Dichiarazione sostitutiva ex D.P.R.445/2000 contenente la domanda di partecipazione e l autocertificazione del possesso dei requisiti di legge

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1 ALLEGATO A All A.S.L. n 6 Via Ungaretti Sanluri APPALTO PER L AFFIDAMENTO DEL SERVIZIO DI CONSULENZA E BROKERAGGIO ASSICURATIVO PER ANNI TRE (procedura aperta) CIG: D Dichiarazione sostitutiva ex D.P.R.445/2000 contenente la domanda di partecipazione e l autocertificazione del possesso dei requisiti di legge Il sottoscritto Nato a,il Residente a, via In qualità di legale rappresentante della Impresa con sede a Indirizzo Partita IVA, Tel. fax Posizione I.N.P.S. n sede di Posizione I.N.A.I.L. n. sede di CHIEDE Di partecipare alla gara di cui sopra e dichiara che l impresa partecipa in qualità di: impresa singola capogruppo di costituito/costituendo raggruppamento temporaneo di imprese di cui all art.37 D.Lgs. 163/06 e s.m.i., tra le seguenti Imprese: Mandante di costituito/costituendo raggruppamento temporaneo di imprese di cui all art.37 D.Lgs. 163/06 e s.m.i., tra le seguenti Imprese: Consorzio composto dalle seguenti Imprese: A tal fine consapevole delle sanzioni penali previste dall art.76 del D.P.R. 445/2000, per le ipotesi di formazione di atti e dichiarazioni mendaci, ai sensi degli artt.46 e 47 del D.P.R. 28 dicembre 2000, n. 445, sotto la propria responsabilità DICHIARA

2 1) in ordine alle iscrizioni: a) Di essere iscritto da almeno 5 anni al Registro Unico degli Intermediari di cui all'art 109 lettera B del D.Lgs. 209/05 (già albo broker di cui alla legge 792/84) e di aver assolto agli obblighi di cui al citato D.Lgs. 209/05; b) che l Impresa è regolarmente iscritta nel REGISTRO DELLE IMPRESE istituito presso la CAMERA DI COMMERCIO, INDUSTRIA, ARTIGIANATO E AGRICOLTURA (in caso di Impresa con sede in uno Stato diverso dall Italia, indicare i dati equivalenti vigenti nel relativo Stato, ai sensi di quanto previsto dall art. 39, D.Lgs. 163/2006 e s.m.i.) Sede Numero d iscrizione Data di iscrizione Codice fiscale/p.iva Oggetto sociale (coerente con l oggetto della gara) di cui al certificato camerale c) (solo per le cooperative e/o consorzi di cooperative) in quanto costituente cooperativa, è iscritta nell apposito Registro prefettizio di : al n. ovvero nello Schedario Generale della Cooperazione della Provincia di con iscrizione n. d) che le persone componenti l Organo di Amministrazione (tutti i componenti la Società in caso di S.n.c. (salvo patto contrario, ai sensi dell art.2297 de Codice Civile), tutti i soci accomandatari in caso di S.a.s. e tutti gli amministratori muniti di poteri di rappresentanza per tutti gli altri tipi di Società e/o il Direttore Tecnico (da specificare in ogni caso, anche se coincidente con il Legale Rappresentante o con altro amministratore ), con indicata la relativa qualifica, sono: 2) REQUISITI DI ORDINE GENERALE (art.38 D.Lgs 163(2006)

3 Che nei confronti della predetta impresa non sussistono le cause di esclusione dalla partecipazione alle gare, previste dall art. 38 del D.Lgs 12 aprile 2006, n. 163 in quanto, in particolare: a) l impresa non si trova in stato di fallimento, di liquidazione coatta, di concordato preventivo, e non è in corso un procedimento per la dichiarazione di una di tali situazioni; b) nei propri confronti e nei confronti dei soggetti di seguito indicati non e' pendente procedimento per l'applicazione di una delle misure di prevenzione di cui all'articolo 3 della legge 27 dicembre 1956, n o di una delle cause ostative previste dall'articolo 10 della legge 31 maggio 1965, n. 575 (titolare o il direttore tecnico, se si tratta di impresa individuale; socio o il direttore tecnico se si tratta di societa' in nome collettivo; i soci accomandatari o il direttore tecnico se si tratta di societa' in accomandita semplice, gli amministratori muniti di poteri di rappresentanza o il direttore tecnico, se si tratta di altro tipo di societa'); c) nei confronti del titolare o del direttore tecnico, se si tratta di impresa individuale, del socio o del direttore tecnico, se si tratta di societa' in nome collettivo, dei soci accomandatari o del direttore tecnico, se si tratta di societa' in accomandita semplice, degli amministratori muniti di potere di rappresentanza o del direttore tecnico, se si tratta di altro tipo di societa' o consorzio, non sono stati emessi decreti di condanna per i reati previsti dal articolo 38, comma 1, lettera c) del decreto legislativo 163/2006 e s.m.i.; d) non ha violato il divieto di intestazione fiduciaria posto all'articolo 17 della legge 19 marzo 1990, n. 55; e) non ha commesso gravi infrazioni debitamente accertate alle norme in materia di sicurezza e a ogni altro obbligo derivante dai rapporti di lavoro, risultanti dai dati in possesso dell'osservatorio; f) non ha commesso grave negligenza o malafede nell'esecuzione delle prestazioni affidate dalla stazione appaltante che bandisce la gara; g) non ha commesso violazioni, definitivamente accertate, rispetto agli obblighi relativi al pagamento delle imposte e tasse, secondo la legislazione italiana o quella dello Stato in cui l impresa è stabilita; h) nell'anno antecedente la data di pubblicazione del bando di gara, non ha reso false dichiarazioni in merito ai requisiti e alle condizioni rilevanti per la partecipazione alle procedure di gara, e per l affidamento dei subappalti risultanti dai dati in possesso dell'osservatorio; i) non ha commesso violazioni gravi, definitivamente accertate, alle norme in materia di contributi previdenziali e assistenziali, secondo la legislazione italiana o dello Stato in cui l impresa è stabilita; l) che l impresa è in regola con le norme che disciplinano il diritto al lavoro dei disabili, ai sensi della legge 68/99; m) nei propri confronti non e' stata applicata la sanzione interdittiva di cui all'articolo 9, comma 2, lettera c), del decreto legislativo dell'8 giugno 2001 n. 231 o altra sanzione che comporta il divieto di contrarre con la pubblica amministrazione compresi i provvedimenti interdettivi di cui all art. 36 bis comma 1 del D.L. 4 luglio 2006 n.223 convertito con modificazioni dalla Legge 4 agosto 2006 n.248. n) che non si trova, rispetto ad un altro partecipante alla medesima procedura di affidamento, in una situazione di controllo di cui all art del cc o in una qualsiasi relazione, anche di fatto, per cui la situazione di controllo o la relazione comporti che le offerte sono imputabili ad un unico centro decisionale. A tal fine, ai sensi del novellato art. 38 n 2 D.Lv o 163/06 smi, il concorrente, alternativamente: (barrare la voce che interessa): a)dichiara di non essere in una situazione di controllo di cui all'articolo 2359 del codice civile con nessun partecipante alla medesima procedura;

4 b) dichiara di essere in una situazione di controllo di cui all'articolo 2359 del codice civile e di aver formulato autonomamente l'offerta. La dichiarazione sub b) deve essere corredata dai documenti utili a dimostrare che la situazione di controllo non ha influito sulla formulazione dell'offerta. Tali documenti devono essere inseriti in apposita busta chiusa la quale, a sua volta, dovrà essere inserita nella busta n 1- DOCUMENTAZIONE AMMINISTRATIVA. (la menzi onata apposita busta deve recare all esterno la denominazione del mittente e la dicitura contiene documenti controllo ex art Codice Civile). La stazione appaltante esclude i concorrenti per i quali accerta che le relative offerte sono imputabili ad un unico centro decisionale, sulla base di univoci elementi. La verifica e l'eventuale esclusione sono disposte dopo l'apertura delle buste contenenti l'offerta economica. o) che questa impresa non presenterà offerta per la gara in oggetto al contempo singolarmente e quale componente di un R.T.I., consorzio o gruppo, ovvero che non parteciperà a più R.T.I., consorzi o gruppi; 3) in ordine ai requisiti di capacità economica e finanziaria a) di produrre due referenze bancarie rilasciate dai seguenti Istituti di credito: 1) ; 2) 4) in ordine ai requisiti di capacità tecnica aver intermediato nel triennio premi assicurativi per Enti e Aziende Sanitarie pubblici o privati per un valore medio annuo almeno pari ad ,00; aver svolto nel triennio incarichi di consulenza e brokeraggio assicurativo e gestione del rischio per almeno tre Enti o Aziende Sanitarie pubbliche o private ( N.B. da indicare nominativamente) rispondenti ciascuna ai seguenti parametri minimi dimensionali e di attività (numero posti letto non inferiore a 200; numero complessivo di dipendenti non inferiore a 850; presenza reparti di Pronto Soccorso, Ortopedia e/o Traumatologia, Ginecologia e/o Ostetricia, Chirurgia Generale, Medicina e simili); Il possesso della certificazione del sistema qualità dell impresa secondo lo standard normativo UNI EN ISO 9000: VISION 2000 relativo allo specifico oggetto del servizio in appalto. 5) (dichiarazione da rendere IN CASO DI AVVALIMENTO ai sensi dell art. 49 D.Lgs. N. 163/2006) che intende avvalersi dei requisiti delle sotto indicate imprese: REQUISITO IMPRESA AUSILIARIA CODICE FISCALE/P. IVA A tal fine allega la seguente documentazione: - dichiarazione, conforme al presente modello e resa ai sensi degli artt. 46 e 47 del D.P.R. n. 445/2000, da parte dell impresa ausiliaria attestante il possesso da parte

5 di quest ultima delle iscrizioni e dei requisiti di ordine generale di cui ai punti 1. e 2; - dichiarazione, resa ai sensi degli artt. 46 e 47 del D.P.R. n. 445/2000, da parte dell impresa ausiliaria attestante il possesso dei requisiti di carattere finanziario, economico, tecnico e organizzativo di cui il concorrente intende avvalersi; - dichiarazione sottoscritta dall impresa ausiliaria con cui quest ultima si obbliga verso il concorrente e verso la stazione appaltante a mettere a disposizione per tutta la durata dell appalto le risorse necessarie di cui è carente il concorrente; - dichiarazione sottoscritta dall impresa ausiliaria con cui questa attesta che non partecipa alla gara in proprio o associata o consorziata ai sensi dell articolo 34 del D.Lgs. n. 163/2006; - in originale o copia autentica il contratto in virtù del quale l Impresa ausiliaria si obbliga nei confronti del concorrente a fornire i requisiti e a mettere a disposizione le risorse necessarie per tutta la durata dell appalto (nel caso di Avvalimento nei confronti di un impresa che appartiene al medesimo gruppo, in luogo del contratto di cui sopra, l impresa concorrente può presentare una dichiarazione sostitutiva, ai sensi degli artt. 46 e 47 del D.P.R. n. 445/2000, attestante il legame giuridico ed economico esistente nel gruppo). 6) altre dichiarazioni e informazioni a) non ha impedimenti a contrarre con la Pubblica Amministrazione secondo quanto previsto dal D.Lgs 231/01; b) non ha commesso violazioni gravi, definitivamente accertate, attinenti all osservanza delle norme poste a tutela della prevenzione della salute e della sicurezza sui luoghi di lavoro e che intende rispettare e far rispettare, nell esecuzione dell appalto in oggetto, le disposizioni di Legge vigenti in materia, con particolare riferimento al D.L.gs. n.81/2008; c). Non partecipa alla gara in più di una associazione temporanea o consorzio, ovvero non partecipa anche in forma individuale qualora abbia partecipato alla gara medesima in associazione o consorzio ; d). Ha adempiuto agli obblighi assicurativi e contributivi; e). Non si è avvalsa del piano individuale di emersione di cui all art.1-bis della Legge 383/2001 ovvero nel caso in cui se ne sia avvalsa, il relativo periodo di emersione è concluso; f). Applica il corrispondente Contratto Collettivo Nazionale di Lavoro ai propri dipendenti e, se esistenti i contratti integrativi territoriali ed aziendali; g) di essere informato, ai sensi e per gli effetti dell art. 13 della legge 196/2003, che i dati personali raccolti saranno trattati, anche con strumenti informatici, esclusivamente nell ambito del procedimento per il quale la presente dichiarazione viene resa, anche in virtù di quanto espressamente specificato nel Capitolato speciale di gara relativo alla presente gara, che qui si intende integralmente trascritto; h) di essere a conoscenza che l Azienda U.S.L. n 6 San luri si riserva il diritto di procedere d ufficio a verifiche, anche a campione, in ordine alla veridicità delle dichiarazioni; i) di essere consapevole che, qualora fosse accertata la non veridicità del contenuto della presente dichiarazione, l Impresa verrà esclusa dalla procedura ad evidenza pubblica per la quale è rilasciata, o, se risultata aggiudicataria, decadrà dalla aggiudicazione medesima la quale verrà annullata e/o revocata, e l Azienda avrà la facoltà di escutere la cauzione provvisoria; inoltre, qualora la non veridicità del contenuto della presente dichiarazione fosse accertata dopo la stipula del contratto, questo potrà essere risolto di diritto dall Agenzia ai sensi dell art cod. civ.. DICHIARA INOLTRE a) di aver preso visione e di accettare tutte le prescrizioni contenute nel Bando di gara, nel Capitolato Speciale di gara e dei suoi allegati, nonché di tutte le circostanze generali e particolari che possano aver influito sulla determinazione dei prezzi e sull accettazione delle condizioni contrattuali e che possano influire sull esecuzione della fornitura, di aver giudicato i prezzi indicati in offerta nel loro complesso remunerativi e tali da consentire l offerta

6 presentata, per cui non potrà essere accampata alcuna giustificazione od attenuante in merito; b) di disporre di adeguata struttura organizzativa e tecnica per il corretto espletamento della fornitura del servizio e di essere a completa conoscenza di tutte le prescrizioni, provvedimenti, norme vigenti che disciplinano la fornitura del servizio in parola. c) che per la ricezione di ogni eventuale comunicazione inerente la gara in oggetto e/o di richieste di chiarimento e/o integrazione della documentazione presentata, che invierete a mezzo posta o telefax, si elegge domicilio presso la sede di: -, Via/Piazza n C.A.P., Città, Telefono Fax: ALLEGA (Vedasi, al riguardo, anche prescrizioni contenute nel Capitolato Speciale) A) garanzia a corredo dell offerta (cauzione provvisoria del 2%) ai sensi dell art. 75 del D.Lgs. 163/2006; B) eventuale certificazione per ottenere il beneficio della riduzione del 50% del versamento della cauzione provvisoria e definitiva; C) impegno ai sensi dell art. 75 comma 8 del D.Lgs. 163/2006 di un fideiussore (bancario o assicurativo o intermediario finanziario iscritto nell elenco speciale di cui all art. 107 D.Lgs. n. 385/1993 che svolge in via esclusiva o prevalente attività di rilascio di garanzie, a ciò autorizzato dal Ministero dell Economia e delle Finanze) a rilasciare la garanzia fidejussoria, qualora il concorrente risultasse aggiudicatario, per l esecuzione del contratto (cauzione definitiva); D) documentazione a dimostrazione dell avvenuto pagamento dei contributi a favore dell Autorità per la vigilanza sui contratti pubblici di lavori, servizi e forniture; E) copia fotostatica, non autenticata, del documento di identità del sottoscrittore in corso di validità (ai sensi art. 38 D.P.R N.445); F) in caso di Raggruppamento Temporaneo d Impresa, costituita o costituenda, la dichiarazione di intenti, sottoscritta da tutti i soggetti partecipanti al Raggruppamento che indichi: a) il futuro mandatario al quale spetterà la rappresentanza esclusiva dei mandanti nei riguardi dell Ente Appaltante per tutte le operazioni e gli atti di qualsiasi natura dipendenti dal contratto; b) le parti della fornitura che saranno eseguite da ciascuna delle imprese mandanti nonché l impegno a conformarsi alla disciplina prevista all art. 37 del Codice degli Appalti Pubblici (al riguardo si veda anche il Modulo offerta); Data Per l Impresa - IL DICHIARANTE AVVERTENZE NON È RICHIESTA L AUTENTICAZIONE DELLA SOTTOSCRIZIONE; TUTTAVIA, EX ART. 38, COMMA 3, D.P.R. N. 445/2000, OCCORRE TRASMETTERE UNITAMENTE AL PRESENTE MODELLO, COMPILATO E SOTTOSCRITTO, COPIA FOTOSTATICA DI UN DOCUMENTO DI IDENTITÀ DEL SOTTOSCRITTORE IN CORSO DI VALIDITÀ. IL CONCORRENTE HA FACOLTÀ SIA DI UTILIZZARE IL PRESENTE MODELLO DEBITAMENTE COMPILATO IN OGNI SUA PARTE, SIA DI PREDISPORNE, PER EVENTUALI CARENZE DI SPAZIO O ALTRE ESIGENZE, UNO REDATTO IN PROPRIO CONTENENTE COMUNQUE LE DICHIARAZIONI ED INFORMAZIONI RICHIESTE.

7 IL CONCORRENTE HA LA FACOLTÀ DI PRODURRE, IN LUOGO DELLE DICHIARAZIONI SOSTITUTIVE DI CERTIFICAZIONI, I CERTIFICATI IN ORIGINALE O COPIA AUTENTICA O RESA CONFORME ALL ORIGINALE AI SENSI DELL ART. 19 DEL D.P.R. N. 445/2000, COMPROVANTI IL POSSESSO DEI REQUISITI RICHIESTI (P. ES. CERTIFICATO C.C.I.A.A., CASELLARIO, ECC.) DEPENNARE EVENTUALI VOCI CHE NON INTERESSANO