SCUOLA REGIONALE DI FORMAZIONE SPECIFICA IN MEDICINA GENERALE. L APPROCCIO ALLE MALATTIE INTESTINALI IL DOLORE ADDOMINALE ACUTO E CRONICO Inquadramento diagnostico Andrea Cenni Medicina III Gastroenterologia Azienda Ospedaliera di Reggio Emilia
Il DOLORE ADDOMINALE E un sintomo frequentemente lamentato dalla popolazione, ma solo in un terzo dei casi porta il paziente alla consultazione del medico. Endoscopy 1999; 31
NEUROANATOMIA Noxae patogene determinano il sintomo dolore attraverso: Rapido stiramento o tensione Intensa e forzata contrazione muscolare (spasmo) Distensione contro una resistenza Trazione da neoplasia Invasione neurologica diretta da parte di cellule tumorali Infiammazione e/o edema tissutale Ischemia Organi viscerali, peritoneo e grande omento non sono sensibili a stimoli termici e meccanici
In altre parole, gli stimoli algogeni più comuni alla base di un dolore addominale sono: Modificazioni metaboliche di un tessuto (chetoacidosi diabetica) Irritazione diretta da sostanze chimiche (peritonite) o da mediatori secondari a ischemia o flogosi (citochine) Tensione delle capsule dei visceri (fegato da stasi) Tensione della parete dei visceri cavi per distensione da contenuto sotto alta pressione (ostruzione intestinale) o per contrazione spastica della tonaca muscolare Stiramento dei mesi Infiltrazione o compressione di strutture nervose
ACUTO (< 7GG)) DOLORE ADDOMINALE NON ACUTO NON COMPLICATO COMPLICATO Melena Ematochezia Sangue occulto positivo Anemia sideropenica non altrimenti spiegata Calo ponderale
Valutazione del paziente con sintomatologia addominale Accurata anamnesi Valutazione sintomo DOLORE Valutazione sintomi di accompagnamento Valutazione tipo di canalizzazione Comportamento parete addominale Compromissione generale
Viaggi Terapia Anamnesi sociale Durata Intensità Presentazione ANAMNESI Sede Fattori scatenanti e aggravanti Anamnesi familiare Malattie associate
Tipo colico: Caratteristiche del dolore addominale (1) Intermittente Fase di Acuzie Fase di Quiescenza Localizzato (Es. Colica Biliare) Diffuso (Es. da occlusione intestinale)
Caratteristiche del dolore addominale (2) Tipo continuo, con esordio violento: Pancreatite Acuta Perforazioni Ischemia intestinale Rottura di aneurisma aortico
Caratteristiche del dolore addominale (3) Tipo continuo, con aumento graduale (tipico di fasi acute suppurative): Appendicite Diverticolite Colecistite
Sede del Dolore (1) Colecisti Duodeno Pancreas Appendice Colon trasverso Rene destro Stomaco Pancreas Milza Cuore Colon trasverso Rene sinistro Appendice Tenue Colon destro e sinistro Annessi Uretere destro Ernie Colon sinistro Annessi Uretere sinistro Ernie
Sede del Dolore (2) Calcolosi biliare Colecistite acuta Epatite acuta Appendicite acuta Ileite terminale Calcolosi renale Flogosi pelvica Patologia peptica Pancreatite Fegato da stasi Gastroenterite acuta Patologia funzionale del colon Ischemia splancnica Prostatite Colon irritabile Diverticolite RCU Rottura di milza Patologia funzionale del colon Diverticolite acuta Colite ischemica Calcolosi renale Colon irritabile RCU
DIAGNOSI DIFFERENZIALE Il dolore addominale rappresenta SEMPRE un problema diagnostico differenziale impegnativo; oltre alle cause inerenti organi e strutture addominali occorre infatti sempre considerare
Apparato cardiorespiratorio Infarto miocardico Polmonite Pericardite Empiema pleurico Valuta fase ispiratoria: Emidiaframma ipomobile; dolore che si riduce in ispirazione profonda (origine toracica)
Patologie Metaboliche Diabete mellito (chetoacidosi diabetica) Insufficienza renale cronica (uremia) Avvelenamento da Piombo
Malattie ematologiche Leucemia Porfiria acuta intermittente Anemia falciforme
Malattie neurologiche Herpes Zoster Tabe dorsale
DIAGNOSI DIFFERENZIALE IN BASE ALLA ANAMNESI (1) ETÀ: > 70 aa < 15 aa Sesso Donne Uomini Precedenti interventi e/o patologie pregresse Diverticoliti Fecalomi Arteriopatie addominali Appendicite Diverticolite di Meckel Invaginazione Annessiti e/o cisti ovariche Torsioni del funicolo Aderenze (crisi subocclusive) Recidive
DIAGNOSI DIFFERENZIALE IN BASE ALLA ANAMNESI (2) Sintomi e segni associati al dolore addominale Febbre Ittero Diarrea Alvo chiuso Vomito e/o nausea Emorragia Claudicatio intermittens Cardiopatie aritmogene Ascellare Rettale A feci A gas ematemesi melena proctorragia ematuria metrorragia
ESAME OBIETTIVO: ISPEZIONE Addome globoso Tumefazioni Cicatrici chirurgiche (!!)
ESAME OBIETTIVO: PALPAZIONE Localizzazione precisa del dolore Ricerca di masse» tumori» cisti ovariche» ascessi» aneurismi aorta addominale Segno di Blumberg Segno di Giordano Segno di Murphy
ESAME OBIETTIVO: PALPAZIONE (2) Mc Burney: metà della linea tra spina iliaca antero-sup e obelico (appendicite) Ileopsoas: tentativo flettere coscia trattenuta da esaminatore (flogosi peritoneale in fossa iliaca)
ESAME OBIETTIVO: PERCUSSIONE Valutazione gas libero in addome Scomparsa ottusità epatica (perforazione) Versamento libero in addome
ESAME OBIETTIVO: AUSCULTAZIONE Valutazione della peristalsi Ileo meccanico da ostacolo fisico (iperperistalsi seguito da silenzio e poi timbri sempre + metallici dovuti nuovamente all iperperistalsi) Ileo paralitico da arresto funzionale (silenzio); es, post-chirurgico Anse ripiene di gas e liquidi Guazzamento
ESAME OBIETTIVO: ESPLORAZIONE RETTALE Valutazione masse in ampolla Valutazione corpi estranei Presenza di sangue e/o muco Ampolla vuota o fecalomi Dolore al Douglas
ESAME OBIETTIVO: RIASSUMENDO DOLORE VISCERALE (a partenza dai visceri addominali; es gastroenterite) Protopatico (mal discriminabile) Paziente irrequito Addome trattabile (può esserci contrattura ma involontaria) Peristalsi conservata Blumberg neg
ESAME OBIETTIVO: RIASSUMENDO DOLORE PARIETALE (a partenza peritoneo parietale) Epicritico (ben discriminato) Paziente immobile, in decubito laterale, cosce flesse su tronco Addome non trattabile (contrattura involontaria muscoli della parete addominale) Ileo paralitico Blumberg positivo Irritanti maggiori: acido gastrico e succo pancreatico (minori sangue e urina) Dolore continuo e acuto
ANAMNESI, ESAME OBIETTIVO E LABORATORIO PCR LDH e CPK (infarto intestinale) Colestasi + transaminasi Test di gravidanza Es. urine
ANAMNESI, ESAME OBIETTIVO E RX ADDOME (1 AP supino 2 AP in ortostatismo) + RX TORACE (escludere cause dolore extraddominale) Aria libera sottodiaframmatica Livelli idroaerei Calcificazioni pancreas (pancreatite cronica) Litiasi renale MDC idrosolubile (per occlusione e perforazione; n.b. NO bario) ECO (appendicite e colecistite) TC
ALCUNI ESEMPI APPENDITE ACUTA Iniziale dolore epigastrico poi periombelicale quindi fossa iliaca dx Mc Burney + Segno dell ileo-psoas + Segno di Rosving: palpazione profonda quadranti sinistra da dolore in fossa destra Varianti: Appendicite pelvica: Dolore ipogastrio con disturbi urinari per irritazione peritoneo pelvico Otturatorio + Segno di Rotter +: esplorazione rettale uomo e vaginale nella donna dolorosi D.D. salpingite acuta Appendicite retro ciecale Spesso dolore lombare Segno psoas +: estensione AI dx a paz in decubito laterale sinistro D.D. colica renale
ALCUNI ESEMPI DIVERTICOLO DI MECKEL (anomalia congenita tenue) Emorragia: + frequente causa emorragia in età pediatrica Occlusione intestinale Diverticolite Perforazione
ALCUNI ESEMPI ANNESSITI (salpingite=tuba; ovarite=ovaio. Poiché spesso la flogosi si estende al peritoneo si parla di pelvic infiammatory desease) Dolore addominale inferiore irradiato a livello lombosacrale. (Blumber g+/-) Dolorabilità allo spostamento della cervice e dell utero (Douglas dolente) ROTTURA DI FOLLICOLO DI GRAAF: A metà del ciclo C è versamento di sangue e liquidi La febbre e la leucocitosi è solitamente assente. ROTTURA DI CISTI DEL CORPO LUTEO: Simile alla rottura di follicolo ma avviene in prossimità delle mestruazioni