L importanza dei target e dell aderenza terapeutica (1)

Congresso Regionale CARD Marche Civitanova Marche 8-9 Novembre 2012 Sessione precongressuale: I Distretti tra farmaco economia ed iniziativa nella gestione delle malattie cardiovascolari L importanza dei target e dell aderenza terapeutica (1) Marco Candela Direttore Dipartimento di Medicina Fabriano ASUR Marche Area Vasta 2

1) Importanza del target terapeutico 2) Come raggiungere il target terapeutico 3) Come mantenere il target terapeutico

Lipidi e Prevenzione degli Eventi Cardiovascolari Linee Guida Tutte le più recenti Linee Guida, relative al trattamento delle dislipidemie in un ottica di prevenzione cardiovascolare, fanno riferimento ad un unico concetto: IL TARGET Colesterolo Trigliceridi HDL LDL IDL VLDL Lp(a) Target #1 in tutte le Linee Guida Linee Guida: ATP III ADA ACC EAS EASD ESC NICE

% riduzione eventi % riduzione eventi In prevenzione primaria e secondaria è importante che il paziente ipercolesterolemico raggiunga e mantenga il target delle c-ldl con la terapia ipocolesterolemizzante in modo da evitare/ridurre la manifestazione di eventi cardio-vascolari Eventi coronarici Eventi vascolari Baigent C et al. Lancet 2005; 366:1267-1278 Riduzione cldl mmol/l Riduzione cldl mmol/l LDL-C di 1mmol/L per 5 aa = Eventi C.V. del 23% CTT Collaborators. Lancet 2005;366:1267-78

LDL-C level Therapeutic Options in accord to GCVR > 100 mg/dl > 130 mg/dl > 160 mg/dl > 190 mg/dl 190-160 - High Risk CHD or CHD risk equivalents (10-yr risk >20%) Moderately High Risk Lower Risk 2 risk factors 2 risk factors < 2 risk factors (10-yr risk (10-yr risk 10-20%) Target <10%) 160 mg/dl Target 130 mg/dl Moderate Risk Target 130 mg/dl 130-100 - 70 - Target 100 mg/dl or optional 70 mg/dl* or optional 100 mg/dl** * Therapeutic option in very high-risk patients and in patients with high TG, non- HDL-C<100 mg/dl; ** Therapeutic option; 70 mg/dl =1.8 mmol/l; 100 mg/dl = 2.6 mmol/l; 130 mg/dl = 3.4 mmol/l; 160 mg/dl = 4.1 mmol/l Linee-Guida ATP III, revisione 2004

European Heart Journal (2011) 32, 1769 1818 Raccomandazioni sui target da raggiungere con la terapia per il colesterolo LDL In pazienti con rischio cardiovascolare molto alto (conclamata malattia cv, DM tipo 2, DM tipo 1 con danno d organo, Insufficienza renale da moderata a severa, o SCORE risk 10) il target di LDL-C da raggiungere è di 70 mg/dl e/o 50% di riduzione dell LDL-C quando il target non può essere raggiunto In soggetti con rischio moderato 1 SCORE RISK 5%, il target di LDL-C è di 130 mg/dl

Rischio ottimale (< 6%) Non fattori di rischio e adeguato stile di vita Basso rischio (<10%) Un fattore di rischio Rischio intermedio (10-20%) Malattia cardiovascolare subclinica Sindrome Metabolica FDR multipli Singolo FDR presente a livello marcatamente elevato Familiarità per CAD precoce Rischio elevato (> 20%) Coronaropatia nota Malattia cerebrovascolare Arteriopatia periferica Aneurisma aortico Diabete IRC Spettro del RCV

Chi sono i pazienti a rischio CV molto elevato candidati a target cldl < 70 mg/dl? Malattia aterotrombotica documentata + multipli fattori di rischio (es. diabete) + RF severi e poco controllati (es. fumo) + SM (aumento trigliceridi, riduzione chdl) + SCA (PROVE-IT) Linee Guida AHA/ACC 2006: Smith S. et al. J. Am. Coll. Cardiol 2006; 47 : 2130-2139

Studio CHECK Classificazione dei soggetti dello in base al rischio cardiovascolare Cross-sectional, population-based study of a representative sample of the Italian adult population, 5458 individuals (from 40 to 79 years, both sexes) from 425 general practices in Italy. Classi di rischio cardiovascolare Totale Maschi Femmine n % n % n % Basso 3.558 65,2 1.429 52,5 2.129 77,8 Medio 575 10,5 396 14,5 179 6,5 Alto 999 18,3 662 24,3 337 12,3 Molto alto 327 6,0 235 8,6 92 3,4 Circa 25% popolazione italiana a rischio CV alto o molto alto Poli A. Et al. Nutr Metab Cardiovasc Dis. 2012 Apr;22(4):327-36

Distribuzione distanze dal target LDL Percentuale 12,5% 10,0% 7,5% 5,0% 2,5% area dei soggetti non a target 68.3% displayed LDL-C values at or below their LDL target 31.7% displayed LDL-C values higher than their LDL target 0,0% -100-50 0 50 100 150 LDL calcolato - LDL target Of patients not at LDL-C target large majority at high or very high CV risk LDL target YES LDL target NO Patients with type 2 diabetes: 20.1% 79.9% Patients secondary prevention: 14.7% 85.3% Poli A. Et al. Nutr Metab Cardiovasc Dis. 2012 Apr;22(4):327-36

Come raggiungere questo.benedetto target? Ruolo terapeutico degli stili di vita Nutraceutici Terapia ipolipemizzante moderata Terapia ipolipemizzante intensiva Aree preferenziali di intervento Utilizzo ottimale delle risorse

-RCV -LDL baseline -Riduzione % LDL a target -Scelta statina -Associazione/ezetimibe -Aggiustamento dose a) Stili di vita b) Aderenza Ezetimibe + Atorva 40 o Rosuva 40 > 75%

NOTA 13 L uso di farmaci ipolipemizzanti deve essere continuativo e non occasionale. Un continuo monitoraggio clinico del paziente è fortemente raccomandato per assicurare il raggiungimento del target e ottimizzare la terapia prima di operare una eventuale sostituzione.

Cosa fare quando il paziente non raggiunge il target con la statina in monoterapia? - Raddoppio dosaggio - Statina più potente - Doppia inibizione

Sintesi epatica ed assorbimento intestinale del colesterolo Sintesi Epatica* (~900 mg/die) Colesterolo biliare (~1000 mg/die) 75% Colesterolo alimentare (~300-700 mg/die) 25% Tessuti extraepatici Assorbimento (~600-800 mg/die) Intestino *e tessuti extraepatici 50% Acidi biliari fecali e steroli neutri (700 mg/die) Riadattato da Champe PC, Harvey RA. In Biochemistry. 2nd ed. Philadelphia: Lippincott Raven, 1994; Glew RH. In Textbook of Biochemistry with Clinical Correlations. 5th ed. New York: Wiley-Liss, 2002:728-777; Ginsberg HN, Goldberg IJ. In Harrison s Principles of Internal Medicine. 14th ed. New York: McGraw-Hill, 1998:2138-2149; Shepherd J Eur Heart J Suppl 2001;3(suppl E):E2-E5; Hopfer U. In Textbook of Biochemistry with Clinical Correlations. 5th ed. New York: Wiley-Liss, 2002:1082-1150; Bays H Expert Opin Investig Drugs 2002;11:1587-1604.

Inhibition of cholesterol synthesis (Statins) Inhibition of cholesterol absorption (Ezetimibe) synthesis absorption absorption synthesis LDL-C 20-60% LDL-C 20% Increased cholesterol absorption Increased cholesterol synthesis

Science, 303, 1149, 2004 PNAS 102, 8132, 2005

Doppia inibizione assorbimento e produzione di colesterolo Produzione endogena di colesterolo (VLDL, IDL, LDL) STATINA Fegato Duplice inibizione 25% con la dieta Colesterolo 75% biliare Intestino tenue Assorbimento intestinale del colesterolo (chilomicroni, TG, fitosteroli) Il colesterolo intestinale deriva dalla bile (~75%) e dalla dieta (~25%) 1 Circa il 50% viene assorbito nel plasma 2 Vaso sanguigno I livelli plasmatici di colesterolo derivano sia dalla produzione sia dall assorbimento intestinale EZETIMIBE VLDL = lipoproteine a densità molto bassa IDL = lipoproteine a densità intermedia TG = trigliceridi 1. Shepherd J. Eur Heart J Supplements. 2001:3(suppl E): E2-E5. 2. Homan R et al. Curr Pharm Design. 1997;3:29-44.

Razionale associazione ezetimibe con statine L associazione di ezetimibe come unico step ha risultati simili a tre raddoppi della dose della stessa statina Tratto da Stein E. Eur Heart J Suppl 2001; 3 (suppl E): E11-E16. Mikhailidis DP. Curr Med Res Opin 2005; 21 (4): 959-969.

Mean percentage of change from treated baseline in LDL cholesterol at week 6-11% - 27% *p 0.001 for between-group difference of 16%, 95% CI 19 to 13 Leiter Am J Cardiol 2008;102:1495 1501

STATINE E C-HDL 1% decrease in LDL-C reduces CHD risk by 1% 1% change in HDL-C associated with 1-3% reduction in CHD risk Kannel WB. Am Heart J 1985; 110(5): 1100-1107

Incidenza cumulativa di infarto miocardico ricorrente o morte per cause coronariche Incidenza cumulativa di IMA o morte coronarica secondo livelli di C-LDL e PCRhs The Lower (LDL and CRP) the Better 0.10 A 14%, P 44% Colesterolo LDL 70 mg/dl. pcr 2 mg/l 0.08 0.06 0.04 Colesterolo LDL < 70 mg/dl. pcr 2 mg/l Colesterolo LDL 70 mg/dl. pcr < 2 mg/l Colesterolo LDL < 70 mg/dl. pcr < 2 mg/l 0.02 0.00 0.0 0.5 1.0 1.5 2.0 2.5 Follow-up (anni) A 44%, P 10.5% N Engl J Med 2005;352:20-8.

LDL-Col and CRP reduction in clinical trials: a meta-analysis Variazione della PCR (%) Statina da sola Statina + Ezetimibe Ezetimibe da solo Niacina Fibrati Olio di pesce Dieta Jupiter Steroli vegetali 40 r=0.80; p<0.001 20 0-3/6% -20-40 -37% -60-80 -50% -10% -80-60 -40-20 Variazione del C-LDL (%) 0 Kinlay S et al. J Am Coll Cardiol 2007

Aderenza terapeutica Definizione OMS: il grado di effettiva coincidenza tra il comportamento individuale del paziente e le prescrizioni terapeutiche ricevute dal personale sanitario curante Questo concetto si riferisce a: - assunzione corretta dei farmaci nelle dosi e nei tempi indicati - indicazioni relative alla dieta ed allo stile di vita - persistenza terapeutica per il periodo di tempo consigliato - accessibilità ed equità delle cure Superamento del paternalistico termine Compliance, in quanto non più asimmetria decisionale tra il medico, che pone indicazione al trattamento, ed il paziente che deve attenersi alle prescrizioni bensì espressione del ruolo attivo del paziente stesso e della sua partecipazione al trattamento Sabate E, ed, Adherence to long term therapies: evidence for action. Geneva, WHO, 2003

Fattori demografici, clinici e socioeconomici predittivi di mancata aderenza Paziente Condizione clinica Terapia Condizioni socioeconomiche Sistema sanitario Età avanzata Sesso femminile Deficit cognitivi Depressione Patologia cronica Condizioni asintomatiche Comorbidità multiple Elevato numero di farmaci Posologia complessa Effetti collaterali da alti dosaggi Basso livello culturale Basso reddito Solitudine Curante non autorevole Cattiva comunicazione Visite brevi Visite non frequenti Vermeire E et al. J Clin Pharm Ther 2001; 26:331-342

Interruzione trattamento con statine in prevenzione primaria e secondaria della cardiopatia ischemica Fattori predittivi di interruzione della terapia Età 75 anni Basso livello socio-economico Depressione o demenza Prescrizione di più di 10 farmaci Mancanza di ospedalizzazioni nei precedenti 12 mesi Jackevicius CA et al. JAMA. 2002;288:462-467; Benner JS et al. JAMA. 2002;288:455-461

Cause di interruzione della terapia con statine Troppe pastiglie Effetti collaterali Dispepsia (52%) Astenia (18%) Cefalea (17%) Mialgie (11%) Incremento asintomatico delle transaminasi (1%) Incremento asintomatico del CK totale (1%) Assenza di reazioni avverse maggiori Colivicchi F et al. Stroke 2007; 38:2652-2657

Aderenza alla terapia con statine e raggiungimento target lipidico Aderenza (MPR percentage of days when medication was available) Parris E et al. Diabetes Care 28:595 599, 2005

Aderenza terapia con statine e rischio ridotto di ricorrenza ischemica dopo IMA Aderenza alle statine (%) Non Trattati (n=5163) <39% (n=67) HR Multivariato* (95% CI) 1 (riferimento) 0.59 (0.22 1.59) 40 79% (n=88) 0.51 (0.19 1.35) 80 100% (n=272) 0.19 (0.08 0.47; p<0.01*) Ridotto rischio di recidiva Aumentato rischio di recidiva *Confronto con pazienti che non assumo statine (riferimento) Wei L et al. Heart 2002;88:229 233

Interruzione precoce terapia con statine dopo una SCA (entro 90 gg.) e mortalità successiva

Sospensione della terapia con statine triplica il rischio di morte dopo IMA (Registro PREMIER) HR Interruzione aspirina 1,82 (1,09-3,03) Interruzione beta-bloccanti 1,96 (1,10-3,45) Interruzione statine 2,86 (1,47-5,55) 0,125 0,25 0,50 1 2 4 8 Riduzione Mortalità Aumento Mortalità Ho PM et al. Arch Intern Med 2006;166:1842-1847

Major CV Events in 5 Large Trials Comparing Intensive-Dose to Moderate- Dose Statin Therapy Meta-Analysis Cases Total No (%) Intensive Dose Moderate Dose PROVE-IT TIMI 22 315/1707(18.4) 355/1688 (21) 0.85 A to Z 212/1768 (12) 234/1736 (13.5) 0.87 TNT 647/3798 (17) 830/3797 (24.6) 0.73 IDEAL 776/3737 (20.8) 917/3724 (24.6) 0.80 SEARCH 1184/5398 (21.9) 1214/5399 (22.5) 0.97 Pooled odd ratio 3134/16408 (19.1) 3550/16344 (21.7) 0.84 0.5 1.0 2.0 Odds Ratio (95% CI) Intensive vs Moderate= 15% CV Events morti coronariche - IMA non fatali - stroke ischemici - interventi di rivascolarizzazione Lancet Nov 6 2010; 376: 1670 81

Statine ad alte dosi e rischio ridotto di eventi cardiovascolari Meta-analisi 1995-2006 (SCA e malattia coronarica stabile; n=27.548). *atorvastatina 80mg, simvastatina 80mg ** pravastatina 40 mg, simvastatina 20 mg, atorvastatina 10 mg. Morte CV IMA - Ictus Silva M, et al. Clin Ther. 2007;29(2):253-60.

Rischio effetti indesiderati in funzione dosi elevate* vs dosi moderate** Meta-analisi 1995-2006 (SCA e malattia coronarica stabile; n=27.548) *atorvastatina 80mg, simvastatina 80mg ** pravastatina 40 mg, simvastatina 20 mg, atorvastatina 10 mg. A favore della terapia ad alte dosi A favore della terapia a dosi moderate Silva M, et al. Clin Ther. 2007;29(2):253-60.

Riduzione proporzionale della frequenza di eventi Conseguenze c-ldl per passaggio da statina più efficace a meno efficace 50 40 30 20 10 0-10 0,5 1,0 1,5 2,0 Riduzione LDL (mmol/l) LDL-C di 1mmol/L = Eventi C.V. 19% Ray KK et al., Int J Clin Pract 2007;61:1603-1613

Risposta al Farmaco Farmacocinetica Farmacodinamica Metabolismo Caratteristiche Popolazione Interazioni Farmacologiche Trattamenti intensivi Safety Aderenza terapeutica Efficacia Clinica Finestra terapeutica Tossicità Dose Bottorff MB, Evans WE. Drug concentration monitoring. In: Bartle WR. Progress in Clinical Biochemistry and Medicine. New York, NY: Springer; 1987

Pravastatina Atorvastatina Simvastatina Rosuvastatina Statine e Citocromi P Metabolismo significativo di CYP 450 no sì sì si Minime interazioni farmacologiche White CM. J Clin Pharmacol 2002;42:963-970; McTaggart F et al. Am J Cardiol 2001;87:28B-32B; Cheng-Lai A. Heart Disease 2003;5:72-78

PHARMACOLOGY OF STATINS Davidson MH, Expert Opin Invest Drugs 2002, 11:125-14

Tossicità muscolare: incidenza Aumento di CK Frequenza >10,000 IU/L Rabdo miolisi 1/10,000 (0,01) 10X ULN Miopatia 1/1000 (0,1) Normale o Aumentato Miosite Sconosciuta Normale Mialgia 5/100 (5) RL. Talbert J Am Pharm Assoc. 2006;46:479-49.

Fattori predisponenti rabdomiolisi Fattori endogeni Età avanzata (> 80 anni) Patologie multisistemiche: Disfunzioni renali Disfunzioni epatiche Disfunzioni tiroidee Patologie metaboliche muscolari congenite: Deficienza di carnitina palmitoil trasferasi II Sindrome di Mc Ardle Deficienza di mioadenilato deaminasi Fattori esogeni Alcolismo Eccessivo sforzo fisico Interventi chirurgici che richiedono un eccessivo sforzo metabolico Farmaci che alterano gli isoenzimi del citocromo P450: Fibrati Acido nicotinico Ciclosporina Antifungini azoici Macrolidi Inibitori della proteasi Nefazodone Verapamil Amiodarone Warfarin Consumo eccessivo di succo di pompelmo Jacobson TA. Expert Opin Drug Saf 2003;2:269-286

CK >10 i valori normali (%) Tossicità muscolare Valutazione del rapporto efficacia/sicurezza 2,5 Cerivastatina 0,2-0,3-0,4-0,8 mg 2,0 1,5 1,0 Pravastatina 40 80 mg Simvastatina 40-80 mg Atorvastatina 10-20 - 40-80 mg 0,5 Rosuvastatina 10-20 - 40mg 0,0 20 30 40 50 60 Riduzione del colesterolo LDL (%) 70 Brewer HB. AM J Cardiol 2003;92:23K-29K

Come gestire la possibile miopatia? Anamnesi, Esame obiettivo, Verificare CK e TSH CK <10 volte limite normalità CK normale CK >10 volte limite normalità Miosite Mialgia Valutare funzione renale e mioglobina urinaria Valutare sintomi Tollerabili Intollerabili Rabdomiolisi Continuare statina, monitoraggio Stop statina Ezetimibe (da valutare reintroduzione della statina) Se persistono sintomi o aumento CK valutare possibilità di elettromiografia e biopsia muscolare

Tossicità epatica Aumenti asintomatici delle transaminasi vengono comunemente osservati in corso di terapia con statine nella pratica clinica Numerosi studi clinici hanno rilevato alterazioni delle transaminasi, principalmente di grado lieve o moderato, il cui significato clinico non è ben chiaro Valori di ALT (GPT) o AST (GOT) superiori di 3 volte ai valori di riferimento sono presenti in circa l 1% dei soggetti trattati con dosaggi medi o bassi, mentre questo tasso può raggiungere il 2-3% con l utilizzo di dosi elevate La frequenza di queste anomalie cresce quindi unitamente alla dose Talbert RL J Am Pharm Assoc 2006;46:479-490

ALT >3 i valori normali Tossicità epatica Valutazione del rapporto efficacia/sicurezza 3,0 Fluvastatina 20-40 - 80 mg 2,5 Simvastatina 40-80 mg 2,0 1,5 Lovastatina 20-40 - 80 mg Atorvastatina 10 20 40-80 mg 1,0 0,5 Rosuvastatina 10 20-40 mg 0 20 30 40 50 60 70 Riduzione colesterolemia LDL (%) Brewer HB. AM J Cardiol 2003;92:23K-29K

Tossicità renale Ematuria Rosuvastatina Atorvastatina 5 mg 10 mg 20 mg 40 mg 10 mg 20 mg 40 mg 80 mg n=5837 n=1057 n=914 n=1852 n=662 n=452 n=64 n=354 1,9% 1,4% 1,2% 1,8% 1,1% 1,8% 0% 1,7% Simvastatina Pravastatina Placebo 20 mg 40 mg 80 mg 20 mg 40 mg - - n=477 n=331 n=321 n=163 n=63 n=351 1,0% 2,4% 2,8% 1,2% 0% 0,9% Vidt DG et al. Cardiology 2004; 102: 52-60

Tossicità renale Proteinuria Rosuvastatina Atorvastatina 5 mg 10 mg 20 mg 40 mg 10 mg 20 mg 40 mg 80 mg n=587 n=1008 n=872 n=1850 n=628 n=438 n=63 n=342 0,2% 0,6% 0,7% 1,2% 0,5% 0,5% 0% 0,3% Simvastatina Pravastatina Placebo 20 mg 40 mg 80 mg 20 mg 40 mg - - n=452 n=314 n=325 n=163 n=64 n=330 1,1% 0,3% 0% 0,6% 0% 0,6% Vidt DG et al. Cardiology 2004; 102: 52-60

Statine e prevenzione degli eventi cardiovascolari nel paziente con malattia renale cronica Rispetto al placebo le statine riducono La mortalità globale La mortalità cardiovascolare Gli eventi cardiovascolari non fatali Gli eventi coronarici maggiori Non riducono il rischio nel paziente in dialisi La tollerabilità è simile al placebo BMJ. 2008 Sep 29;337:a1530. doi: 10.1136/bmj.a1530

NKF KDOQI GUIDELINES Published KDOQI Guidelines Are Available Online click here. www.kdoqi.org GUIDELINE 4: MANAGEMENT OF DYSLIPIDEMIA IN DIABETES AND CHRONIC KIDNEY DISEASE (2005) People with diabetes and CKD should be treated accordingto current guidelines for high-risk groups. 4.1 Target LDL-C in pts with diabetes and CKD stages 1-4 should be: < 100 mg/dl; <70 mg/dl is a therapeutic option. (B) 4.2 People with diabetes, CKD stages 1-4, and LDL-C 100 mg/dl should be treated with a statin. (B)

Atorvastatin CV Trials: Overview of Renal Sub-Studies Study Pt Y.rs Comparator Benefit % Change egfr ALLIANCE CHD 4 A10 80 vs UC (n=1899) Yes -0.06 vs -4.4 CARDS T2D No CHD 4 A10 vs Placebo (n=2148) Yes +0.86 vs -0.70 GREACE CHD (T2D and nondiabetics) 3 SCA10 80 vs SC no statin (n=1587) Yes D +10.9 vs -4.9 NoD +12 vs-5.2 TNT CHD 5 A80 vs A10 (n=7965) Yes +3.3 vs +1.2

History of chronic kidney disease not on dialysis: elevated creatinine on 2 occasions Men: 1.7 mg/dl (150 µmol/l) Women: 1.5 mg/dl (130 µmol/l) on dialysis: haemodialysis or peritoneal dialysis Age 40 years No history of myocardial infarction or coronary revascularization Key outcome Am Heart J 2010;160:785-794.e10 Major atherosclerotic events (coronary death, MI, nonhaemorrhagic stroke, or any revascularization)

Proportion suffering event (%) Major Atherosclerotic Events 25 20 Risk ratio 0.83 (0.74 0.94) Logrank 2P=0.0022 15 10 Placebo Eze/simva 5 0 0 1 2 3 4 5 Years of follow-up

Major Atherosclerotic Events by renal status at randomization Eze/simva (n=4650) Placebo (n=4620) Risk ratio & 95% CI Non-dial. (n=6247) 296 (9.5%) 373 (11.9%) Dialysis (n=3023) 230 (15%) 246 (16.5%) Major ather, event 526 (11.3%) 619 (13.4%) 16.5% SE 5.4 reduction (p=0.0022) No significant heterogeneity between non-dialysis and dialysis patients (p=0.25) 0.6 0.8 1.0 1.2 1.4 Eze/simva better Placebo better

Renal outcomes Event Eze/simv (n=3117) Placebo (n=3130) Risk ratio & 95% CI Main renal outcome End-stage renal disease 1057 (33.9%) 1084 (34.6%) 0.97 (0.89-1.05) Tertiary renal outcomes ESRD or death 1477 (47.4%) 1513 (48.3%) 0.97 (0.90-1.04) ESRD or 2 x creatinine 1190 (38.2%) 1257 (40.2%) 0.94 (0.86-1.01) 0.6 0.8 1.0 1.2 1.4 Eze/simv better Placebo better

Statine e sviluppo di diabete Metanalisi di Sattar Lancet 2010:375:735-42

Lancet 2010:375:735-42

Età maggiore predittore di sviluppo di diabete in corso di terapia con statine Lancet 2010:375:735-42

statine e rischio diabete Increased blood sugar and HbA1c levels has been added to the statin labels - HbA1c monitoring is suggested Rischio diabete + 9%: 1 caso in più di diabete, 5.4 eventi CV maggiori evitati ogni 255 pazienti trattati per 4 anni AUMENTATO Rischio Insorgenza DIABETE RIDUZIONE Rischio EVENTI CARDIOVASCOLARI.FDA continues to believe that the cardiovascular benefits of statins significantly outweigh these small increased risks FDA release 28 febbraio 2012, www.fda.gov

statine e cancro Cholesterol Treatment Trialists (CTT) Collaborators*; Lancet 2005; 366: 1267 78)

Né tra statina, riduzione del c-ldl e cancro, mostrando un analisi degli studi una maggiore correlazione fra l età e il cancro piuttosto che il livello di c-ldl. Rembold CM J Am Coll Cardiol 2008 The crude incidence rates of hospital admission with the diagnosis of any type of cancer were 13.9, 17.2, and 26.0 per 1000 person-years in statin high-dose users, low-dose users, and nonusers, respectively. Karp I et al Am J Med. 2008 Apr;121(4):302-9.

Per quanto riguarda le statine, il loro costo varia da $0 a $27.000/LYS quando vengono utilizzate per la prevenzione secondaria (da cost-saving a conveniente), e da $15.000 a $1.400.000/LYS quando vengono somministrate per la prevenzione primaria (da altamente conveniente a non perseguibile). Life-years saved, LYS = anni di vita salvati Quality adjusted life-years, QALY = anni di vita aggiustati per QoL Willingness to pay, WTP = volontà collettività di sostenere i costi Cost-effectiveness ratio, CER = rapporto costo/efficacia. Tipologia interventi terapeutici 1) cost-saving, cioè talmente convenienti da consentire addirittura un risparmio economico netto rispetto allo standard; 2) altamente convenienti ($1-20.000); 3) convenienti ($20.001-40.000); 3) parzialmente convenienti ($40.001-60.000); 4) costosi ($60.001-100.000); 5) non perseguibili (> $100.000). Verdecchia G Ital Cardiol 2006; 7 (Suppl 2-12): 22S-27S)

In una analisi di costo/efficacia tra statine branded o generiche (costo annuale/riduzione percentuale dei livelli di C-LDL), per ogni riduzione percentuale di 1 unità di C-LDL gli estremi variano da 1.5 euro per simvastatina generica 10 mg (livelli baseline 148 mg/dl) a 15.5 euro per ezetimibe/simvastatina 10/10 (livelli baseline 230 mg/dl)[c]. Law et al., British Medical Journal 2003, 326: 1423-1430 (mod. SIMG Marche)

..e da domani? Prima di iniziare la terapia verificare i valori basali di funzionalità renale e tiroidea, GOT, GPT e CK e considerare preliminarmente tutte le condizioni cliniche e terapie predisponenti ad una eventuale tossicità muscolare ed epatica Iniziare con dose minima di statina e/o associazione ma adeguata a raggiungere valori di colesterolo LDL al di sotto del target previsto in rapporto al profilo di rischio del paziente Controllare i valori di colesterolo LDL dopo almeno 4 settimane di terapia ed aggiustare il dosaggio La terapia non deve essere mai sospesa o effettuata in modo intermittente a meno di importanti effetti collaterali Controllare i valori di GOT, GPT e CK dopo 6-12 settimane di terapia con successivi controlli anche della Hb glicata a cadenza semestrale o annuale Controllare i valori di CK totale in caso di mialgie Monitorare longitudinamente l aderenza terapeutica