L ERRORE Giorgio Minoli : Ospedale Valduce COMO
DEFINIZIONE Danno o disagio imputabile alle cure mediche (prestate durante un periodo di degenza) che causa un prolungamento della degenza, un peggioramento delle condizioni di salute la morte Kohn IOM 1999
Errore e.?? Effetto collaterale Complicanza Incidente Distrazione..
l Errore Non deve essere ignorato né tenuto nascosto la segnalazione deve essere ANONIMA e non deve essere colpevolizzante Deve essere prevenuto È inevitabile (purtroppo)
Definition of a Near Miss A near miss is an unintentional, unsafe occurrence that could have resulted in an injury, fatality or property damage. Only a fortunate break in the chain of events prevented an injury, fatality or property damage.
ENTITA del PROBLEMA dal 3 al 16% di tutti i ricoveri: 50% prevenibili 5-13% mortali Clinical Risk Management Ministero Sanità 2004 dati italiani? dati non ospedalieri?
COME PREVENIRLI? SEGNALARLI!
TRA IL DIRE ED IL FARE. Questionario (risposta 74% di 338 medici) 84% concordano che reporting improves quality.. 73% riporterebbe un errore minore 92% riporterebbe errore maggiore SOLO il17,8 ha riportato un errore minore SOLO il 3,8% ha riportato errore maggiore Kaldjjian et ak Arch Intern Med 2008;168:40
discordanza tra routine incident reporting e danni rilevati dalle cartelle: 83% 7% note review routine reporting system Sari et al : BMJ 15 dicembre 2006
COSA POSSIAMO FARE?
Problemi propri di ogni Unità operativa Cercare l errore per prevenire il danno
POSSIBILI ERRORI 1^ Rischio clinico da farmaco Medicina di laboratorio Uso del sangue Rischio attività diagnostiche e procedure invasive Ministero Sanità. Risk Management in Sanità. Il problema degli errori Roma Marzo 2004
POSSIBILI ERRORI 2^ Rischio attività Radiologica Rischio attività Chirurgica Rischio attività anestesiologica LA COMUNICAZIONE Ministero Sanità. Risk Management in Sanità. Il problema degli errori Roma Marzo 2004
POSSIBILI ERRORI NEI CIRROTICI Tutti!! Fans Non riconoscimento infezioni
COMPLICANZE della CIRROSI Digestive (ascite con o senza PBS, sanguinamento da rottura varici esofagee e/o gastriche) Neuropsichiche (encefalopatia epatica, neuropatie periferiche) Renali (sindrome epato-renale, nefropatie organiche, danno da diuretici) Respiratorie (idrotorace, ipertensione epato-polmonare e portopolmonare) Endocrino-metaboliche (omeostasi glucidica, libido e fertilità, sovraccarico marziale) Dermatologiche (infezioni dei tessuti molli) Sindromi carenziali (malnutrizione, anemie, osteopenie)
Le più frequenti: Ascite complicata e non Sindrome Epatorenale (SER) Encefalopatia Epatica (EE) Sanguinamento da varici esofagee e/o gastriche
Un paziente peggiora per Per evoluzione della malattia? Per un errore?
CASO CLINICO
DISCUSSIONE Non per trovare i colpevoli (maresciallo dei carabinieri) Non per scoprire le cause contingenti (commissione d inchiesta) ma per trovare le CAUSE DI FONDO e per trovare LE CAUSE DELLE CAUSE DI FONDO! 5 PERCHÉ
CASO CLINICO I GM, anni 68, noto cirrotico Ricovero per ascite ingravescente, arriva in reparto alle ore 11 am di un sabato Esegue paracentesi diagnostica Risultato comunicato per telefono alle ore 14 e trascritto dall infermiera di guardia: PMN<250
CASO CLINICO II la domenica le condizioni generali peggiorano Compare febbre e dolore addominale Il lunedì arriva il referto scritto: PMN>250 il paziente inizia trattamento antibiotico
DISCUSSIONE La tecnica dei cinque perché permette approfondimento che supera la prima causa ovvia aiuta a definire i termini del problema
Q= perché il medico ha sbagliato? R= perché non ha prestato attenzione ad un particolare Q= perché non ha prestato attenzione ad un particolare R= perché era stanco Clinical risk management. Ministero Sanità 2004
Q = perché era stanco? R = perché si stava occupando di più problemi e non aveva molta esperienza Q = perché si stava occupando di più problemi e non aveva molta esperienza? R = perché il medico più esperto non vuole essere disturbato
PERCHE PREVENIRE L ERRORE? per il paziente per la nostra tranquillità per la litigiosità per l assicurazione per il giudice per la stampa
PUNTI CRITICI Referto sbagliato per errore di comprensione?? 1. Perché 2. Perché 3. Perché 4. Perché 5. Perchè
PUNTI CRITICI Referto sbagliato per errore di scrittura?? 1. Perché 2. Perché 3. Perché 4. Perché 5. Perchè
PUNTI CRITICI Provvedimenti inadeguati perché il Medico non ha insistito per aspettare il referto scritto 1. Perché 2. Perché 3. Perché 4. Perché 5. Perchè
PUNTI CRITICI Ospedale (organizzazione) : il risultato è stato telefonato e non trascritto. 1. Perché 2. Perché 3. Perché 4. Perché 5. Perchè