To screen or not to screen: la tac spirale per il tumore del polmone pubblicata sulla stampa

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Veronica Landi
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1 To screen or not to screen: la tac spirale per il tumore del polmone pubblicata sulla stampa Cinzia Colombo Laboratorio di ricerca sul coinvolgimento dei cittadini in sanità Istituto di Ricerche Farmacologiche Mario Negri di Milano Milano, 2 aprile 2007

2 Alcuni dati n. di nuovi casi (incidenza) di tumore del polmone in Italia stime anni , dati AIRT Associazione italiana registri tumori, Epi Prev 2006; 30 (1): supl. 2. uomini donne totale stime anno 2005, dati AIRT, (età 0-84 anni) uomini donne totale n. di morti per tumore del polmone in Italia stime anno 2005, dati AIRT, (anni di età 0-84). uomini donne totale sopravvivenza globale a 5 anni del 10-12% dati Clinical evidence, 2005

3 Dalla letteratura due studi con risultati differenti

4 A. Survival of patients with stage I lung cancer detected on CT screening. New England Journal of medicine 2006; 355(17): Studio di coorte: persone senza sintomi, sottoposti a screening al momento dell inclusione nello studio (dal 1993 al 2005) Criteri inclusione: dai 40 anni di età in su, ad alto rischio perché forti fumatori, o per esposizione occupazionale o per esposizione a fumo passivo. Intervento: screening con TAC spirale: condotti screening annuali dal 1994 al Follow up da un mese a 10 anni e tre mesi (mediana di 3,3 anni). Risultati: diagnosi di tumore del polmone in 484 persone, con un tasso di sopravvivenza a 10 anni (stimata) dell 80%; tra queste, 412 (85%) con un tumore allo stadio I e un tasso di sopravvivenza a 10 anni (stimata) dell 88%. Tra queste, 302 sono state sottoposte a resezione chirurgica entro un mese dalla diagnosi: il loro tasso di sopravvivenza a 10 anni è 92%. Discussione: in una popolazione ad alto rischio questo screening può prevenire circa l 80 % di morti per tumore del polmone. Conclusioni: lo screening annuale con TAC spirale può trovare tumori del polmone che sono curabili.

5 B. Computed tomography screening and lung cancer outcomes Journal of American Medical Association 2007; 297(9): Analisi longitudinale: fumatori o ex, senza sintomi, sottoposti a screening con TAC spirale dal 1998, presso Istituto dei tumori di Milano; Mayo Clinic, Moffitt Cancer Center- USA. Follow up dopo una mediana di 3,9 anni. Criteri di inclusione: persone dai 50 agli 80 anni di età, ad alto rischio con storia di fumo che duri dai 25 ai 60 anni, una media di sigarette al giorno dalle 10 alle 60. Gli ex fumatori che abbiano smesso negli ultimi 20 anni. Esiti valutati: n. persone con diagnosi di tumore del polmone, n. resezioni chirurgiche in fase precoce, n. persone la cui prima diagnosi è di tumore allo stadio avanzato, n. persone morte per tumore del polmone. Risultati: 144 persone con diagnosi di tumore rispetto alle 44,5 attese (aumento di tre volte). 109 persone sottoposte a resezione chirurgica rispetto alle 10,9 attese (aumento di 10 volte). Nessuna diminuzione di diagnosi di tumore in fase avanzata. Nessuna diminuzione di morti per tumore del polmone. Conclusioni: lo screening con TAC spirale può aumentare il tasso di diagnosi di tumore e il trattamento, ma non riduce in modo significativo il rischio di tumore del polmone in fase avanzata, né la mortalità. Fino a quando non ci saranno dati più definitivi, le persone senza sintomi non dovrebbero essere sottoposte a screening.

6 Come è possibile che due studi pubblicati a breve distanza su riviste prestigiose arrivino a conclusioni diametralmente opposte? Studio A: in popolazione ad alto rischio lo screening con TAC spirale può prevenire l 80 % di morti per tumore del polmone. Studio B: non c è prova che lo screening diminuisca il numero di morti. La differenza è dovuta ai diversi tipi di esiti principali studiati: 1 studio A: studio B: sopravvivenza mortalità La sopravvivenza può essere affetta da errori sistematici di rilevazione che non hanno influenza sulla mortalità della popolazione: > il lead time, o anticipo della diagnosi: il tumore viene trovato prima ma la morte avviene allo stesso giorno > la sovradiagnosi: vengono trovati tumori che non sarebbero comunque diventati clinicamente evidenti 1 CT screening for lung cancer. Spiraling into confusion? JAMA 2007; 297(9):

7 ''Should I Be Tested for Cancer?'' by Dr. H. Gilbert Welch. University of California Press, 2004.

8 In generale, scenari possibili di screening coscienza malattia, effetti trattamento nessun screening diagnosi clinica morte per qualsiasi causa inizio screening diagnosi screening anticipazione coscienza di malattia e trattamento morte ritardata anticipazione coscienza di malattia e trattamento inutili inizio screening diagnosi screening morte per altra causa Dalla presentazione di Stefano Ciatto al percorso di formazione di Partecipasalute

9 L efficacia degli screening L idea che la diagnosi precoce sia sempre un bene è una forte presunzione Evento Effetto favorevole Effetto sfavorevole Diagnosi precoce Trattamento precoce Anticipazione diagnostica importante per quel tipo di malattia Aumento reale della quantità (e qualità) di vita Anticipazione diagnostica insufficiente (anticipazione consapevolezza) Aumento apparente della sopravvivenza (anticipazione effetti collaterali terapie) Dalla presentazione di Stefano Ciatto al percorso di formazione di Partecipasalute

10 Fuori le prove: valutare su cosa si basano le notizie La gerarchia: i livelli di prova prove ottenute da più studi clinici controllati randomizzati e/o da revisioni sistematiche di studi randomizzati prove ottenute da un solo studio randomizzato di disegno adeguato. prove ottenute da studi di coorte non randomizzati con controlli concorrenti o storici e loro metanalisi. prove ottenute da studi retrospettivi tipo caso-controllo o loro metanalisi. prove ottenute da studi di casistica (serie di casi) senza gruppo di controllo. prove basate sull'opinione di esperti autorevoli o di comitati di esperti come indicato in linee guida (o consensus conference) o basate su opinioni dei membri del gruppo di lavoro responsabile di queste linee guida fonte:

11 Uno studio randomizzato controllato: National Cancer Institute: National Lung Screening Trial, USA Obiettivo: confrontare l effetto della TAC spirale con quello dell esame diagnostico standard (radiografia del torace) sulla mortalità per tumore del polmone. Criteri di inclusione: forti fumatori o ex. Iniziato nel 2002, ha arruolato circa forti fumatori o ex. L arruolamento è chiuso nel Lo studio raccoglierà dati fino al Intervento: all entrata nello studio la persona è assegnata in modo casuale a ricevere la TAC spirale o la radiografia toracica. Riceverà poi la stessa procedura uno o due anni dopo. Fino al 2009 i ricercatori contatteranno i partecipanti almeno una volta all anno per monitorare la loro salute (follow up fino al 2009).

12 TAC spirale: come ne parla la stampa italiana

13 Repubblica, 7 marzo 2007 Scansione dei titoli dei tre articoli+ Dicembre Corriere della Sera-Salute, 11 marzo 2007 Repubblica Salute, 22 marzo 2007

14 Due anni fa.repubblica, 1 marzo 2005

15 Come è possibile che quotidiani famosi pubblichino articoli così differenti? Studi a monte contrastanti Strategie usate dai media: la promozione della notizia Obiettivi di chi scrive e pubblica sui giornali Conflitti di interesse di editori e giornalisti

16 Alcune strategie usate sui media Enfatizzare la notizia: esaltazione delle innovazioni tecnologiche (TAC spirale) Ridurre la notizia a un insieme di citazioni e virgolettati Se i giornalisti non chiedono agli esperti le prove di quello che affermano, il messaggio che passa al pubblico rischia di non essere corretto, anche se le citazioni sono riportate in modo accurato. Enfatizzare l oggettività e l accuratezza di un affermazione riportando cifre e numeri con eccessiva precisione (riquadri con cifre) Riportare aneddoti come prove Siamo molto suscettibili alle prove aneddotiche. Le statistiche sono difficili da ricordare. Le storie no. Philip Meyer, giornalista. Statistics are people with the tears wiped away." Irving Selikoff Ho imparato in fretta a lasciar perdere il classico chi, cosa, quando, dove e perché. Questo non è quello che vogliono i giornalisti. Vogliono raccontare buone storie. Cioè hanno bisogno di volti, persone, ritratti familiari. Mark Staurt, Hill and Knowlton (agenzia di comunicazione). Scambiare fattori di rischio per malattie fonte: Pitfalls in medical reporting, in: Ragnar Levi, Medical journalism, 2001

17 Tra gli obiettivi del ricercatore: produrre conoscenza pubblicare su riviste scientifiche (peer review) comunicare i risultati del proprio studio Tra gli obiettivi del giornalista: farsi leggere pubblicare la notizia prima degli altri mantenere l attenzione del lettore fino in fondo all articolo farsi capire E chi legge? Quali temi di salute vuole leggere e come preferisce siano trattati? Quali strumenti ha per valutare l informazione?

18 Interessi in conflitto anche per editori e giornalisti E' passato agli annali il caso di una pillola anticoncezionale di nuova generazione lanciata alcuni mesi fa dai principali organi di informazione come priva di effetti collaterali, laddove la letteratura più accreditata riferiva di numerose segnalazioni di eventi fatali che avevano indotto i medici olandesi e britannici a sconsigliarla alle pazienti. Alla scorrettezza informativa si è aggiunto in questo caso il lato farsesco rappresentato dal fatto che tutti gli autori degli articoli laudatori firmavano i loro articoli da un isola tropicale dove si era tenuta la conferenza stampa della casa produttrice. fonte: dispensa Partecipasalute. Esempi anche sulla stampa specialistica internazionale.

19 per concludere un esempio di buona informazione, ma soprattutto: strumenti di valutazione Cima S, Satolli R. Partecipasalute, inserito da redazione

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