www.fisiokinesiterapia.biz Malattia di Parkinson
Substantia nigra
Ventricolo laterale Corpo del caudato Capsula interna Talamo Putamen Globus pallidum Ippocampo III ventricolo
nucleo caudato c. interna Talamo putamen pallidum c. esterna c. estrema claustro
MACROSCOPIA Pallore substantia nigra e locus coeruleus
ISTOLOGIA Perdita neuroni pigmentati catecolaminergici ( locus coeruleus e pars compacta substantia nigra) Gliosi reattiva Corpi di Lewy ( N.Base, Midollo Spinale, Corteccia ) Corpi di Lewy corticali
Ac anti-synucleina
Malattia di Parkinson: definizione Malattia degenerativa del SNC, associata a sintomatologia extrapiramidale Anatomo-patologicamente si riscontra degenerazione della pars compacta della sostanza nera e di altri nuclei del tronco encefalico. Le cellule della SN producono un neurotrasmettitore la DOPAMINA di un circuito che controlla il movimento Con la riduzione di almeno il 50% di tali neuroni la malattia si manifesta clinicamente: bradicinesia, rigiditá e tremore e la triade sintomatologica classica. La sintomatologia esordisce unilateralmente.
Malattia di Parkinson: epidemiologia La malattia colpisce l 1% della popolazione >55 anni Prevalenza USA di 187 casi/100.000 con rapporto M:F di 3:2. In Italia si stimano circa 170.000 casi prevalenti. Etá media di esordio 55-60 anni. Nel 5% casi esordio giovanile <40 anni (MP giovanile) Decorso progressivo di 15-20 anni
Parkinsonismi: classificazione 1/2 Primario Malattia di Parkinson Secondario Da Farmaci (neurolettici, litio, calcio-antagonisti) Tossico (MPTP, ossido di carbonio, metanolo) Post-infettivo (AIDS, Creutzfeld-Jacob) Metabolico (ipossia, ipaparatiroidismo) Vascolare Psicogeno Da danno strutturale (tumori, traumi, idrocefalo)
Parkinsonismi: classificazione 2/2 Parkinsonismi-Plus Atrofia multisistemica Paralisi sopranucleare progressiva Malattia di Alzheimer Malattia di Lewy Malattia di Hungtington Neuroacantocitosi Malattia di Wilson
Malattia di Parkinson: evoluzione clinica Periodo Sintomi Durata Preclinico Prodromico Non evidenti Non specifici Pochi o diversi anni Mesi o anni Sintomatico Parkinsoniani Finché é in vita
Periodo prodromico (1/2) Nella fase prodromica sono presenti sintomi non specifici che generalmente non orientano verso la diagnosi di malattia di Parkinson. Vengono spesso consultati specialisti non neurologi (ad esempio, ortopedici). Un esame neurologico accurato in questa fase può talora consentire la diagnosi, ma più spesso pone solo il sospetto diagnostico, da confermare con un controllo a distanza di 6 mesi.
Periodo prodromico (2/2) Sintomi Dolore di una spalla o di un braccio Diagnosi differenziale: artrosi cervicale, periartrite Dolore di un piede Diagnosi differenziale: artrosi, periartrite Depressione Tremore non visibile Diagnosi differenziale: stato ansioso
Malattia di Parkinson: segni cardinali Segni cardinali Tremore a riposo Bradicinesia Rigidità Conferma autoptica in circa il 70%
Sindrome parkinsoniana È necessario osservare almeno 2 dei 3 segni seguenti: Tremore a riposo Frequenza: 4-6 Hz. Presente nel 70% dei casi all esordio. Riproduce l atto di contare pillole o monete Bradicinesia Lentezza ad iniziare il movimento volontario con riduzione progressiva della velocità e dell ampiezza nei movimenti ripetitivi Rigidità Incremento della resistenza alla mobilizzazione passiva, con fenomeno della troclea o ruota dentata. Di tipo plastico (interessa i mm. gravitari ed antigravitari)
Malattia di Parkinson: segni e sintomi aggiuntivi Micrografia Ipomimia facciale, fissitá dello sguardo Ridotto pendolio del braccio durante la marcia Difficoltà ad alzarsi dalla sedia Difficoltà a girarsi nel letto Parola monotona Scialorrea Ipotensione ortostatica Stipsi Poliuria Instabilità posturale (tardiva ma prognosi negativa) Flessione del tronco Perdita del senso dell olfatto Distonia degli arti inferiori RIsvegli mattutini precoci
Malattia di Parkinson: stadiazione clinica (Hoehn e Yahr) Stadio 1 m. unilaterale Stadio 1.5 m. unilaterale con coinvolgimento assiale Stadio 2 m. bilaterale senza problemi di equilibrio Stadio 2.5 m. bilaterale con recupero di equilibrio dopo pull test Stadio 3 disabilitá lieve moderata con qualche problema di equilibrio Stadio 4 disabilitá marcata. pz cammina. Stadio 5 pz. in sedia a rotelle o a letto
Malattia di Parkinson: criteri di esclusione Dopo aver posto diagnosi di sindrome parkinsoniana è importante valutare la presenza di caratteristiche cliniche che orientino verso diagnosi diverse dalla malattia di Parkinson I criteri che seguono non hanno valore assoluto, né hanno tutti,lo stesso peso. Servono da guida, per orientare il processo diagnostico in modo da valutare un ampio raggio di ipotesi alternative
Criteri di esclusione (1/5) Anamnesi Anamnesi di ictus e progressione a scalini dei segni parkinsoniani Progressione rapida dei sintomi Anamnesi di traumatismi craniocervicali ripetuti Anamnesi di encefalite Terapia con neurolettici prima dell inizio dei sintomi Instabilità posturale precoce Remissioni prolungate Esordio bilaterale o parkinsonismo della metà inferiore del corpo Disautonomia grave e precoce Assenza di risposta a dosi adeguate di levodopa Esposizione a tossici parkinsonizzanti (ad esempio: manganese, monossido di carbonio, cianuro, MPTP)
Criteri di esclusione (2/5) Segni pseudobulbari Grave disartria ipofonica Crisi di pianto pseudobulbare Altri segni neurologici Oftalmoparesi sopranucleare, orizzontale o verso il basso Segni piramidali: riflessi osteotendinei molto vivaci o plantarcutanei in estensione Segni cerebellari (spec.. atassia della marcia)
Criteri di esclusione (3/5) Segni corticali Demenza grave e precoce, con disturbi della memoria, del linguaggio e prassici Sindrome dell arto fantasma o mano aliena Aprassia focale
Criteri di esclusione (4/5) Risposta terapeutica Assenza di risposta a dosi adeguate di levodopa Progressione rapida Progressione rapida dei sintomi (stadio di Hoehn e Yahr = III nell arco di 3 anni) Evidenza di diagnosi alternative Neoplasia cerebrale o idrocefalo comunicante osservati con neuroimmagini
Criteri di esclusione (5/5) Disautonomia precoce Ipotensione ortostatica sintomatica Eritromelalgia, alterata termoregolazione delle estremità non causate da farmaci, fenomeni di Raynaud Russamento notturno recente o sindrome delle apnee notturne Disuria, difficoltà del mitto o ritenzione cronica Impotenza, perdita delle erezioni notturne Sospiri inspiratori
Malattia di Parkinson: criteri di conferma Questi criteri forniscono un supporto alla diagnosi di malattia di Parkinson tipica Esordio unilaterale Tremore all esordio Evoluzione progressiva Persistente asimmetria dei segni clinici Risposta sostenuta alla levodopa Comparsa di discinesie in corso di trattamento con levodopa Osservazione clinica per oltre 5 anni
Sindrome parkinsoniana MP Percorso diagnostico Sì No Altra diagnosi Periodo prodromico Criteri di esclusione Sì No Criteri di conferma Altra sindrome parkinsoniana No Sì La diagnosi di certezza è fornita solo dall autopsia autopsia Probabile malattia di Parkinson
Malattia di Parkinson: test diagnostici I seguenti test diagnostici permettono di verificare la diagnosi clinica
Parkinsonismi genetici Non vi è consenso sull inquadramento dei parkinsonismi genetici come malattia di Parkinson. È certo che molti casi di malattia di Parkinson tipica possono essere di origine genetica. È oggi possibile richiedere conferma diagnostica per alcune forme genetiche
Parkinsonismi genetici Criteri per sospettare un parkinsonismo a trasmissione autosomica recessiva Insorgenza precoce (<50 anni) Presenza di almeno un fratello o un cugino con sindrome parkinsoniana Presenza di discinesie precoci o di lievi segni piramidali
Parkinsonismi genetici Criteri per sospettare un parkinsonismo a trasmissione autosomica dominante Insorgenza precoce (<50 anni) Presenza di almeno un ascendente con sindrome parkinsoniana nella generazione precedente Evoluzione rapida del quadro parkinsoniano
Malattia di Parkinson probabile Conferma diagnostica con neuroimmagini TC encefalo: normale RM encefalo: normale SPECT encefalo: ridotta captazione di 123 I-FP-CIT e di 99 TC-HMPAO e normale captazione di 123 I- IBZM PET encefalo: ridotta captazione di 18 F-dopa e normale captazione di leganti recettoriali
SPECT: 123 I-FP-CIT Controllo Tr. essenziale SPECT in un soggetto controllo, in un soggetto con TE ed in uno con MP. Notare la progressiva riduzione di captazione a carico del putamen MP stadio I MP stadio II MP stadio III MP stadio IV
Malattia di Parkinson probabile Conferma diagnostica con test genetici PARK1: α-sinucleina (autosomico dominante) PARK2: parkina (autosomico recessivo)
Malattia di Parkinson: diagnosi differenziale 1/3 Malattie ereditarie con segni parkinsoniani (Parkinsonismi-plus ereditari) Malattia di Wilson Malattia di Huntington Atrofia dentato-rubro-pallido-luysiana (DRPLA) Malattia di Mahado-Joseph (SCA3)
Malattia di Parkinson: diagnosi differenziale 2/3 Parkinsonismi-plus sporadici Atrofia multisistemica Paralisi sopranucleare progressiva Malattia a corpi di Lewy Malattia di Alzheimer La diagnosi viene chiarita dalla combinazione di segni parkinsoniani + altri segni non tipici di MP e mancata risposta alla terapia dopaminergica
Malattia di Parkinson: diagnosi differenziale 3/3 Sindromi parkinsoniane secondarie Indotte da farmaci Indotte da sostanze tossiche Metaboliche Ipo- o iper-tiroidismo, ipo- o iper-paratiroidismo, insufficienza epatica, mielinolisi pontina centrale Lesioni strutturali (tumori, idrocefalo, ecc.) Cause vascolari Infezioni Post-encefalitico, malattia di Creutzfeldt-Jakob, infezione HIV
Diagnosi differenziale tra tremore essenziale e MP Tremore essenziale E il piú diffuso fra tutti i movimenti involontari patologici con una prevalenza fra il 0.5%-4%. Il picco di prevalenza etá specifica é intorno ai 70 anni. Tremore monosintomatico, di norma bilaterale, prevalentemente posturale e cinetico che interessa perlopiú gli arti superiori Una familiaritá é presente nel 18%-100% dei casi. La modalitá di trasmissione é di tipo autosomica dominante. Ad oggi vi sono 2 geni identificati: FET1 (crom. 3) e ETM (crom. 2)
Diagnosi differenziale del tremore tremore essenziale vs MP tremorigeno Periodo Tipo tremore Familiaritá Risposta L-DOPA Bradicinesia Troclea MP a riposo (+++) +/- + + + TE posturale (+++) + - - +/-
Malattia di Parkinson: cenni di terapia 1/2 Terapia medica L-DOPA + i_dopadecarbossilasi: terapia principale. Col tempo compaiono fluttuazioni motorie (wearing off e on-off) nell arco della giornata e discinesie Dopaminoagonisti: farmaci usati nelle fasi iniziali di malattia
Malattia di Parkinson: cenni di terapia 2/2 Terapia chirurgica Neurochirurgia stereotassica del talamo, pallido e subtalamo Stimolazione (con inibizione) ad alta frequenza del talamo, pallido e subtalamo Trapianto di cellule fetali dopaminergiche
Malattia di Parkinson: prognosi Fattori prognostici negativi della malattia sono: Disturbi cognitivi (presenti in circa il 40% dei casi. Interessano le funzioni esecutive, le visuospaziali ed il recall della MLT episodica). Una demenza franca si ha in circa il 20% dei casi Freezing o acinesia paradossale Disturbi dell equilibrio Depressione (presenti in circa il 40% dei casi). Spesso concomita con i dist. cognitivi Psicosi da farmaci (allucinazioni visive da L-DOPA nel 80% dei casi in corso di malattia)