CODICE ROSSO somministrare O 2, accesso venoso e immediata prestazione medica; distress respiratorio, parametri vitali alterati, SaO 2 90-92% CODICE GIALLO somministrare O 2 ; happy wheezer, parametri vitali lievemente alterati, SaO 2 93-94% CODICE VERDE; parametri vitali normali, assenza di distress, SaO 2 95% CODICE BIANCO. Importante è l avvio del monitoraggio periodico di: SaO 2, FC, FR e grado di distress per controllare nel tempo il livello di gravità. Valutazione iniziale in Pronto soccorso pediatrico e prima stabilizzazione Al momento dell ingresso del bambino in PS è necessario: 1. attuare l ABC e avviare la procedura per il ripristino dei parametri vitali alterati; 2. valutare la gravità dell attacco (grado di distress, SaO 2, terapia eseguita, durata della crisi; vedi Box 1); 3. individuare il paziente che necessita di intubazione (vedi Box 2); 4. ricercare i fattori predisponenti ad attacchi fatali di asma; 5. misurare FC e FR, auscultare il torace e confermare il codice colore; 6. somministrare O 2 se SaO 2 < 93%; 7. avviare la terapia farmacologica (Box 3); a. broncodilatazione: salbutamolo per areosol ogni 20 min e, se età > 1 anno, ipratropio bromuro nell accesso asmatico moderato o grave; b. terapia cortisonica per os se l accesso è moderato, oppure ev se grave; 8. predisporre un accesso venoso per il prelievo di sangue (elettrolitemia) se l accesso asmatico è grave o vi è il rischio imminente di arresto respiratorio; 9. eseguire l emogasanalisi. Box 3 Dosaggio dei farmaci nell accesso asmatico acuto Salbutamolo Spray predosato: 2 puff/10 kg/dose (max 8-10 puff) (2-4 puff da aumentare: 2 puff ogni 2 min fino a 10 puff in base alla risposta) (nell asma grave direttamente 10 puff). Nebulizzato: 0,15 mg/kg/dose (max 5 mg/dose) (soluzione 2 gocce/3 kg oppure 6 gocce/10 kg). Ev: 15 mg/kg in bolo di 10 min, poi 1-5 mg/kg/min (diluizione: 200 mg/ml). Ipratropio bromuro Nebulizzato: 125-250 mg (< 4 anni); 250-500 mg (> 4 anni). Prednisone Per os: 1-2 mg/kg/die (max 40 mg/dose) in 1-2 somministrazioni. Metilprednisolone Per os/ev: 1-2 mg/kg/6-8 ore (max 40 mg/dose). Idrocortisone Ev: 5-10 mg/kg/6-8 ore. Betametasone 0,1-0,2 mg/kg/die (max 4 mg/dose) in 1-2 somministrazioni. Adrenalina Im o sc: 0,01 ml/kg della soluzione 1:1000 ripetibile ogni 20 min per 3 dosi (da usare in caso di: anafilassi-angioedema; qualora non siano disponibili i b 2 -agonisti per via inalatoria o ev nell asma grave). Nota: il trattamento con cortisone va protratto per 3-5 giorni o fino alla risoluzione dell attacco; non si ottiene alcun beneficio riducendo progressivamente la dose dopo un trattamento di 7 giorni. Gestione dell accesso asmatico acuto L accesso asmatico acuto rappresenta l espressione più critica della malattia asmatica. È importante per il medico dell emergenza-urgenza disporre di un percorso diagnostico-terapeutico per la messa in atto sequenziale degli interventi diagnostici, del monitoraggio e del trattamento dei bambini per i quali sia stata posta la diagnosi clinica di accesso asmatico acuto (definito come un episodio di progressiva fatica respiratoria con polidispnea, tosse e respiro sibilante o una combinazione di alcuni di questi sintomi) dopo l esclusione di altre cause che giustifichino una sintomatologia analoga. Epidemiologia Esiste una notevole variabilità nei dati di prevalenza dell as ma nel mondo. In Europa esistono tre fasce di prevalenza: > 20% (Gran Bretagna e Paesi scandinavi); tra il 10 e il 20% (Portogallo, Spagna, Francia, Germania e Italia); < 10% (Grecia e Paesi dell Est). In Italia il progetto SIDRIA (Studi Italiani sui Disturbi Respiratori nell Infanzia e l Ambiente) ha evidenziato una prevalenza media di asma del 9,3% nei bambini (6-7 anni) e del 10,3% negli adolescenti (13-14 anni).
1366 Sezione 25 Cenni sulle emergenze e urgenze pediatriche Cause Le cause ambientali (esposizione a sostanze irritanti o allergeni, cambiamenti climatici, esercizio fisico, emozioni) rappresentano i fattori scatenanti in soggetti con una predisposizione genetica. Localizzazione e sintomi clinici L asma è una malattia cronica delle vie aeree caratterizzata da infiammazione, aumento della reattività bronchiale e broncostruzione reversibile, spontaneamente o dopo trattamento. L accesso asmatico acuto è un episodio ingravescente caratterizzato da mancanza di respiro, tosse, respiro sibilante (wheezing) e/o senso di costrizione toracica. Vi è quasi sempre una riduzione del flusso espiratorio, misurabile (nei soggetti di età > 5 anni) mediante le prove di funzionalità respiratoria: picco di flusso espiratorio (PEF) e volume espiratorio (quantità di aria) emesso nel primo secondo di un espirazione forzata (FEV 1 ). Anamnesi L anamnesi deve essere volta all inquadramento del soggetto asmatico e dell episodio acuto in corso: storia di frequenti episodi di wheezing, tosse da sforzo o notturna; familiarità per asma o atopia; storia di eczema o rinite allergica; tempo di comparsa dei sintomi e causa dell esacerbazione asmatica, se nota; farmaci assunti per l episodio in corso o per l eventuale terapia di mantenimento (specificare le dosi). L anamnesi serve, inoltre, per identificare i pazienti a rischio di asma grave, che richiedono pertanto un trattamento più aggressivo: storia di precedenti attacchi asmatici a evoluzione rapida; precedenti ricoveri in Unità di terapia intensiva/ Rianimazione (UTI/RIA) (con o senza assistenza ventilatoria); due o più ricoveri per asma nell ultimo anno; tre o più visite in PS per asma nell ultimo anno; un ricovero o visita in PS per asma nell ultimo mese; uso abituale e/o recente di steroidi per via sistemica; aumentato fabbisogno di broncodilatatori nelle ultime settimane o mesi; necessità di tre o più classi di farmaci per il controllo della malattia; scarsa compliance al trattamento e al monitoraggio; situazione psicosociale deteriorata (psicosi, depressione, alcol, droghe, abuso). Esame obiettivo La determinazione dell entità del distress respiratorio e la conferma diagnostica dell accesso asmatico acuto avvengono con la valutazione obiettiva, che deve prevedere il rilievo delle caratteristiche della respirazione e l entità dei rientramenti, l auscultazione di qualità e simmetricità dell ingresso d aria, della presenza/assenza del murmure vescicolare e di espirio prolungato, la tipologia e l intensità dei rumori inspiratori ed espiratori. L esame deve includere l evidenziazione della posizione preferita dal bambino per facilitare la respirazione e la capacità di eloquio, oltre al rilievo del colorito cutaneo e dell eventuale alitamento delle pinne nasali. Esami diagnostici Di seguito sono descritti gli esami strumentali e laboratoristici necessari per un migliore inquadramento clinico. Saturimetria Metodo rapido e affidabile, non invasivo, per valutare lo stato di ossigenazione, utile non solo ai fini classificativi della gravità dell ipossia (forme lievi > 95%, moderate 91-94%, gravi < 90%), ma anche per ottenere informazioni importanti sulla risposta al trattamento. Attenzione! Per quanto riguarda la supplementazione di O 2 nell attacco grave, si dovrebbe fornire una quantità di O 2 (erogata tramite nasocannula, maschera, raramente cappa) sufficiente a mantenere la SaO 2 a livelli 95%, perché in questi casi una somministrazione incontrollata di O 2 (fino a una SaO 2 del 100%), inducendo una riduzione dell iperventilazione, può causare ipercapnia. Emogasanalisi Da effettuare in tutti i soggetti con asma moderato-grave o con SaO 2 < 92% in particolare se non rispondono al trattamento. Va ripetuta con regolarità fino a quando il miglioramento clinico non è stabile. Fornisce un parametro di giudizio su ossigenazione, ventilazione e stato metabolico del paziente (PaO 2, PaCO, ph ), da interpretare sempre alla luce del quadro clinico. Non è necessaria nei pazienti con forme lievi, per i quali è sufficiente determinare la SaO 2. Attenzione! Nelle fasi precoci dell attacco asmatico si verifica un ipossia con alcalosi respiratoria per l iperventilazione. Successivamente, a causa dell aumento del lavoro respiratorio, del consumo di O 2 e del lavoro cardiaco, si sviluppa un acidosi metabolica e con l instaurarsi dell insufficienza respiratoria si giunge all acidosi respiratoria. Spirometria Consente una valutazione semplice e oggettiva della gravità dell ostruzione bronchiale (nei bambini di età > 5 anni). Ai fini classificativi i valori di PEF o FEV 1, con riferimento ai livelli teorici attesi, sono: forme lievi > 80%; moderate 60-80%; gravi < 60%. L esame è utile per valutare l entità e la durata della risposta ai b 2 -agonisti. Attenzione! È difficile da eseguire nell attacco acuto grave. Radiografia del torace Risulta normale nella maggior parte degli attacchi asmatici e pertanto solitamente non è necessaria. Va effettuata sempre nelle seguenti condizioni:
Accesso asmatico acuto 1367 sospetto di complicanze o necessità di diagnosi differenziale (pneumotorace, pneumomediastino, addensamento parenchimale, anomalie congenite, atelettasie, corpo estraneo); marcata asimmetria all auscultazione del torace dopo somministrazione di b 2 -agonisti; mancata risposta alla terapia; primo episodio nella prima infanzia. Diagnosi differenziale Tenendo presente la storia clinica, l età e i dati ricavati dall esame obiettivo, nella diagnosi differenziale vanno considerate anche le seguenti patologie di base: inalazione di corpo estraneo; reflusso gastroesofageo; rinosinusite cronica; infezioni respiratorie virali ricorrenti delle basse vie aeree; sindrome da iperventilazione; malformazioni congenite o acquisite (bronchiectasie, laringotracheobroncomalacia, anelli vascolari, disfunzione delle corde vocali ecc.); fibrosi cistica; displasia broncopolmonare; discinesia ciliare primitiva; tubercolosi; deficit immunitari; cardiopatia congenita. Complicanze Sono possibili, in corso di accesso asmatico acuto, pneumotorace, pneumomediastino, atelettasie diffuse ed episodi di scompenso di una cardiopatia congenita. Gestione del trattamento dell asma La terapia va modulata in base alla gravità e alla risposta alle cure impostate (Figura 1; vedi anche Box 1), secondo i dosaggi riportati nel Box 3. Accesso lieve Salbutamolo (spray predosato o aerosol convenzionale) eseguito in PS pediatrico; controllo parametri dopo 30 e 60 min. Risposta soddisfacente: buona risposta, stabile per 1 ora dopo la dose di broncodilatatore in PSP, SaO 2 > 95%, PEF o FEV 1 > 80%. Si può dimettere il paziente proseguendo la terapia con broncodilatatore ogni 4-6 ore poi a dosi scalari per 7 giorni. Continuare lo steroide per inalazione, se utilizzato in precedenza dal paziente, alle dosi abituali. Risposta non soddisfacente o ricaduta nella prima ora: aggiungere al salbutamolo uno steroide per os. Se si ottiene un miglioramento, si può dimettere il paziente continuando lo steroide per os per altri 2-3 giorni. Assenza di miglioramento: trattare come l accesso moderato. Accesso moderato Vedi Box 3 per i dosaggi e le vie di somministrazione dei farmaci. Salbutamolo (aerosol convenzionale o spray predosato con distanziatore: ogni 20 min per 3 dosi). Ipratropio bromuro insieme al salbutamolo (se non risponde ai b 2 -agonisti). O 2 a flusso libero. Steroide per os. Risposta soddisfacente: risposta stabile per 1 ora dopo l ultima dose di broncodilatatore, SaO 2 > 95%, PEF o FEV 1 > 70. Ridurre progressivamente il numero delle nebulizzazioni ed eventualmente dimettere se/quando la risposta resta stabile per 4 ore senza O 2 e PEF o FEV 1 > 80 per 4 ore senza O 2, continuando lo steroide per os; Risposta insoddisfacente o ricaduta entro 4 ore: trattenere in OT/OB e ripetere salbutamolo + ipratropio bromuro, 3 dosi in un ora. Se migliora: ridurre progressivamente il numero delle nebulizzazioni in base all andamento clinico, e dimettere quando la risposta è stabile per 4-8 ore senza O 2, continuando lo steroide per os. Assenza di miglioramento: trattenere in OT/OB o ricoverare e trattare come l accesso grave. Accesso grave Vedi Box 3 per i dosaggi e le vie di somministrazione dei farmaci. Salbutamolo per nebulizzazione o spray predosato con distanziatore ogni 20 min per 3 dosi, quindi ogni 1-4 ore, oppure 2-5 mg/kg/ora per nebulizzazione continua con aerosol generato da un flusso di O 2. Ipratropio bromuro insieme al salbutamolo. O 2 a flusso libero. Accesso venoso. Steroide per os/ev. Reidratazione a due terzi del mantenimento. Osservazione breve o ricovero. Attenzione! Nei casi di asma grave prolungato, reidratare il paziente, che non tollera i liquidi per os, con soluzioni ev a due terzi della quota di mantenimento per l età (possibilità di inappropriata secrezione di ormone antidiuretico). Inoltre, è raccomandato un controllo degli elettroliti, con correzione dell eventuale ipokaliemia (monitoraggio ECG), in corso della terapia ev con salbutamolo. Risposta soddisfacente: risposta stabile per 1 ora dopo l ultima dose di broncodilatatore, assenza di distress, SaO 2 > 95%, PEF o FEV 1 > 70. Continuare ossigenoterapia, steroide, salbutamolo e ipratropio bromuro per aerosol riducendo progressivamente il numero di somministrazioni (inizialmente ogni ora per 3 dosi) in base alla risposta clinica. Risposta non soddisfacente: distress lieve-moderato, PEF < 60-80%, SaO 2 91-93%. Continuare O 2 e steroidi, ripetere salbutamolo anche ogni ora. Risposta scarsa/assente: distress grave, PEF < 30%, PCO 2 > 45 mmhg, PEF < 60%, SaO 2 90-91%. Somministrare salbutamolo ev con monitor cardiorespirografico e proseguire aerosol. Prendere in considerazione adrenalina im o sc e trasferimento alla UTIP.
1368 Sezione 25 Cenni sulle emergenze e urgenze pediatriche Figura 1 Percorso ospedaliero del paziente con sospetto accesso asmatico acuto. *Cananzi M, Savio V, Paviotti G, Andreola B, Callegaro S, Da Dalt L: Ruolo del magnesio solfato nel trattamento dell'asma acuto in età pediatrica, Prospettive in Pediatria 140:289-294, 2005.
Accesso asmatico acuto 1369 Decisioni sulla destinazione La decisione sulla destinazione del paziente deve essere presa in base alla gravità clinica e alla risposta al trattamento nelle prime 2 ore. Una SaO 2 inferiore al 92% è un buon indice predittivo della necessità di ospedalizzazione. Dimissione Paziente eupnoico con FR nella norma. SaO 2 > 95%. PEF > 80% del suo valore normale (con stabilità del parametro per almeno 3-4 ore) e con variabilità circadiana < 20-25%. Dimettere con i seguenti accorgimenti: rendere edotti il paziente e il genitore dell obbligo di tornare immediatamente in ospedale se interviene un peggioramento nelle 24 ore successive alla dimissione; verificare la capacità del paziente e dei familiari di effettuare correttamente la terapia inalatoria; considerare l uso del peak flow meter per il monitoraggio clinico; prescrivere un trattamento domiciliare con salbutamolo, eventualmente in associazione con steroidi per os (Box 4). Fornire istruzioni scritte, specificando le dosi, circa la terapia da attuare prontamente in caso di nuovo episodio broncostruttivo e indicazioni all accesso in PS pediatrico o dal pediatra di famiglia; contattare telefonicamente o per iscritto il pediatra di famiglia (controllo clinico entro 1 settimana); se si tratta del primo episodio di accesso asmatico acuto, indirizzare presso un Centro di fisiopatologia respiratoria pediatrica per iniziare una profilassi dell as ma entro 1-2 mesi. Osservazione breve Se la risoluzione della crisi asmatica, intesa come ritorno dei livelli di PEF e FEV 1 ai valori del personal best precedenti alla crisi asmatica, si ottiene stabilmente in un tempo superiore a 1-2 ore. Se si rende necessario proseguire l uso dell O 2. Se la risposta ai b 2 -agonisti è insoddisfacente. Se vi è uno scarso sostegno familiare. Se vi sono difficoltà a raggiungere l ospedale in caso di ulteriore aggravamento. Box 4 Schema terapeutico domiciliare dopo la dimissione Salbutamolo per inalazione: 3-4 volte al giorno a scalare, per almeno 7 giorni; in aerosol: 0,15 mg/kg/dose; in puff: < 20 kg = 2 puff/dose, > 20 kg = 3 puff/dose. Steroidi per via generale: per 3-5 giorni se già iniziati; prednisone 1-2 mg/kg/die (max 50 mg) in 1-2 somministrazioni. Steroidi per inalazione: da continuare almeno 20 giorni (a dosaggio basso o moderato se l asma è lieve e il paziente non era in terapia di mantenimento prima dell attacco; a dosaggio elevato se l asma è moderato e il bambino era in terapia di mantenimento). Ricovero Insufficienza respiratoria. Gravità dei parametri clinici (dispnea importante con uso della muscolatura accessoria, cianosi, in particolare dopo il trattamento con broncodilatatore). SaO 2 < 92%, in particolare dopo il trattamento con broncodilatatore eseguito in PS pediatrico (necessità di un trattamento più intensivo). PEF basale < 33% o PEF < 60% del valore personale migliore dopo somministrazione di broncodilatatore (ciò è indice di un attacco più prolungato). Presenza di complicanze (per esempio, pneumotorace, pneumomediastino, atelettasie, polmonite). Ridotta percezione dei sintomi. Paziente appartenente al gruppo ad alto rischio per asma grave. Trasferimento in Terapia intensiva Deterioramento persistente del PEF (< 50%) o della SaO 2 < 90 dopo terapia adeguata. Peggioramento o persistenza dell ipossia. Ipercapnia (PCO 2 > 45 mmhg). Segni di affaticamento muscolare: respiro flebile, confusione, sonnolenza. Coma. Arresto respiratorio, anche risolto. Ricorda Una PaCO 2 normale in corso di crisi asmatica grave è un indicatore del rischio di imminente insufficienza respiratoria. Eseguire una radiografia del torace è indicato in assenza di risposta alla terapia o in caso di peggioramento clinico improvviso. Durante l infusione continua di salbutamolo ev è opportuno monitorare la frequenza cardiaca, la kaliemia e la glicemia. Errori da evitare Sottovalutare i fattori anamnestici di rischio per l accesso asmatico acuto grave. Iperossigenare il paziente con ipercapnia (vi è il rischio di deprimere la ventilazione). Non usare cautela nell impiego del salbutamolo nel paziente con accesso asmatico acuto grave.
1370 Sezione 25 Cenni sulle emergenze e urgenze pediatriche Letture consigliate Barbi E, Petaros P, Badina L, Longo G: Acute asthma attack: pathophysiology, diagnostic tools and reasons of clinical signs and symptoms, Medico e bambino 24(2):99 103, 2005. Questo lavoro accentua l importanza dell accurata valutazione della gravità della crisi per la scelta della terapia. È necessario un corretto uso della pulsossimetria, dell emogasanalisi e del PEF. Vengono analizzati i risultati dei vari lavori sull utilizzo dell ossigenoterapia, dell idratazione e del bicarbonato, nonché le indicazioni per l intubazione. Bateman ED, Hurd SS, Barnes PJ et al: Global strategy for asthma management and prevention: GINA executive summary, ERJ 1(31):143-178, 2008. www. ginasthma.org British Thoracic Society, Scottish Intercollegiate Guidelines Network: British guideline on the management of asthma, Thorax 58:i1 i94, 2003. Revised 2007. Linee guida caratterizzate dalla schematicità di trattamento, che viene diversificato in base al livello di gravità e ai gradi di risposta alle terapie attuate. La somministrazione di ossigeno viene raccomandata in presenza di una SaO 2 < 93% per non deprimere la fisiologica risposta iperventilatoria. Prevalentemente è consigliato il metered dose inhaler (MDI) con distanziatore per la somministrazione del broncodilatatore. Cates CJ, Crilly JA, Rowe BH: Holding chambers (spacers) versus nebulisers for beta-agonist treatment of acute asthma, Cochrane Database Syst Rev 19(2):CD000052, 2006. Le inalazioni del broncodilatatore con l ausilio del distanziatore producono in generale benefici per lo meno equivalenti all utilizzo della nebulizzazione. I distanziatori dimostrano di avere dei vantaggi rispetto alla nebulizzazione anche nei bambini con asma acuto. Edmonds ML, Camargo CA Jr, Pollack CV Jr, Rowe BH: Early use of inhaled corticosteroids in the emergency department treatment of acute asthma, Cochrane Database Syst Rev (3):CD002308, 2003. Secondo la meta-analisi effettuata, la somministrazione precoce del corticosteroide già in PS si dimostra importante ed efficace nel trattamento dell asma acuto. Non vi sono invece evidenze sufficienti del fatto che la terapia con steroidi per inalazione comporti modificazioni significative della funzionalità respiratoria e dello score clinico quando attuata nell asma acuto. Quindi, va considerata meno efficace di quella con steroidi sistemici. Ulteriori ricerche sono necessarie per chiarire se è possibile ottenere un beneficio utilizzando gli steroidi per inalazione in aggiunta a quelli sistemici. Gibson PG: Written action plans for asthma: an evidence-based review of the key components, Thorax 59:94 99, 2004. Indinnimeo L, Barbato A, Cutrera R et al: Gestione dell attacco acuto di asma in età pediatrica, Italian J of Pediatrics 33(Suppl 1):514 533, 2008. Raccomandazioni recenti che tengono conto delle linee guida riportate in Global Strategy For Asthma Managemnent and Prevention e di quelle della British Thoracic Society. National Institute of Health National Asthma Education and Prevention Program: Expert Panel Report 3 n. 02-3659-Full report 2007, pp. 133-142, 2007. www.nhlbi.nih.gov/guidelines/asthma/asthgdln.pdf Nessun vantaggio è stato dimostrato con l uso dell adrenalina rispetto al salbutamolo nelle riacutizzazioni moderate o gravi. L adrenalina va presa in considerazione nei bambini con asma grave e impossibilità di eseguire la terapia per aerosol. Il dosaggio consigliato è 0,01 mg/kg (max 0,3-0,5 mg) im, fino a 3 somministrazioni ogni 20 min, Sebbene i b 2 -agonisti siano generalmente somministrati mediante nebulizzazione, si conferma che una broncodilatazione equivalente può essere ottenuta usando un MDI con distanziatore, con effetto più rapido, minori effetti collaterali e minor tempo di permanenza in PS. Plotnick LH, Ducharme FM: Combined inhaled anticholinergics and beta2-agonist for initial treatment of acute asthma in children, Cochrane Database Syst Rev 4:CD000060, 2000. La meta-analisi evidenzia che nei bambini con asma acuto l aggiunta di dosi multiple di anticolinergici ai b 2 -agonisti sembra migliorare la funzionalità respiratoria e può diminuire la necessità di ricovero, senza aumento significativo degli effetti collaterali. Dosi multiple di anticolinergici devono essere preferite a dosi singole, ma le evidenze disponibili ne supportano l utilizzo solo nei bambini con riacutizzazione grave, mentre non esistono evidenze conclusive a supporto dell uso di dosi multiple di anticolinergici nei bambini con riacutizzazione lieve moderata. Rowe BH: Early emergency department treatment of acute asthma with systemic corticosteroids, Cochrane Database Syst Rev 2:CD0002178, 2000. Meta-analisi condotta su un campione di 863 bambini trattati in PS entro 1 ora dall arrivo con corticosteroidi, confrontando l efficacia degli stessi se somministrati per os, ev o im versus placebo. L utilizzo precoce degli steroidi sistemici entro 1 ora dall arrivo in PS si è dimostrata efficace nel ridurre significativamente la necessità di ospedalizzazione. I benefici sono stati maggiormente significativi nei bambini con asma in forma più grave in quelli che correntemente non ricevono steroidi. I bambini rispondono bene agli steroidi orali.
Convulsioni 152 A. Vitale, G.R. Vega Obiettivi l l Fornire i criteri per il primo intervento nei bambini con convulsioni. Indicare il percorso diagnostico-terapeutico e decisionale per i bambini con convulsioni. Caso clinico V.F., di 30 mesi, giunge in Pronto soccorso (PS), trasportato dal 118 alle 6 del mattino, in crisi convulsiva caratterizzata da scosse tonicocloniche generalizzate e revulsione dei globi oculari. I genitori riferiscono che il piccolo dalla sera prima presenta febbre, per cui hanno somministrato paracetamolo (come consigliato dal pediatra curante). Verso le 5 il piccolo si è svegliato in preda a pianto inconsolabile e, mentre gli veniva misurata la temperatura, ha presentato scosse tonicocloniche generalizzate e revulsione degli occhi di breve durata con successiva perdita di coscienza. Allarmati, i genitori hanno telefonato al 118, somministrando una nuova supposta di paracetamolo e applicando panni freddi sulla fronte. Quando è giunta l ambulanza il piccolo sembrava più presente e vigile, ma durante il tragitto verso il PS pediatrico il bambino ha presentato una nuova crisi convulsiva, prontamente sedata con diazepam endorettale. L esame obiettivo all ingresso in PS pediatrico rivela: paziente febbrile (T 38,9 C), reattivo agli stimoli dolorifici, lieve tachipnea SaO 2 99%, iperemia e ipertrofia delle tonsille palatine, attività cardiorespiratoria nella norma, addome trattabile e non dolente, organi ipocondriaci nei limiti fisiologici. Viene somministrato O 2, e, mentre si cerca di incannulare una vena periferica, il bambino presenta una terza crisi convulsiva più accentuata a destra. Si somministra midazolam, 2,5 ml im. Il piccolo pesa circa 12,5 kg (le fiale contengono 5 mg in 1 ml, per cui si diluisce il millilitro della fiala in 4 cc di soluzione fisiologica e si somministrano 0,2 mg/kg, cioè 1 ml ogni 5 kg di peso della diluizione ottenuta). Si ottiene, finalmente, una sedazione stabile delle crisi e si procede all incannulamento della vena periferica e al ricovero del bambino. Introduzione Le convulsioni sono crisi dovute a una scarica neuronale e ipersincrona che causa un alterazione della coscienza. Costituiscono un disturbo comune: colpiscono, infatti, circa lo 0,5% dei nati vivi e rappresentano una causa frequente di ricovero urgente presso i DEA. Circa il 10% delle chiamate alle ambulanze avviene per l insorgenza di attività critica e circa l 1,5% delle visite del DEA riguarda bambini con crisi convulsive. Gli studi recenti dimostrano che, nell ambito delle visite per crisi convulsive, il 53% è per convulsioni febbrili (CF), il 31% per epilessia già nota, il 10% per prime crisi e il 5% per stato di male epilettico. Stabilirne immediatamente la causa è difficile: l indagine clinica va attuata in funzione dell età del bambino, di un anamnesi familiare positiva per malattie neurologiche e nel contesto in cui la crisi insorge, la puntura lombare va eseguita se il bambino è febbrile e si mostra gravemente ammalato, mentre un indagine tossicologica va presa in considerazione qualora la crisi sia intervenuta in seguito a un avvelenamento. Definizioni l Convulsione febbrile semplice (CFS): crisi tonicoclonica generalizzata di durata non superiore a 15 min, non ripetuta nelle 24 ore, che si presenta durante un episodio febbrile (non dovuto ad affezione del sistema nervoso) in un bambino fra 6 mesi e 5 anni senza precedenti neurologici (senza danni da asfissia perinatali, deficit dello sviluppo psicomotorio e/o 2011 Elsevier S.R.L. Tutti i diritti riservati.