La Prevenzione del Dolore cronico Postoperatorio in Chirurgia Toracica

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1 24-Novembre 2017 La Prevenzione del Dolore cronico Postoperatorio in Chirurgia Toracica Germano de Cosmo

2 Intensità e Durata del dolore Postoperatorio Sede Moderato Severo Durata % % gg. Toracica Addominale alta Addominale bassa Schiena-arti inferiori Anorettale Testa-collo Mammella

3 Tecniche adeguate per il controllo del dolore

4 Chirurgia Colorettale Analgesia perioperaoria

5 Dolore Cronico Postoperatorio Problema Emergente Presente indipendentemente dal tipo di chirurgia Numero Interventi Chirurgici Chirurgia Ambulatoriale Incidenza dolore a 12 mesi Dolore moderato 11.8% Dolore severo 2.2%

6 Prevalenza Dolore Postoperatorio Persistente Anno 1999

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8 Prevalenza Dolore Cronico Kehlet 2006

9 Dolore Cronico Postoperatorio dopo toracotomia Incidenza 20-60% Dolore severo 10% Dolore scatenato da: Sfioramento ferita Tosse Sforzi A Riposo Incidenza del dolore non è cambiata sostanzialmente

10 Dolore che riappare o persiste nelle adiacenze della cicatrice toracotomica due/tre mesi dopo la procedura chirurgica definizione IASP 1 su 2-4 pazienti sottoposti a toracotomia soffrono di dolore cronico

11 Definizione Dolore Cronico Post- Chirurgico Definizione Dolore cronico post chirurgico che è un continuum del dolore acuto o insorge dopo una fase asintomatica Dolore cronico di più elevata intensità rispetto al dolore preoperatorio o con differenti caratteristiche Il dolore è localizzato a livello del campo chirurgico o è un dolore riferito La linea di demarcazione temporale è stata posta a 3 mesi Il dolore influenza enormemente la qualità della vita

12 Dolore Persistente Dolore Cronico Potenzialmente Reversibile Modficazioni Strutturali Irreversibili

13 Dolore Totale Cronico Postoperatorio Fisico Psicologico Spirituale Riduzione qualità della vita

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16 Dolore Toracico da Acuto a Cronico Lesione della parete toracica, trauma locale dei tessuti Distorsione forzata della ferita chirugica Lesioni costali, avulsione costocondrale Rottura legamento costocondrale posteriore Irritazione della pleura parietale Dolore riflesso

17 Patogenesi Neuropatico Viscerale Miofasciale Infiammatorio Il dolore acuto non è sempre temporaneo e non è sempre correlato alla infiammazione presente al sito chirurgico

18 Come e perchè un dolore acuto diviene cronico La transizione da dolore acuto a cronico interviene attraverso modificazioni patofisiologiche discrete La durata e intensità dello stimolo doloroso porta alla sensibilizzazione centrale e periferica Il meccanismo è complesso e sono coinvolti diversi meccanismi recettoriali e rimodellamenti cellulari Prevenire la cronicizzazione è meglio che curare

19 Il dolore non riflette sempre la presenza di uno stimolo nocicettivo Dolore nocicettico Dolore infiammatorio Dolore neuropatico Sensibilizzazione periferica e centrale

20 Dolore Neuropatico Cicatrice con trigger point Dolore diffuso lungo la cicatrice

21 Dolore neuropatico difficile da trattare Qualità di vita insufficiente

22 Dolore che tende a ridursi e a risolversi nel tempo Dolore che si presenta anche a distanza di tempo

23 Caratteristiche del Dolore Toracotomia anteriore: PPCP: 20% Caratteristiche Bruciore 38% Shock elettrico 37% Dolore da freddo 11 Modificazioni Sensitive Ipoestesia Allodinia Grosen K 2012 Sensazioni Anormali Formicolio Punture Aghi Intorpidimento Pizzichio

24 Valutazione neurofisiologica: lesione nervosa nei soggetti con e senza PTPS

25 La cronicizzazione del dolore postoperatorio è un evento subdolo I possibili fattori di rischio coinvolti sono numerosi Dolore: problema multimensionale con interazione tra fattori biologici, chirurgici e psicologici. Lesioni nervose sono frequenti nei soggetti con dolore cronico e non Differenti e individuali meccanismi fisiopatologici intervengono nella transizione del dolore da acuto a cronico

26 Fattori di Rischio Correlati al paziente Correlati alla procedura Anestesia Toracotomia VATS

27 Fattori di Rischio Età Genere femminile Fattori genetici Dolore preoperatorio Vulnerabilità psicologica Ansietà, Depressione, Ipervigilanza, Ideazione catastrofica Intensità dolore acuto postoperatorio Dolore neuropatico acuto postoperatorio Efficienza del sistema di controllo inibitorio diffuso Dolore postoperatorio elevato

28 E possibile prevenire il dolore cronico? Come mitigare il dolore cronico?

29 Prevenzione Trattamento multimodale del Dolore Trattamento dolore cronico preoperatorio Tecniche Analgesiche multimodali Fisioterapia Farmaci Tecnica chirurgica mini-invasiva

30 Attivazione in vario modo delle vie del dolore cronico Alterazioni a livello centrale e periferico Impiego di farmaci ad azione antinocicettiva a vari livelli Limitazione sensibilizzazione centrale e periferica

31 Approccio Chirugico VATS VATS e minitoracotomia Toracotomia Anteriore Posterolaterale

32 VATS : riduce l incidenza di lesioni nervose

33 Anestesia Tecniche Analgesiche Analgesia locoregionale TEB PVB Analgesia retrolaminare Anestesia Generale Farmaci Adiuvanti Tempistica e modalità di somministrazione

34 Analgesia postoperatoria equivalente PVB Ridotta incidenza di complicanze postoperatorie Ridotta incidenza di ricovero in terapia intensiva Riduzione dolore cronico

35 La peridurale continua è una tecnica ottimale per il controllo del dolore postoperatorio acuto, Riduce l incidenza di dolore persistente postoperatorio?

36 Epidurale vs Blocco Paravertebrale VAS 48 h Davies RG et al Br J Anaesth

37 Infusione epidurale di anestetico ha effetto sul dolore cronico Infusione epidurale di anestetico non ha effetto sul dolore cronico

38 Il blocco epidurale iniziato prima della incisione riduce il dolore cronico Il blocco paravertebrale riduce il dolore cronico

39 Nessun impatto in acuto Riduzione dolore cronico TIVA riduce dolore cronico rispetto alla anestesia inalatoria

40 Preventive Analgesia? Scarso effetto nel controllo del dolore acuto Può avere effetto nella prevenzione del dolore cronico The role of intraoperative interventions to minimise chronic postsurgical pain Sibtain Anwar and Ben O Brien

41 Incidence of post-thoracotomy pain: a comparison between total intravenous anaesthesia and inhalation anaesthesia Jun-Gol Song Jin Woo Shin Eun Ho Lee Dae Kee Choi Ji Youn Bang Ji Hyun Chin In Cheol ChoiEur J Cardiothorac Surg (2012) 41 (5): DOI: 18 January 2012 Article history Azione protettiva del Propofol? Recettori glutammato glicina GABA A RESULTS:The prevalence of CPTS was significantly lower in patients receiving TIVA than in those receiving inhalation anaesthesia at 3 months (38.2% versus 56.5%, P = 0.001) and at 6 months (33.5% versus 50.6%, P = 0.002), respectively. Moreover, allodynia-like pain was significantly less common in the TIVA group at 3 (P = 0.021) and 6 months (P = 0.032). NRS score of acute pain, however, did not differ significantly between the two groups.conclusions:tiva with propofol and remifentanil may reduce the incidence of CPTS at 3 and 6 months.

42 Influenza dell anestesia?

43 Oppiodi Remifentanil ad alte dosi Iperalgesia postoperatoria

44 Bolo mg.k. 0.25mg.kg -1 h

45 Gabapentinoidi Gabapentin Pregabalin 300 mg e poi 150 nei giorni successivi Effetti sul dolore acuto Effetti sul dolore cronico? Bloccano il flusso di Ca ++ attraverso il recettore presinaptico α 2 δ subunità

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49 FANS Effetti della attivazione della Ciclo-ossigenasi Upregulation della interleuchina 1-β Sensibilizzazione centrale mediante PGE 2 Metabolismo di anandamide e 2AG in sostanze che si legano ai recettori prostaglandine Ossidazione di 2AG con formazione di prostaglandine

50 Metodica chirurgica Aspettative Esperienze precedenti Dolore dopo Chirugia Toracica Tecnica Anestesiologica Eta Fattori Sociali Sesso Patologia presistente Dolore preoperatorio

51 Non è il tempo d inizio ma la durata e l efficacia dell intervento analgesico ad avere un ruolo determinante nel trattamento del dolore postoperatorio e nel prevenire l insorgenza di iperalgesia e dolore cronico. Curr Opin Anaesthesiol 2006; 19:

52 Analgesia Multimodale MICROGLIA** ASTROCITI OLIGODENDROCITI oppioidi MICROGLIA* COX 2 inibitori MACROFAGI

53 Dolore Persistente Postoperatorio Divinum sedare dolorem Quale la metodica migliore Esiste una metodica di scelta in ogni caso? Quale è il rapporto rischio - beneficio Il problema principale di una metodica analgesica invasiva è che quando una complicazione sopraggiunge, il danno è sproporzionato al beneficio che si poteva ottenere

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55 Trattamento Farmacologico Gabapentin-Pregabalin FANS Farmaci protettori microglia Interventistico PTPS Peridurale Blocco Intercostali Radiofrequenza pulsata Stimolazione campo periferico Stimolatore midollare Psicologico Solak O, 2007; Cohen SP, 2006; Graybill J, 2011; Fiorelli A, 2010

56 Conclusioni Trattamento perioperatorio è notevolmente differente La scelta della tecnica anestesiologica può avere implicazioni anche a distanza di tempo La analgesia intra e postoperatoria normalmente utilizzata può essere inadeguata per procedure e pazienti ad alto rischio di dolore neuropatico Analgesia nella fase perioperatoria. Farmaci adiuvanti?

57 Metodiche Anestesiologiche

58 Zona Grigia Del Dolore Dimissione Dolore nelle 4-6 settimane postoperatorio Componente Neuropatica - Infiammatoria Dolore cronico

59 Valutazione intensità del dolore nel tempo Valutazione più appropriata del tipo dolore cronico Tecniche analgesiche di durata adeguata Studi Prospettici

60 Dolore Cronico Difficile da trattare Prevenzione è di importanza cruciale Marinetti

61 Dolore Cronico Difficile da trattare Prevenzione è di importanza cruciale The role of intraoperative interventions to minimise chronic postsurgical pain Br J Pain Nov; 11(4):

62 Grazie Nuovi Farmaci? Nuove tecniche? Servizi di terapia del dolore Valutare la traiettoria delle modificazioni e della entità del dolore

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64 È un efficace analgesico e antipiretico ma ha solo un debole effetto antinfiammatorio (non è da considerarsi un FANS?). E preferibile l uso come singolo principio attivo (a parte insieme alla codeina per il dolore neoplastico)

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