Dolore e stress Stress e dolore. Il dolore fa morire prima? Principali cause di morte in CH nel 2006

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Ottavia Belli
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1 Dolore e stress Stress e dolore Aumento dell aspettativa di vita 1900: 3.3 milioni di abitanti oggi : >7 milioni di persone la proporzione delle persone oltre i 65 anni è triplicata. 1 persona su 6 > 65 anni. Dr.ssa med. M.G. Canepa, Mezzovico FMH Medicina interna Medicina manuale SAMM Medicina psicosomatica e psicosociale APPM - migliore igiene - livello di vita superiore - alimentazione più sana - presa a carico medica di buona qualità Alla nascita: M = 78a F = 84a Lugano, A 65 anni: F 3.5 > M Interpharma 2008 Principali cause di morte in CH nel 2006 Il dolore fa morire prima? dolore muscoloscheletrico rischio a lungo termine per mortalità legata a tumori e malattie cardiovascolari 4515 adulti suddivisi in 3 gruppi: 1. pazienti senza dolori 2. pazienti con dolore localizzato 3. pazienti con dolori diffusi!in 10 anni rispetto al gruppo senza dolori mortalità 30% nel gruppo dolori diffusi 20% nel gruppo dolori localizzati Interpharma 2008 Dolori cronici sono un fattore di rischio non solo per la qualità, ma anche per la durata della vita! Mc Beth J. Rheumatology 2009

2 Dolore Esperienza soggettiva sensoriale ed emozionale spiacevole associata con un danno tissutale attuale o potenziale. Merskey IASP 1979 Dolore acuto Dolore di insorgenza recente e durata limitata in relazione temporale e causale con il danno. Ha una importante valenza di sopravvivenza Componente genetica individuale nella percezione del dolore. Lawitzen 2005 Posttraumatico Postchirurgico Ready & Edwards IASP 1992 Dolore cronico Persiste oltre il tempo di riparazione del danno tissutale. Spesso non ha cause identificabili Non ha valore di sopravvivenza Può provocare a sua volta altre disfunzioni La persistenza del dolore può portare alla sindrome del dolore cronico Componenti del dolore cronico Infiammatoria Viscerale Neuropatica Tumorale Condizioni di dolore cronico associate ad ereditarietà: studi su gemelli emicrania (40% maschi, 50% femmine ) sciatica (21% maschi e femmine ) dolore mestruale (55 % femmine) Ready & Edwards IASP 1992

3 Dolori cronici classici (valenza assicurativa) Mal di schiena Cefalea Dolore reumatico Neuropatia diabetica Dolore addominale Nevralgia posterpetica Dolore temporomandibolare Esperienza dolore : modello biopsicosociale Ruolo sociale Comportamento rispetto al dolore Valutazione del dolore Percezione del dolore Nocicezione IASP 1992 Robinson IASP 2000 Fattori che influenzano la percezione del dolore Fattori socioculturali : età,razza,storia famigliare, ruolo sociale Fattori psicologici: ansietà, depressione, aspetti cognitivi e comportamentali Fattori biologici: sesso,aspetti genetici, ormoni gonadici, inibizione endogena individuale del dolore Robinson IASP 2000 Fattori psicosociali Le donne richiedono un parere medico a causa di dolori più spesso degli uomini (55% vs.45% ). Sia uomini che donne ritengono la donna sia più sensibile al dolore e meno capace di sopportarlo. Nelle donne si riscontra : Ipervigilanza rispetto a situazioni minacciose Maggior monitoraggio del proprio corpo (dal menarca alla menopausa ) Maggior prevalenza di ansietà e depressione Rollmann E.J.Pain 2004

4 Ruolo delle emozioni nella percezione del dolore Modulazione del dolore attraverso : l interazione di valenza piacevole/spiacevole e di intensità calmo / eccitato Emozioni con valenza negativa a bassa intensità (ansietà) aumentano il dolore Emozioni con valenza negativa ma ad alta intensità (paura) fanno diminuire il dolore Emozioni con valenza positiva (successo) riducono sempre il dolore a condizione che sia raggiunto un minimo di intensità. Jamie Gender Medicine 2005 Sistema affettivo motivazionale e modulazione del dolore Stimoli motivazionali rilevanti Sistema appetitivo Affetto positivo + sistema di inibizione del dolore - Dolore + _ Sistema difensivo Affetto negativo sistema di facilitazione del dolore Modulazione del dolore tramite le emozioni Gli uomini hanno una maggiore riduzione del dolore per emozioni positive Immagini a contenuto erotico aumentano la soglia del dolore nell uomo Le donne reagiscono in modo misto ad immagini erotiche o con eccitazione o con repulsione, ma senza effetto sul dolore. Modulazione del dolore tramite le emozioni: Il sistema di difesa nella donna sembra essere più sensibile a stimoli minacciosi. uno stimolo minaccioso porta ad un elevata risposta nella donna e ad una risposta più debole nell uomo. Iperalgesia nell uomo ed ipoalgesia nella donna Jamie. Gender Medicine.2005 Meagher Psychosomatische Medizin 2001

5 Mal di schiena acuto Influenza della psiche sul dolore cronico La paura del dolore é un fattore di cronicizzazione del mal di schiena 1 Lieve trauma 2 Mal di schiena subacuto 5 Paura del dolore Evitamento Mal di schiena cronico 7 Sovraccarico Deficit funzionali Stress Sindrome di adattamento a stressori (sollecitazioni): fisiologica o patologica Perturbazione dell omeostasi dell organismo con reazioni regolative : emotive,neuropsichiche,ormonali, motorie, immunologiche Risposta dell organismo in 3 fasi: " allarme: fisiologica attivazione fisica e psichica, strategie di coping " resistenza : risposte ormonali (surrene) " esaurimento :effetti sfavorevoli, danno psico-fisico Biochimica dello stress Asse ipolamo-ipofisi-surrene : CRF, ACTH, cortisolo, renina - angiotensina - aldosterone / ADH Sistema simpatico - surrene : A, NA, DA Asse ipotalamo - ipofisi - tiroide :TRH, TSH, T3 +T4 Ipotalamo - ipofisi: endorfine (modulazione del dolore) PTSD (sindrome post-traumatica da stress ) Eventi minaccianti la vita o l integrità corporea o eventi percepiti come tali. Incubi o flash back. Comportamento evitante. Alto livello di eccitabilità, Insonnia. 80% dei veterani di guerra o vittime di incidenti stradali che soffrono di PTSD hanno dolori cronici. In 50% dei fibromialgici e tra coloro che hanno subito un trauma a colpo di frusta si diagnostica PTSD. Pazienti con dolori cronici e PTSD hanno grosse limitazioni fisiche e psichiche! INVALIDITA` Jenewein J.2009, J Psychosom Res.

6 Dolore organico versus Dolore non organico Localizzazione definita,circoscritta vaga,variabile Affettività del adeguata inadeguata soggetto Temporalità presente a fasi sempre uguale Dipendenza dal si no movimento Reazione a plausibile non plausibile,esagerata farmaci Relazioni umane indipendente dipendente Descrizione adeguata drammatica,teatrale Causa supposta psichica dichiarata organica Verbalizzazione semplice,chiara esagerata,gergo medico Affettività del medico attento, empatico arrabiato,annoiato, confuso,disarmato Sindromi dolorose psicosomatiche Modificazioni organiche funzionali reversibili,ma non strutturali in relazione a stress : spasmi muscolari crampi gastrici sindrome dell intestino irritabile cefalea primaria Dolori e disturbi psichici Disturbo somatoforme di percezione del dolore Depressione Sindrome posttraumatica da stress Ipocondria Nevrastenia. Sindrome da fatica cronica. Esaurimento psico-fisico. Sindrome di burn-out. Risposta al dolore Differenze di sesso ( cromosomi xx, xy) e genere (ruolo psicosociale) in: # Nocicezione attivazione di aree cerebrali diverse; emicrania e dolori muscoloscheletrici tendono ad essere più intensi nelle donne; differenze nella risposta a farmaci antidolorifici # Percezione del dolore estrogeni l aumentano Disturbi psicotici

7 Risposta al dolore # valutazione del dolore medesimo stimolo valutato doloroso o innocuo a seconda del momento ; dolore prolungato é più ansiogeno nel maschio # comportamento rispetto al dolore emozione modula il dolore in modo diverso nella donna (più sensibile alla paura) e nell uomo ( più sensibile all erotismo ). Terapia farmacologica del dolore: differenze tra i sessi Maggiore uso di analgesici nelle donne (28%) rispetto agli uomini (13%). Paracetamolo: metabolizzato più rapidamente nell uomo. Sembra che la terapia estrogenica menopausale e il trattamento anticoncezionale diminuiscano tale differenza. Miaskowski Principles of gender specific med Terapia farmacologica del dolore: differenze tra i sessi Medicina Manuale: una possibilità di trattamento Alcuni FANS (es. Ibuprofene) sembrano avere minor effetto nella donna. Walker Anesth. Anal Gli oppioidi che agiscono sui recettori µ (morfina ) avrebbero un minor effetto nella donna rispetto agli oppiodi che agiscono sui recettori κ (pentazocina ) Gear Neurosc Trattamento conservativo dei disturbi funzionali relativi all apparato locomotore Terapia di allenamento per il ricondizionamento fisico tenendo conto di: mobilità, forza, resistenza, velocità e coordinazione.

8 Conclusioni I: Risposta al dolore (Pain Coping) Differenze di sesso ( cromosomi xx, xy) e genere (ruolo psicosociale) in: # Nocicezione attivazione di aree cerebrali diverse; emicrania e dolori muscoloscheletrici tendono ad essere più intensi nelle donne; differenze nella risposta a farmaci antidolorifici # Percezione del dolore estrogeni l aumentano Conclusioni II: Risposta al dolore (Pain Coping) # valutazione del dolore medesimo stimolo valutato doloroso o innocuo a seconda del momento ; dolore prolungato é più ansiogeno nel maschio # comportamento rispetto al dolore emozione modula il dolore attraverso l interazione di valenza (piacevole/spiacevole) e di intensità (calmo/eccitato) Stimolo negativo ( paura ) risulta in maggiore attivazione difensiva della donna. Bisogna ridurre lo stress per ridurre il dolore!

9 GRAZIE PER L`ATTENZIONE!

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