IMPATTO DEL FOLLOW-UP SULLA DIAGNOSI PRECOCE DELLE RECIDIVE DEL CANCRO COLO-RETTALE Mauro Frego Clinica Chirurgica III Dpt. Scienze Chirurgiche e Gastroenterologiche Università di Padova
FOLLOW UP SCOPO Diagnosi precoce della recidiva per migliorare Sopravvivenza IN LETTERATURA diversi schemi di Follow Up PROBLEMA: NON ESISTE ACCORDO né sul tipo di esami da eseguire, né sulla frequenza di tali esami Figueredo Cancer 2003 Renehan BMJ 2002
PROGRAMMA DI SORVEGLIANZA Accettato che la diagnosi delle recidive è più precoce, spesso pre-sintomatica Da verificare l ipotesi che ciò si traduca in migliore prospettiva di sopravvivenza o qualità di vita Quale tipo di follow-up: esami, intensità, standard o differenziato, tollerabilità...?
Risultati preliminari a medio termine di un protocollo di follow-up intensivo e standardizzato per cancro del retto. Tropea A, Frego M., D Amico D., Minerva Chir. 1984 Valutazione dell impiego di alcune metodiche strumentali nel follow-up del carcinoma colo-rettale. Tropea A, Frego M et al., Minerva Med. 1984 solo la colonscopia soddisfa pienamente l esigenza della diagnosi precoce di ripresa di malattia (metacroni), con un guadagno terapeutico quantificabile in circa 2-3% a 5 anni. eco e TC consentono la diagnosi precoce in un numero assai limitato di casi, con ancora residue possibilità di cura radicale in circa il 2% a 5 anni.
Follow-up of patients with curatively resected colorectal cancer: a practice guideline. Figueredo A. e al. Systematic review, BMC Cancer 2003 Conclusion: diagnosis of recurrence at an earlier, asymptomatic stage which allows for more curative resection of recurrence suggestion for improved survival Different follow-up in patients at high-risk of recurrence (stage III - IV) and patients at lower risk of recurrence (stages I - II)
SONO PASSATI GLI ANNI! Perfezionati i programmi di follow-up Migliorate le tecniche di imaging Migliorate i trattamenti multimodali: - downstaging delle metastasi epatiche - maggiori resezioni R0 - sopravvivenza fino a 58% dopo resezione curativa Più chiaro vantaggio?
Follow-up after curative resection of colorectal cancer: a metaanalysis. Tjandra JJ at al., Dis. Colon rectum 2007 8 RCTs, sorveglianza intensiva vs minima, tot. 2.923 paz. SURVIVAL Rx Torace Ecografia CEA COLONOSCOPY TAC
Risultati della meta-analisi Ricorrenze asintomatiche 18,9 vs 6,3% (p < 0.00001) Recidive operabili 10,7 vs 5,7 % (p = 0.0002) Ri-resezioni curative 24.3 vs. 9.9 % (p = 0.0001) Mortalità globale 21,8 vs 25,7 % (p= 0,01) CEA, Colonscopia sono gli indicatori più efficienti Rx T, Eco, TAC favoriscono la diagnosi Conclusioni sebbene è migliorata la mortalità globale, non è migliorata la mortalità cancro-correlata : il beneficio in sopravvivenza non è correlato al più precoce ed efficace trattamento della recidiva! forse è attribuibile più alla strategia di sorveglianza che ad una più frequente ripetizione dei test!
RUOLO DELL ADERENZA AL FOLLOW-UP NELLA RECIDIVA DEL CARCINOMA COLORETTALE Di Cristofaro L, Frego M. in press J. Surg Oncol. ADERENZA = N esami effettuati / N esami previsti ADERENA IDEALE = Aderenza che diagnostica max N recidive 1.062 paz. operati per KCR da 1/1980 a 12/2008 Esclusi: - operati prima del 1990 o dopo 2006 - interventi palliativi - carcinomi in situ - decessi entro 3 mesi - mancanza di notizie 373 paz inclusi nello studio
ADERENZA AL PROTOCOLLO Tot pts 373 St I-II 172 St III-IV 95 Rectum 106 median IQR median IQR median IQR median IQR Visit 100 75-100 70-122 100 100-144 100 75-150 133 Colonoscopy 83 57-86 60-100 100 66-100 68 50-100 100 Chest x-ray 57 14-57 20-100 75 25-100 38 0-86 100 US 57 11-90 60 18-83 67 0-100 35 0-89 CT 67 13-67 0-100 67 25-100 56 0-100 100 CEA 40 0-100 33 0-75 38 0-100 52 0-100
PREDICTORS OF CURABILITY OF RECURRENCE radical surgery palliative therapy or no therapy p Odd ratio 95%CI p value Site of recurreces: single vs multiple 25 0 12 65 <0.001 3,544 0,414-30,309 0,242 Ovary recurrence y vs n 3 22 0 77 0,003 NA NA NA Bowel recurrence y vs n 11 14 19 58 0,058 0,525 0,193-1,428 0,201 Adherence to visit 1,432 1,006-1,858 1,050 0,923-1,176 0,057 0,535 0,271-1,054 0,067 Solo l aderenza alle visite di controllo risulta essere il miglior predittore di curabilità delle recidive!
5 ys cumulative 5 ys cumulative PREDICTORS OF SURVIVAL OF survival survival log-rank Wald's PATIENTS WITH RECURRENCE patients rate patients rate p value statistic p Age <50 ys vs >75ys 14 78 15 46 0,029 0,086 0,769 Radical resection y vs n 26 78 77 36 0,000 10,070 0,002 Mucinous histoype y vs n 23 25 75 47 0,030 3,704 0,054 Tumour extension (T) T1 vs T>1 3 100 99 44 0,013 2,680 0,102 Anastomotic leak y vs n 10 7 92 50 0,058 8,092 0,004 Liver recurrence y vs n 28 27 74 54 0,007 7,411 0,006 L aderenza al follow-up non risulta influenzare la sopravvivenza dopo la diagnosi di recidiva!
CALCOLO DELL ADERENZA IDEALE
N Tot Colonscopie Confronto tra Numero Colonscopie nei 2 protocolli del K Retto Tempo (mesi) N Tot Visite Confronto tra Numero Visite nei 2 protocolli del K Retto Tempo (mesi)
Confronto tra il Costo dell Attuale Protocollo di FU e quello del Nuovo Protocollo di FU per il Carcinoma del Retto Tempo (mesi)
CONCLUSIONI In accordo con la più recente letteratura, un follow-up intensivo e differenziato aiuta significativamente la diagnosi più precoce di recidiva, la ri-resecabilità e a migliorare la sopravvivenza globale, ma non quella K correlata. Nonostante i progressi tecnologici, il rispetto delle visite programmate è il fattore che più incide sulla diagnosi! Interpretazione: verosimilmente la gestione da parte di uno o più specialisti dedicati stimola i pazienti ad aderire, interpreta ed assembla gli esami, aiuta a evidenziare la recidiva più dei singoli esami strumentali in sè, soprattutto se prescritti da medici generalisti. Sfruttando il concetto di aderenza ideale è possibile ridurre i costi di circa 1/3, mantenendo la stessa efficienza.
GRAZIE PER L ATTENZIONE!