L epatite C nei consumatori di sostanze stupefacenti

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1 L epatite C nei consumatori di sostanze stupefacenti Dr. med. Alberto Moriggia Caposervizio Medicina Interna Ingrado Servizi per le Dipendenze

2 PWID = people who inject drugs

3 Trattamento sostitutivo oppioide in Svizzera Metadone L-Polamidone (Levometadone, R Enanciomer) Morfina retard Buprenorfina Diacetilmorfina (Eroina)

4 Trattamento della dipendenza da oppioidi in Svizzera (8 MIO) ca con consumo non problematico ca «dipendenti» con consumo problematico di eroina ca in trattamento sostitutivo oppioide Astinenza Circa 1000 posti di terapia mirata all astinenza 1400 in programmi di trattamento con eroina

5 Epatite C nei consumatori di sostanze in Europa Fonte: Studies with national and subnational coverage covering the period , reported to the EMCDDA by Reitox national focal points.

6 Epatite C nei «giovani» consumatori di sostanze in Europa

7 Svizzera: dati della coorte SCCS ed dell UFSP Characteristics of Foreign-Born Persons in the Swiss Hepatitis C Cohort Study: Implications for Screening Recommendations. Barbara Bertisch et al, 2016 Storia di uso di sostanze 2,388 (57%) 15,827 (59%)

8 SAMMSU: Swiss Association for the Medical Management in Substance Users

9 Coorte SAMMSU: dati demografici e stato HIV / HCV Totale (n=677) Età (media (SD)) 43 (9) Genere = uomini (%) 532 (79%) Positività per HIV (%) 95 (14%) Percentuale di HIV in trattamento (%) 93 (99%) Positività per anti-hcv (%) 441 (65%) Percentuale di anti-hcv positivi con epatite cronica (%) 354 (80%) Percentuale con epatite crionica trattati (%) 229 (52%) HCV/HIV coinfetti sul totale di anti-hcv (%) 90 (20%)

10 Coorte SAMMSU: Comorbidità Intervento chirurgico % Ipertensione arteriosa % Epilessia 92 14% Malattie muscoloscheletriche / connettivali 81 12% Ascessi da iniezione richiedenti chirurgia 70 10% BPCO 59 9% Trombosi 53 8% Osteoporosi 50 7% Malattia cardiovascolare 33 5% Asma 31 5% Diabete 26 4% Malattie tiroidee 25 4% Infezioni sessualmente trasmesse (escluso HIV) 25 4% Tumori 18 3% Endocardite 14 2%

11 Coorte SAMMSU: Comorbidità Intervento chirurgico % Ipertensione arteriosa % Epilessia 92 14% Malattie muscoloscheletriche / connettivali 81 12% Ascessi da iniezione richiedenti chirurgia 70 10% BPCO 59 9% Trombosi 53 8% Osteoporosi 50 7% Malattia cardiovascolare 33 5% Asma 31 5% Diabete 26 4% Malattie tiroidee 25 4% Infezioni sessualmente trasmesse (escluso HIV) 25 4% Tumori 18 3% Endocardite 14 2% <1.4% nella popolazione generale (WHO)

12 Coorte SAMMSU: Comorbidità Intervento chirurgico % Ipertensione arteriosa % Epilessia 92 14% Malattie muscoloscheletriche / connettivali 81 12% Ascessi da iniezione richiedenti chirurgia 70 10% BPCO 59 9% Trombosi 53 8% Osteoporosi 50 7% Malattia cardiovascolare 33 5% Asma 31 5% Diabete 26 4% Malattie tiroidee 25 4% Infezioni sessualmente trasmesse (escluso HIV) 25 4% Tumori 18 3% Endocardite 14 2% ALIVE lung substudy (Drummond 2011): 1083 participants 176 (16.3%) met spirometric criteria for OLD, but only 88 (8.1%) had a physician diagnosis of OLD.

13 Coorte SAMMSU: uso di sostanze N (si) % Consumo per via endovenosa % Consumo per via nasale % Consumo di eroina % Consumo di cocaina % Consumo di benzodiazepine % Consumo di canapa % Ma consumo attivo solo nel 23% dei soggetti!

14 Prevalenza di HCV nella coorte SAMMSU per modalità di consumo Soggetti che consumano per via endovenosa Ever intravenous drug use Soggetti che consumano solo per via nasale Ever intranasal drug use and never intravenous drug use Never intranasal drug use and never intravenous drug use Soggetti che non hanno mai consumato né per via endovenosa né per via nasale 0% 25% 50% 75% 100% Fraction of individuals HCV+ Percentuale di soggetti anti-hcv positivi Moriggia, SAMMSU Sponsor Meeting 2017

15 SAMMSU: Cascata dell epatite C Moriggia, SAMMSU Sponsor Meeting 2017

22 SAMMSU: Cascata dell epatite C 100% 65% 52% 34% 28% 25% Moriggia, SAMMSU Sponsor Meeting 2017

23 Distribuzione della fibrosi in pazienti HCV in trattamento sostitutivo nella coorte SAMMSU Metavir score n % F0/F % F % 34% F % F % Totale con epatite C cronica e stadiazione fibrosi % Moriggia, SAMMSU Sponsor Meeting 2017

24 Trattamento dell epatite C nei consumatori di sostanze: quanti problemi!!! 1. Aderenza 2. Interazioni? 3. Effetti collaterali? 4. Comorbidità 5. Reinfezione 6. Accesso alle cure

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31 Interazione con sostanze stupefacenti = controindicazione = nessuna controindicazione EASL Recommendations on Treatment of Hepatitis C J Hepatol (2016),

33 Le percentuali di reinfezione sono basse, ma necessitiamo di nuovi dati

34 Secondary Infections TasP= Treatment as Prevention Trattamento HCV come prevenzione della transmissione ,500 3,000 2,500 2,000 1,500 1, Annual Number Treated Treat 1% Treat 2% Treat 4% Treat 8% Treat 10% Treat 1% Treat 2% Treat 4% Treat 8% Treat 10% Grebely J, NAt Rev Gastroenterol Hepatol, 2017

35 Effetto di trattamento sostitutivo oppioide (OST) e programmi di distribuzione delle siringhe (NSP) sull incidenza di HCV

36 Effetto di trattamento sostitutivo oppioide (OST) e programmi di distribuzione delle siringhe (NSP) sull incidenza di HCV OST vs no OST RR 0.50 ( ) n= 6361 (12 studi) high NSP vs low/no NSP RR 0.79 ( ) n= 3530 (5 studi) OST+ high NSP vs no OST+ low/no NSP RR 0.26 ( ) n= 3241 (3 studi)

37 Aspetti specifici sulla reinfezione nei pazienti consumatori di sostanze stupefacenti Presa d atto: si registreranno casi di reinfezione da HCV; se ciò non avviene, non si tratta di una popolazione che fa uso corrente di droghe i.v. Ottimizzazione della riduzione dei rischi (programma di scambio di siringhe, accesso alla terapia sostitutiva: l incidenza della reinfezione con HCV rifletterà l incidenza dell HCV nel centro di cura Rapida evoluzione: una lenta evoluzione porterà a delle potenziali infezioni da HCV presso i PWID, senza riduzione del numero dei casi viremici Strategie a livello individuale: il trattamento dei partner/compagni che si iniettano droghe è cruciale Accesso al trattamento della reinfezione senza stigmatizzazione né discriminazione Impegno della comunità e cooperazione: impiego di volontari e degli inter-pares, di operatori di prossimità e di servizi a bassa soglia

39 SAMMSU: Cascata dell epatite C 100% 65% 52% 34% 28% 25% Moriggia, SAMMSU Sponsor Meeting 2017

40 Pazienti "persi" nella cascata di diagnosi e cura dell epatite C nella coorte SAMMSU Totale pazienti in terapia sostitutiva nella coorte (n= 677) Totale pazienti in terapia sostitutiva HCV-Ab positivi nella coorte(n= 441) 246 pazienti su 677 che necessitavano un ulteriore step diagnostico /terapeutico 227 pazienti su 441 HCV Ab positivi OST che necessitavano un ulteriore step diagnostico /terapeutico Moriggia, SAMMSU Sponsor Meeting 2017

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43 Conceptual framework of predisposing factors, enabling factors and need for HCV treatment Limited Uptake of Hepatitis C Treatment among Injection Drug Users. Shruti H. Mehta, PhD, MPH, 2008

44 Quadro concettuale di fattori predisponenti, fattori abilitanti e visione della necessità del trattamento HCV: «caratteristiche del paziente» PREDISPOSIZIONE POSSIBILITA NECESSITA Strutturali Regolare accesso al sistema sanitario Finanze Caratteristiche anagrafiche Storia di uso di sostanze Malattia mentale Stile di vita caotico Senzatetto Criminalità Uso di sostanze attivo Depressione Adattato da: Limited Uptake of Hepatitis C Treatment among Injection Drug Users. Shruti H. Mehta, PhD, MPH, 2008

45 Quadro concettuale di fattori predisponenti, fattori abilitanti e visione della necessità del trattamento HCV: «barriere percepite» PREDISPOSIZIONE POSSIBILITA NECESSITA Convinzioni riguardanti la salute Conoscenze sul trattamento: Non so dell esistenza della terapia Non ne so abbastanza Atteggiamenti legati al trattamento: Il trattamento è peggio di avere l epatite C Paura di effetti collaterali Ho sentito cattive esperienze Non viglio fare iniezioni Non credo che funzioni Il trattamento è troppo impegnativo Priorità in competizione Non ho tempo Troppe cose in ballo Prendo già troppe medicine Non voglio smettere di usare droga /alcol Prima voglio smettere di usare la droga Ho farmaci antidepressivi Risorse personali Cassa malati/pagamenti Trasporto Gestione dei figli Percezione del bisogno La mia malattia non è cosi grave Non ho l epatite C Non ho paura dell epatite C Sto bene Semplicemente non mi interessa Ho altri problemi di salute (per es. HIV) Valutazione del sanitario Livello di malattia Presunzione di non aderenza Presunzione del rischio di reinfezione Controindicazioni Altre condizioni mediche prioritarie Adattato da: Limited Uptake of Hepatitis C Treatment among Injection Drug Users. Shruti H. Mehta, PhD, MPH, 2008

46 Caratteristiche del paziente Barriere percepite Quadro concettuale di fattori predisponenti, fattori abilitanti e visione della necessità del trattamento HCV PREDISPOSIZIONE POSSIBILITA NECESSITA Convinzioni riguardanti la salute Conoscenze sul trattamento: Non so dell esistenza della terapia Non ne so abbastanza Atteggiamenti legati al trattamento: Il trattamento è peggio di avere l epatite C Paura di effetti collaterali Ho sentito cattive esperienze Non viglio fare iniezioni Non credo che funzioni Il trattamento è troppo impegnativo Priorità in competizione Non ho tempo Troppe cose in ballo Prendo già troppe medicine Non voglio smettere di usare droga /alcol Prima voglio smettere di usare la droga Ho farmaci antidepressivi Risorse personali Cassa malati/pagamenti Trasporto Gestione dei figli Strutturali Regolare accesso al sistema sanitario Finanze Percezione del bisogno La mia malattia non è cosi grave Non ho l epatite C Non ho paura dell epatite C Sto bene Semplicemente non mi interessa Ho altri problemi di salute (per es. HIV) Valutazione del sanitario Livello di malattia Presunzione di non aderenza Presunzione del rischio di reinfezione Controindicazioni Altre condizioni mediche prioritarie Test e counselling Invio allo specialista Paziente si presenta alla visita Accordo tra paziente e medico Caratteristiche anagrafiche Storia di uso di sostanze Malattia mentale Stile di vita caotico Senzatetto Criminalità Uso di sostanze attivo Depressione Trattamento Cura / SVR Adattato da: Limited Uptake of Hepatitis C Treatment among Injection Drug Users. Shruti H. Mehta, PhD, MPH, 2008

47 Come migliorare la diagnosi e la cura dell epatite C?

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49 One size does not fit all Differenti modelli per migliorare l accesso e l accompagnamento alla cura

50 Modelli di cura dell epatite C nei consumatori di sostanze 1. DOT 2. Trattamento in struttura terziaria con infermiere specializzato 3. Trattamento multidisciplinare on-site ( tutto sotto un tetto ) 4. Modello medico di base 5. Peer-to-peer Program - Group Treatment

51 Terapia sostitutiva Cura psichiatrica Cura psicosociale Medicina generale Terapia HIV/HCV Prelievi /Imaging Prevenzione Riduzione del danno Ricerca e formazione

52 Cura integrata

53 Grazie della cortese attenzione!