La duplicazione di una protesi totale

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1 La duplicazione di una protesi totale Giuliano Bonato - Titolare di laboratorio odontotecnico. infogblab@gmail.com - Giuliano Bonato Duplicare con semplicità una protesi totale preesistente può tornare molto utile (addirittura indispensabile) in alcune situazioni: il paziente sarà tranquillizzato dal possedere un apparecchio di scorta, le operazioni di manutenzione o riparazione potranno essere eseguite senza il vincolo premente dell urgenza, o la stessa, sarà un valido strumento di indagine in caso di terapia protesica implantare. Nato a Gorizia il 7 settembre 1962, diplomato odontotecnico presso l stituto L. Galvani di Trieste nel Titolare di laboratorio in Monfalcone dal 1983, dal 1995 lavora a Staranzano (GO). Socio Antlo, fino al 1997 Responsabile Culturale del Friuli V.G. Ha frequentato corsi con il dott. E. Bruna, R. Bonfiglioli, K. Mutherties e P. Miceli. Coautore con il collega Umberto della pubblicazione del manuale costi di gestione nel laboratorio odontotecnico edito dall Antlo. È specializzato nella protesi per fusione in titanio, saldatura laser, tecnologia CAD/CAM. Nel 2002 presenta, con il dott. Giuseppe Carbone al XXXX Congres de Stomatologie et Chirurgie Maxillo-faciale di Strasburgo, la relazione La rèhabilitation impianto-prothètique totale avec installation sous-pèriosique à compression, au moyen des modèles stèrèolitographiques. Relatore a convegni nazionali ed internazionali tiene corsi master sulla metodica Trasformer. Docente di Antlo Formazione all stituto.a.l. di Udine (anno 2006). Docente, con il prof. L. Prosper, al Corso annuale Materiali Dentari Università di Chieti ( ). Ha collaborato, con un azienda produttrice nel campo dell implantoprotesi, alla ricerca scientifi ca e allo sviluppo della componentistica protesica. 9

2 L NUOVO LABORATORO ODONTOTECNCO FG. 1 FG. 2 FG. 3 FG. 4 La duplicazione di una protesi totale (Figg. 1, 2) è un operazione ricorrente nel laboratorio odontotecnico; fornire il paziente di una protesi clone, di riserva, può sicuramente tornare utile in diverse occasioni: nel caso di una malaugurata caduta dell apparecchio nelle ordinarie operazioni di pulizia (magari durante un periodo di ferie sia del paziente che del clinico), oppure la necessità di disporre di una sostituzione per il fermo della protesi durante la ribasatura e/o riparazioni (senza dover condizionare il laboratorio con la consueta richiesta di urgenza). Talvolta, per la fabbricazione di un nuovo manufatto, il protocollo operativo prevede di utilizzare la protesi stessa (abituale) del paziente, se congrua, per giungere, dopo le opportune modifiche a bordi, disegno o articolazione, al confezionamento di una protesi nuova. A questo scopo e per non rischiare perciò di inserire le valutazioni e modifiche necessarie in modo irreparabile nella protesi che il paziente utilizza correntemente, è sicuramente auspicabile utilizzare una copia della stessa sulla quale effettuare, ma soprattutto valutare, in vivo tutte le variazioni apportate lasciando così intatto l originale apparecchio di partenza al paziente. Oppure, la duplicazione della protesi, piuttosto che di un prototipo protesico (tratto da un montaggio diagnostico dei denti artificiali su placche di prova), si rende necessaria con la resina trasparente ed inserendo dei punti di repere, al fine di evidenziare il posizionamento degli elementi dentali, per inviare il paziente alle indagini T.A.C. (tomografia assiale computerizzata) in caso di piani di trattamento che prevedono l utilizzo di impianti. n ultima analisi, con lo stato dell arte dell implantologia protesicamente guidata, la trasformazione della protesi totale o del progetto fisico, in resina trasparente caricata con varie percentuali di solfato di bario sarà indispensabile per evidenziare nelle immagini radiografiche T.A.C. le strutture dentali, le flange, i fori di accesso per le viti (rispet- 10

3 to alla morfologia dei denti artificiali) oltre che la scelta degli assi ideali per l inserzione degli impianti. programmi software 3D di progettazione protesica permetteranno al clinico la pianificazione della chirurgia e, di conseguenza, al tecnico la fabbricazione preventiva della protesi quando richiesta la protesizzazione a carico immediato. Descrizione della procedura Dopo aver predisposto i modelli in gesso (ma se dovessero essere presenti dei sottosquadri si renderebbe necessario optare per modelli in putty di silicone), la procedura prevede la confezione di una prima, sottile, mascherina (di precisione) in silicone. Questa mascherina sarà fatta polimerizzare sotto pressione (4/6 bar) allo scopo di riprodurre fedelmente ogni particolare delle protesi da duplicare (Fig. 3). l modello posizionato stabilmente grazie allo split-cast, sulla base della muffola in alluminio e la verifica, nel rapporto col coperchio, dello spazio necessario al silicone da riempimento che fungerà da controstampo (Figg. 4, 5). l coperchio, a seconda della dimensione del modello potrà essere collocato, variandone la posizione in altezza, tramite la sostituzione dei distanziali sugli assi (Fig. 6). Le muffole completate (Fig. 7), una volta aperte, si presentano in questo modo. modelli stessi fungeranno da stampo per i duplicati. Ora, con le punte fornite, si eseguiranno i fori che fungeranno da canali di colata e sfogo (Fig. 8). Per la duplicazione delle due protesi seguiremo procedure differenziate: la superiore sarà trasformata partendo dalla zeppatura completa in resina rosa e successiva riduzione della parte anatomica dell arcata dentale e cutback dello smalto. Per questo motivo i fori dei canali di iniezione saranno FG. 5 FG. 6 FG. 7 FG. 8 11

4 L NUOVO LABORATORO ODONTOTECNCO posizionati a livello distale dei molari (Fig. 9). La muffola pronta e le fasi dell iniezione della resina acrilica (Fig. 10). Dopo la polimerizzazione avremo duplicato integralmente il manufatto con la resina rosa (Figg. 11, 12). Marcare con una mina colorata il confine tra arcata dentale e gengiva ci aiuterà a migliorare la precisione durante l operazione di fresatura dal pieno dei denti (Fig. 13). Avremo cura di estendere la fresatura creando un piccolo pozzetto (simulando in questo modo la radice) al di sotto di ogni dente. Lasciando intatte le papille interdentali il risultato finale sarà maggiormente simile ad un montaggio di singoli denti artificiali. Alla conclusione di questa fase saremo pronti per l iniezione della dentina. l modello con la placca viene inserito nuovamente nella muffola in alluminio. Ora si eseguirà l iniezione della resina del colore della dentina. Una volta polimerizzato il materiale potremo aprire immediatamente la muffola (Fig. 14) e procedere con il cut-back dello smalto tramite una fresa in carburo di FG. 9 FG. 10 FG. 11 FG. 12 FG

5 FG. 14 FG. 15 FG. 16 FG. 17 FG. 18 tungsteno (Fig. 15). l prossimo passo sarà quello di iniettare l acrilico dello smalto combinando tinta e traslucenza con il colore della dentina. All apertura della muffola il manufatto sarà pressoché ultimato ed i tempi di rifinitura, se tutti i passaggi sono stati rispettati, saranno ridotti al minimo (Fig. 16). Come ulteriore opzione potremmo scegliere di duplicare la protesi (o il montaggio diagnostico) in modo da ricavarne una placca radiografica con gradi di opacità differenziata, seguendo la stessa procedura, solamente cambiando i materiali. Con la resina trasparente inietteremo completamente tutto il manufatto (Fig. 17). Anche in questo caso andremo a ridurre, tramite fresatura, la porzione anatomica dell arcata dentaria (Fig. 18). nserendo la siringa nel foro (Fig. 19) del canale di colata potremo iniettare la resina opacizzata con solfato di bario (30%). Questa renderà perfettamente rilevabile (tramite l indagine radiografica) la posizione, la forma ed il volume degli elementi dentari, dando la facoltà al clinico di effettuare al computer, in virtù del software di pianificazione chirurgica utilizzato, la valutazione relativamente alla scelta corretta di: tipologia, lunghezza, 13

6 L NUOVO LABORATORO ODONTOTECNCO posizione ed inclinazione delle fixture specifiche per la futura protesizzazione del paziente. Anche in questo caso la rifinitura sarà limitata ad esigui e minimi ritocchi. La lucidatura (se richiesta) può essere effettuata con lacche fotopolimerizzabili (Fig. 20). Per la clonazione della protesi inferiore andremo ad illustrare una diversa procedura. Direttamente nel controstampo in silicone potremo colare il materiale acrilico della dentina superando di poco il livello dei colletti dell arcata dentaria (Fig. 21). Una volta polimerizzata ed estratta dal silicone l arcata, si provvederà ad effettuare il cut-back dello smalto (Fig. 22). Andremo ora a condizionare la superficie imbibendola con il monomero (Fig. 23). Prepareremo quindi la quantità necessaria di smalto acrilico che coleremo a nostra volta nel controstampo. L arcata di dentina sarà ricollocata nel silicone (Fig. 24) ed il tutto posto in macchina a pressione/ temperatura per la polimerizzazione dello smalto (Fig. 25). Una volta estratta l arcata così confe- FG. 19 FG. 20 FG. 21 FG. 22 FG. 23 FG

7 zionata, si potranno marcare con una mina i confini tra anatomia dentale e gengiva per poi procedere alla riduzione della porzione della resina gengivale eccedente (Fig. 26). L arcata, così preparata, sarà collocata nella sua posizione all interno del silicone del controstampo della muffola (Fig. 27). Con questa procedura, nella protesi inferiore, il foro d iniezione andrà posizionato nella parte più distale della flangia a livello dei trigoni retromolari (Fig. 28). Con la medesima tecnica provvederemo ad iniettare nella forma la resina acrilica per la zeppatura del corpo protesico rosa (Fig. 29). l risultato, data la precisione del silicone e la resa del dettaglio ci porrà nelle condizioni di rifinire, lucidare ed ultimare il manufatto con pochissimi passaggi. Anche per la fabbricazione della placca diagnostica inferiore illustreremo un altra metodica (richiesta da alcune aziende) che prevede il posizionamento di un numero definito di reperi in guttaperca, per il rilevamento prima ed allineamento poi, delle immagini FG. 25 FG. 26 FG. 27 FG. 28 FG. 29 FG

8 L NUOVO LABORATORO ODONTOTECNCO FG. 31 FG. 32 FG. 33 FG. 34 T.A.C. in fase di pianificazione al computer (Fig. 30). l nostro lavoro è concluso, questo è quanto abbiamo prodotto partendo da due protesi preesistenti: due protesi clone o duplicati, due placche radiografiche utilizzabili con varie metodiche, il tutto intercambiabile, come si può notare dalle immagini seguenti (Figg. 31, 32). La versatilità della sistematica (Trasformer ) utilizzata ed il protocollo collaudato ci permettono di accedere alle lavorazioni illustrate in modo metodico, protocollato e con una predicibilità pressoché assoluta nei risultati. Per dare ai lettori uno spunto in più, sull utilizzo e sulle applicazioni della tecnica descritta, si aggiungono alcune immagini relative alla possibilità di corredare una protesi totale con denti individualizzati in litio disilicato. Nella breve descrizione del caso, riportato di seguito, si sono duplicati, oltre alla protesi totale preesistente (previa l esecuzione di un impronta funzionale direttamente nella precedente protesi totale, in modo del tutto analogo alla procedura normalmente utilizzata per la ribasatura), anche i sei denti frontali (Figg. 33, 34) trasformandoli per pressatura in due strutture in disilicato di litio di tre elementi, semplici da gestire, stratificandoli individualmente con traslucenti e smalti (Fig. 35). Dopo la prova estetica, ed apportate le necessarie modifiche, si è terminata la lavorazione sempre con la medesima tecnica (Fig. 36) fornendo così alla paziente un manufatto più pregiato (Figg. 37, 38). Considerazioni finali Le tecniche di duplicazione illustrate nell articolo ci danno anche lo spunto per fare una valutazione di marketing gestionale. Con una tecnica rapida e relativamente economica saremo in grado di fornire al nostro cliente, contestualmente alle protesi totali definitive, anche dei cloni (perfettamente sovrapponibili alle originali). Con lo stesso principio l odontoiatra potrà, a fronte di una piccola spesa aggiuntiva, se non proprio omaggiare, fornire, nella globalità del costo della riabilitazione, al suo paziente un interessante fattore tranquillità in più, 16

9 FG. 35 FG. 36 spendibile in ogni eventualità: nel caso di un danno agli apparecchi principali e, come citato all inizio, non dover sottostare alle richieste di urgenza, talvolta pressanti, ma comprensibili, nei casi di fermo protesi per le riparazioni, ribasature ecc. L ultimo esempio sottolinea l importanza di valorizzare agli occhi del clinico e del paziente la nostra capacità di personalizzazione del manufatto protesico. Questo nell economia del laboratorio deve essere eseguito in modo semplice, efficace, predicibile e qualitativamente elevato, ma soprattutto rapido. Ecco che il tutto potrebbe rientrare in quello che effettivamente dà un valore aggiunto nel rapporto di fidelizzazione con il cliente: ciò che rientra sotto il termine servizio tra laboratorio e studio, primariamente, e permette di richiedere un piccolo premium price anche tra clinico e paziente. FG. 37 Ringraziamenti Un sentito grazie va ai miei collaboratori Barbara Paravano e Massimo Donda (autori di alcuni passaggi descritti nell articolo) e alla pazienza di Bruna e Silvia (mia moglie e mia figlia) comprensive del tempo sottratto alla famiglia per dedicarlo al lavoro. FG