La Cartella Clinica. Informatizzata

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1 La Cartella Clinica Informatizzata

2 Caratteristiche del software Vantaggi incredibile semplicità d uso grafica efficace e divertente testo, immagini, filmati, grafici sicuro, potente e veloce buona scalabilità bassissimi costi di manutenzione Difetti prima impressione: è un gioco necessita un serio progetto perché determina direttamente e/o indirettamente una modifica organizzativa interna della struttura che la adotta comunicazione con altri software da programmare modifiche strutturali effettuabili solo da personale esperto

3 Organizzazione generale 1 Anagrafica Generale Prenotazioni Lista Attesa la suddivisione del programma Cartella Clinica Ambulatori è semplice e tradizionale. Ogni schermata è composta da parti Ricoveri Ordinari Ricoveri Day Hospital comuni per facilitare la Anamnesi Richieste Referti Diario Sala Op. Terapia Farmacologica Fisioterapia Dieta Alimentare Altro/Varie navigazione all interno della cartella.

4 Organizzazione generale 2 Cartella Clinica Ambulatori Ricoveri Ordinari Ricoveri Day Hospital Ogni singolo dato, campo, immagine, pulsante, o disegno Anamnesi Richieste Referti Diario Sala Op. Terapia Farmacologica Fisioterapia Dieta Alimentare Altro/Varie ha motivo di esistere. Tutto è stato studiato perchè è necessario. Nessun dato deve essere raccolto se non c è nè dati dati motivo. ricerca/statistica/centri costo

5 Organizzazione generale 3 Tutti i magazzini possono Magazzino alimentari Magazzino farmaci Magazzino strumenti Magazzino automezzi essere solo contenitori di dati, ma anche centri di gestione indipendenti per costi di manutenzione, controllo qualità o calcolo dell ammortamento.

6 Organizzazione generale 4 Alcuni magazzini sono gestiti Magazzino alimentari Magazzino farmaci Magazzino strumenti Magazzino automezzi Anamnesi Richieste Referti Diario Sala Op. Terapia indirettamente dal personale sanitario. Ciò si ottiene facilitando l uso della cartella clinica con informazioni Farmacologica Fisioterapia Dieta Alimentare Altro/Varie utili agli operatori.

7 Elenco schede anagrafiche Anagrafica Generale Prenotazioni Lista Attesa L a s c h e d a a n a g r a fi c a p u ò essere com pilata a n c h e s o l o p e r inserire il paziente in lista di attesa e facilita il successivo ricovero avendo in parte completato la compilazione dei cam pi anagrafici richiesti.

8 La scheda ricoveri Cartella Clinica Ricoveri Ordinari Ricoveri Day Hospital La scheda ricoveri visualizza l elenco dei ricoveri in regime ordinario e di day h o s p i t a l c h e i l p a z i e n t e h a effettuato presso la nostra struttura o ancora in corso.

9 L anagrafica della cartella clinica Anamnesi Richieste Referti Diario Sala Op. Terapia L anagrafica della c a r t e l l a c l i n i c a riporta alcuni dati anagrafici ed il sunto sintetico dell intera cartella clinica. Qui è dunque possibile l e g g e r e tradizionalmente la cartella clinica senza ef fettuare alcuna navigazione.

10 L anamnesi patologica prossima Anamnesi L anamnesi che si divide in Generale e Statistica, prevede in q u e s t u l t i m a l a p o s s i b i l i t à d i riportare svariate informazioni utili già per il paziente che si reca i n repar t o : terapia assunta oggi, programmazione di posture, controllo P. A., e v e n t u a l i protesi, etc.

11 L anamnesi patologica remota Anamnesi L anamnesi remota oltre che facilitare la r a c c o l t a d a t i e l inserimento degli esami già eseguiti in appositi spazi, ne p e r m e t t e l a conservazione per e v e n t u a l i a l t r i ricoveri o l inutile ripetizione di esami g i à e s e g u i t i. E possibile importare immagini.

12 L anamnesi familiare Anamnesi L anamnesi familiare è la più importante a i fi n i e p i d e m i o l o g i c i. L albero genealogico c h e s i c o m p o n e automaticamente al r i e m p i m e n t o d e i campi di patologie a carico dei familiari, può successivamente essere modificato d i r e t t a m e n t e s u l grafico.

13 L anamnesi personale Anamnesi L a n a m n e s i personale conserva ancora la propria i m p o r t a n z a all interno di questa cartella clinica e non vien mai abbastanza valorizzata.

14 Le richieste Richieste Le richieste degli esami sono state i n s e r i t e i n quest ultima versione di GH4 accanto alle P r o c e d u r e e d Interventi.

15 Le procedure ed interventi Referti La refertazione degli esami strumentali, m a a n c h e d e g l i interventi diagnostici piuttosto che delle consulenze saranno registrate tutte in questa sezione della cartella clinica e inserite quindi in relazione clinica conclusiva o scheda di dimissione SDO.

16 Il laboratorio analisi Referti Anche il laboratorio analisi fa parte delle procedure e degli i n t e r v e n t i. L i n s e r i m e n t o m a n u a l e p u ò i n alcuni casi essere s e m p l i fi c a t o c o n l interfacciamento agli strumenti del laboratorio analisi.

17 Il diario clinico Diario Il Diario Clinico: la parte più importante e d e l i c a t a d e l l a c a r t e l l a c l i n i c a. Impossibile spiegare le semplificazioni adottate.

18 Farmacia Centrale (Magazzino farmaci) Terapia Farmacologica Un esempio classico d i m a g a z z i n o è rappresentato dalla farmacia centrale. L u s o d i q u e s t o m a g a z z i n o i n General Hospital da parte del personale m e d i c o e i n f e r m i e r i s t i c o è i n d i r e t t o e i n c r e d i b i l m e n t e semplice. Vediamo come!

19 Farmacia Centrale e prescrizione farmacologica in cartella clinica 1 foglio di prescrizione terapia farmacologica selezione del farmaco dall elenco presente completare posologia e orario fatto! in realtà è anche avvenuto: richiesta di quel farmaco da quel reparto e per quel paziente prenotazione di una certa quantità di farmaco (compresse, gocce, fiale, etc.) per quel periodo di tempo o su espressa richiesta del medico per un periodo più lungo o più breve. calcolato il consumo quotidiano e quindi possibile calcolare costi, per reparto, patologia, medico, piano, periodo, etc.

20 Farmacia Centrale e prescrizione farmacologica in cartella clinica 2 La prescrizione di terapia permette di avere istantaneamente informazioni r e l a t i ve a l p r i n c i p i o a t t i vo, d i t t a farmaceutica, l immagine della confezione e di specificare altri interessanti dati: i giorni di prescrizione oltre la possibilità di programmarne la sospensione. E così possibile per il medico verificare subito la disponibilità di altri farmaci con lo stesso principio attivo presenti in farmacia e in quale quantità, oltre che verificare la presenza di altri farmaci appartenenti alla stessa classe o categoria. La scheda Tecnica del farmaco prescritto fornisce infine tutte le informazioni necessarie e un link diretto via Google per approfondimenti veloci.

21 Farmacia Centrale e prescrizione farmacologica in cartella clinica 3 La prescrizione farmacologica può essere così trasformata oltre che in una attenta prescrizione, anche in una verifica semplice e veloce della disponibilità e/o delle alternative possibili. Il medico che può controllare le indicazioni di un farmaco, la necessità di piani terapeutici specifici o di note particolari, indirettamente si informa e informa. Il risparmio di tempo da parte del magazzino è notevole, la sicurezza e la qualità incalcolabile. L uso del tutto intuitivo del software è gratificante ed il medico predisposto è stimolato a migliorarne l uso ed approfondirne le potenzialità.

22 L anagrafica del Day Hospital Anamnesi Richieste Referti Diario Sala Op. Terapia L anagrafica della cartella clinica di un ricovero in regime di d a y h o s p i t a l è d i f f e r e n t e dall ordinario. Le informazioni utili a l l o p e r a t o r e sanitario sono infatti diverse e meglio organizzate. Guarda come!

23 Il Day Hospital 1: la scheda procedure e gli interventi eseguiti sul paziente con la relativa icona che i dipendenza del colore ci segnale l eventuale gravità o livello di attenzione del paziente. In basso la terapia farmacologica assunta dal paziente al proprio domicilio o praticata presso il day hospital. La suddivisione dell anagrafica di una cartella clinica di day hospital contengono quindi due voci in più: Day Hospital appena descritta e Programmazione che descriviamo nella prossima scheda. La scheda dedicata al day hospital raccoglie tutte le informazioni necessarie al medico, all infermiere o al terapista per procedere con la programmazione prevista. Da un lato l accesso che a sua volta all interno contiene tutte le specifiche righe per ogni procedura applicata. A destra le

24 La programmazione del DH Anamnesi Richieste Referti Diario Sala Op. Terapia La programmazione di un paziente che accede per la prima v o l t a a l n o s t r o s e r v i z i o d i d a y hospital è la chiave affinchè sia puntuale n e g l i a c c e s s i e i n f o r m a t o s u l l e attività da eseguire.

25 Il Day Hospital 2: la programmazione La programmazione di una serie di accessi può essere eseguita liberamente dall operatore sanitario, ma anche rispondere ad un preciso Protocollo Diagnostico-Terapeutico precedentemente inserito. Ecco quindi che gli accessi in Day Hospital possono essere organizzati in base ad un protocollo e, ovviamente tutte le procedure e gli interventi previsti per ogni singolo accessi. I giorni p o s s o n o e s s e r e c o n s e c u t i v i o a s c e l t a dell operatore. Il protocollo rispetterà la programmazione con la frequenza prescelta. Ogni paziente, infine potrà essere avvisato mediante e- mail o SMS uno o due giorni prima.

26 La Scheda di Dimissione Ospedaliera (S.D.O.) L a S D O è f o r s e l impegno maggiore per il medico che la d e v e c o m p i l a r e senza dimenticare nessuna patologia o p r o c e d u r a o intervento eseguito sul paziente. Questa cartella rende questa operazione semplice e sicura. Vediamo come!

27 SDO: la patologia principale e le concomitanti L a p a t o l o g i a p r i n c i p a l e probabilmente al momento della dimissione è già presente perché inserita durante la d e g e n z a. L a p a t o l o g i a secondarie o complicante necessitano di un attenzione particolare al momento della dimissione: infatti molto spesso n o n c o n s i d e r i a m o adeguatamente le energie spese durante la degenza sul paziente. Il sistema di raccolta anamnestica e organizzativo di General Hospital facilita questa ricerca e quindi la compilazione della SDO.

28 SDO: le procedure e gli interventi Le procedure sin inseriscono semplicemente facendo un clic sull icona tra tutte le procedure e interventi eseguiti. L ordine è a discrezione del medico. i pulsanti sulla destra permettono la gestione dei menù dell ICD9 CM. In basso la possibilità, inserita la data di dimissione, di eseguire la relazione clinica da consegnare al paziente. Sia la relazione che la SDO sono inviabili tramite in formato PDF al medico di base con password concordata con lo stesso e conservata nell archivio all interno della scheda anagrafica del paziente.

29 La relazione clinica di dimissione L a r e l a z i o n e d i d i m i s s i o n e p e r General Hospital è un gioco da ragazzi. E possibile inserire o g n i c o s a s i desidera, scegliere il t i p o d i c a r t a i n t e s t a t a e formattare il testo direttamente quindi stampare.

30 Elenco caratteristiche

31 Elenco caratteristiche tecniche gestionale realizzato con FilemakerPro per la il controllo di documentazione sanitaria protetto da password preferenze dell utente per la personalizzazione del programma (colore sfondo, schede preferite, etc.) cartella clinica ordinaria e day hospital informatizzata protocolli diagnostici e terapeutici (PDT) informatizzati ambulatori per la gestione incrociata del paziente già seguito dalla stessa struttura e scambio dati codice a barre e sistema di stampa etichette e braccialetto paziente lista di attesa agenda di prenotazione anamnesi esame obiettivo permessi e trasferimento pazienti diario clinico medico diario infermieristico diario fisioterapisti e logopedisti diario per altri operatori (dietista, assistente sociale, psicologi, etc.) raccolta referti testuali, immagini e filmati e suoni con schede personalizzabili per esame diagnostico strumentale ai fini statistici programmazione accessi day hospital tracciato record procedure giornaliere day hospital per accesso centro stampa (verbali accettazione o diniego, amministrativo, cartella ad uso interno centro stampa definitiva e stampa copie di cartella clinica con registrazione delle firme centro stampa relazioni durante la degenza (per accesso in day hospital) e definitiva per la relazione finale piani terapeutici con moduli nazionali e regionali personalizzabili registro richieste per consulenti esterni archivio personalizzabile per ogni utente dove riportare schemi, disegni, immagini, suoni, etc. elenchi ICD9 CM per patologie e per procedure ed interventi terapia farmacologica orale, parenterale sistema di richieste farmaci per medici ed infermieri sistema di comunicazione interna da farmacia centrale a medici e infermieri magazzino farmaci dieta alimentare per patologia o per numero calorie durante la degenza e per la prescrizione domiciliare scheda di dimissione ospedaliera (SDO) sistema per la gestione e per la stampa di scambio consegne da un turno ad un altro esportazione dati in formato excel o pdf protetto da password collegamenti con sistemi DB avanzati e scambio dati in tempo reale General Hospital Copyright 2008 Tutti i diritti riservati. Registrazione S.I.A.E. n D del 5/10/ Official Distributor MacWin s.r.l. Viale A. De Gasperi, 173/G Catania tel: fax:

32 General Hospital Copyright 2008 Tutti i diritti riservati. Registrazione S.I.A.E. n D del 5/10/ Official Distributor MacWin s.r.l. Viale A. De Gasperi, 173/G Catania tel: fax:

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