nel Novembre 2004 si è svolto un incontro tra i medici dell équipe territoriale di Alpignano

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1 Rivoli, 22 novembre 2005 Gentile Collega, nel Novembre 2004 si è svolto un incontro tra i medici dell équipe territoriale di Alpignano Valdellatorre e della Nefrologia e Dialisi dell Ospedale di Rivoli nato dall esigenza di collaborare con l Ambulotorio Nefrologico al fine di realizzare un percorso di diagnosi precoce e continuità terapeutica (in allegato il Verbale della Riunione). La discussione ha rimarcato l importanza della diagnosi precoce (early referral), dell ottimizzazione dei tempi d attesa per le visite ambulatoriali e del favorire il dialogo tra Medici del Territorio e Ospedalieri. Dalle parole ai fatti : abbiamo preparato, come richiestoci dai Colleghi presenti alla riunione, per le patologie di più comune riscontro, una prima serie di protocolli semplificati con gli esami (accertamenti di laboratorio e/o strumentali) necessari per la prima e per le successive valutazioni nefrologiche; abbiamo riorganizzato le Agende di prenotazione dell Ambulatorio al fine di ridurre i tempi d attesa per le visite; restiamo disponibili al dialogo con i Colleghi sia tramite indirizzo di posta elettronica sia telefonicamente e certamente felici, in caso ci venga richiesto, di organizzare altri incontri. Abbiamo pensato di estendere le nostre iniziative a tutti i Colleghi dell A.S.L. nella convinzione che questo possa essere un inizio. Cordiali saluti Marco Saltarelli

2 ELENCO DEI PROTOCOLLI SEMPLIFICATI 1. CISTI RENALI; 2. DIABETE MELLITO; 3. EMATURIA; 4. INFEZIONI DELLE BASSE VIE URINARIE; 5. IPERTENSIONE ARTERIOSA; 6. MONORENE; 7. NEFROLITIASI; 8. PAZIENTE PORTATORE DI TRAPIANTO RENALE; 9. PRIMA VISITA - FOLLOW-UP NEFROLOGICO ASPECIFICO; 10. PROFILASSI DEL DANNO RENALE DA MEZZO DI CONTRASTO; 11. RACCOLTA URINE 24/ORE.

3 1. CISTI RENALI (singole e multiple) CISTI SINGOLA SEMPLICE: è sufficiente un controllo ETG addome + esame delle urine, e ritentivi renali (creatininemia e azotemia, meglio con clearances): se dilatazione a carico del bacinetto e/o assottigliamento del parenchima eseguire Scintigrafia Renale Dinamica con test al Lasix (Molinette, Mauriziano, Santa Croce); se diametro superiore 10 cm inviare in consulenza urologia; se complicata (aspetto non omogeneo all interno, pregressa ematuria o dolore e febbre) eseguire TC con m.d.c. (vedi eventuale profilassi) ed esame citologico urinario. CISTI MULTIPLE: anamnesi familiare; ETG addome recente; se dilatazione a carico del bacinetto e/o assottigliamento del parenchima eseguire Scintigrafia Renale Dinamica con test al Lasix (Molinette, Mauriziano, Santa Croce); ritentivi renali e clearances + esame delle urine + microalbuminuria. RENE POLICISTICO (anamnesi familiare positiva, cisti multiple soprattutto corticali comparse entro i 30 anni di età, dimensioni renali molto incrementate, possibile associazione con fegato policistico, IRC in genere entro i anni): ETG addome recente; se dilatazione a carico del bacinetto e/o assottigliamento del parenchima eseguire Scintigrafia Renale Dinamica con test al Lasix (Molinette, Mauriziano, Santa Croce). clearances + esame delle urine + microalbuminuria + screening calcolosi (calcemia/calciuria, fosforemia/fosfaturia, uricemia/uricuria, sodiemia/sodiuria, citraturia, ossaluria, PTHi) RENE A SPUGNA (cisti nella midollare + calcificazioni, non incremento diametri renali): ETG addome recente; ritentivi renali e clearances + esame delle urine + microalbuminuria + screening calcolosi (calcemia/calciuria, fosforemia/fosfaturia, uricemia/uricuria, sodiemia/sodiuria, citraturia, ossaluria, PTHi)

4 2. DIABETE MELLITO Nella maggioranza di soggetti affetti da diabete mellito di tipo I la compromissione della funzione renale è prevalentemente ascrivibile alla nefropatia diabetica, mentre questa è responsabile di insufficienza renale cronica terminale nei 2/3 dei pazienti con diabete di tipo II, nei quali possono essere presenti altri tipi di nefropatie. E importante che l accesso al nefrologo avvenga precocemente nella storia naturale della nefropatia diabetica al fine di migliorare il controllo dei fattori di rischio di progressione della nefropatia stessa e di ottimizzare la terapia in una patologia elettivamente multidisciplinare. CRITERI DI INVIO ALLA CONSULENZA NEFROLOGICA: presenza di microalbuminuria (30 300mg/24 ore o μg/min. o rapporto albuminuria/creatininuria compreso fra mg/mmol se maschi e fra mg/mmol se femmine in due su tre campioni non consecutivi) o proteinuria >0.3g/24 ore; NB: ricordare la variabilità dell escrezione dell albumina in rapporto a condizioni fisiologiche, quali i pasti e l esercizio fisico, e patologiche, quali le infezioni delle vie urinarie e gli stati febbrili. ematuria (confermata in almeno 2 su 3 campioni non consecutivi) anche isolata; ipertensione arteriosa; creatininemia >1.5 2mg/dl o clearance creatininica <70ml/min. ESAMI DI INVIO ALLO SPECIALISTA: azotemia, creatininemia, clearance ureica e creatininica, proteinuria/24 ore, elettroliti plasmatici (sodio, potassio, calcio, magnesio), fosforemia, esame urine con sedimento, urocoltura, uricemia, glicemia basale, emoglobina glicosilata, emocromo, colesterolo e trigliceridi; ETG reno-vescicale. EVENTUALI ESAMI AGGIUNTIVI: ormoni tiroidei (soprattutto nel diabete mellito di tipo I), enzimi epatici, bilirubina, proteine totali e QPE, assetto coagulatorio; visita oculistica; elettrocardiogramma.

5 3. EMATURIA ESAME CARDINE: Sedimento con studio morfologico eritrociti: ematuria urologica: eritrociti normoconformati e isomorfici 80%; ematuria nefrologica: 80% eritrociti dismorfici o 5% acantociti. FONDAMENTALE: ricordare ai pazienti di non eseguire l esame urine dopo ciclo mestruale, esercizio fisico intenso, rapporti sessuali. ORIENTAMENTO DIAGNOSTICO NEFROLOGICO: esame urine+ sedimento; urocoltura; esami di funzionalità renale; ETG renale e vescicale; Rx addome senza m.d.c. Il nefrologo valuterà la prosecuzione dell iter diagnostico con esami di secondo livello (ematochimici per malattie glomerulari: IgA-G-M, C 3 -C 4, autoanticorpi, crioglobuline, proteinuria 24 ore) ed eventualmente di terzo livello (biopsia renale). ORIENTAMENTO DIAGNOSTICO UROLOGICO: esame urine+ sedimento; urocoltura; ETG renale e vescicale; Rx addome senza m.d.c.; citologico urinari o su tre campioni. L urologo valuterà la prosecuzione dell iter diagnostico con esami di secondo e terzo livello (Urografia e/o Pielografia ascendente/cistoscopia/cistoscopia con ureteroscopia/arteriografia).

6 4. INFEZIONI DELLE BASSE VIE URINARIE Cistiti, uretriti, vaginiti e cerviciti sono una frequente causa (5-15%) di visite di controllo c/o il medico di base. Circa un 30% di pazienti con UTI delle basse vie presenta anche un coinvolgimento delle alte vie urinarie. ACCERTAMENTI DIAGNOSTICI: Esame urina: valutare presenza di attività esterasica (sensibilità 75-97%, specificità 64-90%) e presenza di nitriti (sensibilità limitata 16-64%, possibilità di falsi negativi se dieta a basso contenuto di nitrati, utilizzo diuretici, alcuni microrganismi; urine molto concentrate con PS >1020). Utilizzo di test nitriti + valutazione attività esterasica: aumento della sensibilità (40-93%) e delle specificità (98%). Sedimento urinario: evidenza di batteriuria, leucocitaria, ematuria. La presenza di cilindri granulocitari in paziente con febbre e dolore addominale è suggestivo per pielonefrite. Micro/macroematuria è comune nei pazienti con cistite emorragica (l assenza di GB nel sedimento deve far sospettare patologia di altra natura: litiasi renale, neoplasie, diatesi emorragica ). Urocoltura: generalmente NON RICHIESTA per UTI non complicate delle basse vie urinarie di giovani donne in età riproduttiva; RACCOMANDATA nel caso di gravidanza, recente ospedalizzazione, recenti strumentazioni urologiche, sospetto di PNA o di UTI complicate o non responsive a precedente trattamento antibiotico; APPROPRIATA nel casi di bambini, maschi e soggetti anziani. PAZIENTI A RISCHIO: (Infezioni recidivanti e/o complicate, Pielonefrite Acuta, Diabete Mellito, Ipertensione arteriosa e soggetti anziani): emocromo; VES, PCR; esami di funzionalità renale; esame urine; urocoltura (anche se avviata terapia antibiotica); ETG reno-vescicale con valutazione residuo post menzionale; invio per valutazione specialistica a seconda dell urgenza clinica in DEA o in Ambulatorio.

7 5. IPERTENSIONE ARTERIOSA In circa il 95% dei pazienti non è identificabile una causa nota di ipertensione; non è pertanto indicata una ricerca approfondita di ipertensione secondaria in tutti i pazienti. Si dovranno dunque adottare dei criteri generali di comportamento che minimizzino le probabilità di perdere una causa curabile di ipertensione senza eccedere nella esecuzione di esami in pazienti che hanno verosimilmente una ipertensione essenziale. MALATTIE RENALI (2-3%): Virtualmente tutte le malattie renali possono determinare ipertensione secondaria (glomerulonefriti, pielonefrite cronica, nefropatie autoimmuni, rene policistico, idronefrosi, nefropatia diabetica). Il trapianto renale in genere migliora l'ipertensione; tuttavia può instaurarsi una ipertensione post-trapianto in parte precipitata dalla ciclosporina. Indagini essenziali: Esami di follow-up nefrologico come da protocollo; Ecocardiogramma + frazione di eiezione; Esame fundus oculi. IPERTENSIONE NEFROVASCOLARE (1-2%): Motivo di sospetto di ipertensione nefrovascolare sono: un esordio particolarmente precoce o tardivo dell'ipertensione(<20, >55 anni); presenza di soffio in regione epigastrica; brusco deterioramento della funzione renale dopo somministrazione di un ACE-inibitore. Indagini essenziali: Esami di follow-up nefrologico come da protocollo; PRA-Aldosterone plasmatici basale e sotto sforzo; Aldosteronuria/24 ore; Ecodoppler arterie renali; Scintigrafia sequenziale renale con test al Captopril. IPERALDOSTERONISMO PRIMITIVO (0.5%): La presenza di ipopotassiemia costituisce il maggiore elemento di sospetto diagnostico di iperaldosteronismo; la sua assenza, tuttavia, non esclude la malattia. Indagini essenziali: Esami di follow-up nefrologico come da protocollo; Catecolamine urinarie e/o plasmatiche; PRA-Aldosterone plasmatici basali e sotto sforzo; Aldosteronuria/24 ore; TAC dell'addome.

8 6. MONORENE CONGENITO: ETG Addome, clearances, esame urine. CHIRURGICO: Trauma: ETG Addome, clearances, esame urine; Nefrolitiasi: ETG Addome, clearances, esame urine + screening calcolosi; TBC: ETG Addome, clearances, esame urine + BAAR urine; Pionefrosi: ETG Addome, clearances, esame urine + urocoltura; Neoplasia: ETG Addome, clearances, esame urine + citologico urinario. FUNZIONALE: ETG Addome, clearances, esame urine; Ecodoppler arterie renali e/o Scintigrafia Renale Dinamica.

9 7. NEFROLITIASI La calcolosi renale è la tappa comune finale di patologie diverse, renali ed extrarenali. Essa può essere perciò malattia di per sè (nefrolitiasi idiopatica) o sintomo di malattia (nefrolitiasi secondaria a patologie malformative renali e delle vie urinarie o extrarenali, quali l'iperparatiroidismo primitivo, sarcoidosi, paraproteinemie, enteropatie croniche, etc). Il primo obiettivo del medico è perciò quello di escludere tutte le possibili forme secondarie di nefrolitiasi, l'individuazione delle quali ha importanti conseguenze sia prognostiche sia terapeutiche. I calcoli più frequenti sono costituiti da calcio ossalato e calcio fosfato (82.5%) seguiti dai calcoli di acido urico (15%), da infezione (3%) e quelli di cistina (1-2 %). Tutti i pazienti calcolotici vanno sottoposti a uno SCREENING DIAGNOSTICO DI BASE: su siero: creatinina, urea, ac.urico, sodio, potassio, calcio, magnesio, fosforo, cloro, fosfatasi alcaline, PTH; su urine 24h: creatinina, urea, ac.urico, sodio, potassio, magnesio, calcio, fosforo, cloro, ossalati, citrati; su urine del mattino: es. urine, urocoltura; Ecografia e Diretta renale Analisi chimica del calcolo. I pazienti devono essere incoraggiati a non modificare, durante l effettuazione degli esami, le proprie consuetudini e di non effettuare gli esami a ridosso di un episodio acuto. L'urografia rimane l esame radiologico cardine, dal momento che fornisce informazioni su alcune nefropatie malformative (rene con midollare a spugna e anomalie primitive delle vie escretrici) che altre indagini non sono in grado di documentare. Sulla base del reperto ecografico potrebbe essere utile preventiva valutazione urologica.

10 8. PAZIENTE PORTATORE DI TRAPIANTO RENALE FUNZIONANTE Attualmente afferiscono al nostro Ambulatorio circa 48 pazienti portatori di trapianto renale funzionante. Nei primi mesi post-intervento l organizzazione dei prelievi è gestita direttamente dal nostro Ambulatorio secondo un calendario codificato e in base alle esigenze del singolo paziente. Le visite nefrologiche di controllo presso il nostro Ambulatorio e presso il centro Trapianti di Riferimento sono programmate secondo un calendario di follow-up codificato: in ogni caso il paziente dovrà presentarsi munito di impegnativa regionale. Il paziente, con impegnativa regionale, si farà direttamente carico della prenotazione degli accertamenti strumentali non urgenti (periodicamente i pazienti trapiantati dovrebbero eseguire: ETG addome, Rx torace, ECG + visita cardiologia, visita oculistica, controllo odontostomatologico). Alcuni immunodepressori (es. tacrolimus, micofenolato mofetile, rapamicina) o molecole attive sul sistema emopoietico/immunostimolanti (eritropoietina, filgastrim) vengono direttamente forniti dalla Farmacia dell Ospedale su piano terapeutico stilato dal nefrologo; per tutti gli altri farmaci il paziente farà riferimento al Curante. Si sottolinea l importanza, in particolare nelle prime fasi post-intervento e nei pazienti in terapia steroidea prolungata, di garantire la prescrizione di gastroprotettori, in considerazione dell elevata frequenza di complicanze a livello del tratto gastroenterico nei pazienti nefropatici. I medici dell Ambulatorio Trapianto sono a disposizione dei Colleghi per ogni eventuale chiarimento in merito alla situazione clinica dell assistito e tutti gli originali di lettere di dimissione di eventuali ricoveri, esami ematochimici, esami strumentali, referti di visite specialistiche rimarranno in possesso del paziente. PROGRAMMA FOLLOW UP PAZIENTE TRAPIANTATO DI RENE CONTROLLI VISITA EMATOCHIMICI - SEDE STRUMENTALI 1 mese Ogni 10 giorni 3 volte/sett. - Ambulatorio dialisi (L-M-V) Da valutare in base al singolo caso 2 mese Ogni 15 giorni 2 volte/sett. - Ambulatorio dialisi (L-G) Da valutare in base al singolo caso 3 mese Ogni 21 giorni 2 volte/sett. - Laboratorio (L-G) ETG As + Ai 4 mese Mensile 2 volte/sett. - Laboratorio (L-G) Rx Torace mese Mensile 1 volta/sett. - Laboratorio (Ma) ECG+ visita cardiologica 8-9 mese Mensile 1 volta ogni 10 giorni mese Mensile 1volta ogni 15 giorni ETG As + Ai 12 mese Mensile 1 volta/mese Visita odontoiatrica Dal 1 anno al 4 anno Bimestrale 1 volta/mese Annuali: ETG As+Ai; Rx Torace; ECG + visita cardiologica; visita odontostomatologica* Dal 5 anno Bimestrale 1 volta ogni 2 mesi Annuali: ETG As+Ai; altri esami da valutare per singolo paziente *Per le donne prevedere un controllo ginecologico annuale ed un controllo mammografico ogni due anni. In occasione di variazioni della posologia dello steroide o della conversione a diverso schema immunosoppressivo, indipendentemente dall età del trapianto, saranno richiesti controlli settimanali di creatininemia e livelli plasmatici degli immonodepressori.

11 9. FOLLOW UP NEFROLOGICO (IRC prima visita o in follow-up aspecifico; negli altri casi vedi percorsi per tipo di patologia) Azotemia + clearance ureica (BUC); Cretinina + clearance creatininica (BCrC) (indispensabile se Cr s 1.4mg/dl e per inquadramento diagnostico: una BCrC ridotta è consensuale ad un aumento della Cr s solo nel 66% dei casi; il 50% dei pazienti con GFR tra 80 e 40 ha una Cr s normale; l azotemia inizia ad alzarsi con BCrC < 40 ml/min.); Emocromo + Formula; Sideremia Transferrinemia; Na K; Ca P; Glicemia; Bilirubina totale; AST ALT - γgt LDH - Fosfatasi Alcalina; Acido Urico; Colesterolo - Colesterolo HDL Trigliceridi; Proteine Totali + Albumina; Es urine + Sedimento (se proteinuria dosaggio quantitativo 24/h); Annualmente: PTHi - EGA venoso; Ecografia renale con diametri renali, ECG e Rx Torace 2P. INSUFFICIENZA RENALE CRONICA (IRC) (NFK K/DOQI guidelines) Danno renale (anormalità radiologiche o di laboratorio o urinarie) oppure GFR <60mL/min/1.73m 2 per 3 mesi Grado Tipo GFR (ml/min/1.73m 2 ) Alterazioni 1 Danno renale con 90 - normale o GFR 2 Lieve GFR PTH - Vit D 3 Media GFR P s - Ca s - Anemia 4 Grave GFR Acidosi - liquidi corporei 5 Uremia <15 (o dialisi) K s - Uremia FREQUENZA CONTROLLI EMATOCHIMICI (SIN-Linee Guida)* GFR o Clearance della creatinina 25-55ml/min ogni 4 mesi GFR o Clearance della creatinina ml/min ogni 3 mesi GFR o Clearance della creatinina <15 ml/min ogni 45 giorni *in caso di stabilità clinica i controlli ematologici di follow-up non devono essere necessariamente correlati a una visita nefrologica ambulatoriale, obbligatoria peraltro in ogni caso di peggioramento funzionale e/o evoluzione del quadro nefrologico.

12 10. PROFILASSI DEL DANNO RENALE DA MEZZO DI CONTRASTO In tutti i pazienti con IRC (BCrC <60 ml/min) con/senza associazione di Diabete Mellito. Sospendere farmaci nefrotossici; Non utilizzare FANS; Nei pazienti diabetici in terapia con biguanidi valutare sospensione ipoglicemizzante orale ed eventuale sostituzione con insulina (rischio acidosi lattica). Giorno precedente: Idratazione per os (1,5-2 lt/die); Fluimucil 600 mg 1 bustina x 2/die. Giorno dell esame: Fluimucil 600 mg 1 bustina x 2/die; Idratazione post-esame per os (1,5-2 lt/die); Giorno successivo all esame: Idratazione per os (1,5-2 lt/die); Fluimucil 600 mg 1 bustina x 2/die. Lo scopo dell idratazione è anche quello di prevenire/correggere eventuali fattori di rischio di Insufficienza Renale Acuta pre-renale.

13 11. RACCOLTA URINE 24 ORE La raccolta urine deve essere effettuata SCRUPOLOSAMENTE in quanto il calcolo della clearance (quantità di sangue che viene depurata da una determinata sostanza dal rene nell unità di tempo) si basa su una formula matematica e quindi cambiando la diuresi 24 ore cambiano i risultati del rapporto. LA FORMULA UTILIZZATA È LA SEGUENTE: Concentrazione della Creatinina nelle urine (mg/dl) x quantità di urine escrete in un minuto Concentrazione della cretinina nel sangue (mg/dl) ESEMPIO: quantità di urine escrete in un minuto = diuresi 24h/1440 (1440 sono i minuti di un giorno) Cr u 120 mg/dl, Cr s 1.6 mg/dl Diuresi 1500 Diuresi 2000 BCrC = 120*(1500/1440) = 78 ml/min 1.6 BCrC = 120*(2000/1440) = 104 ml/min 1.6 FONDAMENTALE: spiegare al paziente la modalità corretta di raccolta e l importanza che essa comporta. MODALITÀ CORRETTE DI RACCOLTA: il giorno in cui inizia la raccolta urine 24 ore: appena alzati si getta via la prima urina, da quel momento in poi, per tutto l arco della giornata, fino alla mattina successiva, tutte le volte che ci si deve recare in bagno, si raccolgono le urine in un contenitore, comprese le prime urine del mattino; bisogna sempre liberare la vescica prima dell intestino; se si riempie un contenitore bisogna utilizzarne un altro; se si dispone di un contenitore graduato è possibile dopo averle mescolate prelevarne un piccolo campione da portare in laboratorio annotando sopra la quantità totale delle urine.

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