Riabilitazione del pavimento pelvico

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1 Riabilitazione del pavimento pelvico

2 Riabilitazione del pavimento pelvico Anatomia del pavimento pelvico Fisiologia della minzione Riabilitazione uro-ginecologica

3 ANATOMIA

4 Principali strutture dell Apparato urinario L apparato urinario consiste di: - Reni - Ureteri - Vescica - Uretra La vescica e l uretra sono conosciute come: APPARATO URINARIO INFERIORE

5 Principali strutture dell Apparato urinario

6 Localizzazione: parete posteriore Retroperitoneale Dall ilo fino all uretere vescicale ~25 cm lungo Mucosa Epitelio transizionale con tight junctions Lamina propria Muscularis 2 strati di muscolo liscio Avventizia Uretere

7 Strutture coinvolte nella minzione Le strutture coinvolte nell accumulo di urina e nella minzione sono: - La vescica urinaria - L uretra - Strutture di supporto della vescica e dell uretra

8 Principali strutture dell Apparato urinario

9 Uretra e sfinteri uretrali L uretra femminile è un tubo fibromuscolare di 3-4 cm di lunghezza. Nasce alla base della vescica, si estende verso il basso avanza attraverso un gap nel pavimento pelvico per uscire dal corpo tra la vagina e il clitoride. Il flusso dell urina attraverso l uretra è regolato da 2 sfinteri pricipali: Didatticamente: ü Lo sfintere uretrale interno: uno sfintere muscolo liscio che si origina dal muscolo detrusore. Sotto controllo involontario. Esso chiude l uretra quando l urina non deve passare. ü Lo sfintere uretrale esterno: uno sfintere di muscolo striato. Sotto controllo volontario. Il rilassarsi di questo sfintere permette il passaggio dell urina.

10 Strutture di sostegno nell apparato urinario inferiore Il collo della vescica e l uretra sono supportati dalla parete anteriore della vagina e dalla fascia endopelvica, le quali a sua volta sono attaccate ai muscoli del pavimento pelvico. Le principali strutture del pavimento pelvico sono: Ø Muscolo levator ani Ø Muscolo coccigeo Ø Tessuto connettivo

11 Anatomia del pavimento pelvico

18 FISIOLOGIA

19 Fisiologia del riflesso minzionale TRASFORMA L EMISSIONE CONTINUA DI URINA IN UNA EMISSIONE INTERMITTENTE E VOLONTARIA

20 Fase di riempimento Le urine si raccolgono nella vescica, la quale si rilascia, mentre l uretra impedisce la fuoriuscita perchè rimane tonicamente chiusa

21 Fase di svuotamento La vescica si contrae, mentre l uretra si rilascia e le urine vengono emesse all esterno

22 Ciclo normale della Pressione vescicale minzione Fase di raccolta Fase di svuotamento Fase di raccolta Riempimento Rilassamento detrusore + Contrazione uretra + Contrazione pavimento pelvico Primo segnale di svuotamento Rilassamento Detrusor detrusore relaxes + Aumento Urethra contraction contrazione increases uretra + Contrazione Pelvic floor pav. contracts pelvico Necessità normale di urinare Contrazione Detrusor detrusore contracts + Rilassamento Urethra relaxes uretra + Rilassamento Pelvic floor pav. relaxes pelvico MICTURITION MINZIONE Riempimento Rilassamento detrusore + Contrazione uretra + Contrazione pav. pelvico

23 NEUROFISIOLOGIA

24 Quali strutture regolano il riempimento e lo svuotamento vescicale?

25 Strutture regolartorie SNC (regolazione neurologica) ü Strutture midollari ü Strutture pontine ü Strutture sovrapontine Strutture periferiche ü Nervi sensitivi ü Nervi motori ü Vescica ed uretra

26 Ruolo del SNC nel controllo della minzione SNC: Tronco cerebrale: Il centro pontino della minzione (CPM) coordina il controllo del pontino muscolo detrusore e il rilassamento dello sfintere uretrale interno e del rabdosfintere. Corteccia cerebrale: Permette il controllo conscio della minzione garantendo la contrazione del rabdosfintere e dei muscoli del pavimento pelvico per impedire la minzione.

27 Neurologia Ortosimpatico Parasimpatico Somatico

28 Innervazione dell apparato urinario inferiore L apparato urinario inferiore è innervato da 3 gruppi di nervi che coinvolgono il sistema involontario (autonomo) e il sistema volontario Ø Nervo Ipogastrico dalla regione lombare del midollo spinale (sotto controllo involontario). L attività simpatica dal nervo Ipogastrico causa il rilassamento del detrusore e la contrazione dello sfintere interno. Ø Nervo Pelvico dalla regione sacrale del midollo spinale (sotto controllo involontario). L attività parasimpatica dal nervo pelvico causa la contrazione del detrusore e il rilassamento dello sfintere interno Ø Nervo Pudendo dalla regione sacrale del midollo spinale (sotto controllo volontario). Causa la contrazione del rabdosfintere e dei muscoli striati del pavimento pelvico

29 Innervazione dell apparato urinario inferiore Questi nervi hanno neuroni efferenti che trasportano il segnale verso i muscoli dell apparato urinario inferiore e neuroni afferenti che trasportano segnali dai recettori verso il midollo spinale

30 Quale messaggio inviano i centri nervosi?

31 Innervazione delle basse vie urinarie Nervo pelvico (Parasimpatico) ACh Nervo ipogastrico (Simpatico) NE +M 3 - β 3 +α 1 +N Nervo pudendo (Somatico) ACh Van Arsdalen K, Wein AJ. Physiology of micturition and continence. In: Krane RJ, Siroky MD, eds. Clinical Neurourology; 1991:25-82.

32 Raccolta Midollo spinale sacrale" LF! DH! Glutammato DC! Serotonina NA Vescica VH! +5HT2! +α1! Nucleo motorio laterale! Nucleo di Onuf! Ach Nervo pudendo! +Nic Rabdosfintere"

33 Svuotamento

34 Svuotamento Sacral Spinal Cord" Glutamate Glutammato Serotonina NA DC! DH! LF! Vescica VH! +5HT2! +α1! Nucleo motorio laterale! Nucleo di Onuf! Ach Nervo pudendo! +Nic -Nic Rabdosfintere"

35 RIABILITAZIONE URO-GINECOLOGICA

36 La valutazione uro-ginecologica Valutazione anamnestica Esame fisico della paziente Diario minzionale Test del pannolino ( Pad-test )

37 Gli esami strumentali Uroginecologici ed ostetrici Uroflussimetria Esame urodinamico Ecografia Cistouretrografia minzionale Uretrocistoscopia Risonanza Magnetica Nucleare

38 Patologie pelviche Incontinenza urinaria Prolasso uro-ginecologico Menopausa e terapia ormonale riabilitativa Dolore pelvico Dispareunia

39 I sintomi urinari possono riassumersi in: Perdita involontaria di urina Urgenza ad urinare Necessità di urinare spesso (più di 8 volte nelle 24 ore) in assenza di infezioni urinarie Difficoltà a svuotare completamente la vescica Senso di peso vescicale

40 I sintomi vaginali più frequenti sono: Senso di peso dovuto alla presenza di prolassi Dolore post-parto causato da lacerazioni o episiotomie Dolore con i rapporti sessuali Diminuzione della percezione sessuale

41 I sintomi ano-rettali si traducono in: Perdita involontaria di gas e/o feci Urgenza alla defecazione (correre al bagno quando si avverte lo stimolo) Mancata percezione dello stimolo evacuativo Difficoltà a svuotare l'ano dalle feci/difficoltà alla defecazione Mancata capacità a coordinare le spinte defecatorie Senso di peso anale Dolore anale e/o perineale

42 Rieducazione uro-ginecologica: tecniche Rieducazione neuromotoria: BFB e CPP SEF Bladder retraining Psicoterapia Tecniche di rilassamento (Jacobson, Schultz) Tecniche di svuotamento vescicale

43 Le principali tecniche riabilitative uroginecologiche (RUG) sono rappresentate da: Chinesiterapia pelvi-perineale (CPP) Biofeeback (BFB) Stimolazione elettrica funzionale (SEF)

44 Scopo della riabilitazione del piano perineale è: Correggere cattive abitudini acquisite dalle pazienti allo scopo di prevenire la perdita di urina Stabilire una adeguata consapevolezza della funzione dei muscoli pubococcigei Aumentare la contrattilità tonica e fasica dei muscoli pubococcigei

45 Chinesiterapia pelvi-perineale (CPP) Nella disciplina della riabilitazione la chinesiterapia occupa un posto di primissima importanza, emergente su tutte le altre tecniche riabilitative, rappresentando la congiunzione tra il movimento (chinesis) e cura (terapeia).

46 Definizione CPP Per CPP si deve intendere l insieme delle forme di attivazione muscolare e degli esercizi articolari semplici e complessi diretti ad un fine terapeutico, che abbiamo cioè per scopo il miglioramento dell aspetto posturale e dinamico del corpo umano conoscendo se stessi.

47 Storia della Chinesiterapia Risale a anni fa la dottrina di Tao- Cheu (Cong Fou) che otteneva la guarigione di molte malattie mediante particolari atteggiamenti e movimenti respiratori. L Ayuer-Veda, testo sacro degli antichi indù, raccomandava l esercizio ed il massaggio nel reumatismo cronico. Dopo un periodo di altissima considerazione dovuto ai Greci ed ai Romani (da Ippocrate Sulle articolazioni ad Aulo Cornelio Celso che consigliava esercizi per l emiparsi) non si hanno più documenti relativi alla chinesiterapia sino al Medio Evo, quando gli esercizi fisici rifiorirono. (S. Licht,1958) Ai nostri giorni, la chinesiterapia ha avuto un grande sviluppo negli Stati Uniti, nell ex Unione Sovietica, in Svezia, in Francia, in Germania, nel Regno Unito ed in Italia.

48 Metodiche in Chinesiterapia 1. CHINESITERAPIA PASSIVA: Allineamento posturale passivo Mobilizzazione passiva in rilasciamento Mobilizzazione passiva forzata 2. CHINESITERAPIA ATTIVA: Esercizi attivi generali Esercizi attivi segmentari (liberi,assistiti,contro resistenza) Tecniche di facilitazione neuro-muscolare Rieducazione funzionale ( Boccardi e Lissoni, 1977)

49 Chinesiterapia pelvi-perineale in uro-ginecologia RILASSAMENTO GENERALE (presa di coscienza) POSIZIONE DI PARTENZA DI SIMS ( presa di coscienza)

50 Chinesiterapia pelvi-perineale in uro-ginecologia ESECUTORE: con le due dita stira rapidamente verso l esterno a livello del nucleo fibroso PAZIENTE: attiva volontariamente lo sfintere anale esterno ( tecniche di stretch reflex ) ESECUTORE: con le dita il fisioterapista stira rapidamente verso l esterno a livello della muscolatura peri-anale PAZIENTE: attiva volontariamente lo stesso muscolo ( tecniche di stretch reflex )

51 Chinesiterapia pelvi-perineale in uro-ginecologia ESECUTORE: feedback tattile a livello del nucleo fibroso inviando uno stimolo pressorio in profondità (presa di coscienza con approccio più delicato) PAZIENTE: feedback tattile effettuato dalla paziente

52 Chinesiterapia pelvi-perineale in uro-ginecologia PAZIENTE: feedbaack visivo in pozione seduta ed in posizione accucciata

53 Chinesiterapia pelvi-perineale in uro-ginecologia ESECUTORE: rapido stiramento del muscolo PC verso il basso. A detto stiramento deve seguire da parte della paziente una spinta delle dita verso l alto. ESECUTORE: come variante, le dita del terapeuta sono posizionate trasversalmente sulla parete laterale della vagina potendo valutare la forza muscolare del lato dx e sx durante la contrazione volontaria del PC.

54 Chinesiterapia pelvi-perineale in uro-ginecologia ELIMINAZIONE DELLE SINERGIE AGONISTE ED ANTAGONISTE Ci si avvale di stimolazioni tattili e propriocettive perineali e di simultanei controlli operati direttamente dalla paziente e tesi ad accertare la selettività della contrazione muscolare perineale.

55 Chinesiterapia pelvi-perineale in uro-ginecologia TRAINING INDIVIDUALE La paziente deve contrarre e rilassare, alternativamente il muscolo PC.

56 Chinesiterapia pelvi-perineale in uro-ginecologia TRAINING INDIVIDUALE La paziente deve contrarre e rilassare, alternativamente il muscolo PC.

57 Biofeedback BFB Il termine BFB risulta dalla combinazione dei termini inglesi biological e feedback (retroazione biologica). Il BFB è un mezzo in grado di registrare alcune attività fisiologiche non apprezzabili a livello cosciente in condizioni normali o divenute tali per un processo patologico.

58 Cenni storici Le prime applicazioni del BFB risalgono al 1885: lo scienziato Tarchanoff tenta di attuare il controllo volontario sulla frequenza cardiaca. Nel 1907 Meige e Feindel applicano il BFB nel trattamento del trattamento spasmodico e negli anni 20 e 30 il suo uso si estende in ambito riabilitativo, medico e psichiatrico.

59 Cenni storici Nel 1929 Jacobson riesce con un rudimentale BFB- EMG ad ottenere un rilassamento progressivo in soggetti ansiosi. L impulso decisivo all utilizzo del BFB è dato dagli studi di Mims (1956), Marinacci e Horande (1960), Harrison e Mortensen (1962) e Basmajan (1963, 1967). Negli anni 80 iniziano anche alcune analisi critiche che ne mettono in evidenza i limiti, soprattutto in campo psichiatrico; rimane confermata invece la validità clinica del trattamento con BFB in campo fisiatrico.

60 BFB Questa tecnica si avvale dell'utilizzo di una sonda a palloncino collegata con un'apparecchiatura dotata di uno schermo sul quale viene riprodotto il lavoro del paziente. In questo modo, la persona ha una visione di ritorno di quello che sta facendo e quindi ha la possibilità di vedere se esegue correttamente l'esercizio affidatogli dal terapeuta ed eventualmente di correggersi. Un segnale sonoro può accompagnare l'errore. Si ha così l'intreccio di segnali visivi, sonori e tattili.

61 BFB In ambito uro-ginecologico il BFB svolge un ruolo di fondamentale importanza per la valutazione e il trattamento riabilitativo della muscolatura perineale, in quanto essa riveste un ruolo essenziale non solo nel sostegno dei visceri pelvici, ma anche nella continenza urinaria ( Bourcier, 1986).

62 BFB Apparecchiatura per BFB

63 BFB Esso è indicato in varie condizioni cliniche, associate alla incontinenza urinaria femminile, e precisamente in caso di: 1. Deficitaria presa di coscienza della muscolatura perineale; 2. Presenza di contrazioni sinergiche agoniste e/o antagoniste; 3. Inversione del comando perineale; 4. Ipovalidità perineale (test del pubococcigeo <3); 5. Instabilità detrusoriale di grado lieve.

64 Stimolazione elettrica funzionale FES Cenni storici Già i pescatori greci si erano accorti del campo elettrico che si instaurava nelle vicinanze delle reti da pesca quando veniva presa una torpedine bruna. Questo pesce, vivo, poteva produrre un energia sino a 200 Volts e pareva dotato di misteriosi poteri terapeutici nei confronti di svariate patologie tra cui l emicrania e la podagra.

65 FES L elettroterapia ha sempre perseguito due obiettivi: 1. La stimolazione del complesso neuromuscolare 2. L analgesia

66 FES SEF ortosica o sostitutiva. SEF riabilitativa o terapeutica.

67 SEF Tipi di corrente Correnti unidirezionali (polarizzate): continue o variabili ad impulsi isolati o a treni. Correnti bidirezionali ( non polarizzate) con assenza di effetti elettropolari, che si oggettiva nell assenza di rischi di ustione chimica a livello dei metalli.

68 SEF Modalità di elettrostimolazione 1. Elettrostimolazione perineale. 2. Stimolazione delle radici sacrali anteriori. 3. Stimolazione sacrale intradurale (secondo Brindley), extra-durale (secondo Tanagho) o intraforaminale (secondo Schmidt). 4. Stimolazione intravescicale. Negli ultimi anni si è anche affermata la stimolazione percutanea del nervo tibiale (percutaneous tibial stimulation o PTNS)( Finazzi Agrò et al., 2002).

69 SEF Tipi di sonde Nella elettrostimolazione perineale gli elettrodi di più largo impiego sono gli elettrodi endocavitari ( endovaginali ed endoanali) o gli elettrodi di superficie (impiegati nella tecnica TENS o nelle correnti interferenziali). Le sonde devono tener conto della forma della vagina, della lunghezza della vagina, della qualità della muscolatura perineale e del tipo e grado di un eventuale prolasso genitale.

70 SEF Tipi di sonde

71 SEF Indicazioni 1. Ipovalidità muscolare perineale con o senza incontinenza urinaria da sforzo (IUS). 2. Iperattività detrusoriale (ID), caratterizzata o da urgenza sensitiva o da presenza di instabilità detrusoriale. 3. Incontinenza urinaria (da sforzo, da urgenza o mista). 4. Insufficienza sfinterica. 5. Post- partum. 6. Prolasso genitale di grado lieve. 7. Dolore cronico pelvi-perineale. 8. Preparazione all intervento chirurgico. 9. Paziente con grave rischio operatorio o che rifiutano l intervento chirurgico. 10. Pazienti multioperate.

72 SEF Controindicazioni Infezioni delle basse vie urinarie. Vaginite, vaginite atrofica. Gravidanza. Presenza di neoplasie loco-regionali. Pace maker. Emorragia in atto (ciclo mestruale) o ematomi.

73 FINE