30/04/2009. Introduzione. Lezioni di Medicina Nucleare. Radiofarmaci. Generalità. Tecnica. Scansione total-body. Apparato osteoarticolare

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1 Introduzione Lezioni di Medicina Nucleare Apparato osteoarticolare Dr. Angelo Del Sole Istituto di Scienze Radiologiche Università degli Studi di Milano La scintigrafia ossea valuta la fisiologia dell'osso e l'anatomia dello scheletro e rappresenta una delle applicazioni di Medicina Nucleare più comuni La SPECT aumenta la sensibilità ed il dettaglio anatomico, attraverso la rappresentazione tridimensionale Con il progredire della tecnologia, il ruolo dell'imaging nucleare nello studio dei pazienti cambia e dovrebbe essere considerato complementare agli esami radiologici, TAC e di risonanza magnetica per una diagnosi efficace Generalità Radiofarmaci Fornisce informazioni fisiologiche che descrivono il flusso ematico ed il metabolismo osseo Studio dell'intero apparato scheletrico Alta sensibilità Specificità ità piuttosto t limitata, it t ma una diagnosi i specifica può essere spesso ottenuta quando la scintigrafia viene correlata con esami radiologici od altre metodiche di imaging I difosfonati marcati con tecnezio-99m sono i traccianti di scelta per la scintigrafia ossea Diffonde passivamente negli spazi extravascolari ed extracellulari e si deposita intorno alla matrice ossea La quota di tracciante che non viene legata, viene eliminata i dal plasma per escrezione renale Le immagini tardive mostrano il legame del tracciante alla matrice ossea, visualizzando l'intero apparato scheletrico L'esame viene eseguito 2-3 ore dopo l'iniezione per ottenere un elevato rapporto osso/fondo, che garantisce una buona qualità dell'immagine Maggiore è il flusso ematico e l'attività metabolica di una particolare regione ossea, maggiore sarà la concentrazione del tracciante Tecnica Scansione total-body Scintigrafia ossea total body Le immagini dell'intero scheletro vengono acquisite da due a cinque ore dopo la somministrazione del tracciante (20-30 mci [ MBq] Scintigrafia ossea trifasica Al momento dell'iniezione i i endovenosa del tracciante viene acquisita i una serie rapida di immagini su una regione di interesse (fase angiografica) Immagini statiche dopo 10 minuti, (fase di blood-pool o di captazione dei tessuti molli) Immagini tardive della regione di interesse (2-5 ore), + eventuale total body 1

2 Preparazione Non è richiesta alcuna preparazione specifica Una buona idratazione può migliorare la qualità delle immagini Indicazioni Identificazione e follow-up di metastasi ossee K prostata, mammella, polmone, stomaco, rene, vescica; no mieloma multiplo, tiroide Riconoscimento delle fratture ossee Identificazione della causa di dolore osseo o del rachide, non spiegato con altre indagini Significato di una lesione ossea rilevata con un esame radiologico Diagnosi di necrosi avascolare Riconoscimento della causa di dolore in sede di protesi ortopediche Valutazione della vitalità di impianti ossei Riconoscimento della causa di mancato consolidamento delle fratture Diagnosi e follow-up della malattia di Paget Riconoscimento della presenza di neuroalgodistrofia Stima della maturità di ossificazioni eterotopiche prima ell'escissione chirurgica Interpretazione La scintigrafia ossea total body normale mostra lo scheletro osseo assiale ed appendicolare Quadro di normalità Centri di crescita epifisari nei bambini Cartilagine tiroidea Reni Vescica Criteri di interpretazione L'interpretazione dipende da specifici quadri di captazione del tracciante Aree di aumentata o ridotta captazione del tracciante Correlazione con altre metodiche di immagine, se disponibili Eventuale captazione di tracciante nei tessuti molli o in sedi extra-ossee Infiammazione Calcificazioni Neoplasie Necrosi muscolari Miositi Superscan Metastasi addensanti diffuse Malattie metaboliche Possibili situazioni problematiche Bassa specificità L ipercaptazione del tracciante è il risultato di un incremento del flusso ematico e dell'attività osteoblastica Processi non specifici Persistenza di uptake Una ipercaptazione può persistere per anni dopo un trauma, infezione od intervento chirurgico Ritardata risposta osteoblastica Nel paziente anziano sono necessari da 2 a 7 giorni per avere una positività della scintigrafia ossea dopo una frattura Neonati di età inferiore ad un mese mostrano una captazione scheletrica meno intensa rispetto a quella dei bambini e degli adulti Flare phenomenon 3-6 mesi dopo chemioterapia, terapia ormonale o radiante per metastasi ossee, possono essere osservate una aumentata captazione delle lesioni 2

3 Identificazione e follow-up di metastasi ossee Situazioni problematiche frequenti Stadiazione iniziale La conoscenza della presenza di localizzazioni metastatiche può condizionare il successivo trattamento In presenza di alterazioni alla scintigrafia Rx. Se negativa, alta probabilità di lesione metastatica RM, biopsia Valutazione in caso di indagini radiografiche equivoche Valutazione dell estensione della malattia Sterno, coste e scapole sono di difficile valutazione all indagine radiografica di routine, mentre la scintigrafia fornisce una chiara visualizzazione di queste regioni Monitoraggio della risposta al trattamento Staging Metastasi osee diffuse Tumore della mammella Ipercaptazione di L4 e della regione intertrocanterica del femore sinistro, di possibile natura secondaria Metastasi ossee Carcinoma gastrico Metastasi ossee Lesione nota alla teca cranica 3

4 Area litica di L3 Metastasi ossea singola Lesioni metastatiche fredde Superscan Si definisce superscan un immagine scintigrafica in cui si osserva un aumentata e relativamente omogenea captazione in tutto lo scheletro, con alto contrasto fra ossa e tessuti ti molli Si osserva in caso di patologia neoplastica diffusa, ma anche in caso di iperparatiroidismo ed osteomalacia K mammella Patologia ossea benigna Artrosi 4

5 Crollo vertebrale di n.d.d. Morbo di Paget Malattia cronica dello scheletro adulto nella quale aree localizzate di tessuto osseo diventano iperattive, con sostituzione della normale matrice con osso più soffice e deformato. Il turnover dell'osso è iperattivo a livello delle aree interessate. Può essere colpito qualsiasi osso; quelli maggiormente interessati in questa patologia sono, in ordine decrescente: la pelvi, il femore, il cranio, la tibia, la clavicola e l'omero. Anche la fase osteoblastica è iperattiva, con produzione di un tessuto grossolano formato di spesse lamelle e trabecole. La stratificazione a mosaico delle fibre collagene comporta la formazione di un osso strutturalmente slargato e indebolito, anche se notevolmente calcificato. Morbo di Paget Morbo di Paget Patologia metabolica ossea Reazione osteoblastica Displasia fibrosa poliostotica 5

6 Fratture costali da trauma Sacroileite Osteomielite della tibia Protesi ortopediche Neuroalgodistrofia Infezione Sindrome caratterizzata da dolore urente, persistente, grave e diffuso, quasi sempre delle estremità, scatenato da molti stimoli e causato da parziale interruzione delle fibre sensitive, soprattutto del nervo mediano Esiti settici di artroprotesi sinistra rimossa da circa un anno 6

7 Trauma Necrosi avascolare Rx: frattura sottocapitata del femore destro Scintigrafia: accelerato turn-over osteoblastico; assente captazione del radiofarmaco in corrispondenza della testa femorale Dr. Angelo Del Sole Istituto di Scienze Radiologiche Università degli Studi di Milano 7

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