ASSI CAROTIDEI E AORTA ADDOMINALE: STUDIO ECOGRAFICO

ASSI CAROTIDEI E AORTA ADDOMINALE: STUDIO ECOGRAFICO Università degli Studi di Catanzaro Magna Graecia Scuola di Specializzazione in Chirurgia Vascolare Direttore: Prof. S. de Franciscis A.S.L. NA1 D.S.B. 53 Unità Operativa Assistenza Anziani Resp. Dott. L. D Urso Ambulatorio di Chirurgia e Diagnostica Vascolare

LA VALUTAZIONE DELL ASSE CAROTIDEO: metodologia

LINEE GUIDA PER L'INDAGINE DIAGNOSTICA DEI TSA - Eco-Doppler (Duplex) - Eco-color-Doppler - Doppler transcranico - Eco-Doppler transcranico - Eco-Doppler trans-esofageo - Angio - TC e/o TC spirale - Angio - RM - Angiografia INDAGINI UTILIZZABILI: - Diagnostica complementare: Doppler C.W. (complementare all Eco Doppler per lo studio dell'oftalmica ) Diagnostiche obsolete: Reografia cerebrale Oftalmodinamografia Gee OPG

L'esame di scelta per la diagnosi delle malattie cerebrovascolari e per lo screening è l'eco(color)-doppler. Raccomandazione 5-1 Grado A

ECO TSA : PROBLEMI

Lo studio eco-doppler dei tronchi sovraortici è indicato nei pazienti con TIA o ictus recente per un inquadramento etiopatogenetico. Raccomandazione 5-3 Grado A

Lo studio eco-doppler dei tronchi sovraortici è indicato come accertamento integrativo nei pazienti con soffio laterocervicale, arteriopatia periferica, aneurisma aortico, coronaropatia, età superiore a 65 anni con fattori di rischio multipli, candidati ad un intervento di chirurgia vascolare maggiore. Raccomandazione 5-4 Grado C

L'eco-Doppler transesofageo (esame complementare proposto dallo specialista) è indicato per lo studio dell'arco aortico e dell'aorta toracica ascendente e discendente e raramente per la valutazione dell origine dei tronchi sovraortici, soprattutto per eventuali punti di partenza di microemboli in assenza di lesioni cardiache e/o degli assi carotidei. Raccomandazione 5-5 Grado C

L'imaging radiologico con angiografia o angio-rm (complementare o integrativo proposto dallo specialista) deve essere riservato allo studio di: -patologie multifocali dei tronchi sopraortici (in pazienti sintomatici) - per completamento diagnostico dei vasi intracranici dove sia ritenuto opportuno ai fini di una pianificazione terapeutica - Eco(color)Doppler di insufficiente valore diagnostico (per esempio per calcificazioni importanti) con sospetta lesione significativa dei vasi extracranici sotto il profilo clinico o emodinamico Raccomandazione 5-65 Grado C angio-rx angio-rm

L'ophtalmic Doppler test è complementare all'eco-doppler. Nei casi in cui il reperto eco-doppler della carotide interna sia incerto (per esempio per la presenza di forti calcificazioni della placca, biforcazione alta, collo tozzo, ecc.) un ophtalmic Doppler test negativo o positivo è indicativo, con alto grado di probabilità, di assenza e rispettivamente di presenza di stenosi emodinamica della carotide interna. Raccomandazione 5-2 Grado C Gerlock, 1988

ECO TSA: Modalità di esecuzione

LA VALUTAZIONE DELL ASSE CAROTIDEO Valutazione Morfologica : ( analisi in B-mode): Pervietà, calibro e DECORSO dei vasi esplorati Morfologia parietale (IMT) Localizzazione placche e definizione di: Sede Estensione Ecostruttura (omogenea, disomogenea) Ecogenicità (iso-, ipo-, iper- rispetto al muscolo) Superficie (regolare, irregolare) Stenosi Valutazione spettrale : (analisi con doppler p.w.): PSV EDV, ratio.. Completamento con analisi color e power doppler.

L ASSE CAROTIDEO: ANALISI DEI REPERTI MORFOLOGICI

LA VALUTAZIONE DELL ASSE CAROTIDEO Valutazione Morfologica : ( analisi in B-mode): Pervietà, calibro e DECORSO dei vasi esplorati Morfologia parietale (IMT) Localizzazione placche e definizione di: Sede Estensione Ecostruttura (omogenea, disomogenea) Ecogenicità (iso-, ipo-, iper- rispetto al muscolo) Superficie (regolare, irregolare) Stenosi

Kinking ALTERAZIONI DEL DECORSO CAROTIDEO Coiling e sinuosità (più frequenti a dx) Possibilità che il kinking a breve raggio di curvatura abbia rilievo emodinamico Possibilità che si formino placche nel punto di maggior turbolenza - velocità di flusso

Parete vicina Parete lontana lume La parete arteriosa vista dalla sonda ecografica Interfaccia periavventizia-avventizia Interfaccia intima-lume Interfaccia avventizia-media IMT

COME MISURARE L L IMT Separatamente sulle due carotidi comuni Utilizzare immagine zoomate Sulla parete posteriore della carotide comune, ad 1 cm circa dalla biforcazione, in un segmento di circa 1 cm, in due tre proiezioni. Segnalare valore medio e massimo (non si considera la car int perché più spesso patologica)

COME MISURARE L L IMT Valori maggiori di 1 mm sono patologici Placche se IMT>1,3-1,5 mm???? Meglio parlare di placche quando si osserva la perdita del parallelismo delle interfacce

Ispessimento medio intimale: risposta adattativa della parete allo stress emodinamico. Si realizza fisiologicamente in modo eccentrico nei punti di maggior turbolenza di flusso

Valutazione dello spessore Medio-Intimale: La distanza tra due linee ecogene correla con la somma dello spessore delle tuniche intima e media misurate con tecniche anatomo-patologiche in arterie con e senza aterosclerosi (Pignoli G.ital. Cardiol. 89) Diversi studi epidemiologici correlano un aumento dell IMT con la presenza di lesioni ateromasiche in altri distretti, in particolare a lesioni coronariche.(tosteson A. et al. Circulation 1997) Maggior IMT = maggior numero di eventi cardiovascolari (ARIC, CHS.)

LA PLACCA: costituzione della placca ateromasica con CORE centrale rivestito dal CAPPUCCIO FIBROSO. CORE: matrice extracellulare + lipidi+ cellule schiumose + attivatori della trombosi ecc. CAPPUCCIO: tessuto fibrotico contenete collagene ( tipo I-III ). Core Cappuccio

Progressione della placca aterosclerotica Normal Fatty streak Foam cells Fibrous cap Complex plaque Lipid rich plaque Lipid core Thrombus

il rischio di rottura dell ateroma è inversamente proporzionale allo spessore del cappuccio fibrotico, sorta di meccanismo di stabilità della placca e quindi protettivo (Davis M.J., Thomas AC.: Plaque fissuring:the cause of acute myocardial infarction,sudden ischemic death,and crescendo angina. Br. Heart J. 53:363-373,1985 ) Placca stabile Placca instabile( rottura )

IPOECOGENO = Sangue echolucent ISOECOGENO= Muscolo IPERECOGENO= osso echorich

CRITERI ECOGRAFICI: Placca omogenea: Margini regolari con aspetto omogeneo. ipoecogena = fibrolipidica isoecogena = fibrotica iperecogena= fibrocalcifica

CRITERI ECOGRAFICI: Placca disomogenea: bassa, media e alta ecogenicità. zone focali di ipo-anecogenicità ( emorragia sottointimale). superficie irregolare e/o ulcerazioni.

Omogenee :Tipo 1e4; Disomogenee: Tipo 2e3 Gray-Weale 1988

Geroulakos aggiunge ai suddetti 4 tipi il Tipo 5 : placche non classificabili per estese calcificazioni

Placca ipoecogena

Placca isoecogena

Placca iperecogena

PLACCHE DISOMOGENEE Zona focale di ipoecogenicità

PLACCHE DISOMOGENEE

VALUTAZIONE DELLA PERCENTUALE DI STENOSI CAROTIDEA

VALUTAZIONE DELLA PERCENTUALE DI STENOSI A LIVELLO CAROTIDEO PLACCA CAROTIDE INT DX

VALUTAZIONE DELLA PERCENTUALE DI STENOSI A LIVELLO CAROTIDEO

VALUTAZIONE DELLA PERCENTUALE DI STENOSI A LIVELLO CAROTIDEO

STENOSI CAROTIDEE Stenosi sintomatiche NASCET cut off 70% (beneficio modesto anche per stenosi 50-69%) ECST cut off 80% (TEA riduce il rischio di ICTUS del 54% a 2 anni e del 42% a tre anni rispetto alla terapia medica) Stenosi asintomatiche ACAS cut off 60% (sec metodo NASCET) (TEA indicata in casi da valutare, in centri con rischio perioperatorio di complicanze gravi <3%)

Determinazione del grado di STENOSI: modificazioni del lume residuo. variazioni della Velocità sistolica (PSV). variazioni della Velocità diastolica (EDV). rapporto picco sistolico carotide interna nella sede stenotica / picco sistolico della carotide comune ( SVR: sistolic velocity ratio ). spectral broadening o turbolenza ( finestra).

CORRELAZIONI TRA GRADO DI STENOSI E MODIFICAZIONI VELOCIMETRICHE ST. EM NON SIGNIFIC. ST. EM SIGNIFIC. STENOSI (NASCET) PSV ICA EDV ICA PSV ICA/PSV CCA >50% >125 cm/sec >1.5 >60% >3.2 >70% >130 cm/sec >100 cm/sec >3.3 >75% >225 cm/sec >80% >140 cm/sec >95% 100% 0 cm/sec 0 cm/sec Da Linee Guida SIDV-GIUV revisione 2004; bollettino SIDV-GIUV n 23-24 pag.18

CORRELAZIONI TRA GRADO DI STENOSI OTTENUTO CON DIVERSE METODICHE (se mi è concessa libertà di analisi a prescindere dai criteri di validazione dei centri e degli operatori) PZ NON SINT NASCET (ACAS) 60% NASCET (ACAS) 70% ECST 80% ECST 85% STENOSI AREA 95% STENOSI AREA 97% SPV <130 cm/sec SPV >130 cm/sec EDV <100 cm/sec EDV >100 cm/sec SPV ICA/SPV CCA <3,3 SPV ICA/SPV CCA >3,3 PZ SINT

TRATTAMENTO STENOSI CAROTIDEA ENDOARTERIECTOMIA (EA, TEA, CEA) L'endoarteriectomia carotidea è indicatanella stenosi sintomatica uguale o maggiore del 70% (valutata con il metodo NASCET). L'endoarteriectomia carotidea è indicatanella stenosi asintomatica maggiore del 60% (valutata con il metodo NASCET), se il centro ha particolari requisiti. L endoarteriectomia carotidea non è indicata nella stenosi sintomatica inferiore al 60% (valutata con il metodo NASCET). In caso di stenosi carotidea superiore al 50% (metodo NASCET) e di TIA o ictus minore èindicata l endoarteriectomia precoce, cioè entro le prime due settimane dall evento clinico. foto cortesia Dott. Mario Monaco classica per eversione

TRATTAMENTO STENOSI CAROTIDEA INDICAZIONI: STENTING CAROTIDEO (CAS): Stenosi carotidea recidiva Stenosi distali Stenosi non aterosclerotiche (post irradiazione, arteriti) Stenosi critica con occlusione CI controlaterale (rischio clampaggio) Alto rischio chirurgico (comorbidità: angina instabile in attesa di rivascolarizzazione coronarica, patologia respiratoria, paralisi nervo laringeo controlaterale.) Collo ostile (dopo irradiazione o int chir tiroide, laringe ) La morfologia della placca può condizionare l a scelta terapeutica?

TRATTAMENTO STENOSI CAROTIDEA CHIRURGIA o STENTING Surgical treatment still remains the gold standard for treatment of patients with symptomatic carotid artery stenosis, who do not have an increased surgical risk. Carotid artery stenting is neither safer than nor as safe as carotid endarterectomy in large clinical trials. 1 le attuali evidenze non sono da ritenersi sufficienti per cui non è indicato un cambio di tendenza dall endoarteriectomia verso le procedure endovascolari nella scelta della modalità di correzione della stenosi carotidea. 2 1. Ringleb PA. (meta-analysis, 2985 pts). JVS 2008;47: 350. 2. Cremonesi A. CAS: ICCS-SPREAD Joint Committee. Stroke 2006; 37:2400.

MONITORAGGIO DELLA CAROTIDE TRATTATA

MONITORAGGIO POST CAS Controlli intra-procedurali necessari per valutare shift di trattamento Angiografia intraprocedurale

MONITORAGGIO POST CAS ECD prima della dimissione (BASE LINE VALUE) (stabilisce correlazioni con angiorx)

corretto posizionamento integrità del device grado di espansione copertura della placca MONITORAGGIO DEL DEVICE

MONITORAGGIO DEL DEVICE adesione alla parete distanza media-stent (Placca residua schiacciata dal device <3mm) pervietà carotide esterna d=2,6 mm

MONITORAGGIO DEL DEVICE Pervietà vaso trattato (presenza di trombo parietale) Kinking, coiling, tortuosità Dati velocimetrici SPV/EDV/PSV ratio (pre-, intra-, post-stent)

MONITORAGGIO POST CAS RIS = RESTENOSI INTRA-STENT Il sistema carotide-stent assume caratteristiche anatomiche (rigidità) ed emodinamiche diverse dalla carotide nativa, in funzione della tipologia del device (acciaio, autoespandibili etc) e della placca (calcificazioni) Scarsa evidenza clinica specifica (Stroke= malattia embolica) RIS SINTOMATICA 0-40% (fattori predisponenti personali?)

MONITORAGGIO POST CAS RIS = RESTENOSI INTRA-STENT incidenza: in tutte le casistiche 1-20% ATTUALE 1-3% CAVATAS, 2001: 18,5 solo PTA (elastic recoil) Registro Globale Stenting Carotideo,2003: 2,7%a 12 mesi; 5,6% a 4 anni SAPPHIRE 2004: 1,5% a 12 mesi; 3% a 3 anni BEACH, CAPTURE, 2006: 0% ARCHeR, 2006: 4,3% a 36 mesi CaRESS, 2005: 6,3% a 12 mesi CREATE, 2005: 0,8% a 12 mesi SECURITY, 2005: 0,65% a 12 mesi

MONITORAGGIO POST CAS RIS = RESTENOSI INTRA-STENT LE CAUSE: IPERPLASIA MIO-INTIMALE: INTIMALE: processo di riparazione intimale non ben controllato Comparsa: entro 12 mesi LOCALIZZAZIONE Dopo 18 mesi possibile ripresa ATS

MONITORAGGIO POST CAS RIS = RESTENOSI INTRA-STENT PARAMETRI ECO-COLOR COLOR-DOPPLER (tratto pre-, intra-, post-stent) STENOSI (NASCET) <30% >104 cm/sec 30-50% 105-174 cm/sec 50-70% 175-299 cm/sec PSV ICA EDV ICA PSV ICA/PSV CCA >70% >300 cm/sec >140 cm/sec >3.8 ANGIORX se RIS>70% all ECD REDO endovascolare se RIS>80=% all angiorx angiorx

MONITORAGGIO POST EA ECD intraoperatorio controllo non routinario, AUSPICABILE (SPREAD 2005: 13.6.2) per ottenere una riduzione delle complicanze post-op. PROBLEMI TECNICI Sonde artifici tecnici (immersione in soluzione fisiologica) Materiali del patch ed ecogenicità

MONITORAGGIO POST EA ECO-COLOR COLOR-DOPPLER Pervietà carotide interna ed esterna (post-clamp) Lembi mobili (flaps) Gradini (prossimale e distale) Irregolarità della sutura Dissezioni (trombosi) Placche e stenosi residue Visualizzazione del patch e corretta dimensione (ectasia del bulbo) Flusso a valle dell innesto Diameter Mismatch non dimenticare la carotide controlaterale!!!!!! EA SEMPLICE EA CON PATCH INNESTO PROTESICO

MONITORAGGIO POST EA ECO-COLOR COLOR-DOPPLER VALUTAZIONE COMPLICANZE POST EA PSEUDOANEURISMI ANEURISMI RESTENOSI (incidenza complessiva circa 40%. Distinguere dalle stenosi residue!!!) SIGNIFICATIVE (se >50% del lume): incidenza 3-15% 3 le casistiche più recenti sono le più favorevoli ASINTOMATICHE 7-23% SINTOMATICHE 1-8%

ECO-COLOR COLOR-DOPPLER LOCALIZZAZIONE: 5 zone 5 MONITORAGGIO POST EA 4 3 2 RESTENOSI POST EA 1

RESTENOSI POST EA MONITORAGGIO POST EA ECO-COLOR COLOR-DOPPLER IMMEDIATA: <30 gg post-op PRECOCE: tra 30 gg e 2 anni post-op TARDIVA: >2 anni post-op Fattori implicati: fumo, sesso femminile, ipercolesterolemia sutura diretta senza patch anormalità endoluminali residue traumi da angiostato trombosi precoce post EA

RESTENOSI POST EA MONITORAGGIO POST EA ECO-COLOR COLOR-DOPPLER IMMEDIATA: <30 GG POST-OP PRECOCE: TRA 30 GG E 2 ANNI POST-OP TARDIVA: >2 ANNI POST-OP LE CAUSE: TROMBO ORGANIZZATO INTRALUMINALE IPERPLASIA MIOINTIMALE (cheloide arterioso) zona3 RECIDIVA ATEROMASICA zona 2

TIMING POST EA: MONITORAGGIO POST EA - CAS ECO-COLOR COLOR-DOPPLER intraoperatorio 4-8-12-18-24 mesi 3-4-6-8 anni POST CAS: dimissione 1-4-8-12-18-24 mesi 3-4-5-6-7-8. anni