Ambulatorio Infermieristico Telemedicina Dott. Orsatti Vincenzo Direttore N.O.D. Distretto n. 1 ASL 2 Abruzzo Dott. Falasca Pasquale Responsabile U.O. Integrazione Ospedale Territorio ASL 2 Abruzzo
IL QUADRO EPIDEMIOLOGICO DELLA REGIONE ABRUZZO EVIDENZIA: L invecchiamento progressivo della popolazione L indice di vecchiaia è cresciuto del 20% dal 2002 al 2015 passando da 147 a 176 ultra65enni su 100 ragazzi); L incremento della cronicità e della non autosufficienza Aumento dei soggetti con fragilità
COS È? Stato biologico età dipendente, caratterizzato dal declino cumulativo di più sistemi fisiologici e vulnerabilità assistenziale; FRAGILITA I soggetti fragili hanno il tasso più alto di consultazione in medicina generale e costituiscono la maggior parte dei ricoveri ospedalieri per acuti. COME SI INDIVIDUANO I SOGGETTI FRAGILI? Con un modello predittivo epidemiologico multivariato capace di stimare il grado di fragilità tramite la raccolta e analisi dei dati presenti nei database sanitari; RIORGANIZZAZIONE ASSISISTENZA PRIMARIA SVILUPPO DI UN APPROCCIO PROATTIVO - Paradigma preventivo ed empowerment del paziente - PRESA IN CARICO DEL BISOGNO - Modelli predittivi per la stratificazione del rischio-
ALTA MEDIA BASSA Presa in carico del Case Manager, che identifica proattivamente le persone più vulnerabili, ne coordina il piano di cura con l obiettivo di affrontare i problemi prima che si aggravino. Indice di rischio compreso tra da 3 a 9 Presa in carico del Disease Manager che avrà il compito di coinvolgere i soggetti affetti da malattie croniche per la corretta gestione della patologia. Indice di rischio compreso tra da 2,2 a 3 Farmacia dei servizi per individuare e correggere la mancata aderenza alle prescrizioni terapeutiche, al fine di promuovere la prevenzione, l educazione e l informazione sanitaria. Resto della popolazione con età >= 60 anni Il cuore del sistema è offrire una diversa modalità di presa in carico assistenziale in funzione del livello di rischio
1.Potenziamento Attività Infermieristica sul territorio Ambulatorio Infermieristico della fragilita 2.Implementazione di Servizi Tecnologici a supporto dell Ambulatorio Infermieristico TeleSalute e TeleAssistenza 3.Integrazione con il sociale Creazione di un Database condiviso 4. Sviluppo conoscenze e competenze Formazione Interna e Master Universitario
L Infermiere della Fragilità, in sinergia con il MMG e con il Servizio di provenienza dell utente inserito nel percorso: ü Valuta l aderenza alla terapia il rischio di fragilità è direttamente correlabile al rischio di scarsa aderenza a prescrizioni terapeutiche, i trattamenti e le raccomandazioni ü Supporta il self-care il paziente convive con la sua malattia ed è solo nell affrontarla ü Verifica l adozione di corretti stili di vita il paziente ha bisogno di essere indirizzato, deve imparare a prendersi cura di sè stesso
Assistenza Clinica
Clinica (diagnosi e terapia) Assistenza (supporto alla corretta esecuzione della terapia medica) Infermiere della Fragilità MMG/PL Ambulatori Specialistici Continuità Assistenziale Telesalute TeleAssistenza Ospedale di Comunità ADI Servizi Sociali integrati (PUA) Residenze e Semiresidenze Sanitarie
Servizio di monitoraggio domiciliare per la gestione integrata dei pazienti affetti da patologie croniche a supporto dell Ambulatorio Infermieristico che permette di: ü Facilitare lo scambio di informazioni tra paziente e operatori sanitari; ü Monitorare a distanza parametri clinici del paziente, intercettando possibili peggioramenti; ü Accedere ai dati del paziente da qualsiasi luogo, monitorando meglio anche la sua compliance alla terapia; ü Fornire al paziente strumenti di supporto per migliorare la qualità della vita e l aderenza alla terapia.
Uno dei problemi relativi alla realizzazione di prassi di lavoro integrato nel sistema dei servizi socio-sanitari àtrasmissione e condivisione di informazioni sugli interventi, le prestazioni, le condizioni sociali e di salute relative ai singoli utenti; OBIETTIVO Definizione e misurazione delle attività sociali e sanitarie svolte sul territorio (in termini di persone, minuti e ore) Database socio-sanitario Condivisione di informazioni cliniche, percorsi e procedure che consentano ai professionisti di seguire in modo continuativo un paziente cronico e/o multi-patologico Modello socio-sanitario integrato e di cooperazione assistenziale
È in fase di elaborazione un percorso formativo universitario per lo "sviluppo delle competenze assistenziali -Ambulatorio Infermieristico della Fragilità- rivolto ai MMG sottoscrittori e agli infermieri di fragilità finalizzato ad acquisire: ü le capacità di progettazione, costruzione, organizzazione e gestione di una UCCP; ü sviluppare le competenze per creare un sistema locale integrato di cure primarie, in grado di migliorare la qualità delle cure, misurabili e verificabili in termini di outcome clinici e al tempo stesso di ridurre i costi sanitari globali.
Piano Sanitario Piano Sanitario Regionale - Legge Regionale n. 5-2008 Patto della Salute CSR n. 82 del 10/07/2014 Patto della la Salute per gli anni 2014-2016 all art. 5 individua nelle Unità Complesse di Cure Primarie e nelle Aggregazioni Funzionali Territoriali (UCCP e AFT) un modello di gestione integrata ospedale-territorio del paziente con patologie croniche.. Progetti Obiettivo Vincolati Fondo Sviluppo & Coesione Fondi vincolati ex art. 1 comma 34 e 34 bis L. 662/96. Finanziamento anno 2015. Linea progettuale 1 2015 - Attività di assistenza primaria e Linea progettuale 5 2015 Gestione della cronicità; FSC OdS 0602 Telesalute in ADI e O.S.S. Strategia Nazionale per le Aree Interne Area Prototipo Basso Sangro Trigno DGR 290/2015) selezionata dalla Regione Abruzzo tra le zone individuate dal Ministero per l attuazione di Strategie Nazionali con l obiettivo di invertire il processo di marginalizzazione (calo della popolazione, riduzione dell occupazione e dell utilizzo del territorio nonché dell offerta locale di servizi pubblici e privati) Programmazione UCCP, AFT e Ospedali di Comunità Istituzione e attivazione Aggregazioni Funzionali Territoriali e Unità Complesse di Cure Primarie (DCA n. 16 e n. 17) Indirizzi preliminari per l attivazione in via sperimentale degli Ospedali di Comunità (DCA n. 20)
1. Linee d indirizzo per la Rete delle Cure Primarie [ASR ABRUZZO AGENAS] 2. Protocolli Assistenziali di integrazione Ospedale Territorio: ü Ambulatorio Infermieristico; ü Dimissione Programmata del Paziente Fragile; ü Protocollo tra Pronto Soccorso e MMG per la gestione dei Codici Bianchi; ü Protocollo per pazienti con disturbi cognitivi e demenza; ü Protocollo per la gestione del pazienti diabetici;
Stato attuale -Dimissione Protetta- Ospedale Innovazione -Dimissione Programmata- Ospedale PUA UVM UVM Presa in Carico Paziente Fragile PUA ADI RSA RA 1- OSPEDALE DI COMUNITÀ; 2- CURE DOMICILIARI PRESTAZIONALI; 3- AMBULATORIO INF. FRAGILITÀ; 4- TELEMEDICINA SPEC.; 5 - TELEASSISTENZA (SOCIALE);
Grazie per l attenzione