Ricerche Microbiologiche Standard del Regno Unito

Transcript

1 Ricerche Microbiologiche Standard del Regno Unito Ricerca e Refertazione di Laboratorio di Batteri con β-lactamasi che Idrolizza i Carbapenemi Emesso da Standards Unit, Microbiology Services, PHE Protocolli RU I P 8 I Emissione no: 1.1 I Data emissione: I Pagina 1 di 25 Crown copyright 2014

2 Ringraziamenti Le Procedure Standard del Regno Unito per le Ricerche Microbiologiche (SMI - Standards for Microbiology Investigations) sono sviluppate sotto l'egida della Public Health England (PHE) in collaborazione con il Servizio Sanitario Nazionale (NHS - National Health Service), la Sanità Pubblica del Galles e con le organizzazioni professionali i cui loghi sono di seguito elencati sul sito web Le SMI sono sviluppate, revisionate e controllate da diversi gruppi di lavoro che sono supervisionati da un comitato direttivo (consultare Si ringraziano per contributi forniti i numerosi operatori dei laboratori clinici, gli specialisti e i laboratori di riferimento che hanno fornito informazioni e commenti durante lo sviluppo di questo documento. Si ringraziano i Revisori Medici per le modifiche apportate ai contenuti clinici. Per ulteriori informazioni contattare: Standards Unit Microbiology Services Public Health England 61 Colindale Avenue London NW9 5EQ standards@hpa.org.uk Website: Protocolli UK P 8 Emissione no: 1.1 Data di emissione: I Pagina: 2 di 25

3 Contenuti RINGRAZIAMENTI... 2 CONTENUTI... 3 TABELLA MODIFICHE... 4 SMI RU: SCOPO E OBIETTIVO... 5 SCOPO DEL DOCUMENTO... 7 INTRODUZIONE VISIONE GENERALE DELLA STRATEGIA PER RICONOSCERE I POTENZIALI PRODUTTORI DI CARBAPENASI RICERCA DI LABORATORIO: SCREENING, E CONFERMA SCREENING SU CAMPIONI DI FECI O TAMPONI RETTALI PER ENTEROBATTERIACEAE PRODUTTRICI DI CARBAPENEMASI SEGNALAZIONE DI PRODUTTORI DI CARBAPENEMASI QUALI BATTERI RESISTENTI AI CARBAPENEMICI INVIARE AL LABORATORIO DI RIFERIMENTO? BIBLIOGRAFIA Protocolli UK P 8 Emissione no: 1.1 Data di emissione: I Pagina: 3 di 25

4 Tabella delle Modifiche Ciascun metodo SMI possiede una registrazione separata delle correzioni. Quelle attuali sono specificate in questa pagina. Le precedenti modifiche sono disponibili presso la I documenti nuovi o revisionati devono essere controllati in ciascun laboratorio in accordo con il sistema locale di gestione della qualità. Modifica No/Data. 1/ Emissione eliminata. no 1 Emissione inserita no. 1.1 Sezione(i) interessate/pagina no. Modifica. Documento intero. Il documento è stato inserito in un nuovo formato che evidenzia il passaggio della Health Protection Agency alla Public Health England. Prima pagina ridisegnata. Rinominata la pagina di Stato come Scopo e Obiettivo e aggiornata in modo appropriato. Il contenuto scientifico rimane invariato. Modifica No/Data. -/ Emissione eliminata. no - Emissione inserita no. 1 Sezione(i) interessate. Modifica. Protocolli UK P 8 Emissione no: 1.1 Data di emissione: I Pagina: 4 di 25

5 SMI RU # : Scopo e Obiettivo Utilizzatori delle SMI Nel Regno Unito le SMI sono principalmente destinate come risorsa generale ai professionisti che operano nel campo della medicina di laboratorio e delle malattie infettive. Le SMI forniscono ai clinici informazioni in merito allo standard dei servizi di laboratorio riferibili alle ricerche per la diagnosi delle infezioni nei loro pazienti e le documentazioni forniscono indicazioni che facilitano la prenotazione elettronica di test appropriati. I documenti forniscono gli standard per le ricerche microbiologiche anche ai responsabili della sanità pubblica che devono considerarle come parte delle procedure da adottare per la salute sia clinica che pubblica per la propria popolazione. Informazioni di Base per le SMI Le SMI comprendono algoritmi e procedure raccomandate che riguardano tutte le componenti del processo diagnostico dalla fase pre-analitica (sindrome clinica) alle diverse fasi analitiche (prove di laboratorio) e post-analitiche (interpretazione e comunicazione dei risultati).gli algoritmi delle sindromi sono corredati da informazioni più dettagliate contenenti consigli sulle indagini per specifiche malattie e infezioni. Note orientative riguardano il contesto clinico, la diagnosi differenziale e indagini appropriate per particolari condizioni cliniche. Le note orientative descrivono metodologie di laboratorio essenziali che sono alla base della qualità, ad esempio la validazione della prova. La standardizzazione del processo diagnostico conseguente all'adozione delle SMI consente di garantire in tutto il Regno Unito strategie d indagine equivalenti nei diversi laboratori che è una condizione essenziale per interventi di sorveglianza della salute pubblica, e per le attività di ricerca e di sviluppo. Coinvolgimento delle Organizzazioni Professionali Lo sviluppo delle SMI è condotto in condizione paritaria da PHE, NHS,Royal College of Patholoogists e organizzazioni professionali. L'elenco delle organizzazioni partecipanti può essere trovato su sito L'inclusione del logo di un organizzazione in una SMI implica il sostegno degli obiettivi e del processo di preparazione del documento. I rappresentanti delle organizzazioni professionali fanno parte del Comitato Direttivo e dei Gruppi di Lavoro che sviluppano le SMI. Le opinioni dei partecipanti non sono necessariamente quelle espresse da tutta l'organizzazione che essi rappresentano. I rappresentanti agiscono da tramite con funzione di collegamento bi-direzionale per informazione e dialogo. Le attività di rappresentanza sono ricercate tramite un processo di consultazione. Le SMI sono sviluppate, revisionate e aggiornate tramite un ampio processo di consultazione. Assicurazione di Qualità La NHS Evidence ha accreditato la procedura usata dai SMI Working Groups per produrre le SMI. L accreditamento è applicabile a tutte le linee guida emesse dall Ottobre La procedura per lo sviluppo delle SMI è certificata dalla ISO 9001:2008. Le SMI rappresentano una procedura standard di buona qualità pratica alla quale si devono attenere per la propria attività tutti i laboratori di microbiologia clinica e di sanità pubblica del Regno Unito. Le SMI sono accreditate dal NICE e # Microbiologia è usato come termine generico per includere le due specialità di Microbiologia Medica riconosciute dal GMC (General Medical Council), (che comprende Batteriologia, Micologia e Parassitologia) e la Virologia Medica. Protocolli UK P 8 Emissione no: 1.1 Data di emissione: I Pagina: 5 di 25

6 rappresentano gli standard minimi di attività, e neppure il più alto livello di complesse indagini di laboratorio. Utilizzando le SMI, i laboratori dovranno tenere conto delle esigenze locali e intraprendere ricerche addizionali qualora opportune. Le SMI aiutano i laboratori a soddisfare i requisiti dell accreditamento con la promozione di procedure d elevata qualità che possono essere verificate. Le SMI forniscono inoltre un punto di riferimento per lo sviluppo del metodo. Le prestazioni della SMI dipendono da personale ben addestrato e dalla qualità dei reagenti e delle attrezzature utilizzate. I laboratori dovrebbero assicurare che tutti i reagenti di tipo commerciale e quelli messi a punto in laboratorio siano stati validati e che i risultati siano idonei allo scopo. I laboratori devono partecipare a programmi di valutazione di qualità esterni ed eseguire le relative procedure del controllo di qualità interno. Coinvolgimento del Paziente e della Comunità Nello sviluppo delle SMI i rispettivi Gruppi di Lavoro sono impegnati per favorire il coinvolgimento dei pazienti e dell opinione pubblica. Grazie al coinvolgendo pubblico, di operatori sanitari, ricercatori e organizzazioni di volontariato, la SMI risultante sarà strutturalmente valida e atta a soddisfare le esigenze dell'utente. L opportunità di partecipazione per contribuire alla consultazione è estesa al pubblico con l accesso libero al nostro sito web. Informazione della Gestione dei Dati Sensibili La PHE è un organizzazione che condivide le direttive Caldicott. Ciò significa prendere ogni possibile precauzione per prevenire la diffusione non autorizzata di informazioni sui pazienti e di garantire che le informazioni relative agli stessi siano mantenute in condizioni di sicurezza. Lo sviluppo di metodi SMI è assoggetto agli obiettivi PHE di Uguaglianza I Gruppi di Lavoro SMI sono impegnati a raggiungere gli obiettivi di parità di consultazione efficace con gli appartenenti al pubblico, i partner, le parti interessate ed i gruppi specialistici coinvolti. Dichiarazione Legale Mentre ogni cura è stata intrapresa per la preparazione delle SMI, la PHE e ogni altra organizzazione di sostegno, deve, per quanto possibile in base a qualunque legge vigente, escludere la responsabilità per tutte le perdite, costi, reclami, danni o spese derivanti da o connessi all'uso di una SMI o con qualsiasi informazione ivi contenuta. Se si apportano modifiche a una SMI, si deve porre in evidenza dove e da chi sono state effettuate tali modifiche. Le conoscenze di base e la tassonomia microbica per la SMI sono le più complete possibili, al momento della pubblicazione. Eventuali omissioni e nuove informazioni saranno considerate nel corso della revisione successiva. Queste procedure standard (SMI) possono essere sostituite solo da revisioni dello standard, azione legislativa, o in seguito ad indicazioni da parte dell ente accreditato NICE. Le SMI sono assoggettate a diritti d autore che dovrebbero essere riconosci Citazione Suggerita per questo Documento Public Health England. (2014). Laboratory Detection and Reporting of Bacteria with Carbapenem- Hydrolysing β-lactamases (Carbapenemases). UK Standards for Microbiology Investigations. P 8 Emisione Protocolli UK P 8 Emissione no: 1.1 Data di emissione: I Pagina: 6 di 25

7 Scopo del Documento Questa SMI fornisce raccomandazioni per la ricerca delle carbapenemasi (carbapenemi idrolizzati da β-lattamasi). Questo documento deve essere consultato tenendo anche conto di tutta la documentazione locale e di quella della Antimicrobial Resistance and Healthcare Associated Infections Reference Unit / PHE Guidance disponibili sul sito ncarbapenamproducers/. Questa SMI deve essere usata associata alle altre SMI 1 Introduzione Il termine carbapenemasi è usato per indicare qualsiasi β-lattamasi che idrolizza i carbapenemi, cioè alcune o tutte fra le molecole di doripenem, ertapenem, imipenem e meropenem. L impatto clinico è correlato al fatto che molte carbapenemasi conferiscono resistenza o ridotta sensibilità a tutti o quasi tutti i componenti della classe dei β-lattamici, non solamente ai carbapenemi. Le carbapenemasi sono intrinseche (si trovano in modo naturale) in alcuni batteri d importanza clinica, come nella Stenotrophomonas maltophilia, Aeromonas sp., e chryseobacteria', tra questi Elizabethkingia meningoseptica. Acinetobacter baumannii possiede anche il gene di una carbapenemasi intrinseca (OXA-51-like), ma questa conferisce ridotta sensibilità o resistenza ai carbapenemi solo quando la sua espressione è sovra regolata nel corso della riorganizzazione genetica. Inoltre, la non suscettibilità o resistenza a specifici carbapenemi è una caratteristica intrinseca di alcuni batteri Gram-negativi: fra questi, la maggior parte dei non-fermentanti sono naturalmente resistenti a ertapenem (ma non ad altri carbapenemi), Serratia sp. e Proteeae hanno sensibilità intrinseca scarsa o basso livello di resistenza a imipenem. Questo documento pone particolare attenzione alle carbapenemasi acquisite. Un accurata Identificazione dei batteri a livello di genere o specie consente ai laboratori di riconoscere i produttori di carbapenemasi intrinseche sopra specificati. Le carbapenemasi acquisite sono diverse (consultare e includono i componenti di tre delle quattro famiglie delle β-lattamasi 1-3. Enzimi di classe A: in questo caso i più problematici sono rappresentati dagli enzimi KPC, ora endemici in alcune parti degli Stati Uniti, Grecia, Italia, Israele e Cina, e sono in aumento in altre sedi, incluso il RU 2-5. Altri, carbapenemasi di classe A di riscontro meno frequente, includono alcuni tipi di GES, IMI/NMC (negli Enterobacter), e SME (nelle Serratia). Di questi, solo IMI/NMC sono stati rilevati nel RU (molto raramente) negli ultimi 10 anni. Enzimi di classe B: noti anche come metallo-β-lattamasi (MBL) o metallo-carbapenemasi 1-3. Questi sono fondamentalmente diversi da tutte le altre β-lattamasi, perché per la loro attività richiedono ioni di zinco. Possono pertanto essere inattivati da chelanti di ioni metallici, come l EDTA. Le famiglie principali delle MBL isolate nel Regno Unito appartengono a NDM, VIM e, meno comunemente, ai tipi IMP. Altri includono AIM, DIM, GIM, SIM, e gli enzimi SPM, ma questi non sono ancora stati rilevati nel Regno Unito. Protocolli UK P 8 Emissione no: 1.1 Data di emissione: I Pagina: 7 di 25

8 Enzimi di classe D: Questa categoria comprende molti enzimi di tipo diverso, alcuni dei quali sono delle carbapenemasi 1-3,6. Le carbapenemasi importanti all'interno della famiglia sono OXA-23, -40, -51 e -58 e le loro varianti da specie Acinetobacter, OXA-48 ed enzimi correlati nelle Enterobatteriaceae, altri tipi più rari, che idrolizzano i carbapenemi, includono OXA-198 nelle specie Pseudomonas. Molte carbapenemasi acquisite sono plasmide-mediate (specialmente quando sono riscontrate nelle Enterobatteriaceae), fornendo possibilità di diffusione tra ceppi, specie e generi. Le carbapenemasi non rappresentano l'unico meccanismo di resistenza acquisita ai carbapenemi, ma sono le più importanti. Altri meccanismi comprendono: Enterobatteriaceae con ESBL o enzimi AmpC possono perdere le porine della membrana esterna (tramite mutazioni o altre disfunzioni nei geni cromosomici), riducendo l assorbimento carbapenemico 7. Diversamente dalle carbapenemasi, questi meccanismi di resistenza associati ai carbapenemi non sono trasferibili tra i ceppi (anche se potrebbe esserci il contributo delle ESBL) e le porine mutanti deficitarie potrebbero avere efficienza ridotta con minor capacità di diffusione nelle strutture sanitaria. Questo meccanismo è più spesso riscontrato in Enterobacter sp. e Klebsiella spp., ma si manifesta anche in E. coli e in altri generi. Interessa in modo più spiccato l ertapenem; gli isolati possono conservare la sensibilità verso gli altri carbapenemi, ma spesso mostrano un certo grado di sensibilità ridotta o resistenza, in relazione alla concentrazione di ESBL / attività AmpC e alla natura esatta della lesione(i) delle porine. Per P. aeruginosa, la perdita della porina OprD è la più comune modalità di resistenza ai carbapenemi e gli isolati sono solo resistenti a imipenem, ma non agli altri β-lattamici dotati di questo meccanismo d azione. Nelle P. aeruginosa, meropenem, diversamente da imipenem, è influenzato anche da un efflusso sovraregolato. Sono stati prospettati meccanismi non carbapenemasi per Acinetobacter, ma si può ipotizzare la mancata individuazione di deboli carbapenemasi OXA e non la loro assenza. Le carbapenemasi sono clinicamente importanti perché distruggono e così possono conferire resistenza ai carbapenemi (e di solito alla maggior parte degli altri β-lattamici). Il ritardato riconoscimento e il trattamento inadeguato delle infezioni gravi causate da produttori di carbapenemasi sono associati a un aumento mortalità 8. Molti produttori sono multi-resistenti ai non-β-lattamici compresi chinoloni e aminoglicosidi. Un semplice risultato Carbapenemasi Presente o Assente è un risultato sufficiente per la maggior parte dei laboratori diagnostici e di prevenzione dell'infezione e per i gruppi di controllo; gli isolati positivi devono essere inviati per successive indagini. Tutti i carbapenemi sono substrati per tutte le carbapenemasi, ma la resistenza è spesso di basso livello, complicando il loro rilievo e l'interpretazione. Gli intervalli di MIC dei carbapenemi per Enterobatteriaceae che producono ciascuna delle 'principali cinque' carbapenemasi (KPC, OXA-48, IMP, NDM e VIM) si estendono da valori breakpoit di ridotta suscettibilità a resistenza di elevato livello e, quando associato a diversi tipi di carbapenemasi, ciò significa che poche, se non alcuna delle strategie, è affidabile per rilevare tutti i produttori carbapenemasi. Tuttavia, per la maggior parte dei batteri che producono carbapenemasi le MIC dei carbapenemi saranno superiori ai valori del cut-off epidemiologico (ECOFF) definiti da EUCAST, anche se alcuni isolati non sono clinicamente resistenti (cioè le MIC rimangono uguali o inferiori ai punti clinici di breakpoint). Gli ECOFF Protocolli UK P 8 Emissione no: 1.1 Data di emissione: I Pagina: 8 di 25

9 segnalano il limite della popolazione wild-type tramite una definizione statistica, e gli isolati con MIC più elevate/diametri di zona inferiori, rappresentano isolati non-wild-type. Quando si ricercano le carbapenemasi, i laboratori clinici dovrebbero avere un alto indice di attenzione e considerare due fattori che generano confusione: (i) non tutti gli isolati carbapenem resistenti producono una carbapenemasi (la resistenza può essere mediata da altri meccanismi, come ad esempio la combinazione di ESBL/ AmpC più impermeabilità, come specificato in precedenza). (ii) non tutti i produttori di carbapenemasi sono resistenti ai carbapenemi. Il livello (o l assenza) di resistenza ai carbapenemi posta in evidenza da alcuni produttori di carbapenemasi è una vera causa di preoccupazione. Le MIC più elevate si osservano quando i produttori sono privi anche di importanti porine, ma ciò indica il rischio potenziale che i geni della carbapenemasi diffondano inosservati tra ceppi normalmente permeabili. Questa preoccupazione è molto elevata con gli enzimi tipo OXA-48 nelle Enterobatteriaceae, che possono presentare livelli molto bassi di resistenza ai carbapenemi, in assenza di resistenza crociata con le cefalosporine. Gli enzimi KPC e MBL tendono a conferire maggiori effetti sul profilo della resistenza del ceppo ospite. Le preoccupazioni riguardanti le carbapenemasi comportano che tutti i batteri Gram-negativi clinicamente significativi devono essere sottoposti a screening di routine per la prova di sensibilità ad almeno un carbapenemico. Sebbene ertapenem sia l'indicatore più sensibile per il rilievo della probabile produzione di carbapenemasi, è anche il più condizionato dai meccanismi porina mediati e quindi è da considerare la molecola meno specifica, inoltre il suo utilizzo è pure inappropriato con i non-fermentanti. 1 Visione Generale della Strategia per il Riconoscimento dei Potenziali Produttori di Carbapenemasi Gli obiettivi sono: (i) di riconoscere in modo efficace tutti i produttori efficienti di carbapenemasi, e (ii) distinguerli dai ceppi che sono resistenti ai carbapenemi in virtù di altri meccanismi. A fronte della diversità della tipologia degli enzimi, della considerevole variazione nei livelli di resistenza fenotipica al carbapenem (ad esempio nelle valutazioni MIC), e della complessità della resistenza ai carbapenemi non mediata dalle carbapenemasi, non esiste un metodo universalmente applicabile in grado di realizzare quest obiettivo. L indicatore ideale per i carbapenemi è uno di questi cui tutte le carbapenemasi conferiscono resistenza, anche quando la loro produzione è scarsa. Nessun singolo carbapenemico soddisfa questo criterio per tutte le specie ospite (Enterobatteriaceae e non fermentanti). Questa SMI si propone di documentare l opinione corrente, per quanto imperfetta, e le opzioni migliori disponibili. Il migliore consiglio è rivolto al personale di laboratorio per assicurare un elevato indice di sorveglianza ogni volta che si osserva una ridotta sensibilità oppure la resistenza ai carbapenemi. In linea di principio, i metodi diagnostici di primo impiego devono essere molto sensibili (capacità di rilevare resistenza ai carbapenemi), anche a scapito della specificità (capacità di identificare i veri produttori di carbapenemasi). Protocolli UK P 8 Emissione no: 1.1 Data di emissione: I Pagina: 9 di 25

10 Il riconoscimento della resistenza ai carbapenemi dovrebbe essere seguita da saggi supplementari (cfr. 3.2 e 3.3), a livello locale o in un laboratorio specialistico o di riferimento (ad esempio, PHE - AMRHAI - Colindale). Figura 1. Problema del riconoscimento dei batteri produttori di carbapenemasi 1.1 Enterobatteriaceae Saggiare un carbapenemico contro tutti gli isolati clinicamente significativi. Ertapenem ha la migliore sensibilità tra gli analoghi disponibili, ma scarsa specificità per i produttori di carbapenemasi. Meropenem e imipenem possono avere una migliore specificità, ma ridotta sensibilità. Eseguire i saggi di conferma per le carbapenemasi (consultare di seguito) sugli isolati che sono resistenti all indicatore carbapenemico. Per l'interpretazione dei profili di resistenza si consiglia d identificare a livello di genere/specie tutti gli isolati risultati resistenti al carbapenemico indicatore. Considerare se l'isolato deve essere inviato al laboratorio di riferimento (sezione 6). 1.2 Non-fermentanti Le carbapenemasi acquisite sono riscontrate negli Acinetobacter sp, Pseudomonas sp (più frequentemente, anche se non esclusivamente in P. aeruginosa) e in altri microrganismi non fermentanti 1-3,6. Saggiare imipenem, meropenem o doripenem verso tutti gli isolati clinicamente significativi. Non utilizzare ertapenem perché queste specie sono intrinsecamente resistenti a questo carbapenemico. Decidere se sono necessari test supplementari (consultare di seguito e 1.2.2). Per l'interpretazione dei profili di resistenza è vivamente auspicabile l identificazione a livello di genere/specie. Identificare almeno a livello di genere tutti gli isolati risultati resistenti a qualsiasi indicatore carbapenemico, e a livello di specie se il genere non è noto come produttore di carbapenemasi intrinseca. Protocolli UK P 8 Emissione no: 1.1 Data di emissione: I Pagina: 10 di 25

11 Considerare se l'isolato debba essere inviato al laboratorio di riferimento (sezione 5) Specie Acinetobacter La resistenza al carbapenem degli Acinetobacter sp è più spesso sostenuta dalla produzione di uno o più carbapenemasi di tipo OXA (es OXA-23-simile, OXA-40-simile, OXA-58-simile,OXA-143-simile). Queste possono essere differenziate dai saggi molecolari. Inoltre, tutti gli isolati di A. baumannii hanno il gene per una carbapenemasi intrinseca di tipo OXA (OXA-51-simile), che può conferire ridotta sensibilità o resistenza ai carbapenemi (generalmente di basso livello) solo se la sua espressione è sovraregolata dalla riorganizzazione genetica. Gli enzimi OXA di Acinetobacter sp. sono stati raramente segnalati in altri generi e la diffusione orizzontale in altri ceppi, specie o generi non è considerata un rischio significativo. Richiesta di test supplementari: Gli Acinetobacter sp. carbapenem resistenti possono di solito essere segnalati come probabili produttori di OXA carbapenemasi senza accertamenti supplementari, ma non quando il paziente in questione è stato di recente ricoverato in ospedale all'estero (ad esempio, in Medio Oriente o nel subcontinente Indiano), in questo caso deve essere ricercata la sinergia imipenem-edta per escludere la presenza di un metallo-enzima di tipo NDM. Una forte sinergia con EDTA (> 8 volte) correla bene con la produzione di MBL negli Acinetobacter sp., anche se molti produttori di carbapenemasi OXA presentano una falsa sinergia più debole probabilmente perché gli ioni metallici sono necessari per mantenere alcuni enzimi OXA in un espressione attiva. KPC è stato riscontrato anche in A. baumannii in America Centrale, anche se non rinvenuto in Europa 9, Specie Pseudomonas La resistenza ai carbapenemi in P. aeruginosa sorge più frequentemente con una mutazione. La perdita o ridotta espressione della porina OprD (D2) conduce alla resistenza all imipenem, mentre la sovra-regolazione della pompa di efflusso MexAB-OprM associata alla perdita di OprD conduce alla resistenza a meropenem. Isolati con ampia resistenza più spesso hanno la perdita OprD combinata ad altri meccanismi mutazionali (efflusso sovra-regolato e AmpC derepresso), ma potrebbe essere stata acquisita una carbapenemasi. Richiesta di saggi supplementari: si può ritenere che solo gli isolati resistenti ai carbapenemi abbiano perso porina e non debbano essere ulteriormente analizzati. Tuttavia, gli isolati resistenti ai carbapenemi e a ceftazidime e piperacillina-tazobactam devono essere saggiati per la sinergia imipenem-edta. La maggior parte sarà negativa. Tuttavia sono frequenti risultati di sinergia MBL falsi positivi. Questi probabilmente riflettono gli effetti disorganizzanti dell EDTA sulla membrana esterna di alcuni ceppi. Protocolli UK P 8 Emissione no: 1.1 Data di emissione: I Pagina: 11 di 25

12 La sensibilità all'aztreonan combinata alla resistenza ai carbapenemi e ad altri β-lattamici rappresenta il 'classico' fenotipo MBL, ma molti produttori di MBL sono resistenti ad aztreonan a causa di meccanismi aggiuntivi significando che il profilo classico non è sempre realizzato. La maggior parte delle carbapenemasi acquisite nel genere sono MBL; KPC è stato riportato in P. aeruginosa in Centro e Sud America, USA, China, e nei Caraib 10-14, anche se nel momento di emissione di questo documento non è presente in Europa. 2 Ricerca di Laboratorio: Screening, e Conferma La strategia principale per individuare i produttori di carbapenemasi, descritti in precedenza nella sezione 2, è quella di utilizzare un indicatore carbapenemico per lo screening della resistenza, e quindi di intraprendere prove supplementari (cfr. 2.2 e 2.3) per differenziare i produttori di carbapenemasi da quelli che hanno altri meccanismi di resistenza ai carbapenemi. 2.1 Screening Quali Campioni e Isolati Sottoporre a Screening Il potenziale di diffusione per le carbapenemasi acquisite richiede che deve essere saggiato un carbapenemico indicatore con tutti i batteri Gram-negativi clinicamente significativi Come Eseguire lo Screening per la Resistenza a Carbapenem I farmaci indicatori dovrebbero essere inclusi nella prova primaria, ad esempio test di sensibilità con il metodo della British Society for Antimicrobial Chemotherapy (BSAC; o in quello del Comitato Europeo dei test di suscettibilità antimicrobica (EUCAST, Tabella 1. Atuale breakpoint cliinici BSAC ed EUCAST per carbapenemi Antibiotico Batteri Zona breakpoints (mm) MIC (mg/l) (contenuto 10µg BSAC EUCAST disco) R < S > R < S > R > S < Enterobacteriaceae Doripenem Acinetobacter Pseudomonas Ertapenem Enterobacteriaceae Protocolli UK P 8 Emissione no: 1.1 Data di emissione: I Pagina: 12 di 25

13 Imipenem Enterobacteriaceae Acinetobacter Pseudomonas Enterobacteriaceae Meropenem Acinetobacter Pseudomonas Gli ECOFF dell EUCAST definiscono i limiti per la popolazione selvaggia (per una definizione statistica), considerando gli isolati con valore MIC superiore/diametri dell area inferiore rappresentano i ceppi non selvaggi. EUCAST ha proposto i seguenti valori di cut-off per rilevare le presunte Enterobatteriaceae quali produttrici di carbapenemasi. Si deve notare che per imipenem ed ertapenem I valori di screening del cut-off della MIC sono posti a una diluizione superiore rispetto a quelli ora definiti da ECOFF per aumentare la specificità. Tabella 2. Valori di cut-off EUCAST per lo screening di Enterobatteriaceae possibili produttrici di carbapenemasi * Carbapenem MIC (mg/l) Zone diameter (mm) Meropenem >0.125 <25 Imipenem >1 <23 Ertapenem >0.125 <25 *Consultare il documento disponibile a: 4. I laboratori devono avere un elevato indice di attenzione e intraprendere altri accertamenti se: Il diametro dell area circostante il disco di carbepenem indica non-sensibilità (in bona fide, con la prova di sensibilità o usando lo screening con agar MacConkey o CLED). Per la ricerca dei batteri resistenti ai carbapenemi le colonie possono svilupparsi su qualsiasi tipo di agar commerciale disponibile (consultare di seguito la sezione 3.1). I sistemi automatici devono segnalare la non-sensibilità di qualsiasi carbapenemico, indipendentemente dall interpretazione fornita dal sistema gestionale (tranne il caso che questa sia interpretabile come resistenza intrinseca). I saggi molecolari commerciali e prodotti in laboratorio forniscono un contributo positivo. Protocolli UK P 8 Emissione no: 1.1 Data di emissione: I Pagina: 13 di 25

14 2.2 Saggi di Conferma per Carbapenemasi: uso di inibitori Gli isolati batterici resistenti a qualsiasi indicatore carbapenemico nelle precedenti prove di screening (Sezione 3.1) devono essere sottoposti a test di conferma. Molte di loro si avvalgono della dimostrazione dell effetto sinergico fra il carbapenemico indicatore e diversi inibitori delle β- lattamasi. Sinergia significa espansione (>5 mm) della dimensione dell area del carbapenemico o riduzione significativa ( 8-volte) della sua MIC in presenza dell inibitore. L effetto sinergico è ricercato con metodi commerciali disponibili o di laboratorio (incluse combinazioni con test con dischetto, a gradiente o con sistemi automatici) Table 3. Interpretazione dei test fenotipici con inibitori. Meccanismo di resistenza a carbapenem Carbapenem + clavulanate* Carbapene m + cloxacillina* Sinergia fra Carbapene m + acido boronico Carbapene m + EDTA / acido dipicolinico Aztreonam Resistance to Temocillin (MIC 64 mg/l o area assente attorno al disco 30 µg) ESBL o AmpC + perdita porina MBL (IMP, NDM, VIM) +/- +/- +/- - R S + + KPC +/ R +/- OXA S +++ Avvertenze: Questa tabella illustra i profili fenotipici classici, ma nei Gram negativi di provenienza clinica stanno divenendo sempre più complessi e i meccanismi di co-resistenza producono eccezioni. E in progressivo aumento la richiesta dei metodi molecolari (PCR, arrays) per ricercare e identificare ogni tipo di carbapenemasi presente. In particolare, molti isolati con MBL sono resistenti ad aztreonam consentendo la coproduzione di ESBL o AmpC, e per lo stesso motivo, molte con OXA-48 sono resistenti alle cefalosporine. I test di sinergia sono più efficaci per i microrganismi appartenenti alle Enterobatteriaceae. Sebbene i test di sinergia EDTA/acido dipicolinico possano essere utili per i non-fermentanti, questi possono fornire un elevata percentuale di risultati falsi positivi per questi microrganismi. EUCAST e CLSI sostengono che le prove supplementari di conferma per la produzione di carbapenemasi non sono necessarie per la gestione del singolo paziente; richiedere solo le MIC. Questa valutazione è controversa. Il rischio di una diffusione progressiva può variare in funzione dei soggiacenti meccanismi di resistenza o delle loro combinazioni (consultare di seguito anche il Reporting for Carbapenemase Producers ). Pertanto, EUCAST e CLSI sostengono l importanza delle prove supplementari per la prevenzione dell infezione e per scopi di controllo, e per le ricerche epidemiologiche locali. Protocolli UK P 8 Emissione no: 1.1 Data di emissione: I Pagina: 14 di 25

15 Per il rilievo della resistenza ai carbapenemici solitamente si possono utilizzare sistemi automatizzati sebbene la capacità del programma di suggerire e allertare in modo corretto la presenza delle carbapenemasi sia variabile, in modo articolare per gli enzimi OXA-48-simili 15. Per questo motivo, i meccanismi di resistenza suggeriti dagli algoritmi interpretativi devono essere valutati con cautela; alcuni suggeriscono la potenziale produzione di carbapenemasi da ogni isolato carbapenemico-resistente (buona sensibilità e scarsa specificità) mentre altri tentano di differenziare i veri produttori di carbapenemasi da quelli provvisti di altri meccanismi, in grado di ridurre la loro sensibilità. Gli studi su isolati dotati di carbapenemasi KPC indicano una scarsa concordanza fra i risultati delle MIC Etest e il Vitek. 2.3 Test di Conferma per Carbapenemasi: altri metodi Per il rilievo delle carbapenemasi, oltre ai test supplementari che usano inibitori, sono stati considerati altri saggi. Questi comprendono: Test modificato di Hodge Test (MHT) o Test Cloverleaf : si tratta di un dosaggio biologico per valutare la capacità di un ceppo di idrolizzare i carbapenemi, come stimato dall identificazione delle aree di inibizione di un ceppo indicatore di E. coli. La massima sensibilità può essere ottenuta usando dischetti con 10 µg di ETP, IPM e MEM, tuttavia la valutazione della prova è di tipo soggettivo e perde specificità (in modo particolare con i produttori di AmpC, che forniscono risultati debolmente positivi). Si sono espressi dubbi sulla sua sensibilità, perché alcuni produttori noti di carbapenemasi hanno espresso ripetutamente risultati negativi. Figura 2. Esempio di test di Hodge Modificato MHT) o test a trifoglio MALDI-ToF: in funzione del progressivo aumento della disponibilità dei laboratori diagnostici, il MALDI-ToF offre una potenziale possibilità di rilevare la produzione di carbapenasi Il saggio rileva i cambiamenti di massa conseguenti all idrolisi delle molecole di un carbapenemico. Questo saggio non è ancora commercialmente disponibile e richiede la pre-incubazione di un carbapenemico con il microrganismo in esame, e può essere completato in meno di 2 ore. Il risultato fornito è di tipo Si / No, ma è richiesta la sua validazione prima di essere raccomandato come metodo diagnostico per determinare la sensibilità vs tutti i tipi di carbapenemasi e la sua specificità vs. gli isolati produttori di elevate quantità di enzimi AmpC. 'Carba-NP': trattasi di un saggio in formato microtitre recentemente descritto. Si avvale di un classico test acidometricico con penicillinasi endpoint colorimetrica (l indicatore rosso fenolo assume colore giallo se il carbapenemico indicatore è stato idrolizzato). Questo test è stato segnalato per rilevare in modo adeguato le carbapenemasi delle Enterobatteriaceae e Pseudomonas sp Richiede pre-incubazione di un carbapenemico con il microrganismo da saggiare e può essere completato in meno di 2 ore. Fornisce un risultato Si / No oppure, Protocolli UK P 8 Emissione no: 1.1 Data di emissione: I Pagina: 15 di 25

16 analizzando un solo carbapenemico in presenza di un inibitore, può anche essere utilizzato per assegnare ogni carbapenemasi all appropriata classe di β-lattamasi (classe A, B o D). Come per il MALDI-ToF, richiede la validazione prima di essere raccomandato come metodo diagnostico, per determinare la sua sensibilità vs tutti i tipi di carbapenemasi e la sua specificità vs gli isolati produttori di elevate quantità di enzimi AmpC. Saggi molecolari: In letteratura sono descritti numerosi saggi che utilizzano la PCR con blocco termico o di tipo real-time, in formato singolo o multiplo Alcuni sono commercialmente disponibili. Variano nelle loro finalità (cioè, ambito dei geni ricercati) e possibilità di modifica rispetto alle esigenze dell utilizzatore. Sono pure disponibili micro-array per rilevare e differenziare le big five carbapenemasi Alcuni sistemi commerciali forniscono risultati tipo Si / No mentre altri identificano le carbapenemasi di type (KPC, OXA-48, IMP, NDM o VIM). I saggi molecolari sono gli unici affidabili per la ricerca della produzione di carbapenemasi multiple da un isolato. 2.4 Controlli per i Test delle Carbapenemase Il controllo di qualità dei dischetti utilizzati nello screening primario dei carbapenemi devono essere conformi agli standard BSAC o alle raccomandazioni CLSI. I controlli positivi devono essere utilizzati per garantire le prestazioni dei saggi di conferma delle carbapenemasi. Sono disponibili presso la NCTC ceppi produttori di carbapenemasi note. ( Table 4. Ceppi di controllo produttori di carbapenemasi disponibili presso la NCTC Usare come controllo negativo nei saggi di conferma E. coli NCTC o ATCC Screening su Campioni Fecali o Tamponi Rettali per Enterobatteriaceae produttrici di Carbapenemasi 3.1 Terreni Colturali Selettivi Protocolli UK P 8 Emissione no: 1.1 Data di emissione: I Pagina: 16 di 25

17 Non si dispone di un metodo standard di riferimento per la ricerca nei campioni fecali o tamponi rettali delle Enterobatteriaceae produttrici di carbapenemasi, ma sono stati proposti diversi tipi di terreni di coltura. Questi incorporano antimicrobici per inibire altri microrganismi e marcatori biochimici per differenziare specie o gruppi di specie con substrati cromogeni o carboidrati fermentabili con indicatore di ph. La loro esatta composizione spesso non è dichiarata. Per la mancanza di studi pubblicati, non è ancora possibile fornire raccomandazioni precise per terreni specifici e per il loro uso (o controindicazioni), ma la revisione di quanto pubblicato in letteratura può aiutare il personale di laboratorio a eseguire una scelta informata. La Tabella 5 documenta gli studi pubblicati a stampa o disponibili in rete in Inglese fino alla fine del Sono stati considerati solo studi comprendenti campioni clinici di pazienti colonizzati. Si raccomanda cautela a chi legge l interpretazione di questi risultati. In tutti questi studi il calcolo della sensibilità e della specificità si è avvalso del presupposto che tutti gli isolati delle Enterobatteriaceae produttrici di carbapenemasi siano rilevati con successo da almeno uno dei metodi in corso di valutazione anche se attualmente questa non è un affermazione certa. La prestazione di un particolare metodo può anche essere sopravalutata nel confronto di un omologo di scarsa qualità. Infine, la maggior parte degli studi è eseguita in una singola sede, ove può essere predominante un solo tipo di carbapenemasi, e i diversi terreni possono fornire prestazioni diverse nelle differenti aree geografiche. E probabile che i diversi metodi siano stati ottomizzati per il rilievo delle KPC carbapenemasi, perché predominanti in alcune delle più grandi nazioni. Il CHROMagar KPC (disponibile anche in piastre preparate con il marchio Colorex ) è stato il primo terreno cromogeno commercialmente disponibile predisposto per l isolamento di Enterobatteriaceae resistenti ai carbapenemi. Nei primi tre studi ha mostrato buone prestazioni rispetto a quelle di laboratorio che hanno utilizzato agar MacConkey contenente imipenem (o MacConkey con dischi). Altri hanno dimostrato che gli isolati delle Enterobatteriaceae produttrici di carbapenemasi (CPE) con MIC basse di carbapenem (es 2 mg/l meropenem) possono non svilupparsi su questo terreno 38,39. ChromID 40 CARBA (o il suo prototipo ID CARBA) è stato valutato in due occasioni in Pakistan, e una in Greci 39,41. Nel primo studio, eseguito in Pakistan, chromid CARBA ha rilevato un significativo maggior numero d isolati di Enterobatteriaceae con NDM-1 rispetto al Colorex KPC ma nonostante ciò, solo un paziente in più nei soggetti colonizzati 39. Nel secondo studio effettuato in Pakistan sono stati confrontati chromid CARBA con Brilliance CRE, ed è stato riscontrato un numero chiaramente superiore di soggetti colonizzati usando il chromid CARBA 40. Tuttavia, gli autori considerano che la relativamente scarsa prestazione del Brilliance CRE possa essere dovuta al deterioramento degli agenti selettivi durante il trasporto del terreno in Pakistan, pertanto sono stati richiesti successivi studi 40. Nordmann et al., hanno sostenuto l uso del terreno SUPERCARBA per l isolamento dei produttori di carbapenemasi includendo i produttori di OXA-48, che possono essere particolarmente difficili da rilevare 42,43. Comunque, fino ad ora, non sono state pubblicate valutazioni del SUPERCARBA su campioni di pazienti colonizzati. Sono stati raccomandati altri terreni, compresi quelli cromogeni, sviluppati per la ricerca dei produttori di ESBL, quali CHROMagar ESBL and chromid ESBL,38,44,45, ma questi sono probabilmente meno specifici, in modo particolare nelle aree nelle quali produttori di ESBL sono diffusi e non è stato dimostrato alcun vantaggio nelle ricerche effettuate su campioni clinici Sono stati proposti anche brodi di arricchimento contenenti carbapenemi, ad esempio, dalle linee guida dei Centers for Disease Control 47. Tuttavia, le attuali scarse conoscenze in materia, suggeriscono una prestazione inferiore rispetto agli agar cromogeni commercialmente disponibili Protocolli UK P 8 Emissione no: 1.1 Data di emissione: I Pagina: 17 di 25

18 con lo svantaggio che è richiesto un giorno in più se si devono ottenere colonie per prove successive Per campioni fecali o tamponi rettali richiedenti lo screening per CPE, si raccomanda attualmente, in funzione delle limitate condizioni di conoscenza, la scelta di un metodo che abbia dimostrato prestazioni almeno equivalenti alla semina su terreno cromogeno di tipo commerciale specificamente raccomandato per tale scopo. E essenziale che le colonie sospette siano sottoposte a prove di conferma come descritto in precedenza (es. consultare le sezioni 2.2 e 2.3). 3.2 Metodi Molecolari La PCR è stata utilizzata con successo per la ricerca di geni di carbapenemasi singole o multiple direttamente nei campioni clinici 26,36,44,48. Ovviamente i vantaggi comprendono la maggior celerità della ricerca e la potenziale sensibilità maggiore rispetto alla coltura 44. Gli svantaggi sono rappresentati da un maggior costo dell analisi dei campioni che possono richiedere strumentazione specializzata e/o personale esperto. In considerazione dell insieme delle carbapenemasi che possono essere riscontrate nel RU potrebbe essere necessario definire un insieme di geni per escludere la presenza di Enterobatteriaceae produttrici di carbapenemasi. Ciononostante, questo approccio non consentirà il rilievo di nuove o rare carbapenemasi e non fornirà informazioni riguardanti le specie ospiti o la loro sensibilità. Protocolli UK P 8 Emissione no: 1.1 Data di emissione: I Pagina: 18 di 25

19 Tabella 5. Valutazioni pubblicate su terreni / metodi per la ricerca di Enterobatteriaceae che producono carbapenemasi in pazienti di popolazioni diverse Bibliografia Terreno / Metodo saggiato Sensibilità (%) Specificità (%) CHROMagar KPC MacConkey più dischi di carbapenem MacConkey più imipenem (1 mg/l) Sede studio No. di positivi Campioni/Totale campioni Commenti Israele 33 / 139 Tutti gli isolati con CPE possiedono enzimi KPC 36 CHROMagar KPC MacConkey più dischi di carbapenem Israele 41 / 122 Sensibilità e specificità di entrambi i brodi sono stati calcolati nei confronti dei saggi PCR dei campioni. Tutti gli isolati con CPE hanno l enzima KPC-3 37 CHROMagar KPC 97.8 ND a Grecia 46 / 126 Le carbapenemasi rilevate come predominanti sono di tipo KPC e VIM MacConkey più imipenem (1 mg/l) 78.3 ND 39 Colorex KPC chromid CARBA Pakistan 37 / 200 Saggiato prototipo versione chromid CARBA. Tutte le CPE hanno NDM-1 40 chromid CARBA Brilliance CRE Pakistan 32 / 175 Tutti le CPE hanno NDM-1 41 TSB più ertapenem (2 mg/l) chromid ESBL chromid ESBL (più arricchimento) chromid CARBA MacConkey più meropenem (1 mg/l) Greccia 73 / 200 Le carbapenemasi predominanti erano KPC e VIM 44 CHROMagar ESBL VACC b PCR per bla KPC USA 66 / 95 Tutti gli isolati con CPE possiedono enzima KPC Protocolli UK P 8 Emissione no: 1.1 Data di emissione: I Pagina: 19 di 25

20 Ricerca e Refertazione di Laboratorio di Batteri con β-lactamasi ad Attività Idrolizzante 4 Refertazione dei Produttori di Carbapenemasi 4.1 Carbapenemi Le opinioni sulle modalità di refertazione della sensibilità dei produttori di carbapenemasi sono contrastanti. Per alcuni anni l opinione condivisa dagli esperti è stata che tutti i produttori di carbapenemasi dovessero essere refertati come resistenti a tutti i carbapenemici, indipendentemente dai risultati delle prove. Ciononostante, il valore di questo approccio non è così chiaro come per le cefalosporine vs. i produttori di ESBL, in quanto non è così ovvia la contiguità del farmaco vs. i produttori di carbapeneminasi 49. Recentemente, EUCAST e CLSI hanno seguito l interpretazione che, con i bassi valori breakpoint ora adottati da entrambe le organizzazioni, i risultati di sensibilità dei carbapenemici possono essere considerati validi, e che i carbapenemi possono essere usati come terapia fino a quando i produttori carbapenemasi appaiono sensibili in vitro. E ritenuta necessaria una maggiore evidenza di successo clinico per i carbapenemi con MIC basse dei produttori di carbapenemasi. Inoltre, per i produttori carbapenemasi, le prove con MIC 'sensibile' e quelle dei saggi con aree di inibizione di crescita, hanno spesso dimostrato scarsa riproducibilità con risultati discrepanti tra i diversi metodi. Esiste la necessità di migliorare la qualità dei test di laboratorio e della refertazione 49. Il miglior consiglio è di applicare la massima attenzione se devono essere utilizzati carbapenemi in caso di infezioni gravi sostenute da produttori di carbapenemasi noti, e di evitare di usarli come monotherapia 8. Sono in fase di sviluppo nuovi inibitori delle β-lattamasi (avibactam, MK-7655, RPX7009) dotati di attività contro alcuni tipi di carbapenemasi (principalmente KPC, non MBL). A nessuno di questi è stata finora concessa l approvazione e, mentre questi potranno offrire future possibilità; la loro capacità di 'coprire' la diversità delle carbapenemasi acquisite e la vasta gamma di specie ospiti dipenderà dall associazione con il β-lattamico(i). 4.2 Altri antibiotici Molti produttori di carbapenemasi sono multi-resistenti ai fluorochinoloni e agli aminoglicosidi, ma queste sono le opzioni se l isolato del paziente è sensibile. La maggior parte dei produttori di carbapenemasi (ca. 90%) sono sensibili alle polimixine (ad esempio colistina), anche se sono note importanti segnalazioni riguardanti, ad esempio, la resistenza in alcune varianti del clone ST258 K. pneumoniae con enzimi KPC. La tigeciclina può rimanere attiva, almeno in vitro, contro le Enterobatteriaceae carbapenemasi produttrici, ma le Pseudomonas sp. sono intrinsecamente resistenti, non sono noti specifici breakpoint vs Acinetobacter sp, ed esistono dubbi sull efficacia del farmaco nelle infezioni gravi (consultare:. / /WC pdf). La colistina e/o la tigeciclina possono essere considerate per la terapia combinata in associazione a un carbapenemico. Nitrofurantoina e fosfomicina sono attive contro la maggior parte degli isolati di E. coli carbapenemi resistenti, ma hanno attività variabile contro altri generi. La Fosfomicina non è commercializzata nel Regno Unito e richiede la richiesta d importazione da parte di un farmacista. Questi farmaci sono appropriati solo per le infezioni del tratto urinario inferiore. Protocolli RU I P 8 I Emissione no: Data emissione Pagina: 20 di 25 UK Standards for Microbiology Investigations Emesso da Standards Unit, Public Health England

21 Ricerca e Refertazione di Laboratorio di Batteri con β-lactamasi ad Attività Idrolizzante Le strategie del trattamento empirico e le politiche per gli antibiotici possono essere rivedute in ambienti e aree nelle quali i produttori di carbapenemasi sono prevalenti (in queste circostanze consultare ARHAI/PHE guidance on the Infection Prevention and Control issues.: ncarbapenamproducers/.le strategie del trattamento empirico possono richiedere una rivalutazione se i pazienti sono considerati 'ad alto rischio' (ad esempio, colonizzazione o infezione precedente con un produttore di carbapenemasi, anamnesi di recente viaggio in un paese con un problema endemico, ricovero precedente in un centro del Regno Unito con problemi noti di carbapenemasi). 5 Quali batteri Carbapenemi resistenti devono essere inviati al Laboratorio di Riferimento? Il laboratorio di riferimento PHE, Colindale richiede: Tutte le Enterobatteriaceae sospettate di produrre una carbapenemasi. Tutte le Pseudomonas sp. sospettate di produrre una carbapenemasi ad esempio, isolati resistenti ai carbapenemi, ceftazidime e piperacillina-tazobactam E con una forte sinergia imipenem-edta (indipendentemente dalla sensibilità o resistenza ad aztreonam). Non è necessario inviare isolati resistenti solo ai carbapenemi e sensibili ad altri β-lattamici. Tutti gli Acinetobacter sp. sospettati di produrre una metallo-carbapenemasi, cioè con forte sinergia imipenem-edta. I laboratori di microbiologia sono incoraggiati a esprimere un elevato indice di attenzione, almeno per Enterobatteriaceae, per le ragioni illustrate in questa SMI; è stato accertato che il laboratorio di riferimento non trova una carbapenemasi in tutti gli isolati inviati. Inoltre, cerchiamo ceppi rappresentativi con qualsiasi espressione di resistenza ai carbapenemi (a prescindere dal meccanismo sospetto, comprese le specie con resistenza intrinseca ai carbapenemi) che sono associati a cluster o focolai d infezione o colonizzazione. Consultare: ncarbapenamproducers/. Protocolli RU I P 8 I Emissione no: Data emissione Pagina: 21 di 25 UK Standards for Microbiology Investigations Emesso da Standards Unit, Public Health England