Wrkshp : EMDR e Disturbi del Cmprtament Alimentare Relatre. Marina Balb I DCA rappresentan, a livell epidemilgic, una vera e prpria emergenza sanitaria che clpisce in md quasi esclusiv i paesi ccidentali industrializzati. (Bauer e Ventura, 2004). Negli ultimi anni numersi studi epidemilgici cnvergn nel rilevare una generale tendenza all aument dei DCA. L età di esrdi va dai 10 anni ai 30 anni, cn un età media di insrgenza di 17 anni. I DA sn una patlgia prevalentemente femminile, cn un rapprt femmine e maschi di 9 a 1 e tuttavia l incidenza e la prevalenza sembra essere in aument nei maschi, seppur in md men marcat rispett al sess femminile. L ezipatgenesi dei DCA è inevitabilmente multifattriale, cme ricnsciut da mlti autri (Garner e Garfinkel, 1980; Garner, Garfinkel e Bemis, 1982; Fichter, 1990; Bauer, 1998a): si tratta di fattri bilgici, sciculturali, individuali e famigliari, nnché di eventi di vita critici spess presenti nei pazienti cn DCA e che cstituisc i fattri predispnesti, precipitanti e di manteniment dei DCA. Tra i fattri predispnesti sn degni di nta: Predispsizine genetica Famigliarità per svrappes ed besità Pssibili disfunzini a caric dei sistemi implicati nella mdulazine delle sensazini di fame e sazietà Scarsa autstima Idealizzazine sciale della perfezine crprea Ambiente che asscia bellezza a magrezza e valre persnale Caratteristiche famigliari peculiari quali invischiament e scarsa definizine dei ruli, incapacità di incraggiare la separazine, la distinzine e l autnmia (Bruch, 1973; Selvini Palazzli, 1978). Tra i fattri precipitanti sn degni di nta: Esperienze di perdite, separazini, fallimenti Traumi ed abusi sessuali degni di nta: Rinfrzi psitivi dati sia dalle sensazini di success, di valre, di rggli e di superirità che da un increment del sens di autcntrll, cnseguenti alla restrizine alimentare Rinfrzi negativi quali l evitament della grssezza e di situazini interpersnali/sessuali ansigene (a cui segue una generale regressine sia cgnitiva che emzinale) Acquisizine di ptere nelle dinamiche famigliari Il DSM-IV ricnsce tre tipi di DCA: L anressia nervsa (AN)
La bulimia nervsa (BN I disturbi del cmprtament alimentare nn altrimenti specificati (DCA-NAS), all intern dei quali è inserit il disturb da alimentazine incntrllata (DAI, Binge Eating Disrder, BED) 2.5 Ezipatgenesi Nell insrgenza del disturb vengn individuati diversi fattri di rischi: genetici, neurendcrini, evlutivi, psiclgici, sciali, da tenere presenti per le implicazini terapeutiche che ne derivan, Per quant riguarda i fattri genetici, diversi studi (Bulik, Sullivan, Kendler, 1998; Ptczna et al., 2004; Reichbrn-Kjennerud et al., 2004) hann indicat un effett aggiuntiv dei fattri genetici sula vulnerabilità al binge eating. Nnstante questi primi
risultati psitivi, l assciazine cn il BED resta a tutt ggi incerta e per quest emtiv i terapeuti nn dvrebber negare l influenza di tali fattri né enfatizzarla eccessivamente. L intrduzine di cib è reglata da una cmplessa serie di meccanismi neurendcrini a livell del sistema nervs centrale, di quell periferic e dell apparat digerente. A livell encefalic, una rete di sstanze che stimlan l appetit è cntrbilanciata da una rete di sstanze anressizzanti. La parte del cervell cinvlta nella reglazine dell appetit è l iptalam, area altresì cinvlta nel cntrll delle emzini. Inltre, fame e sazietà sn reglate da sstanze prdtte dall apparat gastrintestinale e dagli adipciti, alcuni dei quali ad azine anressizzante ed altri ad azine stimlante. Le implicazini terapeutiche pssn riguardare in particlare la fase psiceducazinale, all intern della quale si pssn dare infrmazini di tip neurendcrin utili per aiutare il paziente a ricnscere le sensazini della fame in mmenti precisi, senza cnsiderarle cme il mment che precede inevitabilmente l abbuffata. I fattri evlutivi sicuramente gican un rul di prim pian: numersi studi mstran ad esempi che le relazini parentali dei sggetti affetti da DCA sn spess caratterizzate da attaccamenti insicuri cn madri centrate sul ptere ed invischianti, che tendn ad utilizzare sin dai primi anni di vita il cib cme rispsta plifunzinale per sddisfare gni bisgn (Bruch, 1973). Una madre insicura, di frnte ad un bambin che piange può trvare nell fferta di cib un md semplice per calmarl, rislvend la sua ansia; in tal md, la cmunicazine cn il figli nn risulta efficace piché nn ha imparat a ricnscere i veri bisgni i disagi che stann dietr a quel piant. Il cib diventa quindi per il figli la rispsta plifunzinale ad gni su prblema; da adult avrà appres che, di frnte ad un prblema, sarà più rassicurante rifugiarsi in un abbuffata che affrntare le difficltà ed i prblemi relazinali. Pur sttlineand cme gni paziente cn DCA, anche alla luce della presenza men di altri disturbi psichici assciati, ha una sua stria persnale ed individuale asslutamente unica e peculiare, è pssibile tracciare alcune caratteristiche psiclgiche peculiari che sembra accmunare la maggir parte dei sggetti affetti da tale disturb (Rvigli, 2000), quali: Visine di sé che scilla tra il massim della stima nella prpria efficienza alla critica più ferce. Paura ssessiva di biasim e di delusini. Estrema vulnerabilità alle critiche ed alle discnferme. Terrre di deludere gli altri e di essere delusi. Persnalità fragile, incapace di affrntare l ansia e gestire le frustrazini. Tendenza ad evitare la realtà rifugiandsi in prgetti e fantasie meraviglise che nn verrann mai realizzati. Aspett fisic cme difesa e/ rifugi: ingrassand si limita il giudizi degli altri al sl crp senza esprre i prpri sentimenti e valri più persnali mentre dimagrend si è felici dell apprvazine sciale, senza necessariamente essere scrutati dentr. Spess, la famiglia di rigine è caratterizzata da ambiguità, incertezza e cnfusine: i sggetti affetti da DCA, specie di tiplgia BED, nella maggir parte dei casi, hann avut madri cn frti prblemi di ansia, di angscia, di lutti nn rislti, madri spess marginali, preccupate mlt dell aspett esterire, ma pc delle esigenze emtive dei
prpri figli. Al cntrari, i padri sn stati spess descritti cme assenti, sia fisicamente che affettivamente, in alcuni casi vilenti ed abusanti. Infine, tra i fattri psicsciali in grad di influenzare l insrgenza della malattia, Wmble e cllabratri (2001) individuan cme i più imprtanti la preccupazine e l insddisfazine per l immagine crprea ed il pes ed il frequente ricrs a diete. Il rul del trauma Alcuni studi lngitudinali cndtti negli anni 80 hann stimlat i ricercatri ad indagare sull esistenza di pssibili relazini tra strie di esperienze traumatiche, caratterizzate in particlare da maltrattamenti fisici e vilenza sessuale, e l svilupp di disturbi del cmprtament alimentare (Gldfarb, 1987; Kearney-Cke, 1988; McFarlane, McFarlane e Gilchrist, 1988; Schechter, Schwartz e Greenfeld, 1987; Slan e Leichner, 1986; Trem, 1986a, b). Da tali ricerche nn emerge una crrelazine specifica e diretta tra vilenza sessuale altre esperienze traumatiche e successiv svilupp di un cmprtament alimentare. Quell che è emers in md inequivcabile è che la vilenza sessuale e/ fisica grave subita durante l infanzia e nella prima adlescenza sembra creare le cndizini di vulnerabilità per l svilupp futur di disturbi psichiatrici, cmpresi quelli alimentari. Negli ultimi anni i ricercatri hann incminciat a studiare in md sistematic la presenza di sintmi dissciativi nei disturbi del cmprtament alimentare. L psichiatra francese Pierre Janet fu il prim a studiare in md sistematic la relazine che, nell ezilgia di un ampia gamma di prblemi psichiatrici, tra cui il disturb del cmprtament alimentare, intercrre tra esperienze traumatiche e dissciazine. Egli descrisse la dissciazine cme un meccanism psiclgic cruciale cn il quale l rganism reagisce ad un trauma che nn è in grad di sstenere. Secnd il mdell multifattriale di Vanderlinden e Vandereycken (1997) esistn specifici fattri di mediazine tra vilenza subita e successivi prblemi psiclgici. Essi, in sintesi, sn:
Fase di svilupp un trauma ha effetti più gravi e destabilizzanti se viene subit nella prima infanzia (al di stt dei cinque anni), in quant il bambin nn ha ancra sviluppat un sistema cgnitiv di elabrazine delle infrmazini in grad di dare un sens a ciò che gli è accadut e, di cnseguenza, usa difese primitive ed inadeguate per prteggersi dal trauma. Natura della vilenza caratteristiche specifiche della vilenza pssn cndizinare la gravità dei prblemi psiclgici futuri. Mlte ricerche (Bn e Deaijer, 1993; Briere e Zaidi, 1989; Carlin e Ward, 1992; Herman, 1992) hann rilevat che caratteristiche quali: relazine tra la persna che ha cmmess la vilenza ed il bambin, numer degli autri della vilenza, frequenza della vilenza stessa, ricrs alla frza fisica sn in rapprt cn l estensine e la gravità dei sintmi dissciativi e degli altri prblemi psiclgici che emergn in età adulta. Rivelazine della vilenza studi recenti (Eversn, Hunter, Runyn, Edelshn e Culter, 1989; Friedrich, 1990) hann dimstrat che un imprtante fattre di mediazine tra vilenza e successive cnseguenze psiclgiche può essere la rispsta che la vittima ha ricevut la prima vlta in cui ha rivelat il trauma. Se tale rispsta è negativa, aumenta nella vittima la prbabilità di sviluppare in futur sintmi pst-traumatici da stress e dissciativi. Variabili famigliari una struttura famigliare catica, disrganizzata e pc cesa può cstituire un fattre di mediazine tra trauma infantile e cnseguenze psiclgiche adulte, laddve il sstegn ricevut dai genitri rappresenta un imprtante fattre di prtezine. Eventi della vita vilenze e traumi rendn più prbabile il verificarsi di eventi stressanti che pssn ri-vittimizzare il sggett e di situazini che pssn agire in md da suscitare i ricrdi relativi alla vilenza subita, i sentimenti ed i pensieri cnnessi. Immagine di sé l event traumatic ha spess un effett negativ sull immagine di sé. Frequenti sn i prblemi di autstima, i sensi di clpa, di verggna e di autcmmiserazine, i sentimenti di autdenigrazine, di inferirità, di diversità. Essi fungn da fattri di mediazine che aumentan la prbabilità di ricrrere al cib per gestire la difettsità dell immagine di sé. Di seguit il grafic sintetizza il Mdell Multifattriale del Trauma e della Dissciazine (Vanderlinden e Vandereycken, 1997): INPUT FATTORI DI MEDIAZIONE RISULTATO Integrazine T R A Fase di svilupp Natura del trauma Rivelazine
U M Variabili famigliari Eventi della vita A Dissciazine Immagine di sé Trattament Terapeutic e integrazine dell EMDR Il lavr terapeutic iniziale è centrat su due elementi: la relazine terapeutica la mtivazine al cambiament Rispett alla relazine terapeutica ccrre sttlineare che, mlt spess, i paziente affetti da disturbi alimentari (binge eating disrder cmpres) prvan un sens di indefinitezza ed una sstanziale cnfusine rispett al prpri md di sentirsi; hann spess difficltà a definire se stessi, ciò che sentn, prvan e percepiscn. Inizialmente può rendersi indispensabile un lavr finalizzat a dare chiarezza rispett ad una definizine di sé vaga, lavr che, in realtà, deve cprire tutt l arc della terapia. Può rendersi necessari stabilire un cntratt terapeutic ben definit al fine di minimizzare i tentativi del paziente di abbandnare la terapia. Fin dall inizi può rivelarsi utile lavrare sul pensier dictmic, spess pervasiv e generalizzat a tutte le situazini, terapia inclusa ( Se salt una seduta allra è megli interrmpere del tutt. Chissà csa penserà di me il terapeuta ), cercand di nrmalizzare mlt e di decatastrfizzare. cmprtamenti prblematici. Psiceducazine mirata a: Cstruire cn il paziente il cicl aut-perpetrante delle abbuffate. Sensibilizzare negativamente il paziente sulle cnseguenze fisiche, psiclgiche e sciali legate all abbuffata. Aiutare il paziente a distinguere tra fame bilgica e fame psiclgica Lavr sulla mtivazine al cambiament (mediante la ruta del cambiament ): valutare i vantaggi e gli svantaggi del cambiament. Intrduzine di un attività fisica reglare Favrire il cntrll dell abbuffata mediante: Us delle schede di autmnitraggi (il diari alimentare). Us di strategie cmprtamentali (ritardare, distrarsi, applicare attività alternative). Us di cnsigli pratici su cme fare la spesa, riprre il cib, cucinare il cib, servire il cib, mangiare e gestire i mmenti che segun il pranz.
Fase 2 Identificazine di situazini ad alt rischi: il paziente viene aiutat ad identificare eventi, situazini, emzini, che sn ad alt rischi in quant il lr verificarsi rende prbabile l abbuffata. Dalle Grave (2004) identifica 5 categrie di situazini ad alt rischi: Stati emtivi negativi: ansia, slitudine, nia, depressine, rabbia sn emzini negative che spess si asscian all alimentazine in eccess in difett; fann parte di questa categria anche le reazini emtive che insrgn in seguit a cnflitti interpersnali (critiche, discussini, separazini). Più della metà delle perdite di cntrll sull alimentazine sn stimlate da stati emtivi negativi. Stati emtivi psitivi: anche emzini psitive pssn scatenare un abbuffata; ad esempi, durante le vacanze, le feste di cmpleann, dp successi a scula sul lavr ci si può sentire autrizzati a fare delle eccezini ed a cncedersi il luss di mangiare in eccess ( al cntrari a limitarsi per paura di mangiare in eccess). Situazini sciali: durante pranzi di lavr, feste, cene a casa di amici ed altre situazini simili, la pressine sciale a perdere il cntrll può essere diretta indiretta; diretta, quand si viene invitati a lasciarsi andare cn frasi quali ad esempi Assaggia quest: anche se per una vlta nn segui la dieta csa vui che ti succeda? ; indiretta, se ci si trva ad esempi in un lug dve c è un elevata dispnibilità di cib. Sentirsi a disagi cn il prpri crp: aumentare un p di pes, prvarsi un vestit e cnstatare che va strett, ricevere un cmment sul prpri aspett fisic sn esempi di situazini che scatenan pensieri prblematici su pes, aspett fisic e cib, i quali, a lr vlta, pssn essere antecedenti che scatenan un abbuffata. Fame da dieta: si tratta di una situazine bilgica ad alt rischi, in quant può determinare la cmparsa di un desideri irresistibile di cib e quindi l abbuffata ( al cntrari cndurre a limitare ancra di più l alimentazine). Definire ed utilizzare attività alternative ed incmpatibili al cib. Esse pssn essere distinte in: Cse da pensare Cse da fare Le attività alternative, per pter essere efficaci, devn sddisfare tre principi: 1. far passare il temp: gli impulsi dp un cert lass di temp diminuiscn. In quest lass di temp è necessari fare qualcsa di distraente ed incmpatibile cn il cib (es. fare attività fisica, farsi una dccia, telefnare ad un amica, ecc ); 2. rendere difficile l abbuffata; 3. distrarre e, preferibilmente, cmprtare qualcsa di piacevle. Fase 3 Rislvere i prblemi che prtan all abbuffata; si tratta di fatt del cure della psicterapia, centrata ra nn tant sul cib quant sul disagi psiclgic sttstante, che il paziente tende a gestire mediante l abbuffata. Lavrare sui nuclei psicpatlgici centrali della struttura del sé Perfezinism clinic Bassa autstima nucleare
Intlleranza alle emzini Difficltà interpersnali - il perfezinism clinic, che è un sistema di autvalutazine disfunzinale in cui un individu giudica sé stess in md esclusiv predminante su fatt di riuscire ad inseguire a raggiungere standard esigenti in almen un dmini saliente (lavr, sprt, scula, ecc.), nnstante le cnseguenze avverse; - la bassa autstima nucleare: la maggir parte dei pazienti affetti da DCA presenta un bass livell di autstima, ma alcuni di essi hann una visine negativa di sé più glbale, incndizinata e pervasiva che è un cstituente permanente della lr identità e che richiede un intervent terapeutic specific; - intlleranza alle emzini: ssia l incapacità di tllerare certi stati emtivi negativi, cme la rabbia la depressine e l ansia - prblemi interpersnali, cme tensini familiari, ambienti sciali che accentuan la preccupazine nei cnfrnti dell alimentazine, traumi passati, ecc. Prpri nell ambit del trattament di tali fattri specifici, è indubbi l inseriment dell EMDR cme prcedura terapeutica dell eccellenza. Pianificazine terapeutica per l intervent EMDR Prerequisiti. Stabilizzazine del paziente, relazine terapeutica,cntrll fisilgic (pes, frequenza di vmit e/ abbuffate,sintmi gravi dissciativi, mtivazine alla psicterapia, i sggetti DCA sn ad alt rischi di DROP OUT) (FASE 1 e 2) Fase 3 il cure della terapia
Pst sicur Installazine di risrse specifiche per il cntrll delle situazini ad alt rischi, identificate nella fase 2 (abbuffate, vmit,digiuni, altri,se presenti, cmprtamenti di addictin impulsivi, dissciativi, tagli, percsse, alcl.) LAVORO SUL PASSATO -racclta della stria di vita del stria di vita del paziente - identificazine dei grandi T e piccli t relativi alle aree spra indicate (bassa autstima nucleare, perfezinism clinic, prblemi persnali (abusi, mlestie fisiche e psichiche) Privilegiare dapprima i target relativi alla Sicurezza (la lr elabrazine ha più efficacia sul cntrll degli episdi dissciativi). Elabrare pi i target relativi alla Respnsabilità ( la lr elabrazine cnsente di raffrzare l aderenza al trattament) Elabrare pi i target relativi alla Autdifettsità (la lr elabrazine è utile per iniziare a lavrare sulla percezine crprea distrta. LAVORO SUL PRESENTE Identificare episdi significativi relativi a abbuffate, vmit, digiuni. Lavr sul sintm a 3 livelli: il prim, il peggire, l ultim (Questa è la fase dve i pazienti imparan ad utilizzare le alternative all abbuffata, cmprtamenti sstitutivi più adattivi e sani.) v. fase 1 Lavr sul futur La prevenzine delle ricadute ha l biettiv di: -raffrzare la cstruzine degli biettivi futuri del paziente -nrmalizzare la pssibilità che ci ptrebber essere mmenti di difficltà in futur (i pazienti DCA hann spess pensieri del tip tutt nulla ; se avrò un altra abbuffata significa che tutt è stat van ) Privilegiare il lavr sulla prevenzine delle ricadute cn la stimlazine bilaterale mediante l utilizz del
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