APPROPRIATEZZA della EGDS Dr. P. Montalto U.O.C. Gastroenterologia OSPEDALE SAN JACOPO. GASTROENTEROLOGIA NELL ANZIANO Pisa, 28 settembre 2013
Totale: 60.626.442 abitanti ³65 anni: 12.301.537 abitanti (20.4%) ³ 85 anni: 1.672.229 abitanti (2.8%) Ricorso a endoscopia nel pz. anziano è in continuo incremento (riscontro di patologie rilevanti in circa il 50% dei casi) (aumento di incidenza con l età di ulcera peptica e neoplasia)
Indications, Contraindications to Endoscopy Endoscopes / Accessories Monitoring Devices Resuscitative Equipment, and Drugs are the same as those for all patients
EGDS nell anziano L endoscopia (in elezione e in urgenza) è una procedura sicura in pazienti >80aa. L età non è una controindicazione alla endoscopia (ASGE Guidelines) Assenza di significativa mortalità correlata alla procedura) (Clarke GA, et al 2001) Success rate (procedure interventistiche) similare a quella osservata nei pz. non geriatrici (Lee TC, et al 2007) Considerazioni Procedura comunque invasiva Comorbidità (cardio-polmonare, renale, epatica, uso di anticoagulanti, ) Aumentato rischio di complicanze della sedazione In alcune situazioni il rischio può superare i benefici
SEDAZIONE Anziani: incrementata risposta ai sedativi (aumentato rischio di depressione respiratoria e apnea, oltre che di inalazione) Una somministrazione rapida o un dosaggio eccessivo possono contribuire all insorgenza di complicanze Farmaco ideale: emivita breve, no metaboliti attivi, limitati effetti collaterali Regole: o utilizzare poche molecole, a velocità più contenuta e minor dose cumulativa o Utilizzare un monitoraggio più intensivo durante sedazione o Soglia bassa per la somministrazione di ossigeno prima e durante la sedazione o Valutare l opportunità di eseguire la procedura senza sedazione o con sedazione minima (gli anziani presentano una miglior tolleranza alla EGDS rispetto a pazienti più giovani)
IMPLANTED CARDIAC DEVICES Spesso i pz. anziani sono portatori di ICD (PMK, defibrillatori) L utilizzo di elettrobisturi (spt. corrente monopolare: polipectomia/sfinterotomia, hot biopsy, APC) potrebbe comportare interferenza elettromagnetica con tali apparecchi (à inattivazione del PMK o inappropriata attivazione del defibrillatore. Esperienza solo aneddotica. Non sono stati riportati in letteratura eventi avversi maggiori RECOMMENDATIONS TO MINIMIZE THE RISK o Determinare il tipo di ICD, la sua indicazione e il ritmo basale del paziente o Determinare il grado di pacemaker-dipendenza del paziente o Monitoraggio continuo del ritmo e del pulsiossimetro / carrello emergenzedefibrillatore immediatamente disponibili o Preferire corrente bipolare. Usare la minima intensità efficace, per il minor tempo possibile. o Se possibile utilizzare mezzi alternativi per polipectomie (anse a freddo, pinze bioptiche) o procedure emostatiche (clips, legatura, ) o Per pazienti PKM-dipendenti sottoposti a trattamento prolungato considerare la riprogrammazione del PMK stesso
ENDOSCOPY SHOULD BE PERFORMED ONLY WHEN THE RESULTS WILL INFLUENCE CLINICAL MANAGEMENT OR OUTCOME
SIED APPROPRIATENESS WORKING GROUP (Buri L. et al. Intern. Emerg. Med. 2011) o Recente studio retrospettivo italiano: 3147 pz. età ³65 anni sottoposti a EGDS: o Sintomi/segni di allarme nel 40% dei pazienti (anemia 16%, disfagia 8%, calo ponderale 7%, sanguinamento 11%, vomito persistente 5%, storia familiare K gastrico 1%) o Percentuale di lesioni significative nel 49.5% dei pazienti o Fattori predittivi di lesioni significative Sanguinamento Digestivo 74% (253/340) Vomito persistente 48% (82/172) Sintomi ricorrenti da reflusso 53% (340/642) Epigastralgia 46% (600/1308) Calo ponderale 52% (109/207) Sintomi Atipici Reflusso 35% (28/80) Disfagia 50% (128/254) Storia Familiare K gastrico 6% (2/34) Anemia 49% (249/507) o La frequenza nel riscontro di ulcera peptica e neoplasia aumenta con l età (6% in 65-69 aaà17% in >85 aa.) o Il riscontro di lesioni significative è associato a sesso maschile, calo ponderale, sintomi da reflusso o Fattori associati a rischio neoplasia: disfagia, calo ponderale, anemia, sesso maschile o Fattori associati a rischio ulcera: sanguinamento, uso di FANS
La EGDS è fortemente indicata nei pazienti anziani che presentano questo quadro sintomatologico, specialmente se di sesso maschile. Dare un codice di priorità per procedura endosocopica a questi pazienti risulta eticamente corretto, oltre che cost-effective SIED APPROPRIATENESS WORKING GROUP (Buri L. et al. Intern. Emerg. Med. 2011)
Recenti rivalutazioni delle linee guida nell anziano hanno posto l attenzione sulla valutazione della capacità cognitiva del paziente nel comprendere la procedura prevista Prima di confermare l indicazione ad una procedura endoscopica diagnostica o terapeutica valutare l aspettativa di vita del paziente. L età è un fattore predittivo significativo di mortalità post-peg (Smith BM et al 2008) Mortalità a 1 mese dopo posizionamento PEG in pazienti anziani: 19-24% in gran parte dovuta a complicanze di comorbidità (Mitchell SL, et al.2000) (Callahan CM, et al. 2000) (Grant MD, et al. 1998) Essendo procedura invasiva gravata da rischio di eventi avversi è opportuna una attenta valutazione del rapporto rischiobeneficio.
MODIFICATIONS IN ENDOSCOPY PRACTICE FOR THE ELDERLY Ottimizzando la valutazione pre- e peri- procedurale le procedure endoscopiche diagnostiche e terapeutiche possono essere condotte con sicurezza nel paziente anziano ÅÅÅo La valutazione dello stato funzionale del paziente e la sua capacità cognitiva nel comprendere la procedura prevista deve far parte della valutazione pre-proceduraåååo E raccomandato il monitoraggio del paziente durante sedazione, tenendo conto della incrementata risposta del paziente anziano ai farmaci sedativi ÅÅÅo E raccomandato l uso di dosi iniziali di sedativo minori, con infusione più lenta, in modo da poter valutare l effetto complessivo di ogni incremento di dose ÅÅÅo
GRAZIE PER L ATTENZIONE!!