Ematologia e dintorni

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3 PERIODICO DI AGGIORNAMENTO MEDICO Volume 2 - Numero 3 - Giugno 2014 Ematologia e dintorni Rivista trimestrale - Reg. Trib. PI n. 11/13 del 25 novembre 2013 Direzione scientifica Massimo Offidani (Ancona) Esther N. Oliva (Reggio Calabria) Davide Rossi (Novara) Direttore responsabile Domenico Santucci (Pisa) Editore Primula Multimedia S.r.l. Via G. Ravizza, 22/b Pisa - Loc. Ospedaletto Tel ; fax Realizzazione editoriale Primula Multimedia S.r.l. Responsabile di redazione Massimo Piccione Stampa Litografia Varo - San Giuliano Terme (PI) Avvertenza ai lettori La responsabilità per i contenuti e le opinioni espresse in questa rivista è unicamente degli Autori. L Editore declina ogni responsabilità derivante da errori od omissioni in merito a dosaggio e impiego di prodotti eventualmente citati negli articoli, e invita il lettore a controllarne personalmente l esattezza, facendo riferimento alla bibliografia relativa. Indice Verso un archivio laziale delle sindromi mielodisplastiche S. Pelliccia, M. Refrigeri Temi in evidenza Autotrapianto nel mieloma multiplo nel paziente HIV positivo giovane M. Rupolo Under 40 L impatto di un associazione di volontariato (GRADE Onlus) sul Reparto di Ematologia di Reggio Emilia F. Merli Appuntamenti Copyright 2014 by Primula Multimedia Finito di stampare nel mese di novembre 2014

4 Sabrina Pelliccia* Marco Refrigeri** * Unità Operativa Complessa Ematologia, Azienda Ospedaliera Sant Andrea, Università di La Sapienza ; ** Unità Operativa Complessa Ematologia, Policlinico Tor Vergata, Università di Tor Vergata Verso un archivio laziale delle sindromi mielodisplastiche L esperienza del Gruppo no Mielodisplasie: finalità, obiettivi e caratteristiche Parole chiave: sindromi mielodisplastiche, studi epidemiologici, GROM, ematologia laziale, archivi e registri di patologia Corrispondenza: Marco Refrigeri, Unità Operativa Complessa Ematologia, Policlinico Tor Vergata, Università degli Studi di Tor Vergata, viale Oxford 81, (RM), Accettato per la pubblicazione l 8 aprile 2014 Premessa Le sindromi mielodisplastiche (MyeloDysplastic Syndromes, MDS) sono un gruppo eterogeneo di disordini clonali della cellula staminale ematopoietica caratterizzati da ematopoiesi inefficace, citopenia periferica ed aumentato rischio di evoluzione leucemica. Sono malattie generalmente dell età adulta, con un incidenza nei paesi industrializzati pari a circa 3,5 casi per abitanti [1], che diventano relativamente comuni nell anziano, con incidenza che sale a 15-50/ sopra i 70 anni, nelle diverse casistiche [2]. I dati epidemiologici disponibili in Italia sono estremamente variabili principalmente a causa della dispersione dei pazienti in realtà di tipo ambulatoriale o in Centri non ematologici che eseguono una diagnostica incompleta e dell assenza di codifiche specifiche per le MDS nella classificazione ICD-9 delle patologie ematologiche (con la conseguente difficoltà di recupero retrospettivo dei dati). Il progressivo aumento di incidenza in rapporto all aumentare dell età rappresenta l unico elemento epidemiologico certo. L eterogeneità degli aspetti clinico-biologici conferisce a questo gruppo di patologie onco-ematologiche una particolare complessità sia nell inquadramento diagnostico che nell indirizzo terapeutico, e ciò rende difficoltoso, e di costo elevato, ottenere accuratezza ed uniformità sia nelle metodiche diagnostiche che nelle strategie di trattamento nei diversi Centri. Il Gruppo no Mielodisplasie Sulla base dell esperienza del Regional haematooncology diagnostic service [3] e del Registro Piemontese per lo studio delle MDS [4] viene fondato il 9 luglio 2009 il Gruppo no Mielodisplasie (GROM), a cui afferiscono dodici unità operative ematologiche del territorio metropolitano di. Il GROM nasce dall esigenza di costituire una collaborazione tra i centri ematologici partecipanti, al fine di favorire la standardizzazione delle metodiche diagnostiche e terapeutiche, di condividere l esperienza clinica e scientifica nell ambito delle MDS e di permettere, in tal 2

5 Verso un archivio laziale delle sindromi mielodisplastiche. L esperienza del Gruppo no Mielodisplasie modo, l ottenimento di un linguaggio comune nelle diverse realtà dell Ematologia romana. Gli obiettivi primari del gruppo sono: uniformare i criteri diagnostici e prognostici alla diagnosi attraverso la standardizzazione della diagnostica morfologica e genetica, la validazione e lo sviluppo di una diagnostica immunologica, genetica e molecolare innovativa, la discussione collegiale dei casi controversi; creazione di un database retrospettivo e prospettico, con raccolta dati in base alla definizione uniforme delle MDS, da cui trarre indicazioni all approccio terapeutico ed ottimizzare il monitoraggio epidemiologico e farmaco-economico della patologia; costituire gruppi di lavoro di esperti su argomenti specifici, la cui attività venga strutturata in audit delle commissioni di lavoro e in riunioni di teaching / training; partecipazione a studi cooperativi di ricerca e terapia; organizzazione di eventi formativi e produzione di lavori scientifici, sia sotto forma di abstract che di pubblicazioni in extenso. Un primo significativo risultato di questa stretta e continuativa collaborazione tra le differenti Ematologie operanti nel panorama romano è stato lo studio osservazionale retrospettivo condotto dal primo gennaio 2002 ad oggi su oltre pazienti adulti affetti da MDS seguiti presso i centri ematologici della città di. I dati epidemiologici derivati da questo studio, pur riferendosi alla sola esperienza romana e con i limiti relativi alla valutazione retrospettiva, hanno costituito la base di numerose valutazioni cliniche, gestionali ed economico-sanitarie, oltre a fornire la casistica idonea alla produzione di lavori scientifici, di cui alcuni già accettati da riviste di elevato impact factor. In particolare, dal database dello studio retrospettivo sono stati tratti: uno studio real-life [5], condotto su 166 pazienti a rischio citogenetico intermedio/alto; un analisi multivariata [6] condotta su una coorte di 380 pazienti che conferma la maggior efficacia del Revised IPSS (R-IPSS) rispetto all IPSS e allo WHO Prognostic Score System (WPSS) come fattore predittivo di OS e sopravvivenza libera da malattia (Disease Free Survival, DFS); uno studio retrospettivo [7] condotto su 93 pazienti di età pari o superiore agli 80 anni che dimostra l efficacia dell eritropoietina umana ricombinante anche nel trattamento dei pazienti molto anziani; un analisi retrospettiva [8], condotta in collaborazione col Registro Basilicata su un gruppo di 118 pazienti anziani trasfusione-dipendenti, che mette in luce l efficacia del trattamento ferrochelante e i suoi benefici in termini di miglioramento clinico e di risposta ematologica. L archivio laziale delle sindromi mielodisplastiche Al fine di dare vita a studi epidemiologici rappresentativi dell intero territorio laziale si è successivamente costituito il Gruppo no-laziale Mielodisplasie (GROM-L), comprendente tutte le sedici unità operative ematologiche riconosciute dalla Regione Lazio nell ambito delle cinque province (Tabella 1). Questo gruppo nasce anche con l obiettivo di favorire la collaborazione scientifica ed assistenziale tra tutti i centri ematologici presenti sul territorio regionale, utile alla creazione di percorsi diagnostici e terapeutici condivisi. Il GROM-L ha mosso i primi passi varando il progetto di uno studio osservazionale multicentrico di sorveglianza epidemiologica prospettica, che coinvolge tutte le unità ematologiche afferenti al gruppo. I Centri partecipanti hanno quindi contribuito alla costituzione di un archivio informatico delle MDS, che prevede la raccolta dati su un sistema web attualmente in fase di attivazione. Finalità e obiettivi L archivio è disegnato primariamente per offrire informazioni sull impatto epidemiologico delle MDS Tabella 1 Unità Operative Ematologiche afferenti all archivio laziale delle sindromi mielodisplastiche. Centro Provincia Azienda Policlinico Umberto I, Università di La Sapienza Azienda Ospedaliera Sant Andrea, Università di La Sapienza Policlinico Tor Vergata, Università di Tor Vergata Policlinico Universitario Campus Bio-Medico Policlinico Universitario Agostino Gemelli, Università Cattolica del Sacro Cuore ASL RMA, Presidio Territoriale di Prossimità Nuovo Regina Margherita Azienda Ospedaliera San Giovanni Addolorata Ospedale San Pietro Fatebenefratelli ASL RMC, Ospedale Sant Eugenio Azienda Ospedaliera San Camillo - Forlanini Istituto Nazionale Tumori Regina Elena ASL RMB, Ospedale Sandro Pertini ASL VT, Ospedale di Belcolle Università La Sapienza - Polo Pontino Ospedale Santa Maria Goretti ASL FR, Ospedale Fabrizio Spaziani Viterbo Latina Latina Frosinone 3

6 Sabrina Pelliccia, Marco Refrigeri dell adulto, al fine di conoscerne il flusso di rilevamento e la reale incidenza nella Regione Lazio, distinguendo tra pazienti residenti nel territorio regionale e pazienti provenienti da altre regioni d Italia o dall estero. Tra i principali intenti dell archivio vi è soprattutto quello di determinare una valutazione delle caratteristiche cliniche e biologiche alla diagnosi e nel decorso clinico delle MDS, con l individuazione dei La maggior parte degli archivi e dei registri italiani di patologia è composta da registri di popolazione che raccolgono i dati relativi a una data malattia nell ambito dei residenti di un determinato territorio. L importanza di legare la raccolta dati alla residenza dei pazienti sta nel fatto che in questo modo la casistica raccolta non è selezionata, ma riflette la reale condizione di un territorio. fattori che possono avere un impatto sull evoluzione della malattia e sulla sopravvivenza. Di non secondaria importanza è anche l analisi dei percorsi diagnostico-terapeutici attuati nei diversi Centri, con particolare attenzione alla strategia diagnostica adottata ed alle scelte terapeutiche. Ulteriori obiettivi sono rappresentati dalla valutazione delle complicanze osservate, specialmente infettive ed emorragiche, e della risposta al trattamento in relazione ai sottogruppi determinati secondo la classificazione World Health Organization (WHO) 2008 [9] e i principali score prognostici [10]. Di grande rilievo e di estrema attualità è anche la possibilità di effettuare, attraverso i dati raccolti, analisi di carattere farmacoeconomico sia dei costi complessivi dell assistenza nelle MDS che del carico assistenziale ed economico relativo ai pazienti, italiani e stranieri, residenti al di fuori del Lazio. Caratteristiche La popolazione oggetto dello studio include pazienti di età superiore a 18 anni con diagnosi di MDS o leucemia mielo-monocitica cronica effettuata secondo i criteri del WHO 2008 a partire dal primo aprile Sono escluse le MDS secondarie a chemioterapia antiblastica e diagnosi antecedenti. Data la dimensione del campione e il numero di Centri coinvolti, la raccolta dei dati avviene grazie all uso di una cartella elettronica online (tenendo conto delle misure atte alla riservatezza e alla non identificabilità dei dati) che permette la registrazione dei pazienti al momento della diagnosi di MDS e la raccolta dei dati biologici e clinici durante il decorso della malattia. Ogni Centro ha un proprio ID, un codice numerico e una password, e i dati sono inseriti con il codice numerico del centro e un numero progressivo per ciascun paziente. La raccolta dati nell archivio è strutturata attraverso la compilazione di schede relative ai dati anagrafici, demografici e anamnestici, alle caratteristiche cliniche e biologiche alla diagnosi, al follow-up periodico, alle complicanze, alle cause di morte e all approccio terapeutico. Un aspetto innovativo del progetto include la conservazione di campioni biologici attraverso un sistema di banking centralizzato che permetterà di analizzare e condividere le caratteristiche diagnostiche, le alterazioni fenotipiche, genetico-molecolari e del profilo proteomico di potenziale rilevanza prognostica, nonché le modificazioni genetiche ed epigenetiche in corso di trattamento o dell evoluzione naturale della patologia. Potenzialità dell archivio Le potenzialità sono ampie, sia in termini di contributi scientifici che economico-sanitari: permetterà innanzitutto di effettuare un approssimazione dell epidemiologia delle MDS nel Lazio. Inoltre, la disponibilità di un estesa casistica aiuterà a studiare molteplici aspetti di queste patologie, dalla frequenza e severità dei sintomi clinici che ne inducono il sospetto, al decorso clinico, alla sopravvivenza, consentendo l ottenimento di una migliore qualità della diagnosi e la possibilità di testare, sviluppare ed introdurre nuovi test diagnostici, favorendo un corretto indirizzo terapeutico, condiviso ed omogeneo su tutto il territorio regionale. Permetterà, infine, di analizzare il carico assistenziale di questa categoria di pazienti, destinata ad avere un peso economico-sanitario progressivamente maggiore, di pari passo con il processo d invecchiamento della popolazione italiana e laziale. Prospettive ulteriori sono rappresentate dalla possibilità che la struttura epidemiologica dell archivio possa essere adottata a livello regionale come modello di registro di patologia e che la collaborazione sistematica tra i Centri del GROM-L possa La rete di patologia è un modello innovativo di organizzazione dell assistenza fondato sulla condivisione delle conoscenze e sulla collaborazione clinica, finalizzato a migliorare la qualità e l appropriatezza di cura di una malattia e l efficienza del sistema nell utilizzo delle risorse orientando, al contempo, il paziente nei percorsi di cura, con l effetto di una riduzione dei tempi di attesa e della mobilità. 4

7 Verso un archivio laziale delle sindromi mielodisplastiche. L esperienza del Gruppo no Mielodisplasie approdare alla costituzione di una rete ematologica laziale di diagnosi e cura, finalizzata alla realizzazione di percorsi assistenziali integrati tra strutture specialistiche ospedaliere e Medicina territoriale, con ripercussioni indubbiamente positive in termini di accessibilità alle cure, qualità delle prestazioni e continuità assistenziale, ampiamente dimostrate dalle consolidate esperienze nazionali. Bibliografia 1. Aul C, Gattermann N, Schneider W. Age related incidence and other epidemiological aspects of myelodysplastic syndromes. Br J Haematol 1992; 82: Aul C, Bowen DT, Yoshida Y. Pathogenesis, etiology and epidemiology of myelodysplastic syndromes. Haematologica 1998; 83: Erber WN, Scott MA. Establishing a regional hemato-oncology diagnostic service. Hematology (EHA Educ Program) 2006; 2: Falco P, Levis A, Stacchini A, et al. Prognostic relevance of cytometric quantitative assessment in patients with myelodysplastic syndromes. Eur J Haematol 2011; 87 (5): Breccia M, Voso MT, Maurillo L, et al. Real-Life experience with azacitidine in myelodysplastic syndromes according to IPSS cytogenetic profile. Am J Hematol 2014 maggio; 89 (5): Voso MT, Fenu S, Latagliata R, et al. Revised International Prognostic Scoring System (IPSS) predicts survival and leukemic evolution of myelodysplastic syndromes significantly better than IPSS and WHO Prognostic Scoring System: validation by the Gruppo no Mielodisplasie Italian Regional Database. J Clin Oncol 2013; 31 (21): Tatarelli C, Piccioni AL, Maurillo L, et al. Recombinant human erythropoietin in very elderly patients with myelodysplastic syndromes: results from a retrospective study. Ann Hematol 2014 marzo 20. [Epub ahead of print]. 8. Maurillo L, Breccia M, Buccisano F, et al. Deferasirox chelation therapy in transfusion dependent MDS patients. A real world report from two regional italian registry: Gruppo no Mielodisplasie and Registro Basilicata. Under submission XIX EHA Congress, Vardiman JW, Thiele J, Arber DA, et al. The 2008 revision of the World Health Organization (WHO) classification of myeloid neoplasms and acute leukemia: rationale and important changes. Blood 2009; 114 (5): Park MJ, Kim HJ, Kim SH, et al. Is International Prognostic Scoring System (IPSS) still standard in predicting prognosis in patients with myelodysplastic syndrome? External validation of the WHO Classification-Based Prognostic Scoring System (WPSS) and comparison with IPSS. Eur J Haematol 2008, 81; Sabrina Pelliccia e Marco Refrigeri certificano e dichiarano che tutti i legami economici, personali o professionali che hanno dato corso ad un conflitto di interesse, che potevano essere ragionevolmente percepiti come tali, o che avrebbero potuto potenzialmente influenzare il lavoro di cui al contributo scientifico sono stati completamente e apertamente dichiarati. Detti legami includono affiliazioni e coinvolgimenti economici nei trascorsi tre anni e nel prossimo futuro con qualsiasi organizzazione o entità che ha interessi economici o conflitti economici con l argomento o il materiale discusso nel contributo scientifico. 5

8 Temi in evidenza Autotrapianto nel mieloma multiplo nel paziente HIV positivo giovane Descrizione di un caso clinico Maurizio Rupolo Terapia Cellulare e Chemioterapia ad Alte dosi, Dipartimento di Oncologia Medica - IRCCS, Aviano (Pordenone) Accettato per la pubblicazione il 2 aprile 2014 A livello del sistema immunitario l infezione da virus dell immunodeficienza umana (HIV) non è solo caratterizzata da un graduale declino della conta e della funzione dei linfociti CD4+, ma anche da alterazioni delle popolazioni linfocitarie B che si manifestano in quadri di attivazione policlonale, ipergammaglobulinemia, fenomeni di autoimmunità, deficit nella risposta antigenica e nell insorgenza dei linfomi non Hodgkin che sono le neoplasie ematologiche più frequenti nell ambito dei pazienti HIV positivi [1]. Dai dati della Letteratura la prevalenza della gammopatia monoclonale nei pazienti sieropositivi va dal 3,2% al 4,4% e per quella oligoclonale dal 3,8% all 8,1% rispettivamente, ed è maggiore rispetto alla popolazione non sieropositiva della stessa fascia di età [2-3]. La gammopatia monoclonale nei pazienti HIV positivi sembra correlata all espressione del virus di Epstein-Barr (Epstein-Barr virus, EBV) e alla persistenza della replicazione del virus HIV e può regredire nel 50% dei casi. Per tale motivo si è ipotizzato che la gammopatia monoclonale nei soggetti HIV positivi abbia una valenza biologica diversa rispetto a quella dei non sieropositivi, con minor rischio di evoluzione nelle patologie linfoproliferative e nel mieloma [4]. Il quadro clinico del mieloma multiplo (MM) nel paziente HIV positivo si caratterizza per un età d insorgenza mediamente inferiore rispetto alla popolazione non sieropositiva, con presentazione atipica e con andamento clinico più aggressivo [5]. Prima dell avvento dell HAART (Higly Active AntiRetroviral Therapy) era molto impegnativa, in termini di rischio infettivo e mortalità, la terapia delle patologie ematologiche per tale gruppo di pazienti. Infatti i tentativi di trattamento delle patologie ematologiche mediante trapianto autologo non davano gli stessi risultati ottenuti per i pazienti non sieropositivi. Con l introduzione dell HAART, fin dalle prime esperienze di Gabarre ma anche in quelle effettuate presso il nostro Istituto, si è concluso che il trapianto autologo nei pazienti ricaduti ed in prima linea affetti da linfoma non Hodgkin in HIV è fattibile e presenta lo stesso indice di mortalità dei pazienti non sieropositivi [6-8]. Partendo dalle indicazioni di fattibilità del trapianto autologo nell ambito dei linfomi in HIV si è iniziato a sottoporre i pazienti HIV positivi affetti da mieloma alle stesse terapie farmacologiche già sperimentate per i pazienti non HIV positivi [9]. Per quanto riguarda l utilizzo di bortezomib e talidomide è da sottolineare il fatto che i pazienti in terapia HAART, cioè con farmaci a rischio di neurotossicità, possono andare incontro a problematiche di neuropatia neurosensoriale anche di grado elevato che richiedono un attento monitoraggio clinico [10-11]. L MM nei pazienti HIV positivi è una patologia di minor frequenza rispetto ai linfomi per i quali vi è un rischio aumentato stimato nella misura di 4,5 volte [9]. Anche se l età media di insorgenza dell MM è inferiore rispetto a quella dei non sieropositivi, l invecchiamento della popolazione HIV, come per la popolazione generale, farebbe ipotizzare che, in futuro, il numero dei nuovi casi di MM in HIV possa aumentare e diventare una problematica medica più consistente. Il nostro caso riporta l esperienza istituzionale di una paziente di sesso femminile HIV positiva trovata affetta da MM con componente monoclonale (CM) IgG l all età di 44 anni. La diagnosi era avvenuta a seguito del peggioramento del dolore a livello della Nei pazienti HIV+, prima dell introduzione della terapia antiretrovirale altamente attiva (HAART), il trattamento delle neoplasie ematologiche con terapie aggressive e successivo trapianto autologo (ABMT) erano procedure gravate da alto rischio infettivo e di mortalità correlata. Ora, grazie all attuale miglioramento delle terapie di supporto ematologico, è possibile trattare tali pazienti affetti da patologie oncoematologiche con gli stessi protocolli terapeutici dei soggetti non sieropositivi. 6

9 Autotrapianto nel mieloma multiplo nel paziente HIV positivo giovane colonna lombare (per lesione D12-L1 di scapole, omeri e bacino). Alla paziente dal 1990, all età di 23 anni, era stata riscontrata una gammopatia monoclonale IgG l, mentre l inizio della sua terapia HAART risale al 1994, all età di 27 anni. Nell aprile del 2011 viene fatta diagnosi di MM con CM IgG l in stadio IIIA e ISS (International Staging System) a rischio intermedio. All esordio la paziente presentava anemia con emoglobina pari a 7,5 g/dl, componente monoclonale con IgG l pari a 9500 mg/dl, calcemia 10,6 mg/dl. La proteinuria era pari a 845 mg/24 ore. A livello di biopsia ossea si dimostrava un infiltrato midollare superiore al 30%. Nel maggio 2011 la paziente venne sottoposta a trattamento secondo lo schema VTD (bortezomib, talidomide e desametasone) a dosi piene e con talidomide al dosaggio di 100 mg/die per quattro cicli. La talidomide è stata sospesa nella prima settimana di agosto 2011 per neuropatia neurosensoriale di grado 2. Alla rivalutazione si evidenziava una quota plasmacellulare pari al 5% e all immunofissazione era presente una doppia banda oligoclonale IgG l e k e quindi considerata in VGPR (Very Good Partial Response). Nell agosto 2011 la paziente viene sottoposta a chemioterapia mobilizzante le CD34+ periferiche con lo schema a base di ciclofosfamide 4 g/m 2 endovena con successiva stimolazione mediante G-CSF 600 ug/die sottocute (due fiale dal quarto giorno). Al dodicesimo e tredicesimo giorno venivano raccolte 5,2 x 10 6 /kg CD34+ periferiche (2,2 e 3,0 x 10 6 /kg rispettivamente). Nel novembre 2011 la paziente è stata sottoposta a condizionamento con melfalan 300 mg totali e reinfusione di 2,2 x 10 6 /kg di cellule staminali periferiche. Il trapianto è stato ben tollerato senza complicanze infettive maggiori. La profilassi post-trapianto è consistita in terapia con aciclovir, fluconazolo e cotrimoxazolo a dosi standard. La rivalutazione post-trapianto ha confermato una VGPR. Successivamente per ricomparsa della componente monoclonale segue terapia orale immunomodulante ancora in corso. Attualmente la paziente presenta ancora la componente monoclonale all immunofissazione, mentre la biopsia ossea e l aspirato midollare dimostrano la presenza di plasmacellule inferiore al 5%. La tomografia computerizzata a emissione di positroni (Positron Emission Tomography, PET TC) total body è attualmente negativa per localizzazioni di malattia. Nella Figura 1 è interessante notare che la ripresa dei CD4+ maggiore a 200 per µl si è stabilita dopo otto mesi dalla procedura trapiantologica in accordo con i dati pubblicati in Letteratura [12]. Non si sono verificate in tale periodo di trattamento problematiche riguardanti infezioni opportunistiche e/o manifestazioni di riattivazione herpetica. Dal punto di vista delle tossicità ematologiche ed extraematologiche non si sono verificati eventi avversi oltre il grado 1. La problematica di neuropatia periferica permane di grado 1 ma è collegata al trattamento VTD eseguito prima della procedura trapiantologica. Inoltre la viremia HIV è sempre stata inferiore alle 20 CP per µl. La paziente è in terapia HAART con darunavir e ritonavir (inibitori della proteasi) e raltegravir (inibitore delle integrasi). Gli effetti collaterali maggiori di questi farmaci sono la dislipidemia ed i disturbi intestinali. Dal punto di vista della dislipidemia c è un buon controllo, mentre sono presenti talvolta i disturbi gastrointestinali. Nella nostra esperienza l utilizzo dei nuovi farmaci nel mieloma è indicato nei pazienti HIV positivi affetti da MM. La terapia HAART non costituisce un fattore avverso nella raccolta delle cellule staminali periferiche. Come per i linfomi in HIV, il trapianto autologo condizionato con melfalan 200 mg/m 2, è una procedura fattibile in tali pazienti grazie alla terapia HAART ed al miglioramento delle terapia di supporto. Come in altri lavori, la terapia di seconda linea con agenti immunomodulanti post trapianto nei pazienti HIV positivi affetti da MM, è ben tollerata, efficace e sembra non interferire con il recupero immunologico [13]. Per tali pazienti, in cui si dimostra un aumentato rischio biologico d insorgenza di neoplasie secondarie, si suggerisce un piano di sorveglianza dei secondi tumori che comprenda almeno la valutazione del sangue occulto nelle feci per mg/dl Des 16 CD4+ CD Mesi dal trapianto Len 10 Len 25 Des 20 Figura 1 Andamento dei CD4+ e CD8+ dopo trapianto autologo e durante terapia immunomodulante. 7

10 Maurizio Rupolo entrambi i sessi, mammografia e PAP test nella donna e PSA (antigene prostatico specifico) nell uomo. La TC ad alta risoluzione del torace per i forti fumatori, molto rappresentati in tale popolazione, potrebbe essere considerata. Bibliografia 1. De Milito A. B lymphocyte dysfunctions in HIV infection. Curr HIV Res 2004; 2: Van Vurren MJ, Zemlin AE, Germishuys JJ, et al. Monoclonal gammopathy and other serum protein electrophoresis patterns in patients with HIV infection in South Africa. Ann Clin Bioch 2010; 47: Kostantinopoulos PA, Dezube BJ, Pantanowitz L, et al. Protein electrophoresis and immunoglobulin analysis in HIV infected patients. Am J Clin Pathol 2007; 128: Ouedraogo DE, Makinson A, Vendrell J-P, et al. Pivotal role of HIV and EBV replication in the long-term persistence of monoclonal gammopathy in patients on antiretroviral therapy). Blood 2013; 122: Fiorino AS, Atac B. Paraproteinemia, plasmacytoma, myeloma and HIV infection. Leukemia 1997; 11: Gabarre J, Azar N, Autran B, et al. High dose therapy and autologous hematopoietic stem cell transplanattion for HIV-1 associated lymphoma. Lancet 2000; 355: Diez-Martin JL, Basalobre P, Re A, et al. Comparable survival between HIV+ and HIV- non Hodgkin and Hodgkin lymphoma patients undergoing autologous peripheral blood stem cell transplantation. Blood 2009; 113: Re A, Michieli M, Casari S, et al. High dose Therapy and Autologous peripheral blood stem transplantation as salvage treatment for AIDS-related lymphoma: long term results of the Italian Cooperative Group on AIDS and Tumors (GICAT) study with analysis of prognostic factors. Blood 2009; 114: Dezube BJ, Aboulafia DM, Pantanowitz L. Plasma cell disorders in HIV-infectd patients: from benign gammopathy to multiple myeloma. Aids Read 2004; 14: Kentos A, Vekemans M, Van Vooren JP, et al. High dose chemotherapy and autologous CD34-positive blood stem cell transplantation for multiple myeloma in an HIV carrier. Bone Marrow Transplant 2002; 29: Muzzafar J, Usmani S, Abdallah A-O, et al. High Dose Chemotherapy and autologous stem cell transplantation for multiple myeloma in HIV-positive patients in the Highly Active Antiretroviral Therapy ERA: The Myeloma Institute of Research and Therapy experience. Clin Lymphoma Myeloma Leuk 2013; 13: Simonelli C, Zanussi S, Pratesi C, et al. Immune recovery after autologous stem cell transplantation is not different for HIV-infected versus HIV-uninfected patients with relapsed or refractory Lymphoma. Clin Infect Dis 201; 50: Miyagishima T, Tateno T, Kasahara KH, et al. Successful treatment of an HIV-positive multiple myeloma patient with high dose chemotherapy followed by autologous peripheral blood stem cell transplantation and maintenance therapy with lenalidomide. Rinsho Ketsueki 2013; 54:

11 Under 40 L impatto di un associazione di volontariato (GRADE Onlus) sul Reparto di Ematologia di Reggio Emilia* Francesco Merli Struttura Complessa Ematologia, Dipartimento Oncologico e Tecnologie Avanzate, Arcispedale Santa Maria Nuova - IRCCS, Reggio Emilia Accettato per la pubblicazione il 16 aprile 2014 * Il presente contributo viene inserito nella rubrica Under 40 in quanto l età media delle figure professionali finanziate dall associazione GRADE Onlus è di 34 anni. GRADE (GRuppo Amici Dell Ematologia) Onlus è un associazione senza scopo di lucro, nata a Reggio Emilia nel 1989 con l intento di sostenere l Unità Operativa di Ematologia dell Arcispedale Santa Maria Nuova di Reggio Emilia. GRADE è formata da medici, infermieri, personale del Reparto di Ematologia ed ex pazienti con le loro famiglie. Agli esordi nacque come un contenitore, con un adeguata veste giuridica, nel quale convogliare le donazioni a favore del Day Hospital (DH) ematologico, allora associato alla 1 a Divisione Medica dell Ospedale Santa Maria Nuova. Numerose furono le realizzazioni volte a promuovere il livello assistenziale per i pazienti emopatici; la più significativa fu la costruzione delle prime camere sterili per il trapianto di midollo osseo dell Unità Operativa di Ematologia, ormai prossima alla nascita (1997). La svolta nell attività del GRADE è stata nel 2007, quando si profilò l ipotesi di costruire a Reggio Emilia un nuovo Centro Onco-ematologico (CORE) nel quale l Ematologia avrebbe trovato collocazione. Il Direttivo del GRADE decise di esporre l Associazione in prima persona a fianco dell Azienda Ospedaliera offrendo di donare all Ospedale il progetto dell opera oltre a un contributo di due milioni di euro. Tale decisione, a prima vista temeraria, nasceva dalle seguenti considerazioni: il forte radicamento dell Ematologia sul territorio provinciale con la richiesta più volte manifestata da parte di ex-pazienti e di loro famigliari di potere far qualcosa per l Ematologia e, di conseguenza, la possibilità di coinvolgerli in un attività diretta a sostegno dell Associazione con iniziative capillari di raccolta fondi. La scelta venne comunicata in una cena prenatalizia alla presenza di 900 persone. L adesione fu entusiastica ed ha generato la preziosa collaborazione di 120 soci, 300 volontari, artisti, aziende, istituzioni che ogni giorno hanno dimostrato la loro sensibilità verso l Associazione. Da quel primo incontro, la cena di Natale è divenuta una consuetudine nella quale GRADE dà pubblico riscontro delle proprie attività. L edizione 2013 ha messo a tavola partecipanti, in gran parte expazienti e loro famigliari o amici. Da venticinque anni la mission di GRADE è di essere a fianco dell Unità Operativa di Ematologia dell arcispedale Santa Maria Nuova - IRCCS di Reggio Emilia, finanziando con borse di studio e contratti la presenza di figure professionali in affiancamento al personale in organico e di promuovere progetti di ricerca o di assistenza per i pazienti affetti da malattie del sangue. Ogni anno GRADE investe circa euro per finanziare professionisti che operano nell Ematologia. Nel 2013 sono stati quattordici: due medici, una psicooncologa, cinque data manager per l attività di ricerca clinica, due biologi molecolari per la ricerca di base, un medico e un infermiera che dal luglio 2012 hanno iniziato il servizio di assistenza domiciliare ematologica e due segretarie. Come detto, dal 2009 inoltre, GRADE dopo aver donato il progetto all Azienda Ospedaliera (valore euro) è impegnata a raccogliere due milioni di euro per la costruzione del CORE. L obiettivo è di Da venticinque anni GRADE Onlus costituisce a tutti gli effetti un emanazione del Reparto di Ematologia dell arcispedale Santa Maria Nuova - IRCCS di Reggio Emilia: con una forte integrazione fra personale sanitario e volontari, finanzia progetti per potenziare lo standard qualitativo dell assistenza sanitaria e della ricerca in àmbito ematologico. Dal 2009 è impegnata nella raccolta fondi a favore del futuro Centro Oncoematologico di Reggio Emilia. 9

12 Francesco Merli raggiungere il traguardo entro il 2015 (data prevista per il termine dei lavori) e, al momento, l Associazione ha già raccolto l 80% dell importo complessivo. Una nota a parte merita il progetto Linfocare, promosso dal Reparto di Ematologia e finanziato, tramite GRADE, dalla Fondazione Maramotti, per favorire la ricerca sui linfomi. Tale progetto, oltre a concorrere a finanziare le figure professionali di cui sopra, ha consentito l effettuazione di stage all estero per i professionisti coinvolti nella diagnosi e nella cura dei linfomi e la promozione di eventi formativi. Linfocare è finanziato per euro annui e nel 2014 ha iniziato il suo tredicesimo anno di vita. In venticinque anni di attività GRADE è riuscita a devolvere all arcispedale Santa Maria Nuova risorse per un valore complessivo di oltre sei milioni di euro. La caratteristica principale di GRADE è la forte integrazione fra personale sanitario e volontari, attestata anche da un equilibrata rappresentatività in Consiglio Direttivo. Il primo orienta le scelte e la collocazione dei fondi, i secondi si preoccupano di reperire le risorse. L attività di fund raising è basata non tanto su sporadiche donazioni eccezionali, quanto su un centinaio di eventi annui (cene, tornei sportivi o di carte, bancarelle alle fiere, etc.) rese possibili dall impegno dei volontari. Fra questi spicca la più che decennale Festa della Birra di Reggiolo (RE) che garantisce ogni anno un introito per l Ematologia di euro. Iniziative speciali sono sicuramente rappresentate dai numerosi concerti promossi da GRADE, che hanno visto esibirsi per l Associazione artisti come Ligabue, Franco Battiato, Gino Paoli e Mario Biondi. Tali eventi, sebbene molto dispendiosi sul piano dell impegno organizzativo, al di là del ritorno economico costituiscono un utile strumento per far conoscere meglio l Associazione. Un altra peculiarità di GRADE è la disponibilità ad intervenire a favore di altri Servizi dell ospedale di Reggio Emilia che collaborino con l Ematologia. Negli anni contributi sono andati al Centro Trasfusionale (irradiatore per sacche di emoderivati e borse di studio per biologi), alla Medicina Nucleare (schermi protettivi per la preparazione dei radioimmunoconiugati), alla Radioterapia, al Laboratorio di Genetica e all Anatomia Patologica. Questa particolarità ha contribuito a favorire la collaborazione tra i reparti ed ad aumentare il senso di appartenenza ad un unica comunità ospedaliera. Da circa un anno il GRADE ha assunto un impegno rivolto direttamente alla persona. Si è costituito un gruppo di volontari che, dopo un adeguata formazione, presta servizio a domicilio ai pazienti emopatici con difficoltà di contesto famigliare, con lo scopo di effettuare prestazioni non sanitarie tra cui piccole commissioni, trasporti per il DH o anche semplice compagnia. L impegno di GRADE per l Ematologia di Reggio Emilia illustrato nei paragrafi precedenti è di tale portata ed investe così tanti ambiti (opere murarie, acquisizione di personale, formazione) da non richiedere molte spiegazioni. Qualche dato, a titolo esemplificativo, è però utile a rendere l impatto di quest associazione di volontariato sull attività complessiva dell Ematologia: Assistenza domiciliare ematologica (finanziata in toto da GRADE sia per il personale che per l automezzo). Nel 2013, quarantotto attivazioni di servizio, quarantuno pazienti assistiti, 316 visite mediche, 343 prelievi ematici, 351 terapie somministrate (di cui 212 trasfusioni) e, da ottobre 2013, dodici chemioterapie. La ricaduta organizzativa è evidente, in quanto tali prestazioni, in assenza della domiciliare, sarebbero ricadute su un DH già oberato di prestazioni; Attività di ricerca clinica. Il trial office (finanziato per intero da GRADE con cinque data manager) cura l intero iter di uno studio dalla documentazione da presentare al Comitato Etico alla raccolta dei dati clinici, alla spedizione dei campioni biologici. Novantanove studi clinici risultavano attivi nel 2013 e, per alcuni di questi, l Ematologia è Centro coordinatore nazionale. L importanza del trial office è attestata dal progressivo incremento del numero di pubblicazioni scientifiche che vedono rappresentato il Reparto (28 nel quinquennio ; 52 nel periodo ; 74 nel ). A questo ha corrisposto anche un progressivo incremento qualitativo (impact factor medio, negli stessi periodi da 3,67 a 5,38 a 6,67). Inoltre tale presenza ha consentito di restituire tempo alle unità mediche per dedicarsi alla clinica; Sedute di counselling da parte della psicooncologa (contratto libero-professionale con GRADE). Si sono effettuati 112 colloqui con pazienti e famigliari nel 2013; Attività clinica. La possibilità, grazie a GRADE, di inserire una figura medica aggiuntiva destinata al settore trapiantologico è tra le cause che hanno concorso ad incrementare il numero di trapianti di midollo (27 nel 2009; 35 nel 2010; 39 nel 2011; 44 nel 2012; 48 nel 2013). In conclusione, si può affermare che GRADE costituisce a tutti gli effetti un emanazione dell Ematologia, ad essa strettamente collegata e necessaria per non ridurre lo standard qualitativo dell assistenza sanitaria e della ricerca in ambito ematologico a Reggio Emilia. 10

13 Appuntamenti SETTEMBRE EHA-SWG Scientific Meeting Multiple Myeloma Barcellona (Spagna), 5-7 settembre 2014 Info: The 3 rd World Congress on Controversies in Hematology (COHEM) Istanbul (Turchia), settembre 2014 Info: Follicular Lymphomas Workshop Bologna, settembre 2014 Info: Sabati ematologici della gna Meldola (FC), 27 settembre 2014 Info: 11

14 Finito di stampare in Italia nel mese di novembre 2014

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