BUONA PRATICA DI PRODUZIONE

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1 Dipartimento Regionale Interaziendale Medicina Trasfusionale Gli Emocomponenti BUONA PRATICA DI PRODUZIONE Trait d union tra donatore e ricevente Enrico Chiurazzi Dirig.Biologo

2 L acqua è un bene prezioso NON SPRECARLA!! Il Sangue è una risorsa limitata, deperibile, e al momento insostituibile

3 Il sangue usato per fini terapeutici è un FARMACO a tutti gli effetti Come tale ha : una composizione indicazioni controindicazioni interazioni farmacologiche reazioni sfavorevoli a breve elungo termine Deve esistere in campo trasfusionale un preciso programma di sorveglianza e notifica delle reazioni avverse (emovigilanza) al fine di meglio connotare il rischio trasfusionale e migliorare indicazioni, qualità e procedure

4 La mission del Servizio Trasfusionale primum non nocere fornire sangue ed emocomponenti sicuri, puri, efficaci APPROPRIATI NON RECARE DANNO AL DONATORE TUTELARE LA SALUTE DEL PAZIENTE RISPONDERE AI BISOGNI SANITARI

5 MINISTERO DELLA SALUTE Legge 04 maggio 1990 n 107 MINISTERO DELLA SALUTE Decreto 03 marzo 2005 R(95) 15 del C.E. SIMTI Caratteristiche e modalità per la donazione produzione e conservazione degli Emocomponenti

6 Il percorso del sangue D O N A Z I O N E struttura trasfusionale INDUSTRIA frazionamento plasma RACCOLTA LAVORAZIONE VALIDAZIONE PAZIENTI ASSEGNAZIONE

7 Presidi Biomateriali Equilibrio Biochimico Circuiti chiusi GARANTIRE la sopravvivenza e la funzionalità Connettore sterile IMPEDIRE Cappa la proliferazione sterile (flusso batterica laminare) EVITARE Filtri pre/post storage che si realizzino modificazioni lesive Deflussori

8 Inquinamento batterico: confronto tra emocomponenti Piastrine (pool di 5 unità) 1: ( unità) Gram Positivi : reaz. clin. lievi Plasma 1: ( unità) Emazie concentrate 1: Gram Negativi : reaz. clin. severe ( unità) Dallo 0,04% al 5% Dallo 0,01% all 1% Dallo 0,002% all 1% Incidence of Bacterial Contamination in the Quebec Hemovigilance Systemfor year Quebec Health Ministry, Quebec, Canada

9 Sicurezza Microbiologica Cause Endogene Cause esogene Cause Concomitanti Batteriemia Transitoria Infez.gastrointestinali Endocarditi Osteomieliti Proced. odontoiatriche Contaminazione della sacca Mani dell operatore Bagnomaria Zona della Venipuntura Bassa temperatura Ridotta attivita battericida

10 //////// //////// ///// Sicurezza Microbiologica Disinfezione della cute Accurata igiene dell operatore Sistemi a circuito chiuso Connettori sterili Conservazione a basse temperature

11 //////// //////// ///// Il Sangue Intero CONTIENE globuli rossi globuli bianchi piastrine plasma anticoagulante/conservante Ha un volume standard di 450 ml. +/- 10% Emoglobina 45 g/unità Emolisi inferiore a 8 %

12 //////// //////// ///// ANTICOAGULANTI / CONSERVANTI ACD(acido citrico-destrosio) CPD(citrato-fosfato-destrosio) SAG-M(salina-adenina-glucosio-mannitolo) PAS(citrato-acetato-NaCl-magnesio)

13 Prelievo Quantità non inferiore a 450 ml. Tempo non superiore a 12 min. Sacca triple T&B con CPD Agitazione Flusso/Tempo Etichettatura Il non rispetto dei requisiti dovrebbe far escludere l unità dalla produzione di emocomponenti.

14 Sangue intero emazie plasma piastrine stem cells Emazie filtrate Emazie lavate Emazie irradiate Emoderivati Crio precipitato Emazie congelate Criodepleto Piastrine filtrate Colla di fibrina Piastrine lavate Piastrine irradiate Growt factor PBSC Cordon Cell

15 Centrifugazione Alto recupero di cellule Basi teoriche della separazione Plasma Sangue intero Piastrine Linfociti Granulociti Globuli rossi Densità Dimensione Forma Velocità Tempo Temperatura Viscosita del mezzo Accelerazione di gravità Per separare le singole popolazioni cellulari si sfrutta il loro diverso gradiente di densità.

16 Per separare le singole popolazioni cellulari si sfrutta il loro diverso gradiente di densità. Plasma Sangue intero r.p.m. time Piastrine Linfociti Granulociti Globuli rossi La temperatura ottimale e tra 20 e 24 C

17 //////// //////// ///// Concentrato di Emazie Parametri standard: -Volume -Hct 50-70% -Hb -Emolisi -Leucociti in rapporto al sistema usato 43g per unità < 0,8% della massa eritrocitaria alla scadenza. < 1,2 x 10 9 per unià Si ottiene dal sangue intero per centrifugazione a seguito della rimozione dello strato leucocitario e piastrinico e del plasma. L'aggiunta di SAG-MANNITOLO porta la scadenza dell'unità a 42 giorni conservata a

18 Lesioni da PRODUZIONE/conservazione APOPTOSI STRESS DA PRELIEVO CENTRIFUGAZIONE AUMENTO DI IONI (ph) CONSUMO DI 2,3-DPG RIDUZIONE DI ATP Aumentata affinità per l ossigeno Ridotto rilascio di ossigeno Emoglobinemia Rilascio di potassio

19 3 Sett. 1 Sett. 2 Sett. 4 Sett. Aumentata distruzione Hb libera perdita di K ATP 2,3 DPG ph

20 Conservazione : a 4 C +/- 2 C in emoteca a temperatura controllata (a T.A. il minor tempo possibile non deve superare i 10 C ) Dose terapeutica : 5 ml. pro Kg Aumentano l Hb di circa 1 g/dl

21 //////// //////// ///// Il Plasma costituisce la parte liquida del sangue è una soluzione salina nella quale sono sospesi gli elemeti cellulari. il 90% è acqua e costituisce il 55% del volume totale. contiene principalmente albunina, globuline, fibrinogeno, fattori della coagulazione proteine, zuccheri, sali, vitamine, ormoni ecc..

22 ////// ////// ////// /// Il Plasma Plasma fresco da donazione ordinaria contiene ml di plasma e anticoagulante si conserva 12 mesi a - 30 C è da considerarsi acelluare Plasma fresco da aferesi contiene 600ml max di plasma e anticoagulante si conserva 12 mesi a - 30 C è da considerarsi acellulare

23 Dose terapeutica : è calcolata in base al peso del paziente e alla gravità del deficit coagulativo Generalmente ml pro Kg 10 ml. producono un aumento del 10-20% dei fattori della coagulazione Validità una volta scongelato : al più presto entro 4 ore a TA entro 8 ore a 4 C

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25 Plasma safe Previene la trasmissione dei virus HIV HBV HCV Rimuove le cellule ospitanti agenti infettivi Migliora l accuratezza terapeutica Riduce le reazioni avverse Impedisce la sepsi da contaminazione batterica

26 Inattivazione Virale Solvente detergente Blu di metilene Psoralene S59 Riboflavina FRALEs S303 Inactina Fotodinamica Fotochimica Cross-linking Legami con A.Nucleici

27 Le Piastrine Derivano dalla frammentazione dei Megacariociti Elementi cellulari anucleati di forma discoidale Diametro 3-4 m Spessore m Concentrazione nel sangue x 10 9 /L 1/3 circolanti 2/3 costituiscono un pool mobilizzabile dislocato nella milza Struttura estremamente complessa

28 Produzione Da PRP (0,6/0,8 x ) Da Buffy Coat (2,5 x ) Da Aferesi (2/3 x ) Risospese in soluzione additiva Per produz. Gel Piastrinico

29 Dose terapeutica : 0,7 x pro 10 Kg di peso una unità dovrebbe prtare ad un incremento di circa Conservazione : a T.A. in agitazione costante

30 Leucodeplezione Lavaggio Irradiazione Inattivazione virale

31 I Leucociti Il normale conteggio di Leucociti nel Sangue varia fra 5000 e 9000 leucociti per ogni ml (1 ml = mm 3 ) 1 unità di sangue intero (450 ml= mm 3 ) contiene circa 3 miliardi di Leucociti Dopo l eliminazione del buffy-coat una unità di GRC ne contiene circa 1 miliardo

32 I leucociti sono i responsabili delle principali reazioni trasfusionali come pure del maggior degrado degli Emocomponenti durante la conservazione I leucociti d interesse appartengono a due gruppi : Cellule con funzione fagocitica Cellule con funzione immunitaria GRANULOCITI e MONOCITI LINFOCITI B e T Nel sangue conservato granulociti e linfociti già dopo 24 ore a T.A. (6/12 ore a 4 C) mostrano gravi alterazioni con rilascio del contenuto dei lisosomi, dei granuli e di metaboliti (enzimi, istamina ecc..), di BRM e perdita dell attività bettericida e funzionale

33 Perche leucoridurre Reazione febbrile non emolitica (NHFTR) Refrattarietà alla trasfusione di piastrine Graft versus host disease (GVHD) Immunomodulazione (i politrasfusi risultano spesso immunodepressi) Trasmissione agenti infettivi (principalmente HTLV-1 e CMV)

34 Cosa leucoridurre Giorni di conservazione Volume Assetto CMV

35 Cosa eliminare? RBC Emazie RBC Leucociti Piastrine Micro-aggregati Piastrine Da eliminare: RC Micro-aggregati Leucociti Micro-aggregati Leucociti PL Piastrine

36 Quanto leucoridurre? NHFTR Alloimmunizzazione HTLV-1 CMV GVHD G, M M, B CD4+ G, M, L CD4+, CD8+ < 10 6 : Rischio elevato : Ignoto : Prevenzione G: Granulociti M : Monociti L : Linfociti B : Linfociti -B

37 Quanto riusciamo a leucoridurre? log 1 log = 90% 2 log = 99% 3 log = 99,9% 4 log = 99,99% 5 log = 99,999% 6 log = 99,9999% 7 log = 99,99999% 8 log = 99,999999% 9 log = 99, % % leucociti residui 10% 1% 0,1% 0,01% 0,001% 0,0001% 0,00001% 0,000001% 0, % leucociti/unità 100 milioni 10 milioni 1 milione

38 Quando Come Dove Bedside Laboratorio Pre Storage

39 Laboratorio e bedside Laboratorio Procedura più veloce, flusso di circa 50 ml/min Condizioni di temperatura più controllabili Controllo di qualità sul prodotto ottenuto Eseguibile su richiesta Impegna il personale Bedside Procedura lenta, flusso di circa 5 ml/min Può durare più di 1 ora ed in condizioni variabili Non consente un controllo in vitro del filtrato Assegnabile su richiesta Non impegna il personale Rischio bradikinina

40 Pre Storage (filtro in linea) A. PRE CENTRIFUGAZIONE Si filtra il sangue intero Si perdono WBC ma anche PLTs Si recupera più sangue (50g di B.C.) Attesa pre filtrazione (min. 2 ore) Tempi lunghi di filtazione (20 min.) B. POST CENTRIFUGAZIONE Attesa pre filtrazione (min. 2 ore) Perdita di G.R. (B.C. + Filtro) PLTs recuperabili Si allungano i tempi di produzione Rischio eliminazione unità non valide

41 ERITROAFERESI A. Post raccolta Si filtrano G.R.C. Hb = 47g/dl rispetto a 43 Attesa pre filtrazione (min. 2 ore) Perdita di prodotto = 28 g rispetto a 35 Standardizzazione ottimale del prodotto Si ottiene la contemporanea raccolta di 350 ml di plasma o meglio ancora la raccolta di PLTs

42 Prevenzione della TA- GvHD Sindromi da Immunodeficienza Soggetti gravemente immunocompromessi Riceventi di trapianto Trasfusioni intrauterine

43 Irradiate U.O. di Medicina Trasfusionale Gestione dei prodotti biologici Programmazione e Assegnazione

44 Lavate Poliagglutinabilità delle emazie Anticorpi anti-proteine (anti Ig-A) Gravi reazioni allergiche post-trasfusionali Emoglobinuria parossistica

45 REAZIONI ALLERGICHE CARATTERIZZATE DA MANIFESTAZIONI CUTANEE RESPIRATORIE GASTROINTESTINALI CARDIOCIRCOLATORIE flushing, prurito, orticaria tosse, dispnea, broncospasmo nausea, vomito, crampi, diarrea aritmie, ipotensione, sincope REAZIONI ANAFILATTICHE CONCLAMATE Tali reazioni da IPERSENSIBILITA sono causate da anticorpi diretti contro proteine plasmatiche presenti negli emocomponenti o da BRM

46 INCIDENZA Dati FDA : di tutte le reazioni trasfusionali (100%) il 17% sono allergiche (similallergiche e anafilattiche) il 5% delle anafilattiche sono fatali Nella popolazione trasfusionale l incidenza risulta : ALLERGICHE 1: 250 (G.R.), 1: 15 (PLTs) ANAFILATTICHE 1 : (G.R.) 1 : 600 (PLTs)

47 La diagnosi differenziale è difficile perché cause concomitanti possono sovrapporsi con sintomatologia simile TRALI INTERLEUCHINE COMPLEMENTO broncospasmo, insuff. respirat. orticaria, dispnea, ipotensione febbre, reaz.anafilattoidi FARMACI, MEZZI DI CONTRASTO, LATTICE

48 Le forme cliniche lievi (grado 1 e 2) rispondono già al solo trattamento antistaminico parenterale la trasfusione può anche continuare Le più gravi (grado 3 e 4) hanno bisogno di terapie combinate la trasfusione deve essere sospesa

49 Le reazioni anafilattiche vere e proprie compaiono quasi esclusivamente in pazienti con deficit congenito di IgA che sviluppano anticorpi anti-iga/ige e aptoglobina In Europa 1 su 700 individui ha carenza congenita di IgA : il 40% di questi sviluppa anticorpi Un altro studio riporta che su 51 reazione allergiche studiate il 75% sono probabilmente riconducibili all evento trasfusionale il 25% sono considerate come possibili 6 presentavano un grado 3 (marcatamente severo) Nessuna di queste era associabile in maniera indiscutibile all evento trasfusionale La ricerca dei livelli di IgA e della TRIPTASI (unici due test disponibili per una diagnosi differenziale) sono risultati in tutti i casi nella norma

50 Definizione di unità lavata Sono ottenute a partire da concentrato eritrocitario dopo centrifugazione (4 C) allontanamento di tutto il plasma e lavaggio con soluzioni isotoniche a freddo (4 C) La ST definisce la tipologia, i liquidi e i cicli di lavaggio

51 Indicazioni Le emazie lavate sono indicate in pazienti che presentino anticorpi Anti-proteine, in particolare anticorpi Anti-IgA e in pazienti che abbiano sofferto di gravi reazioni allergiche post-trasfusionali. In pazienti con problemi di iperkaliemia e nell emoglobinuria parossistica notturana

52 Standard di prodotto Emoglobina : > 40 g/unità Ematocrito : 65/70% Contenuto Proteico: < 0.3 g/unità L emocomponente va conservato a +2/6 C per il minor tempo possibile e comunque per non più di 24 ore dal trattamento (se non vengono utilizzati metodi che garantiscono l integrità del prodotto) Devono essere pianificati, eseguiti e documentati specifici controlli di qualità del campione

53 Selezione del donatore prevenire trasmissione passiva di allergeni TRATTAMENTO FARMACOLOGICO IN TRATTAMENTO ASMATICO DURANTE TERAPIE IPOSENSIBILIZZANTI Una valutazione ALLERGOLOGICA dovrebbe essere inclusa nei criteri di idoneità

54 TSCD Soluzione Fisiologica a 4 C Utilizzazione del Kit Procedura operativa Saldare dopo filtrazione Lavaggio GLOBULI ROSSI Sacca di SCARTO

55 Ottimizzazione Contenuto proteico inferiore a 5 mg/unità Hb superiore a 40 g/unità Hb libera al di sotto di 0.8 g/dl N.B. Devono essere utilizzate nel più breve tempo possibile

56 CRITICITA Costi crescenti per disporre di sangue sicuro. Aumento dell aspettativa di vita e crescente fabbisogno trasfusionale OBIETTIVI SPECIFICI Conseguire la massima riduzione possibile del rischio trasfusionale; Perseguire l appropiatezza

57 La qualità La sicurezza L efficacia Comincia da Voi!! grazie