VALERIO DE CONCA. Direttore s.c. Gastroenterologia Ospedale Lavagna

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Aureliana Lolli
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1 VALERIO DE CONCA Direttore s.c. Gastroenterologia Ospedale Lavagna

2 FANS ed Apparato Digerente Manifestazioni Cliniche e Percorso Diagnostico Valerio De Conca

3 FANS Classifica classi terapeutiche più vendute 1) Ipocolesterolemizzanti ( + 10,9% ); 2) Inibitori della pompa protonica ( antiulcera ) ( + 12,6% ); 3) Antidepressivi SSRI/SNRI ( + 11,9% ); 4) Antipsicotici ( + 22,1% ); 5) Eritropoietine ( + 16,3% ); 6) FANS (inibitori COX - 2) (+( 9,1%); 7) Antiepilettici ( + 24,4% ); 8) Calcioantagonisti ( - 0,5% ); 9) Antistaminici ( - 28,3% ); 10) Codeina ed associazioni ( + 14,3% ).

4 Incremento annuale dei consumi - Largo impiego della aspirinetta - Aumento della popolazione anziana Età > 65 anni 1/3 1 volta / die 70% almeno 1 volta/settimana -Migliore qualità di vita Graham D.Y., Gastroenterology 2008

5 Uso cronico di farmaci nella popolazione anziana nel Nord Italia 3100 soggetti over 65 aa 96.4% utilizzava farmaci in maniera cronica ,7 24,7 ACE-inibitori 20 20,6 20 Diuretici FANS 15 Gastroprotettori Ansiolitici ACE-inibitori Diuretici FANS Gastroprotettori Ansiolitici Pilotto et al, Drugs Aging 2003

6 Prescrizioni su ricetta medica USA 70 milioni ricette/ anno UK 20 milioni ricette/anno ITALIA > 45 milioni ricette/anno Spagna 7 Scozia 5,7 Portogallo Irlanda Italia EIRE 7,8 8,5 8,4 11 Spagna Scozia Portogallo Irlanda Italia EIRE GB Belgio GB 5 Belgio 5,3 P. Jepson, 1999

7 Incremento annuale dei consumi Diffuso fenomeno della autoprescrizione

8 Incidence rates of clinically relevant ADRs for some drug classes

9 Tossicità dei FANS

non solo gastroduodenopatia Pre-VCE - Studi autoptici Bjarnason I et al, Gut 1986 - Studi sperimentali su modelli animali Kaufman HL et al, Dis Col Rectum 1996; Day TK et al, Br Med J 1983 - Evidenze

10 non solo gastroduodenopatia Pre-VCE - Studi autoptici Bjarnason I et al, Gut Studi sperimentali su modelli animali Kaufman HL et al, Dis Col Rectum 1996; Day TK et al, Br Med J Evidenze intra-operatorie Kessler e al, J Am Coll Surg Studi caso-controllo e case reports Langman MJS et al, Br MJ 1985; Day TK et al, Br MJ 1983; VCE 58% vs 17% controlli Qureshi WA, 2003 Naproxene 55% vs Celexobid 16% vs Controlli 7% Goldstein J et al Clin Gastroentrol Hepatol 2005 Graham DJ et al Clin Gastroentrol Hepatol 2005

11 Danno Gastroduodenale associato a FANS e acido gastrico

12 Danno Gastroduodenale associato a FANS e acido gastrico

13 Modalità di inibizione da FANS della sintesi delle prostaglandine ACIDO ARACHIDONICO FANS x x COX - 1 COX - 2 PROSTAGLANDINE ad azione protettiva PROSTAGLANDINE ad azione flogogena

14 Modalità di inibizione da FANS della sintesi delle prostaglandine ACIDO ARACHIDONICO FANS COXIB x COX - 1 COX - 2 PROSTAGLANDINE ad azione protettiva PROSTAGLANDINE ad azione flogogena

15 Fisiopatologia del danno da FANS FANS Effetto locale Effetto sistemico permeabilità della mucosa Retrodiffusione di H + PGE 2 Induzione molecole di adesione delle cellule endoteliali Formazione di microtrombi Flusso ematico Danno mucoso

16 MICROEROSIONI E PETECCHIE %

17 Incidenza cumulativa UGD a 3 mesi : 25-30% a 6 mesi : 45% Prevalenza UG 25-30% vs 0,3% ctr UG (2/3) > UD (1/3) Hawkey C Simon LS 1999 Laine L % UGD asintomatiche Assenza di correlazione fra sintomi e lesioni Rischio aumentato di complicanze Laine L 1996 Singh 1996

18 Tossicità dei FANS Dispepsia ( 6-60%) Non differenze fra selettivi e non selettivi Hippisley-Cox J et al BMJ 2005 Dolori epigastrici - presenti in pz su 10; - si accentuano nelle prime 4 settimane di trattamento; - 1 pz su 10 interrompe il trattamento;

19 Complicanze maggiori: Emorragie - Perforazioni rischio di emorragia > volte 26-60% 60% delle emorragie digestive incidenza media / anno ospedalizzazioni / anno

20 FANS e complicazioni Dimensioni del problema Mortalità stimata per complicanze da FANS (U.S. 1997): morti/anno: epidemia silente (= AIDS) N Morti / anno Leucemia AIDS FANS-GI Mieloma Asma Linfoma Wolfe et al, 1999

21 Appropiatezza della EGDs Criteri generali - INDICAZIONI se il risultato può influenzare la strategia terapeutica se si sospetta una patologia suscettibile di trattamento terapeutico per verificare riscontri ottenuti con altre tecniche CONTROINDICAZIONI quando il rischio della procedura è superiore al potenziale beneficio atteso quando è impossibile ottenere la collaborazione del paziente (eventuale narcosi) se si sospetta una perforazione European Panel on the Appropriateness of Gastrointestinal Endoscopy EPAGE 1999 Linee Guida AIGO-SIED-SIGE 1999 Appropriate use of Gastrointesinal endoscopy. American Society for Gatrointestinal Endoscopy. GIE 2000 The role of EGDS in dispepsia - ASGE 2001 Guidelines BSG 2004

22 FANS e complicazioni Fattori di rischio certi - età - anamnesi peptica - patologie sistemiche severe Fattori di rischio probabili - Infezione da HP - tipo di fans - posologia - durata della terapia - concomitante assunzione di steroidi di aspirina più fans Fattori di rischio possibili -alcool -fumo Hernandez-Diaz S et al, Arch Intern Med 2000; Laine L et al, Gastroenteroloigy 2001; Tannebaum H e al, J Rheumatol 2006; Garcia Rodriguez LA et al,lancet 1994; Henry D et al, BMJ 1996; Lanas et al Am J Med 2001; Sorensen HT e al, Am J Gastroenterol 2000; Derry S. et al, Br J Clin Pharmacol 2001; Silagy CA et al, Clin Pharmacol Ther 1993; Gabriel SE et al, Ann Inter Med 1991; Mellemkjaer L et al, Br J Clin Pharmacol 2002; Shorr RI et al,arch Intern Med 1993; Huang JQ et al, Lancet 2002; Chamg CC et al, Lancet 2002; Mc Carthy D et al,best Pract Clin Res 2003;

23 Fattori di Rischio con evidenza scientifica Storia di UP complicata Uso di più FANS FANS ad alto dosaggio Anticoagulanti Storia di UP NON complicata 6,4 6, ,5 Età > 70 anni Steroidi 2,2 5, Laine L et al, 2001

24 Studio di coorte danese abitanti della contea di Funen County Decennio Riduzione dell incidenza di: -Ulcera duodenale da 0.55 / 1000 persone/anni (95% CI ); a 0.37 (95% CI ); -Ulcera gastrica da 0.56 / 1000 persone/anni (95% CI ) a 0.40 (95% CI ); Aumento significativo dell ulcera FANS correlata ( dal 39 % al 53 %, p< 0.01 ) con aumento della mortalità..in.in conclusione L incidenza di ulcera peptica è diminuita ( eradicazione H.pylori?), mentre risulta in aumento la proporzione di ulcere correlate all assunzione assunzione di FANS, con elevato tasso di mortalità. Am J Gastroenterol, 2006

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