Corso di Formazione Specifica in Medicina Generale. periarresto. dott.ssa E. Minelli

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1 Corso di Formazione Specifica in Medicina Generale BLS: arresto cardio-respiratorio e periarresto dott.ssa E. Minelli

2 La vita è breve, l arte è lunga, l occasione è fugace, l esperienza è fallace, il giudizio è difficile Bisogna che non solo il medico sia pronto a fare da sè le cose che debbono essere fatte, ma anche il malato, gli assistenti, le cose esterne Ippocrate 460 a.c.

3 PAZ INSTABILE alterazione dei parametri vitali + segni e sintomi pervietà vie aeree respiro circolo quadro neurologico vie aeree a rischio: alterazioni SNC, patologie locali FR>30/min o <9/min SaO 2 <90% in O 2 difficoltà all eloquio, dispnea PAS<90 mmhg PA > 200/120 mmhg FC<40>130/min dolore toracico, scompenso cardiaco, perdita/alterazioni della coscienza livello di coscienza non spiegabile agitazione/delirium, epilessia ripetuta o protratta

4 pz. CRITICO non risposta alle terapia dolore non controllato impossibilità ad ottenere assistenza congrua a domicilio

5 paz critico paz instabile valuto per problemi patogenitici: A, B,C, D, dolore toracico assegno un codice di gravità (colore): bianco, verde, giallo, rosso prendo una decisione: terapia domiciliare ± consulenza, ricovero programmato, invio in Pronto Soccorso (modalità?)

6 pz INSTABILE SOSTEGNO DELLE FUNZIONI VITALI per 1. controllare la fase acuta 2. prevenire l arresto cardiaco 3. riconoscere e trattare la patologia primitiva

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8 ABCD 2 ARRESTO CARDIACO A. COSCIENZA allineamento controllo delle vie aeree NON ARRESTO CARDIACO A. Coscienza: grado di alterazione posizionamento del paz sorveglianza delle vie aeree (pervietà, c.estranei, protesi, B. controllo della ventilazione vomito) (aspirazione) B. Caratteristiche della ventilazone, ossigenazione? atti/min, fatica respiratoria, cianosi, colorito cutaneo, (saturimetro, capnometro), O 2 a FiO2 definita C. ritmo ECG, farmaci C. Caratteristiche del circolo D. anamnesi, es. obiettivo Marezzatura, sudorazione algida, PA, polso, ECG, (monitor cardiaco), farmaci, catetere vescicale D. anamnesi, es. obiettivo COMPLETO, es.laboratorio, es. strumentali, EGA, diagnosi differenziale

9 FASE A: Valutazione: GCS se trauma apertura degli occhi risposta verbale risposta motoria 4. spontanea 5. orientata 6. esegue il comando 3. alla voce 4. confusa 5. localizza il dolore 2. al dolore 3. parole 4. retrae al dolore inappropriate 1. nessuna 2. suoni incomprensibili 3. flette al dolore 1. nessuna 2. estende al dolore 1. nessuna GCS 15/15 nn, GCS < 8/15 protezione delle vie aeree non sicura

10 DISTURBI DELLA COSCIENZA CAUSE STRUTTURALI: PROCESSI ESPANSIVI DA: TRAUMI, ICTUS, INFEZIONI, TUMORI METABOLICHE: ENCEFALOPATIE PRIMITIVE O SECONDARIE:

11 ENCEFALOPATIE secondarie a causa METABOLICA ipossia, ipoglicemia, ipovitaminosi, endocrinopatie, epatopatie, insufficienza renale, squilibri elettrolitici, tumori, tossici esogeni, ipotermia

12 FASE A: Valutazione: Scala di Kelly e Matthay (non trauma) paziente risposta al comando 1 sveglio esegue 3 ordini complessi 2 sveglio segue ordini semplici 3 sonnolento risvegliabile al comando verbale, esegue ordini semplici Protezione delle vie aeree non sicura 4 soporoso risvegliabile al comando doloroso, esegue ordini semplici 5 in coma senza alterazioni del tronco encefalico 6 in coma con alterazioni del tronco encefalico

13 richiesta di aiuto posizionamento del paz FASE A: azione sorveglianza delle vie aeree: pervietà, c. estranei, protesi, vomito aspirazione

14 FASE B Valutazione 1. come ventila il paziente? 2. si ossigena?

15 FASE B O 2 CO 2

16 come ventila? fr resp (v.n /min) profondità del respiro espirio prolungato CO2 mm respiratori coordinati? muscoli accessori? O2 si ossigena? colorito cutaneo cianosi SpO2

17 respiro fisiologico inconscio ventilazione a 7,5 l/min iniziale fatica respiratoria. Respiro percepibile ventilazione a 40 l/min importante fatica respiratoria. Muscoli accessori ventilazione a l/min

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19 SATURAZIONE DI OSSIGENO strumento: saturimetro percentuale di ossiemoglobina (SATO2) frequenza del polso periferico meccanismo: rileva il diverso assorbimento del raggio luminoso di emoglobina saturata e ridotta per ciascuna pulsazione di sangue arterioso Attendibile corrispondenza tra SATO 2 e PaO 2 per valori di saturazione > 90%

20 B azione: OSSIGENOTERAPIA minima dose (FiO2) efficace: obiettivo SpO % somministrazione continua FiO2: concentrazione di O2 nella miscela inspirata rianimazione cardio-polmonare: FiO 2 100% freq resp. elevata con atti respiratori profondi (non rischio di ipercapnia) FiO % freq resp. elevata con atti respiratori superficiali (rischio di ipercapnia) FiO %

21 L ossigeno dovrebbe essere considerato un farmaco, proprio come gli altri agenti orali o intravenosi. L unica differenza è che viene somministrato con un mezzo diverso (AHA)

22 Occhialini strumento per arricchire di O2 la miscela inspirata. L efficacia dipende dalla profondità e frequenza degli atti respiratori del paziente FiO % reservoir 50 ml (nasofaringe) = 1/3 SPAZIO MORTO ANATOMICO) flusso 1-6l/min (>4l umidificazione necessaria)

23 FiO % reservoir 50 ml flusso 1-6l/min > 4l necessaria umidificazione occhialini nasali FiO 2 approssimativamente = 20 + (4 x litri O 2 /min)

24 maschera a parziale rebreathing con reservoir strumento per arricchire di O2 la miscela inspirata. L efficacia dipende dalla profondità e frequenza degli atti respiratori del paziente FiO % (se adese al viso) Reservoir ml Economizza l O2 in fase espiratoria Flusso necessario: 6 l/min-12 l/min

25 Maschere di Venturi strumento di ossigenoterapia: permette di dosare la quantità di O2 fornita al paziente, perchè la FiO2 dello strumento è indipendente dalle caratteristiche di ventilazione del paziente FiO % Flusso necessario 4-15 l/min FiO2 porta a diminuzione del flusso totale di miscela

26 BOMBOLE DI OSSIGENO Caratteristiche Ossigeno sotto pressione bar Capacità della bombola: 0, litri Durata del flusso di O2 in minuti: (Pressione del manometro x capacita)/flusso erogato

27 B azione: aerosol (se espirio prolungato) farmaco fiala mg/ml dosaggio Salbutamolo β 2 adrenergici a breve durata d azione 0,5% 1ml 5 mg Aerosol: 2,5-5 mg (10-20 gtt) +3-5 ml di fis ogni fino ad effetto Ipratropio bromuro 0,025 % Aerosol anticolinergico 0,25 mg/1 ml 0,5 mg (2cc) ogni 8 ore Oxitropio bromuro anticolinergico beclometasone diproprionato (steroide) Metilprednisolone 0,15% Aerosol: 1,5 ml (=18 gtt) + 3 cc fis ogni 8 ore 0,8 mg/2ml Aerosol 1 cc mg ogni 6-8 h os/ev

28 cute: idratazione, colorito C Valutazione: polsi: presenza, simmetria, frequenza (v.n min) pressione arteriosa (v.n. Pa max mmhg) polso periferico Pa max >90 mmhg polso centrale Pa max >60 mmhg emorragia?, diuresi ECG a 12 derivazioni Azione: accesso venoso, farmaci

29 cardiologo pneumologo? Dott. Francesco Iodice; Pneumorama 46/XIII

30 sintomi e segni: Interessamento acuto di B e C fame d aria, tosse, tachipnea, distress respiratorio, rumori in-espiratori, escreato schiumoso, marea montante tachicardia, tachiaritmia, polso alternante subcianosi, pallore turgore delle giugulari, edemi declivi

31 Interessamento acuto di B e C terapia iniziale Posizione ortopnoica: arti inferiori declivi Ossigenazione: FiO % (maschera di Venturi) Farmaci: Pa max > 120 mmhg: nitroderivato s.l. 1 cp, furosemide 1 fl (ev bolo), morfina 0,3 mg ev

32 CLASSIFICAZIONE (tratto da SIMEU. Linee guida per l insufficienza respiratoria acuta) Insufficienza cardio-respiratoria estrema indicazione : intubazione ot + farmaci Scala di Kelly: >4 Non protezione delle vie aeree fr. resp.: < 9, gasping Pressione art.: < 90 mmhg Considerare presenza di BPCO sì/no

33 Insufficienza cardio-respiratoria severa indicazione : O 2 ventilazione non invasiva (NIV)+ farmaci Scala di Kelly 4 Fr. respiratoria >25 atti/min. Fatica respiratoria (uso dei m. accessori, discinesia toraco/addominale) Es. obiettivo: rantoli crepitanti medio basali, ronchi, sibili, silenzio respiratorio Considerare presenza di BPCO sì/no

34 Insufficienza cardio-respiratoria moderata indicazione : O 2 + farmaci dati clinici e parametri vitali che non sono complessivamente rilevabili nei quadri di insuff. cardio-respiratoria estrema e severa Considerare presenza di BPCO sì/no

35 Carico ventilatorio aumentato per maggiori rischieste metaboliche indicazione: farmaci e terapia domiciliare dati clinici e parametri vitali complessivamente migliori dei quadri precedenti Considerare presenza di BPCO e comorbilità

36 PROBLEMI DI VOLUME ASSOLUTI emorragie perdite g. intestinali perdite insensibili perdite renali RELATIVI SNC PNX iperteso perdita terzo spazio sepsi farmaci

37 problemi di volume TERAPIA iniziale stimolare il paziente a bere (se possibile) reintegro della massa circolante cristalloidi (fisiologica) ml in 15 min. ripetibile N.B: osservare la presenza di diuresi congrua (v.n cc) trasfusioni di sangue, interventi causa/specifici

38 SEGNI DI ALLARME DELL INFARTO MIOCARDICO dolore al centro del torace o alla mandibola, alla gola o simile al mal di stomaco difficoltà di respirazione o senso di debolezza nausea vomito sudorazione durante sforzo o anche a riposo

39 FASE D: ANAMNESI Evidenziare nella richiesta/cartella clinica domande mirate al pz e/o familiari e notizie utili. cardiopatie BPCO/asma diabete mellito, malattie metaboliche insufficienza renale (dialisi) emorragie recenti gravidanza farmaci, allergie patologie familiari

40 FASE D screening ictus Cincinnati Prehospital Stroke Scale Segni di ictus Attività del pz. movimenti facciali guardare, sorridere, mostrare i denti interpretazione Normale (N): simmetria Anormale (A): asimmetria forza arti braccia sollevate a N: movimenti simmetrici occhi chiusi per A: un braccio cade, 10 (Barrè) movimenti asimmetrici eloquio recitare uno scioglilingua N: eloquio corretto, fluido A: pronuncia scorretta, parole errate, afasia 1 segno: 75% di probabilità per lesione cerebrale acuta ischemica, 2 segni: 92%

41 ABCD 2 periarresto A. Coscienza: grado di alterazione B. Caratteristiche di: ventilazione, ossigenazione C. Caratteristiche circolo D. anamnesi, es. obiettivo COMPLETO, es.laboratorio, diagnosi differenziale ABCD 3 (non validato dalla letteratura) fattori di rischio per periarresto (alcune considerazioni) eccessiva sedazione, disfagia (anche PEG, SNG), abbondanti secrezioni in paz con problemi neurologici (aspiratore) asma mal controllato, BPCO in OTL, NYHA A e B: allergie note a farmaci/non farmaci anemizzazione progressiva: (anticoagulanti aggreganti), disidratazione (diuretici, diarrea, paz demente) associazioni di farmaci: alterazioni del QT ( iperpotassiemia Anamnensi familiare. Autopsia (soprattutto se morte improvvisa)

42 data..ora.. MONITORAGGIO Sat.O 2 aa ambiente, FiO2? freq. respiratoria, caratteristiche della ventilazione (dispnea) freq. cardiaca pressione arteriosa sensorio (EGA)

43 paz critico paz instabile valuto per problemi patogenitici: A, B,C, D, dolore toracico assegno un codice di gravità (colore): bianco, verde, giallo, rosso prendo una decisione: terapia domiciliare ± consulenza, ricovero programmato, invio in Pronto Soccorso (modalità?)

44 Pz. 70 a, f.r. 25/min, SpO %, cianosi modesta, sibili espiratori, Ta 38 C, 120/60, f. c /min, BPCO moderata..? Scala di Kelly, come ventila, si ossigena? Collabora, risponde alle domande Atti resp. profondi, coordinati, non uso di mm accessori, FiO2: 21% Esegue correttamente ordini semplici atti respiratori profondi, coordinati, uso mm accessori FiO2 21% Esegue solo ordini semplici se stimolato atti resp. superficiali, coordinati, uso mm accessori FiO2: 21%

45 ACCOMPAGNAMENTO OBBLIGATORIO per pz. INSTABILI da parte del MET/AIRE PROCEDURA documentazione clinica scheda dei parametri vitali saturimetro, O 2, accesso venoso; collare (se trauma) pallone, maschera di Venturi, cannula, C-Pap terapia medica d emergenza