Introduzione. Obiettivo

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1 Gli effetti della musicoterapia, sul paziente ospedalizzato, analizzati tramite scala di valutazione del dolore e dell ansia (Revisione del precedente elaborato del 2004) Gruppo di lavoro: Canè Claudia (infermiera Sala Operatoria Blocco 2 tel ) Giovannini Francesco (infermiere Cardiologia Donne tel ) Rimondi Nadia (Ostetrica Medicina dell Età Prenatale tel ) Introduzione Musicoterapia è un termine che deriva dalla fusione di due concetti: da un lato la Musica, dall altro il Curare. Si tratta, quindi, di una disciplina di carattere preventivo e terapeutico-riabilitativo che utilizza l espressione musicale (in quanto forma di comunicazione non-verbale) come strumento per intervenire sulla sofferenza e il disagio. La musicoterapia è l uso della musica per la realizzazione di fini terapeutici: il ristabilimento, il mantenimento e il miglioramento della salute fisica e mentale (Associazione Nazionale per la Musicoterapia NAMT). Sin dall'antichità si hanno notizie sull'utilizzo della musica per fini terapeutici; ma soprattutto nella seconda metà del ventesimo secolo si è ampiamente sviluppato l interesse verso la musica come terapia complementare. Oggi finalmente ci sono maggiori conoscenze in quest'ambito e questo risultato è anche frutto dell apporto di studi EVIDENCE BASED. Obiettivo Il nostro gruppo ha voluto, partendo da un lavoro precedente, aggiornarlo analizzando criticamente tutti gli studi successivi riguardanti l utilizzo della musico- terapia in ambito ospedaliero. L elaborato precedente, partendo dalla revisione sistematica del Joanna Briggs Institute del 2001 ed analizzando gli articoli successivi fino al 2004, ha evidenziato benefici sia sulla riduzione del livello d ansia che sul dolore, differenti a seconda del tipo di paziente, ma pur sempre presenti. Abbiamo trovato fosse interessante verificarne l applicabilità e l efficacia nella nostra realtà assistenziale quotidiana, in quanto la musica è una terapia non farmacologia, economica, non invasiva e priva di effetti collaterali. Quanto la musico-terapia è efficace come terapia? Si può realmente applicare nel nostro ambito operativo? PICO P = PAZIENTE OSPEDALIZZATO I = MUSICOTERAPIA

2 C = GRUPPO DI CONTROLLO AL QUALE NON E APPLICATA LA MUSICOTERAPIA O = DIMINUZIONE DEL DOLORE E DELL ANSIA ANALIZZATI TRAMITE SCALE DI VALUTAZIONE Materiali e Metodi STRATEGIA DELLA RICERCA La ricerca è stata effettuata utilizzando internet, prevalentemente sulle pagine EBN del Centro Studi del Servizio Infermieristico del Policlinico S. Orsola-Malpighi, consultando le seguenti Banche Dati: COCHRANE (Banca Dati per le Revisioni Sistematiche) PUB MED, CINAHL, EMBASE (Banche Dati Generali) Nella ricerca sono state utilizzate Parole Chiave combinate in modo diverso: MUSIC THERAPY, PAIN, PAIN MEASUREMENT, ANXIETY, TEST ANXIETY SCALE, ANXIETY SCALE. KEY WORDS Su Cochrane: music therapy AND pain ; music therapy AND anxiety music therapy AND pain AND anxiety scale Su Pub Med: MusicTherapy [MeSH] AND ( Test Anxiety Scale [MeSH] OR Pain Measurement [MeSH]) Su Cinahl: Su Embase: MusicTherapy AND ( Test Anxiety Scale OR Pain Measurement ) ( music therapy /exp OR music therapy ) AND (( test anxiety scale /exp OR test anxiety scale ) OR ( pain measurement /exp OR pain measurement ) CRITERI DI SELEZIONE Sono stati presi in considerazione gli articoli dal 2004 ad oggi, forniti di abstract, in lingua inglese, con full text, pertinenti al tema della ricerca, riguardanti i pazienti ospedalizzati e non i pazienti che effettuavano esami ambulatoriali. Limiti su Cochrane: title, abstract or keywords Limiti su Pub Med: added to PubMed in the last 5 years, only items with abstracts, published in the last 5 years, R C T, Humans.

3 Limiti su Cinahl: only items with abstracts, published in the last 3 years. Limiti su Embase: [humans] [abstracts]/ [ ]

4 Risultati QUESITO: ESISTONO EVIDENZE SCENTIFICHE RIGUARDANTI LA DIMINUIZIONE DEL DOLORE E DELL ANSIA RISCONTRABILI TRAMITE TEST DI VALUTAZIONE, MEDIANTE L UTILIZZO DI MUSICO-TERAPIA IN PAZIENTI OSPEDALIZZATI? Banca Dati Cochrane Library Parole chiave e [MeSH] music therapy AND pain Limiti: title, abstract or keywords music therapy AND anxiety Limiti: title, abstract or keywords Numero Numero documenti documenti trovati selezionati 2 REVIEW 1 (1 non selezionato perché poco pertinente) 3 0 (1 non selezionato perché poco pertinente; 2 non selezionati perché del 2003) Descrizione Articolo e Link Music for pain relief MS Cepeda, DB Carr, J Lau, H Alvarez Year: 2006

5 PubMed "MusicTherapy"[MeSH] AND ("Test Anxiety Scale"[MeSH] OR "Pain Measurement"[MeSH]) Limits: added to PubMed in the last 5 years, only items with abstracts, published in the last 5 years, R C T, Humans ( 20 non selezionati per: mancanza full text, non pertinenti, perché antecedenti al 2004) McCaffrey R, Locsin R. The effect of music on pain and acute confusion in older adults undergoing hip and knee surgery Holist Nurs Pract Sep-Oct;20(5):218-24; quiz PMID: [PubMed - indexed for MEDLINE] Good M, Anderson GC, Ahn S, Cong X, Stanton-Hicks M. Relaxation and music reduce pain following intestinal surgery Res Nurs Health Jun;28(3): PMID: [PubMed - indexed for MEDLINE] Voss JA, Good M, Yates B, Baun MM, Thompson A, Hertzog M. Sedative music reduces anxiety and pain during chair rest after open-heart surgery Pain Nov;112(1-2): PMID: [PubMed - indexed for MEDLINE] Cinahl "MusicTherapy" AND ("Test Anxiety Scale" OR "Pain Measurement") Limits: only items with abstracts, published in the last 3 years Effectiveness of music SYSTEMATIC on pain experience: a REVIEW systematic review. Somrarnyart M; Sukonthasarn A; Sucamvang K; Wonghongkul T YEAR:2007 Jan-Mar Embase ('music therapy'/exp OR 26 1 selezionato The therapeutic effects

6 'music therapy') AND (('test anxiety scale'/exp OR 'test anxiety scale') OR ('pain measurement'/exp OR 'pain measurement') Limiti : [humans] [abstracts]/ [ ] 22 of music in children Non selezionati following cardiac in quanto surgery Precedenti Hatem T.P., Lira P.I.C., alla revisione Mattos S.S. sistematica di J. Cochrane del Pediatr :3 (186- gennaio ) EMBASE 1 non selezionati perchè già presenti in MedLine 2 non selezionati perché titolo Non pertinente Discussione DESCRIZIONE ARTICOLI COCHRANE L USO DELLA MUSICA PER IL SOLLIEVO DAL DOLORE La musica non dovrebbe essere considerata un trattamento di prima linea per ridurre il dolore, infatti l efficacia dei benefici è relativamente bassa. Questo trattamento offre alcuni vantaggi : basso costo, facilità della misurazione, assenza di effetti collaterali. Questa revisione sistematica ha incluso 51 studi che hanno coinvolto 3663 soggetti. Gli autori della revisione hanno riscontrato come la musica abbia prodotto una riduzione del dolore ed un abbassamento delle richieste di morfina o di altri analgesici., inoltre di come sia aumentato il numero dei pazienti che hanno segnalato almeno una riduzione del dolore del 50%. Tuttavia, poichè la grandezza di questi effetti positivi è ridotta, l'utilizzo della musica nella pratica clinica è ancora poco chiaro. Background La domanda posta dai ricercatori intendeva stabilire quale fosse l efficacia della musica per il trattamento del dolore, in quanto non ancora chiaramente stabilita da studi precedenti. Obiettivi L obiettivo dei ricercatori era valutare l effetto della musica sul dolore acuto, cronico o oncologico, sulla riduzione del dolore e sulla richiesta di farmaci analgesici da parte dei soggetti trattati. Strategia di ricerca Sono state utilizzate le seguenti banche dati: The Cochrane Library, MEDLINE, EMBASE, PsycINFO, LILACS ed altri riferimenti su documenti recuperati. Non vi era limitazione di lingua. Criteri di selezione

7 Sono stati scelti RCT che hanno valutato l effetto della musica su qualsiasi tipo di dolore in bambini o adulti. Sono stati esclusi RCT che riportavano i risultati di altre terapie complementari differenti dalla musico terapia. Raccolta di dati ed analisi I dati sono stati estratti da due autori di revisioni indipendenti. Sono state calcolate la differenza media dei livelli di intensità di dolore, la percentuale dei pazienti con riduzione del dolore almeno del 50% e la richiesta di oppiacei. Per quanto riguarda il trattamento analgesico sono stati utilizzati farmaci oppiacei o equivalenti della morfina. Per comprendere meglio l'eterogeneità degli studi, sono stati valutati separatamente quelli riguardanti il dolore acuto, cronico, oncologico, del travaglio, procedurale, gli studi sugli adulti, quelli sui bambini, così come gli studi in cui i pazienti hanno scelto il tipo di musica. Risultati Cinquantuno studi che includono 1867 soggetti esposti alla musica (gruppo di intervento) e 1796 soggetti(gruppo di controllo) che hanno risposto ai test di verifica dell'inclusione. In 31 studi che hanno valutato l'intensità media del dolore, era presente una grande varietà dell'effetto della musica, indicante un'eterogeneicità statistica (I2 = 85.3%). Dopo il raggruppamento degli studi secondo il tipo di dolore, questa eterogeneicità è rimasta, con l'eccezione degli studi che hanno valutato il dolore postoperatorio acuto. In questo ultimo gruppo, i pazienti esposti alla musica hanno avuto una riduzione dell intensità del dolore di 0.5 unità (su una scala da zero a dieci) rispetto ai soggetti non esposti (ci di 95%: ). Gli studi che hanno permesso ai pazienti di scegliere il tipo di musica non hanno rivelato significativi benefici dall uso della stessa, infatti l intensità è diminuita solo di 0.2 unità (95%Cl ). Quattro studi che consideravano pazienti con almeno una riduzione del dolore del 50%, hanno stabilito che i soggetti esposti alla musica avevano il 70% di probabilità in più di avere sollievo dal dolore rispetto ai soggetti non esposti.(95% CI: 1.21 to 2.37). NNT = 5 (95% CI: 4 to 13) Tre studi hanno valutato la richiesta di oppiacei nelle 2 ore successive all intervento; i soggetti esposti alla musica hanno richiesto 1.0 mg in meno di morfina (18.4%) rispetto ai soggetti non esposti. (ci di 95%: ) Cinque studi hanno valutato le richieste farmacologiche 24 ore dopo l intervento: il gruppo della musica ha richiesto 5.7 mg (15.4%) in meno di morfina rispetto al gruppo non esposto (ci di 95%: ). Cinque studi hanno valutato le richieste farmacologiche durante le procedure dolorose ed hanno mostrato che tendenzialmente il gruppo della musica ha effettuato minori richieste farmacologiche rispetto al gruppo di controllo (- 0.7 mg, ci di 95%: ). Conclusioni Ascoltare musica riduce i livelli di intensità del dolore e la richiesta di farmaci oppiacei, purtroppo le dimensioni di questi benefici sono ridotte, quindi l importanza clinica è ancora poco chiara. DESCRIZIONE ARTICOLI PUBMED RILASSAMENTO E INTESTINALE MUSICA RIDUCONO IL DOLORE DOPO LA CHIRURGIA Background Il dolore nei pazienti sottoposti a chirurgia intestinale è un problema di notevole rilevanza; questo studio prende in considerazione la significativa riduzione del dolore post-operatorio nei pazienti

8 appartenenti ai tre gruppi di intervento (rilassamento, musica e combinazione delle due) rispetto al gruppo di controllo (trattati in modo tradizionale). Metodo 167 pazienti ospedalizzati (M=43 +13) sono stati assegnati in modo randomizzato a uno dei tre gruppi di intervento o a quello di controllo. La sensazione del dolore ed il distress sono stati misurati attraverso Scala Analogica Visuale (VAS) durante la deambulazione ed il riposo nel 1 e 2 giorno post operatorio. Risultati Le analisi statistiche mostrano una considerevole riduzione del dolore (16-40% ) nei post-test dei gruppi di intervento, rispetto a quelli del gruppo di controllo in entrambi i giorni post-operatori, sia in fase di riposo che durante la deambulazione (p = ). Questi interventi sono raccomandati, insieme al trattamento con analgesici, per ridurre il dolore post-operatorio senza produrre effetti collaterali aggiuntivi. Conclusioni Lo studio si basa su un quesito correttamente formulato, è un RCT, la randomizzazione è stata eseguita correttamente, è presente l intention to treat. Il tipo di intervento in quanto tale non permette la cecità né da parte degli operatori né dei pazienti.. Il follow up non è completo perché c è una perdita superiore al 20 %. Questo studio dimostra l efficacia della musica come terapia complementare nella riduzione del dolore post-operatorio ma non specifica di quanto si riduce. LA SEDATIVE MUSIC RIDUCE L'ANSIA ED IL DOLORE DURANTE IL RIPOSO SULLA SEDIA DOPO INTERVENTO CHIRURGICO A CUORE APERTO. Background Scopo di questo studio è analizzare l effetto di tre interventi di assistenza infermieristica : sedative music (si intende una musica lenta con battiti al minuto, melodica, strumentale con sonorità jazz, con arpa, flauto, pianoforte), riposo programmato o il trattamento tradizionale (riposo sulla sedia) dopo un intervento di chirurgia a cuore aperto. Metodo Sono stati presi in considerazione 61 pazienti adulti (M=63+13; 64% maschi) sottoposti ad intervento chirurgico a cuore aperto. Questi pazienti sono stati assegnati in modo randomizzato a ricevere 30 minuti di sedative music, riposo programmato o trattamento tradizionale durante il riposo sulla sedia. Il livello di ansia, la sensazione di dolore e il distress sono stati misurati con scale analogiche visuali all inizio del riposo sulla sedia ( pre-test) e dopo 30 minuti (post-test). Risultati I risultati delle analisi dei pre e post-test hanno evidenziato una significativa diminuzione dell ansia, della sensazione di dolore e del distress nel gruppo della sedative music e nel gruppo di riposo programmato, P< ; mentre nel gruppo con trattamento tradizionale, non vi è stata una differenza significativa. Inoltre, l analisi ha evidenziato una significativa diminuzione dell ansia, della sensazione di dolore e del distress nel gruppo sottoposto a sedative music rispetto al gruppo con riposo programmato o a quello con trattamento tradizionale (P< ). Quindi, in questo RCT, la sedative music è risultata più efficace rispetto al riposo programmato ed al trattamento tradizionale e per questo motivo dovrebbe esserne consigliato l uso come coadiuvante ai farmaci.

9 Conclusioni In questo studio la randomizzazione dei pazienti analizzati avviene in modo corretto, manca la cecità dovuta al tipo di trattamento stesso. Gli analisti dell outcome erano ciechi rispetto alla randomizzazione ma non è chiaro se lo erano sulla raccolta dati ( non è specificato se sono sempre gli stessi a raccogliere i dati e ad analizzarli). In base all analisi dei dati è significativa la riduzione dell ansia, del dolore e del distress nel gruppo sottoposto a musica. L uso della sedative music nelle attività riabilitative è comunque coadiuvante al trattamento farmacologico. L EFFETTO DELLA MUSICA SUL DOLORE E SULLA CONFUSIONE ACUTA IN ADULTI ANZIANI SOTTOPOSTI A INTERVENTO D ANCA E GINOCCHIO Background Lo stato confusionale ed il dolore post-operatorio possono incidere negativamente sulla lunghezza della degenza e sulla capacità di deambulazione. Lo scopo di questo studio è esaminare gli effetti dell ascolto della musica sul dolore e sullo stato confusionale dopo intervento chirurgico di anca e ginocchio in pazienti adulti anziani attraverso la valutazione della capacità di deambulare e la soddisfazione del paziente stesso rispetto al trattamento ricevuto. Metodo Lo studio è un RCT ; gruppo sperimentale e gruppo di controllo sono omogenei per un totale di 124 partecipanti di età dai 65 anni in su (M=75.67; SD=6.1), tutti sottoposti a intervento chirurgico elettivo d anca e ginocchio, orientati e vigili, capaci di ascoltare musica; solo due pazienti non hanno terminato lo studio per complicanze cardiovascolari.. I partecipanti sono stati assegnati al gruppo sperimentale o a quello di controllo basandosi semplicemente sulla disponibilità della stanza. Quelli del gruppo di controllo ricevevano le cure post-operatorie standard, mentre il gruppo sperimentale in più aveva a disposizione un lettore CD che suonava automaticamente 4 volte al giorno. Per valutare il dolore post-operatorio sono state utilizzate due scale: una scala da 1 a 10 ( 1 nessun dolore,10 massimo dolore che il paziente percepisce) utilizzata dagli infermieri ogni 8 ore dopo l intervento; il secondo metodo era la valutazione dell utilizzo degli antidolorifici nell immediato post operatorio e nel primo giorno dopo l intervento. Il numero di episodi di confusione acuta è stato ottenuto dai ricercatori attraverso le note riportate sulla documentazione infermieristica, mentre la capacità di deambulazione è stata ottenuta da quelle riportate dai fisioterapisti. I ricercatori,due settimane dopo l intervento, hanno sottoposto i pazienti a test di soddisfazione, tramite chiamate telefoniche,con una scala di valutazione da 1 a 10 (con 10 il massimo livello di soddisfazione). Risultati I risultati dello studio indicano una riduzione significativa dello stato confusionale, del dolore (riduzione del numero di antidolorifici) e un miglioramento della deambulazione con i più alti punteggi di soddisfazione nei pazienti adulti che hanno ascoltato la musica. Conclusioni In questo RCT la randomizzazione non è stata effettuata in maniera corretta in quanto i pazienti non sono stati assegnati al trattamento ma in base alla disponibilità della stanza.,da qui la possibilità di condizionare l assegnazione ad un gruppo rispetto all altro.

10 Non c è notizia di una lista di assegnazione; non è dichiarata l intention to treat, manca la cecità di operatori e di pazienti (legata al tipo di trattamento). Non è chiaro il protocollo di trattamento farmacologico utilizzato in quanto non viene definita la dose e il numero di somministrazioni del farmaco, quindi la valutazione della riduzione del dolore può essere stabilita in modo preciso. I criteri di validità interna non sono rispettati. DESCRIZIONE ARTICOLI CINAHL L EFFETTO DELLA MUSICOTERAPIA SULLA PERCEZIONE E MANIFESTAZIONE DEL DOLORE E DELL ANSIA DEI PAZIENTI E LA LORO SODDISFAZIONE Una revisione della letteratura corrente ha concluso che la musica potrebbe dare benefici riducendo il dolore in diverse situazioni, particolarmente nelle pratiche invasive minori. La riduzione della somministrazione di oppioidi,dei livelli d ansia e dei tempi di esecuzione delle procedure sono state dimostrate in pazienti sottoposti a colonscopia. Mentre, vista la limitazione delle ricerche disponibili, non è dimostrato in altre aree medico chirurgiche. Nonostante vi sia ancora un numero limitato di studi a supporto di tale pratica, l articolo conclude invitando all uso della musica in quanto terapia a basso costo, facilmente somministrabile,priva di effetti collaterali e che può aumentare il livello di soddisfazione del paziente. Nell analisi di tale articolo abbiamo riscontrato la presenza di PUBLICATIONS BIAS : - non viene citata tra le banche dati generali utilizzate EMBASE; - non vengono segnalate nella strategia di ricerca le parole chiavi usate nelle diverse banche dati; - non è dichiarato se vengano presi in considerazione studi non pubblicati. Analizzando questo studio possiamo affermare che non risponde a criteri di adeguatezza tali da essere preso seriamente in considerazione. DESCRIZIONE ARTICOLI EMBASE GLI EFFETTI TERAPEUTICI DELLA MUSICA NEI BAMBINI SOTTOPOSTI A INTERVENTI DI CHIRURGIA CARDIACA Background Oggetto dello studio è indagare sull'effetto della musica in aggiunta alle cure standard su bambini ricoverati in un'unità di terapia intensiva cardiologica dopo chirurgia cardiaca. Metodi È un RCT in cui i soggetti della ricerca sono 84 bambini, di età compresa tra un giorno di vita e i sedici anni, studiati nelle prime 24 ore dopo l intervento cardiaco. Un gruppo veniva sottoposto a sessioni di 30 minuti di musicoterapia ( musica classica ) ed all inizio e alla fine della sessione venivano registrati: frequenza cardiaca, pressione sanguigna, pressione sanguigna media, ritmo respiratorio, temperatura e saturazione dell'ossigeno, in più la mimica facciale per il dolore. L altro gruppo era sottoposto a cure standard senza ascolto di musica con monitoraggio degli stessi parametri. Risultati Cinque pazienti su 84 totali (5.9%) si sono rifiutati di partecipare.

11 Il tipo più comune di patologia cardiaca trattata era la cianosi congenita da shunt sinistro-destro (41% nel gruppo sperimentale; 44.4% nel gruppo di controllo). Dopo l'intervento, fra i due gruppi, le differenze significative sono state osservate tramite scala di valutazione della mimica facciale sul dolore e tramite parametri oggettivi come frequenza respiratoria e cardiaca (rispettivamente con un p < 0.001, p = 0.04 e p = 0.02). E stato osservato un effetto benefico della musica sui bambini sottoposti a chirurgia cardiaca nel periodo postoperatorio, tuttavia sarebbe necessario compiere studi più approfonditi in quest area. Conclusioni Non essendo riusciti a reperire il Full text, in quanto presente in una rivista medica brasiliana Jornal De Pediatra, ci siamo potuti avvalere solo delle informazioni contenute nell abstract, che sembrerebbe rispondere all analisi critica in modo positivo. Visto, però, il limite del campione preso in esame concordiamo con l articolo sulla necessità di compiere ulteriori studi in quest area. CONCLUSIONI I risultati mostrano come la musica, associata alla terapia tradizionale (come terapia complementare) produca una riduzione del dolore, dei livelli d ansia e quindi una diminuzione delle richieste farmacologiche da parte dei soggetti studiati. Purtroppo le dimensioni di questi benefici sono ridotte, quindi l importanza clinica è ancora poco chiara e richiederebbe ulteriori approfondimenti. Rispetto ad una eterogeneicità degli studi e dei risultati, quelli riguardanti l effetto della musica come terapia complementare sul dolore acuto o post operatorio sono quelli che presentano una maggior chiarezza e significatività. Dobbiamo inoltre considerare che l uso della musica non permette la cecità né da parte dell operatore né da parte del soggetto studiato e quindi i risultati ne potrebbero subire influenza. Per quanto riguarda l applicabilità sul campo è sicuramente favorita dal fatto che è un intervento a basso costo, senza effetti collaterali,non invasivo. Nei nostri ambiti lavorativi abbiamo notato che la musica non viene utilizzata a tutt oggi come intervento infermieristico o ostetrico riconosciuto e codificato ma è presente come iniziativa individuale da parte del paziente stesso. BIBLIOGRAFIA MS Cepeda, DB Carr, J Lau, H Alvarez, Music for pain relief; Cochrane Library Year: 2006 McCaffrey R, Locsin R. The effect of music on pain and acute confusion in older adults undergoing hip and knee surgery, Holist Nurs Pract Sep-Oct;20(5):218-24; quiz PMID: [PubMed - indexed for MEDLINE] Good M, Anderson GC, Ahn S, Cong X, Stanton-Hicks M. Relaxation and music reduce pain following intestinal surgery Res Nurs Health Jun;28(3): PMID: [PubMed - indexed for MEDLINE] Voss JA, Good M, Yates B, Baun MM, Thompson A, Hertzog M. Sedative music reduces anxiety and pain during chair rest after open-heart surgery

12 Pain Nov;112(1-2): PMID: [PubMed - indexed for MEDLINE] Somrarnyart M, Sukonthasarn A, Sucamvang K, Wonghongkul T Effectiveness of music on pain experience: a systematic review. Cinahl YEAR:2007 Jan-Mar Hatem T.P., Lira P.I.C., Mattos S.S. The therapeutic effects of music in children following cardiac surgery J. Pediatr :3 ( ) EMBASE