I tumori dei bambini e adolescenti in Italia

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1 Ottobre-Dicembre 2013 Vol. 43 N. 172 Pp I tumori dei bambini e adolescenti in Italia ONCologia pediatrica Andrea Pession 1-2, Roberto Rondelli 2 1 Cattedra di Pediatria, Università degli Studi di Bologna 2 Unità Operativa di Pediatria, Azienda Ospedaliero-Universitaria di Bologna Riassunto Il tumore in età pediatrica e adolescenziale rappresenta una patologia rara, di grande interesse biologico e di estrema rilevanza sociale e di sanità pubblica, nella quale la multidisciplinarietà ha comportato un evidente miglioramento della prognosi e della qualità di vita. In Italia dal 1975 l Associazione Italiana di Ematologia e Oncologia Pediatrica (AIEOP) rappresenta un punto di riferimento per la diagnosi e la terapia di questi pazienti, grazie all attivazione di protocolli multicentrici utilizzati nella totalità dei centri italiani di oncoematologia pediatrica. Il quadro disegnato dalla recente monografia pubblicata dall Associazione Italiana dei Registri Tumori in collaborazione con AIEOP, mostra una situazione in buona parte confortante, come la riduzione dell incidenza dei tumori pediatrici osservata nell ultimo decennio dopo il sensibile aumento registrato a partire dalla fine degli anni 80, anche se tuttavia rimane più elevata che nel resto d Europa e se, nel contempo, si è osservato un aumento dei casi tra gli adolescenti. Un altra nota positiva viene anche dai progressi registrati nella prognosi a lungo termine. Infatti la sopravvivenza a 5 anni dalla diagnosi è migliorata, passando dal 72% ( ) all 83% ( ), sovrapponibile a quanto riportato in altri paesi occidentali. E se va registrata una positiva riduzione del fenomeno della migrazione extraregionale, dall altra si è assistito all aumento dell immigrazione per motivi sanitari. Infine, nonostante l impegno degli epidemiologi, al giorno d oggi ancora poco si conosce sull eziologia dei tumori pediatrici e pertanto è consigliabile adottare il principio di precauzione al fine di prevenire l esposizione dei bambini a sostanze possibilmente cancerogene. Summary Cancer in children and adolescents is a rare disease, of great biological interest and extremely relevant in terms of social life and public health; a multidisciplinary approach to this disease has led to definite improvement in prognosis and quality of life for patients. Since 1975, childhood cancer patients have benefited from multicentric diagnostic and treatment protocols established by the Italian Paediatric Haematology and Oncology Association (AIEOP) and used in all Italian paediatric oncology and haematology centres. The recent monograph published by the Italian Association of Cancer Registries in collaboration with AIEOP, shows a quite reassuring situation, such as the reduction of cancer incidence in the last decade of observation, after the increase reported from the late 1980s, even if it remains higher than in the rest of Europe and despite the increase of tumors in adolescents. Another encouraging element is the progress in the long-term prognosis. In fact, the 5-year survival from diagnosis has improved from 72% ( ) to 83% ( ), comparable to that reported in other European countries. The monograph reports also a reduction of extra-regional migration for diagnosis and/or treatment, while recruitment of immigrant children underwent a progressive, steady increase over the years. Finally, despite the efforts of epidemiologists, nowadays still little is known about the etiology of pediatric cancer and therefore it is advisable to adopt the precautionary principle in order to prevent the exposure of children to possibly carcinogenic substances. Parole chiave: tumori, bambini, adolescenti Key words: cancer, children, adolescent Obiettivo La monografia I tumori in Italia - Rapporto 2012: I tumori dei bambini e degli adolescenti, pubblicata su Epidemiologia & Prevenzione, nel numero di gennaio-febbraio 2013, offre il pretesto per fare il punto sull epidemiologia dei tumori dei bambini e degli adolescenti in Italia, su un periodo di osservazione di vent anni (AIRTUM Working Group et al., 2013). Introduzione L assistenza dei pazienti oncologici in Italia Il tumore in età pediatrica e adolescenziale rappresenta una patologia rara, di grande interesse biologico e di estrema rilevanza sociale e di sanità pubblica, nella quale la multidisciplinarietà ha comportato un evidente miglioramento della prognosi e della qualità di vita. Negli ultimi trent anni, la ricerca medica ha investito notevoli risorse per la diagnosi e la terapia di queste neoplasie, riuscendo spesso a modificare la storia naturale della malattia, e notevole è stato l impatto sulla pratica clinica corrente. Fin dal 1975, i pazienti in età pediatrica con neoplasia hanno potuto beneficiare di protocolli multicentrici diagnostico-terapeutici attivati dall Associazione Italiana di Ematologia e Oncologia Pediatrica (AIEOP) ed utilizzati dapprima in pochi centri specializzati, quindi nella totalità dei centri oncoematologici pediatrici italiani. L attività dell AIEOP ha contribuito a migliorare la prognosi di questi pazienti, infatti se negli anni 70 la guarigione veniva ottenuta in meno del 30% dei casi, attualmente oltre il 70% dei casi può considerarsi guarito a 5 anni dalla diagnosi, risultati paragonabili a quelli ottenuti da altri gruppi cooperatori occidentali (Pession et al., 2008). Due elementi hanno contribuito a ciò: da un lato il crescente reclutamento in studi clinici controllati per le diverse neoplasie e dall altro l erogazione della terapia in centri altamente specializzati. Attualmente sono 54 i centri aderenti all AIEOP, distribuiti su quasi tutto il territorio nazionale (Fig. 1). 226

2 I tumori dei bambini e adolescenti in Italia adolescenti, senza differenze sostanziali per area geografica. Questi tassi d incidenza, anche se inferiori a quelli riportati nella monografia precedente, sono ancora relativamente elevati, se paragonati a quelli registrati negli Stati Uniti e nei paesi dell Europa settentrionale (Pritchard-Jones et al., 2006; Kaatsch, 2010). Il rapporto tra casi osservati e casi attesi I centri AIEOP hanno dimostrato la capacità di reclutare la quasi totalità dei casi attesi in età 0-14 anni di leucemie e linfomi, nonché dei casi affetti da tumore a forte componente genetica, quali i neuroblastomi, i tumori di Wilms, i retinoblastomi e gli epatoblastomi. Una particolare lacuna nella rete AIEOP è invece risultata essere quella dei tumori del sistema nervoso centrale (SNC) (< 30% dell atteso) che vengono diagnosticati e trattati per lo più in centri di neurochirurgia che non aderiscono all AIEOP. Un ulteriore carenza è rappresentata dai carcinomi, quali quelli tiroidei e i melanomi, seguiti prevalentemente da centri specializzati non AIEOP (Pession e Rondelli, 2008). Per quanto riguarda gli adolescenti, i centri AIEOP hanno fatto registrare reclutamenti molto bassi rispetto all atteso, con valori del 10%, relativi al periodo , con un massimo per i sarcomi ossei e neuroblastomi (> 40%) e minimo per carcinomi e melanomi (< 1%) (Ferrari et al., 2009). Figura 1. Numero dei centri AIEOP per regione e area geografica. Risultati L incidenza dei tumori pediatrici I dati di incidenza, in Italia come in quasi tutti i paesi del mondo, sono prodotti dai registri tumori di popolazione che in alcuni casi coprono tutto il territorio nazionale, ed in altri, come l Italia, solo parte della popolazione residente. In Italia, circa il 50% della popolazione è coperto da un registro tumori dell Associazione Italiana dei Registri Tumori (AIRTUM). Ogni anno in Europa si ammalano 140 bambini ogni milione di soggetti di età 0-14 anni, con qualche variabilità tra i vari paesi e tra Europa dell Est e dell Ovest. Questo tasso di incidenza è peraltro aumentato con un incremento annuo variabile dallo 0,8 al 2,1% a seconda di istotipo, età, sesso e nazione di residenza. L aumento nei paesi europei è stato rilevante per tutti i tumori e pari all 1% annuo (Kaatsch et al., 2006). Monografia Tumori infantili in calo: ma siamo ancora superiori al resto d Europa Un dato incoraggiante è che l aumento dell incidenza dei tumori infantili registrato in Italia fino alla seconda metà degli anni 90 si è arrestato. Risulta infatti che nell ultimo decennio l andamento dell incidenza di tutti i tumori maligni nei bambini (età 0-14 anni) è stazionario; inoltre, dal 1995, i casi di leucemia acuta linfoblastica sono diminuiti del 2% su base annua. Negli adolescenti (età anni), al contrario, l incidenza di tutti i tumori maligni è aumentata in media del 2% l anno: soprattutto nelle femmine (+2%), per lo più linfomi di Hodgkin, mentre in entrambi i sessi si registra un aumento dei tumori della tiroide (+8%). Attualmente sono circa 1380 e 780 rispettivamente i bambini e gli adolescenti che ogni anno in Italia si ammalano di tumore maligno, pari a 164 casi per milione di bambini e 269 casi per milione di Monografia Rapporto casi osservati e casi attesi buono, tranne che per gli adolescenti Le stime recenti relative al triennio confermano l ottimo reclutamento dell AIEOP nella fascia di età 0-14 anni, che nel complesso fa registrare un 92% dell atteso, con valori soddisfacenti per quasi tutti i tipi di tumore, SNC compreso (Tab. I). Per gli adolescenti il rapporto tra casi osservati e casi attesi risulta invece di appena il 25%, con valori superiori al 90% solo per tumori ossei e neuroblastomi. Infine, quando si analizza il rapporto osservati/attesi per regione di residenza o loro aggregazioni in macroaree, questo risulta molto simile nelle varie aree geografiche: 64% al Nord, 70% al Centro e 63% al Sud e nelle Isole. La sopravvivenza è noto che i tumori rimangono la seconda causa di morte, dopo gli incidenti, nei bambini tra 0 e 14 anni, con un tasso di mortalità pari a morti ogni bambini (Bosetti et al., 2010). Nel corso degli ultimi 3-4 decenni, la sopravvivenza (SUR) dei bambini affetti da tumore è notevolmente aumentata nei paesi ad alto reddito grazie al perfezionamento di strumenti diagnostici, strategie terapeutiche e sviluppo di gruppi cooperatori. Un analisi condotta in 23 stati europei riporta una SUR a 5 anni dalla diagnosi pari all 81% in bambini e all 87% in adolescenti affetti da tumore, diagnosticati nel periodo (Gatta et al., 2009). I dati pubblicati dall AIEOP nel 2008 riportano, in una popolazione di oltre bambini oncologici nel periodo , una SUR globale a 5 e 10 anni dalla diagnosi rispettivamente di 73% e 69%, del 76% e 73% per i disordini linfoproliferativi e del 68% e 65% per i tumori solidi. (Pession et al., 2008). Monografia Sopravvivenza a lungo termine in aumento: maggiore probabilità di guarigione Attualmente, la SUR a 5 anni dalla diagnosi di tumore è dell 82% nei bambini e dell 86% negli adolescenti, valori sovrapponibili a quanto riportato in altri paesi occidentali. Inoltre, la SUR a lungo termine (15 anni) è solo di poco inferiore, a testimoniare una probabilità di guarigione elevata in entrambe le classi di età. 227

3 A. Pession, R. Rondelli Tabella I. Rapporto tra il numero di casi osservati (O) nella banca dati AIEOP Mod.1.01 nel periodo in Italia e il numero di casi attesi (A) in base ai tassi di incidenza AIRTUM dello stesso periodo, per tipo di tumore e fasce di età. ICCC-3 Tipo di tumore 0-14 anni anni O A O/A (IC 95%) O A O/A (IC 95%) I Leucemie ( ) ( ) II Linfomi ( ) ( ) III Tutti i tumori del SNC ( ) ( ) IV Neuroblastoma e altri tumori del SNP ( ) ( ) V Retinoblastoma ( ) 0 VI Tumori del rene ( ) ( ) VII Tumori del fegato ( ) ( ) VIII Tumori maligni delle ossa ( ) ( ) IX Tumori dei tessuti molli e altri sarcomi ( ) ( ) extra-ossei X Tumori a cellule germinali, tumori ( ) ( ) trofoblastici e neoplasie delle gonadi XI Altre neoplasie maligne epiteliali e ( ) ( ) melanomi XII Altre e non specificate neoplasie maligne ( ) ( ) Tutti i tumori maligni ( ) ( ) Legenda: ICCC-3, International Classification of Childhood Cancer-Third Edition; IC 95%, intervallo di confidenza al 95%; SNC, sistema nervoso centrale; SNP, sistema nervoso periferico. La SUR a 5 anni dalla diagnosi risulta però diversa per i vari sottogruppi di età: 78%, età <1 anno; 83%, età 1-4 anni; 79%, età 5-9 anni; 83%, età anni e anche per quanto riguarda il tipo di tumore (Tab. II). La SUR degli adolescenti è migliorata negli ultimi 15 anni nel nostro Paese, con un valore globale superiore all 80% nel periodo Questi valori sono simili a quelli relativi all Europa riportati all inizio degli anni Duemila dal progetto EUROCARE 4 (Gatta et al., 2009). L eziologia Purtroppo, poco si sa ancora sull eziologia dei tumori pediatrici. Solo il 5% ha una chiara origine genetica, e per meno del 3% è plausibile una diretta correlazione con esposizioni ambientali (infezioni, agenti fisici, sostanze chimiche). Ne consegue che, per oltre il 90% dei tumori, la causa è ignota. I fattori di rischio ad oggi studiati sono numerosi, ma le conclusioni in merito al loro ruolo causale sono ancora molto incerte. Monografia L eziologia è ancora ampiamente sconosciuta Premesso che il significato dell incremento dei tumori infantili, verificatosi negli ultimi decenni in evidente concomitanza con l aumento, ancor più marcato, e la progressiva anticipazione nell età di insorgenza di molte patologie cronico-degenerative, potrebbe deporre per un origine embrio-fetale e/o trans generazionale di queste patologie per le quali si imporrebbe una prevenzione primaria ed una integrazione del paradigma di cancerogenesi infantile per il quale potrebbe aver un ruolo fondamentale l assetto epigenetico, la definizione di causa di tumore pediatrico andrebbe riservata solo per le esposizioni per le quali le Monografie IARC esprimono una valutazione di sufficiente evidenza di cancerogenicità, riferita specificamente all esposizione nei bambini. A questo proposito, per quanto riguarda le radiazioni ionizzanti, una recente revisione della letteratura ribadisce il ruolo dell esposizione a radiazioni ionizzanti, non solo diretta, ma anche prenatale in utero, in cui la IARC, basandosi soprattutto sulla coorte dei sopravvissuti alla bomba atomica, conclude che l aumento di rischio di tumori comincia nell infanzia e persiste a lungo nell età adulta (IARC, 2009a). Per la maggior parte della popolazione la fonte d esposizione non naturale più importante è rappresentata dagli esami radiografici a fini diagnostici e dalla radioterapia. Tra gli esami radiografici, la TC è la tecnica che comporta il più alto livello di esposizione, con dimostrato aumento di incidenza di leucemie e tumori SNC, proporzionale alla dose cumulativa di radiazioni prima dei 22 anni d età (Pearce et al., 2012). La IARC ha stabilito che c è un evidenza limitata che campi elettrici e magnetici a bassa frequenza causino leucemia nei bambini, mentre l effetto dell esposizione a radiofrequenze (es. telefoni cellulari) è ancora controverso. Pertanto resta indicato un atteggiamento precauzionale, raccomandando, ad esempio, l uso dell auricolare soprattutto nei bambini (IARC, 2002; IARC, 2013). Vi è evidenza che il fumo passivo causi epatoblastomi nei bambini esposti, così come per l uso di pesticidi in gravidanza o durante l infanzia che risulta associato a maggior rischio di leucemie e linfomi, così come per l esposizione lavorativa peri-concezionale dei genitori ad alcune sostanze quali solventi o idrocarburi (IARC, 2012a; Vinson et al., 2011; IARC, 2012c; Miligi et al., 2013). Nota è inoltre l associazione tra agenti infettivi e alcuni tipi di tumore in età pediatrica, quali: virus di Epstein-Barr e linfomi, virus dell epatite B e C ed epatocarcinomi, virus HIV e neoplasie emolinfopoietiche (IARC, 2009b). Anche i fattori genetici ereditari hanno un ruolo importante nell eziologia dei tumori in età pediatrica. Infatti è noto che alcune malattie congenite aumentano il rischio di diverse neoplasie infantili, come la sindrome di Down, che comporta un rischio elevato di leucemia, o in caso di neurofibromatosi di tipo 1, atassia-telangectasia o anemia di Fanconi, dove l incidenza di leucemie e linfomi è molto elevata. La 228

4 I tumori dei bambini e adolescenti in Italia Tabella II. Sopravvivenza osservata (OS) a 5 anni con l approccio di periodo per bambini (01-14 anni) e adolescenti (15-19 anni) per le principali categorie di tumori maligni. Banca dati AIRTUM, periodo ICCC-3 Tipo di tumore 0-14 anni anni OS % (IC 95%) OS % (IC 95%) I Leucemie 85 (83-87) 72 (65-78) Ia Leucemia acuta linfoblastica 89 (86-91) 68 (57-76) Ib Leucemia acuta mieloblastica 65 (56-73) 68 (53-79) II Linfomi 89 (86-92) 91 (89-93) IIa Linfoma di Hodgkin 94 (90-97) 94 (91-96) IIb Linfoma non-hodgkin (compreso Linfoma di Burkitt) 84 (79-89) 83 (76-88) III Tumori maligni del SNC 64 (59-68) 67 (57-75) IIIc Tumore embrionale intracranico e intraspinale 62 (53-70) 79 (57-91) IV Neuroblastoma e altri tumori del SNP 73 (67-78) 48 (10-79) V Retinoblastoma 99 (91-100) - VI Tumori del rene 89 (83-93) 100 VII Tumori del fegato 82 (65-92) 48 (8-81) VIII Tumori maligni delle ossa 64 (56-71) 64 (52-73) VIIIa Osteosarcoma 66 (54-75) 66 (48-78) VIIIc Sarcoma di Ewing e altri sarcomi dell osso 64 (52-74) 53 (33-70) IX Tumori dei tessuti molli e altri sarcomi extra-ossei 79 (73-84) 71 (61-78) IXa Rabdomiosarcoma 74 (63-81) 62 (40-77) X Tumori a cellule germinali, tumori trofoblastici e neoplasie delle gonadi 87 (78-92) 94 (89-96) XI Altre neoplasie maligne epiteliali e melanomi 94 (89-97) 94 (92-96) XIb Carcinoma della tiroide XII Altre e non specificate neoplasie maligne 82 (80-83) 86 (84-87) Tutti i tumori maligni Legenda: ICCC-3, International Classification of Childhood Cancer-Third Edition; IC 95%, intervallo di confidenza al 95%; SNC, sistema nervoso centrale; SNP, sistema nervoso periferico. neurofibromatosi di tipo 1 è un fattore di rischio anche per i tumori del SNC e con la sindrome di Li-Fraumeni rappresenta uno dei fattori di rischio noti più importanti per i sarcomi dei tessuti molli (Seif, 2011). Per quanto riguarda l associazione con fattori perinatali, questa è stata presa in considerazione, in particolare con i tumori che hanno incidenza più elevata nel primo anno di vita, ipotizzando che il rischio elevato alla nascita possa risultare da esposizioni della madre in gravidanza. Recentemente sono comparsi in letteratura alcuni lavori che riferiscono aumenti significativi del rischio relativo di istiocitosi e leucemie per trattamenti di stimolazione dell ovulazione (Petridou et al., 2012). Tra gli altri fattori che risultano essere associati ad un aumento del rischio di tumore in età pediatrica, vanno citati l età avanzata della madre e l elevato peso alla nascita, così come la presenza di malformazioni che si associa più spesso a tumori delle cellule germinali, retinoblastoma, sarcomi dei tessuti molli e leucemie (Johnson et al., 2009; Caughey e Michels, 2009; Carozza et al., 2012). Infine, va citata la possibile associazione tra il consumo di alcol in gravidanza e rischio di leucemia mieloblastica nel bambino (IARC, 2012a). Migrazione Con il termine migrazione sanitaria s intende comunemente il ricovero in una struttura ospedaliera localizzata in una regione (o nazione) diversa rispetto a quella di residenza; rappresenta un fenomeno alquanto rilevante in termini quantitativi: infatti interessa l 8,3% della popolazione infantile italiana, valore superiore dello 0,5% a quello relativo a tutta la popolazione (Centro studi investimenti sociali, 2011). Sebbene la migrazione è un possibile indicatore di disuguaglianza nell accesso ai servizi sanitari, non sempre e non necessariamente deve essere considerata un fenomeno negativo. Infatti, in alcuni casi, come la diagnosi e la terapia di malattie rare come i tumori pediatrici, oppure in caso di prestazioni che richiedono un volume adeguato di pazienti per assicurare qualità ed efficienza, è ragionevole favorire l affluenza dei pazienti presso strutture di riferimento specializzate. Da sempre questo fenomeno è stato registrato dall AIEOP e valutato nell ordine del 25% nel periodo , interessando soprattutto i casi residenti nelle regioni del Sud e delle Isole, con punte di oltre il 50%, soprattutto nel caso di pazienti affetti da tumori solidi, e con flussi migratori indirizzati prevalentemente a centri AIEOP del Nord Italia. Monografia Migrazione: ancora elevata al sud e nelle isole, ma in costante diminuzione I dati dell AIEOP, riferiti al periodo , dimostrano un accesso alle cure diversificato per età ed area geografica di residenza. La migrazione extraregionale per la diagnosi e/o il trattamento dei pazienti pediatrici verso un centro AIEOP di una regione diversa rispetto a quella di residenza interessa nel periodo circa il 20% dei casi arruolati, ma mentre risulta quasi trascurabile per 229

5 A. Pession, R. Rondelli chi risiede al Nord, è particolarmente rilevante per i bambini che risiedono in alcune regioni del Sud e nelle Isole, dove può riguardare oltre il 30% dei casi (Tab. III). Il fenomeno migratorio che colpisce prevalentemente i casi affetti da tumore solido (28%), rispetto a quelli con leucemie o linfomi (11%), si è significativamente ridotto negli ultimi 5 anni considerati, sia globalmente, sia per area geografica e patologia, con valori inferiori anche del 5% rispetto al quinquennio precedente, anche grazie al miglioramento dell organizzazione dei centri AIEOP, della collaborazione con i pediatri di famiglia e della fiducia delle famiglie nei centri vicini alla propria residenza. Immigrazione Mentre la migrazione all estero per la cura dei tumori infantili è un fenomeno non più così frequentemente osservato nel nostro Paese come in passato, da oltre dieci anni si assiste ad un aumento dell immigrazione sanitaria verso centri italiani, che ha portato la quota dei bambini stranieri con tumore a quadruplicare dal 1999 ad oggi. Si tratta di bambini che provengono principalmente da paesi europei, ma anche da altri continenti, talora a seguito di accordi nazionali, ma altre volte si tratta di bambini appartenenti a famiglie entrate nel nostro Paese in modo irregolare, che oltre al problema oncologico devono affrontare anche l incertezza della vita quotidiana (Rondelli et al., 2011). Monografia Immigrazione: in aumento i casi immigrati per motivi sanitari Con l aumento dell immigrazione, risultano in costante crescita anche i bambini nati all estero curati nei centri AIEOP, passati da un 2% del totale nel 1999 all 8% nel Nel periodo considerato, la maggior parte dei bambini immigrati risulta provenire dall Europa (65,7%): il 40,1% da paesi extra Unione europea, quali Albania (21,5%), Ex-Jugoslavia (10,9%), Ucraina (4,3%) e Russia (1,0%); il 25,6% da paesi dell Unione europea, quali Romania (16,8%), Germania (2,1%) e Grecia (1,7%). Il 13,2% proviene dall America Latina, soprattutto da Venezuela (4%) e Ecuador (1,9%). Il 10,8% proviene dall Africa: Marocco (3,8%), Libia (1,6%); il 10,1% dall Asia: Iraq (1,4%); 2 casi (0.2%) dall Oceania. La provenienza dei casi, oltre che dalla vicinanza geografica, può essere condizionata, come per Iraq e Venezuela, da programmi di cooperazione sanitaria esistenti tra l Italia e questi paesi, in accordo con quanto previsto dai principi guida della cooperazione italiana allo sviluppo. Conclusioni I risultati della monografia 2012 sui tumori infantili sono in buona parte confortanti, se pensiamo all incidenza dei tumori nei bambini, che dopo un significativo aumento del 3% annuo dalla fine degli anni 80 alla fine degli anni 90, ha iniziato a diminuire di circa l 1% l anno nell ultima decade, anche se rimane più elevata che nel resto d Europa. Una nota positiva viene anche dai progressi registrati nella prognosi a lungo termine, dovuti soprattutto all arruolamento dei casi nei protocolli multicentrici attivati dall AIEOP fin dagli anni 70. La SUR a 5 anni dopo una diagnosi di tumore è migliorata, passando dal 72% ( ) all 83% ( ), con un valore attuale dell 82% nei bambini e dell 86% negli adolescenti, sovrapponibile a quanto riportato in altri paesi occidentali. Rimangono tuttavia dei sottogruppi di età (es. < 1 anno) e/o patologia (es. tumori SNC) in cui la SUR Tabella III. Migrazione extraregionale per periodo di diagnosi. Regione residenza Migrazione % (IC 95%) Migrazione % (IC 95%) Differenza % Piemonte 17.1 ( ) 19.4 ( ) Lombardia 6.7 ( ) 7.1 ( ) Trentino Alto Adige 92.1 ( ) 93.5 ( ) Veneto 8.4 ( ) 7.2 ( ) Friuli Venezia Giulia 18.5 ( ) 15.8 ( ) Liguria 11.0 ( ) 7.0 ( ) Emilia Romagna 22.0 ( ) 15.3 ( ) Toscana 12.6 ( ) 5.9 ( ) Umbria 36.9 ( ) 41.4 ( ) Marche 28.9 ( ) 19.2 ( ) Lazio 8.7 ( ) 8.7 ( ) - Abruzzo 64.9 ( ) 63.2 ( ) Campania 31.1 ( ) 25.6 ( ) Puglia 46.8 ( ) 38.6 ( ) Calabria 40.7 ( ) 43.2 ( ) Sicilia 34.5 ( ) 32.5 ( ) Sardegna 34.4 ( ) 26.9 ( ) ITALIA 23.6 ( ) 20.5 ( ) Legenda: IC 95%, intervallo di confidenza al 95%. 230

6 I tumori dei bambini e adolescenti in Italia non è soddisfacente e pertanto sono necessari ulteriori progressi nel trattamento di queste forme. Tra le criticità emerse risulta particolarmente importante quella relativa sia all aumento dei tumori negli adolescenti, sia al loro basso reclutamento nei centri pediatrici. L assistenza agli adolescenti è ancora inadeguata, ed è strategico esplorare strumenti alternativi alla rete dei centri AIEOP, quale quella dei registri tumori aderenti all AIRTUM, con i quali è nata una collaborazione che ha già portato a pianificare progetti comuni sull argomento. Un altro fenomeno positivo è rappresentato dalla riduzione del fenomeno della migrazione extraregionale dovuta alla sempre più capillare diffusione dei centri AIEOP sul territorio nazionale. Il fenomeno si è ridotto significativamente nel tempo, arrivando ora a interessare circa il 20% dei casi arruolati. Una sfida che si sta delineando per il prossimo futuro è rappresentata al contempo dall aumento dell immigrazione sanitaria. Se da una parte il fenomeno dell immigrazione è un flusso che pare inarrestabile, sebbene minore e con caratteristiche diverse, l immigrazione a scopi sanitari di bambini e adolescenti affetti da tumore è in costante aumento e prevalentemente segue canali istituzionali o umanitari che possono essere in qualche modo pianificati. Infine, risulta estremamente rilevante il fatto che ancora poco si conosce sull eziologia dei tumori pediatrici. L elenco delle sostanze di cui si ha la certezza che causino tumore nel bambino è ancora limitato, se paragonato a quello dell adulto. Alle sostanze vanno poi aggiunte le infezioni, i comportamenti, l alimentazione e il fatto che più spesso si assiste ad un esposizione multipla, basti pensare all inquinamento atmosferico. Pertanto questo è il motivo che impone di adottare il principio di precauzione al fine di prevenire l esposizione dei bambini a sostanze possibilmente cancerogene, consapevoli come sia ancora lungo il cammino da fare da parte di epidemiologi, pediatri oncologi e operatori sanitari a qualunque titolo coinvolti, per migliorare ancora di più il presente e il futuro di bambini e adolescenti. Box di orientamento Tumori infantili in calo: ma siamo ancora superiori al resto d Europa Eziologia ancora ampiamente sconosciuta Sopravvivenza a lungo termine in aumento: maggiore probabilità di guarigione Assistenza agli adolescenti ancora inadeguata: ne può risentire la prognosi Migrazione: ancora elevata al sud e nelle isole, ma in costante diminuzione Immigrazione: in aumento i casi immigrati per motivi sanitari Bibliografia AIRTUM Working Group; CCM; AIEOP Working Group. Italian cancer figures, report 2012: Cancer in children and adolescents. Epidemiol Prev 2013;37: ** Primo rapporto targato AIRTUM e AIEOP, contenente i dati più aggiornati sui tumori che colpiscono bambini e adolescenti italiani. Bosetti C, Bertuccio P, Chatenoud L, et al. Childhood cancer mortality in Europe, Eur J Cancer 2010;46(2): Carozza SE, Langlois PH, Miller EA, et al. Are children with birth defects at higher risk of childhood cancers? Am J Epidemiol 2012;175(12): Caughey RW, Michels KB. Birth weight and childhood leukemia: a meta-analysis and review of the current evidence. Int J Cancer 2009;124(11): Centro studi investimenti sociali. Il sistema del welfare. 45 Rapporto sulla situazione sociale del Paese/2011. Roma, CENSIS, Ferrari A, Dama E, Pession A, et al. Adolescents with cancer in Italy: Entry into the national cooperative paediatric oncology group AIEOP trials. Eur J Cancer 2009;45: * Primo lavoro collaborativo AIEOP e AIRTUM su incidenza e sopravvivenza negli adolescenti affetti da tumore. Gatta G, Zigon G, Capocaccia R, et al. Survival of European children and young adults with cancer diagnosed Eur J Cancer 2009;45(6): * Importante studio collaborativo (EUROCARE) sulla sopravvivenza di oltre tra bambini e adolescenti affetti da neoplasia che ha coinvolto 83 registri tumori di 23 paesi europei. 80. Non-Ionizing Radiation, Part 1: Static and Extremely Low-Frequency (ELF) Electric and Magnetic Fields. Lyon, IARC, D. Radiation. Lyon, IARC, 2009a. 100B. Biological Agents. Lyon, IARC, 2009b. 100E. Personal habits and indoor combustions. Lyon, IARC, 2012a. 100F. Chemical Agents and Related Occupations. Lyon, IARC, 2012c Non-Ionizing Radiation, Part 2: Radiofrequency Electromagnetic Fields. Lyon, IARC, Johnson KJ, Carozza SE, Chow EJ, et al. Parental age and risk of childhood cancer: a pooled analysis. Epidemiology 2009;20(4): Kaatsch P, Steliarova-Foucher E, Crocetti E, et al. Time trends of cancer incidence in European children ( ): report from the Automated Childhood Cancer Information System project. 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