Endometrio: iperplasia e carcinoma

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Michelangelo Petrucci
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1 Endometrio: iperplasia e carcinoma 13/12/2017 Dott Matteo Generali AUSL Modena Carpi U.O. Ostetricia e Ginecologia

2 Iperplasia WHO 1994 SEMPLICE: ghiandole dilatate con occasionali invaginazioni nel lume ghiandolare. COMPLESSA: ghiandole addossate con frequenti invaginazioni cellulari nel lume con rapporto ghiandola/stroma >50% SENZA ATIPIA CON ATIPIA possono presentare cellule atipiche alla base delle strutture ghiandolari.

3 Iperplasia WHO 2015

4 EIN endometrial intraepithelial neoplasia classification 2000

5 Epidemiologia 133/ donne-anno Rara prima dei 30 anni Frequente tra i (senza atipia) Tra i cala la frequenza ma aumenta l atipica CICLI ANOVULATORI NULLIPARITA' OBESITA' (BMI>25 kg/m2) DIABETE MELLITO SDR LINCH MENARCA PRECOCE, TUMORI ESTROGENO-SECERNENTI ANAMNESI POSITIVA PER K: OVAIO,MAMMELLA,COLON TERAPIA CON TAMOXIFENE Reed SD Am J Obstet Gynecology 2009

6 RISCHIO DI EVOLUZIONE SENZA ATIPIA 1.3 % a 4 anni 1,9 % a 9 anni 8,2% a 4 anni CON ATIPIA 12,5% a 9 anni 27,5% a 19 anni Non si conosce ancora il tempo di trasformazione da iperplasia a ADK (7947 donne) Lacey J clin Oncol 2010 Il 37% della paziente con iperplasia con atipia ha un cancro iniziale associato; Am j surg pathol 2012

7 Endometrio proliferativo Note the straight non-convoluted glands, without glandular crowding. Endometrio secretivo. Note tortuous glands, subnuclear vacuoles, without glandular crowding.

8 Simple hyperplasia consists of glands that are mildly crowded. They are frequently cystically dilated. Mitoses are typically present in the glandular cells Complex hyperplasia consists of glands that are crowded (>50 percent gland to stroma ratio); Mitoses are typically present The glandular epithelium here is extremely atypical, but residual endometrial stroma separates all glands in this field. Because of the severity of the atypia, a specimen such as this should be examined thoroughly to rule out the concomitant presence of carcinoma

9 Ecografia ed iperplasia

caratteristiche ecografiche che permettono di diagnosticare con

11 Dati letteratura: non ci sono dati riguardanti i criteri ecografici per differenziare l iperplasia Non ci sono caratteristiche ecografiche che permettono di diagnosticare con elevata sensibilità e specificità l iperplasia endometriale in particolare in premenopausa

12 Carcinoma endometriale cancro più frequente dell apparato genitale femminile 90 % dei casi in donne sopra ai 50 anni ( perimenopausa) nel mondo nel casi nell UE nel 2012 Globocan, iarc, 12 july 2013Announcements: FIGO stages 1988 revision Gynecol Oncol

Contemporary management of endometrial cancer

anovulazione cronica, nulliparità, TOS non

mellito Sdr Lynch tipo II (rischio aumentato del

13 Contemporary management of endometrial cancer Lancet 2012; 379: Fattori di rischio Obesità BMI >30 aumenta RR 4 volte Iperestrogenismo (ovaio policistico, anovulazione cronica, nulliparità, TOS non bilanciata, tamoxifene) Ipertensione e diabete mellito Sdr Lynch tipo II (rischio aumentato del 30-60%) A nostro favore.. 90 % dei casi in stadio iniziale: sanguinamento in postmenopausa

14 Figo staging system Announcements: FIGO stages 1988 revision Gynecol Oncol

risk classification system patients are stratified by uterine risk factors alone, not stage High risk: Non-endometrioid; Endometrioid G3 50% MI; adnexal, vaginal, or parametrial involvement Low risk:

16 risk classification system patients are stratified by uterine risk factors alone, not stage High risk: Non-endometrioid; Endometrioid G3 50% MI; adnexal, vaginal, or parametrial involvement Low risk: Endometrioid G1 or 2, 50% MI PTD 2 cm; High intermediate risk: Endometrioid G1 or 2 50% MI; G3 50% MI; Low intermediate risk: Endometrioid G1 or 2,, 50% MI PTD > 2cm or unknown 1303 pazienti G= grade Type MI miometrial invasion PTD primary tumor diameter

17 Posso creare dei modelli predittivi di rischio di interessamento linfonodale??

18 Pre operative work up Da linee guida rx torace è mandatorio RMI indicata in caso di sospetto interessamento cervicale TC TC- Pet in caso di diffusione extrauterina Politiche diverse a seconda dei centri L estensione e la radicalità chirurgica varia in base a stratificazione del rischio (grading dimensioni tumore e invasione miometriale)

19 Ruolo ecografia Accurato staging pre operatorio potrebbe essere determinante nel planning del tipo di chirurgia Istotipo Grading Infiltrazione miometriale Invasione cervicale Metastasi Fattori fondamentali per determinare il tipo di chirurgia

20 Ecografia e carcinoma endometriale

21 Type I 90 % Type II 10 % Thin endometrial echo complex on ultrasound does not reliably exclude type 2 endometrial cancers. Wang J et al. Gynecol Oncol 2006

22 Type I 90 % Istotipo Grading Infiltrazione miometriale Invasione cervicale Metastasi

Dovuto all adiposità dei tessuti spesso presente nelle donne can cancro dell

23 Ecografia Sonda bi o tridimensionale 3-5 o 9-10MHz In alcune donne l'immagine ottenibile non permette di effettuare nessuna valutazione anche in mani esperte Dovuto all adiposità dei tessuti spesso presente nelle donne can cancro dell endometrio In caso di stenosi vaginale ricordarsi che la via trans-rettale fornisce una buona alternativa

24 Step I Inserire gentilmente la sonda sul piano sagittale valutando in primis la cervice: Valutare l'estensione tumorale rispetto all OUI Piccoli movimenti di pressione per valutare se il tumore scivola ed effettua un bulging nel canale o se invade Valutare la presenza di vasi nello stroma cervicale

25 Endometrial cancer stage II. Image of the lower part of the uterine body/upper part of the cervix showing cervical extension.

26 Endometrial cancer stage II. Image of the lower part of the uterine body/upper part of the cervix showing irregular tumour vessels entering the cervical stroma. Histology confirms cervical stromal invasion.

Endometrial adenocarcinoma Stage IB [FIGO 2009] Grade 2 on transvaginal sonography

fluid in corpus and deep invasion into myometrium Doppler showing multiple

consist of hypoechogenic, isoechogenic or mixed tumors with multiple global

27 Endometrial adenocarcinoma Stage IB [FIGO 2009] Grade 2 on transvaginal sonography ultrasound image of endometrial cancer located in isthmus with hyperechogenic fluid in corpus and deep invasion into myometrium Doppler showing multiple globular vessels; Note that the morphologic and vascular patterns on ultrasound consist of hypoechogenic, isoechogenic or mixed tumors with multiple global vessels entering the tumors via the endometrial/myometrial border. cut section of hysterectomy specimen

28 Corpo uterino Ingrandire l'immagine per coprire circa i 2/3 dello schermo Scansione sagittale da corno a corno Trasversale cervice al fondo Valutazione soggettiva del grado di infiltrazione miometriale

29 Low-risk endometrial cancer (endometrial adenocarcinoma Stage IA [FIGO 2009] Grade 1 diagram of low-risk endometrial cancer ultrasound image of endometrial cancer with feeding vessel with branching Macroscopic view following hysterectomy

30 Caratteristiche tumorali Misurazione della massa tumorale Descrizione caratteristiche ecografiche IETA È stato dimostrato che le scale di grigio e le caratteristiche di vascolarizzazione correlano con stadio grado e dimensioni Terms, definitions and measurements to describe the sonographic features of the endometrium and intrauterine lesions: a consensus opinion from the International Endometrial Tumor Analysis (IETA) group. Ultrasound Obstet Gynecol 2010;35: Epstein E, Van Holsbeke C, Mascilini F, et al. Gray-scale and color Doppler ultrasound characteristics of endometrial cancer in relation to stage, grade and tumor size. Ultrasound Obstet Gynecol 2011;38:

31 ipoecogeno iperecogeno isoecogeno

32 Vascolarizzazione e ecogenicità Low risk più spesso iperecogeni color score 1 o 2 e vaso singolo o multiplo ma con origine focale High risk ecogenicità mista o ipoecogena elevato color score e multipli vasi ad origine multifocale

35 Dimensioni tumore...utero Tumour diameters longitudinal section: anterio posterior (AP) diameter, cervico-fundal (CF) diameter; (b) tumour diameters, transversal section: lateral-lateral (LL) tumour diameter; (c) tumour measurements:.

36 Infiltrazione miometriale oggettiva Gordon s approach Karlsson s approach Alcazar, A systematic review and meta-analysis UOG 2015

37 A, uterine AP diameter; B, tumour AP diameter; C, minimal tumour-free margin. B/A, tumour/uterine AP ratio.; C/A minimal tumor free margin/uterine AP diameter ratio

38 Valutazione soggettiva < 50% Infiltrazione miometriale > 50% Infiltrazione cervicale II stadio

39 Valutazione soggettiva

40 Lindauer J. Is there a prognostic difference between depth of myometrial invasion and the tumor-free distance from the uterine serosa in endometrial cancer? Gynecol Oncol 2003; 91: Se < 10 mm aumenta rischio di recidiva; Subjective assessment of cervical and myometrial invasion is as good as or better than any objective measurement technique. The tumor/uterine AP diameter ratio and minimal tumor-free margin/uterine AP diameter ratio seem to be the best objective measurement techniques to predict deep myometrial invasion. It remains to be shown if objective measurements are useful to predict cervical invasion.

41 Accuratezza di circa 80 %

42 Sovrapponibilemigliore sovrapponibile Eco vs rmn

43 Pitfalls Sovrastima: Uteri senili; Distensioni cavitarie Infiltrazione a livello degli angoli tubarici Sottostima: Adenomiosi / Miomi Pattern isoecogeno

Pitfalls: Ci può aiutare iperecogenicità e vascolarizzazione Endometrial cancer

Regular endometrial myometrial border and vessels with focal origin suggest polypoid

Histology confirm myometrial invasion less than 50% Endometrial cancer stage 1B.

44 Pitfalls: Ci può aiutare iperecogenicità e vascolarizzazione Endometrial cancer stage 1A. Bulky polypoid tumour. Regular endometrial myometrial border and vessels with focal origin suggest polypoid tumour with superficial invasion, despite high tumour uterine AP ratio. Histology confirm myometrial invasion less than 50% Endometrial cancer stage 1B. Large tumour with: irregular echogenicity irregular and ill-defined endometrial myometrial border. Histology confirm myometrial invasion greater than 50%.

45 Annessi Escludere tumori annessiali ormono secernenti Es granulosa «swiss cheese pattern» e color score elevato

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