MODERNO UTILIZZO DELL'ABLAZIONE ENDOMETRIALE

Transcript

1 MODERNO UTILIZZO DELL'ABLAZIONE ENDOMETRIALE Pietro Salvatore Litta UNIVERSITA' DEGLI STUDI PADOVA Dipartimento delle Scienze Ginecologiche e della Riproduzione Umana

2 Ogni anno il 5 % delle donne in età tra i 20 ed i 39 anni si rivolge al proprio ginecologo per menorragia L incidenza è del 30% In età perimenopausale raggiunge il 70% Abbott J. et al., Fer. Ster. 80,1,2003:

3 ABNORMAL UTERINE BLEEBING DIAGNOSIS Hysteroscopy Endometrial biopsy cause DISFUNCTIONAL (70-80%) ORGANIC

4 DISFUNCTIONAL UTERINE BLEEDING What suggest to women? THERAPY MEDICAL INTOLERANCE CONTRAINDICATIONS UNSUCCESSFUL COMPLIANCE SURGICAL CONSERVATIVE HYSTERECTOMY

5 DYSFUNCTIONAL UTERINE BLEEDING ABLAZIONE ENDOMETRIALE ( RESEZIONE ENDOMETRIALE* ) ISTERECTOMIA * Endometrial ablation for intractable uterine bleeding: hysteroscopic resection DeCherney AH, Obstet Gynecol Oct; 70(4) :668-70

6 Techniques Endometrial resection Endometrial coagulation Hydro-thermoablation Nd:YAG Laser Thermachoice Cavaterm Cryoablation Direct Vision Blind

7 PROCEDURE LASER BALLOON HTA ESAME ISTOLOGICO NO ELETTRORESEZIONE ESAME ISTOLOGICO SI

8 YEARS 80 Gold standard HLA (Hysteroscopic Laser Ablation) ROLLERBALL ( Coagulation ) TCRE (Transcervical Endometrial Ablation) Menstrual improvement Patient satisfaction CThe Complication profile is different o m Magos A at al,best Pract Res Cl Ob Gy,21(6),2007 :915-29

9 FIRST GENERATION TECNIQUES Long learning curve High complications rate More skill Magos A at al,best Pract Res Cl Ob Gy,21(6),2007 :915-29

10 SUCCESSO Caratteristiche della paziente Tecnica Preparazione endometriale Lunghezza del follow-up Indicazione Patologia concomitante T. Perez-Medina, J Am Assoc Gynecol Laparosc 2002

11 IL SUCCESSO A 5 ANNI E DELL 80 % Entro 5 anni dal trattamento circa il 15% delle donne è sottoposta ad una seconda ablazione ed il 20% ha un isterectomia. (M.C. Sowter. Lancet 2003) Follow up 4-10 years : Hysterectomy 16.6% Boe Engelsen, Acta Ob-Gyn Scand, 2006

12 Long term results of Endometrial Resection Length of Follow-up (yrs) Cases with DUB only n. 27 % 24 (88.6) 22 (91.6) 18 (90) 9 (81.8) Cases with DUB plus Endometrial polyps or Myomas n. 28 % 21 (75) 18 (78.2) 12 (75) 7 (77.7) Comino R. et al., AAGL 9,3,2002:

13 RESEZIONE ENDOMETRIALE TRANSCERVICALE* PERIOD CASES Follow-up (months): 53.2 ± 16.4 Follow-up : 106 CASES Years : 46.1 ± 5.9 ( Drop out : 4.5% ) *Litta P. at al, Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol Mar1;125(1):99-102

14 a) MENORRAGIA b) ISTERECTOMIA RISULTATI* SUCCESSO : 82 / 106 ( 77.4 %) II STEP (9, 19, 31 mesi ) : 3 / 82 (3.7 %) INSUCCESSO: 24 / 106 ( 22.6 %) 12 / / 24 ( 12.3 % ) ( 12.3 % ) ISTERECTOMIA: entro 12 mesi *Litta P. at al, Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol Mar1;125(1):99-102

15 RISULTATI (106 casi) ETA < 44 a SUCCESSI n. % INSUCCESSI n. % a > 49 b a-b: P < 0.01

16 CONTROVERSIE ADENOMIOSI IPERPLASIA ENDOMETRIALE CARCINOMA ENDOMETRIALE

17 ADENOMIOSI Long-term follow-up of endometrial ablation by modified loop resection. H. T. Lefler. J Am Assoc Gynecol Laparosc 2003; 10 (4): Adenomiosi aumenta il rischio di insuccesso isterectomia. Adenomyosis following endometrial resection - a retroprospective study. W. Parkar et al. J Obstet Gynaecol 1998; 18(6): La resezione endometriale può comportare lo sviluppo di adenomiosi. La rigenerazione dell endometrio potrebbe insorgere da focolai isolati determinando l insorgenza di disturbi mestruali e dolori pelvici.

18 IPERPLASIA ENDOMETRIALE (1) Resectoscopic surgery in women with abnormal uterine bleeding and nonatypical endometrial hyperplasia. G.A. Vilos et al. J Am Assoc Gynecol Laparosc 2002; 9(2): La chirurgia isteroscopica potrebbe essere un trattamento efficace per l iperplasia endometriale senza atipia, soprattutto in donne ad alto rischio per terapia medica o chirurgica. Resectoscopic surgery in 10 women with abnormal uterine bleeding and atypical endometrial hyperplasia. G.A. Vilos et al. J Am Assoc Gynecol Laparosc 2002; 9(2): L isteroscopista esperto potrebbe offrire un alternativa chirurgica all isterectomia in pazienti selezionate con iperplasia atipica.

19 IPERPLASIA ENDOMETRIALE (2) Adenocarcinoma of the endometrium after endometrial ablation. G.N. Brooks-Carter et al. Obstet Gynecol 2000; 96:836-7 Adenocarcinoma diagnosed at endometrial ablation. H.L. Steed et al. Obstet Gynecol 2001; 97:837-9 Current treatment of dysfunctional uterine bleeding. M.Y. Bongers et al. Maturitas 2004; 47: Pazienti con iperplasia endometriale non responsiva al trattamento ormonale non dovrebbero essere sottoposte a resezione endometriale. (Fattori di rischio: obesità, diabete, ipertensione)

20 CANCRO ENDOMETRIALE Current treatment of dysfunctional uterine bleeding. M.Y. Bongers et al. Maturitas 2004; 47: Ritardo nella diagnosi di ca endometriale. E importante un accurata biopsia endometriale prechirurgica. Adenocarcinoma diagnosed at endometrial ablation. H.L. Steed et al. Obstet Gynecol 2001; 97:837-9 Endometrial intraepithelial neoplasia diagnosed at endometrial resection. T. Perez-Medina et al. J Am Assoc Gynecol Laparosc 2003; 10 (4): Adenocarcinoma of the endometrium after endometrial ablation. G.N. Brooks-Carter et al. Obstet Gynecol 2000; 96:836-7

21 ENDOMETRIAL RESECTION-ABLATION Complications PERFORATION ( 14.2 ) FLUID OVERLOAD ( 2.0 ) HEMORRHAGE ( 2.6 ) HOSPITAL STAY > 24 h ( 7.1 ) LAPAROTOMY ( 1.4 ) 4-11% HYSTERECTOMY* *Abbott at al, Fer Ster. 80,1, 2003: *Comino R. at al., AAGL 9,3,2002:

22 Procedure I a generazione Lunga curva di apprendimento Alto tasso di complicanze Isteroscopista esperto Procedure II a generazione tecniche di ablazione endometriale più semplici, rapide meno operatore dipendenti gravate da minor tasso di complicanze alto costo

23 TECNICHE DI II a GENERAZIONE Anni 2000 Energia bipolare, termica e laser Thermal Balloon (Thermachoice, Cavaterm) Ablazione endometriale con microonde Ablazione endometriale con energia laser Crioablazione Ablazione endometriale con energia bipolare (Novasure) HTA (Idrotermoablazione)

24 COMPLICANZE ( )* Emorragia Malattia infiammatoria pelvica Endometrite Ustioni cutanee Vaginiti e/o cistiti Danno termico intestinale Perforazione uterina SUCCESSO: % a 3 anni *Gurtcheff SE, Sharp HT Obst Gyn 102, 6, 2003:

25 Cavaterm plus Durante il Trattamento

26 Posizionamento di ESSURE postablazione

27 Procedure I a generazione Lunga curva di apprendimento Alto tasso di complicanze Isteroscopista esperto Procedure II a generazione tecniche di ablazione endometriale più semplici, rapide meno operatore dipendenti gravate da minor tasso di complicanze alto costo

28 resezione endometriale classica spotting ablazione uniforme della mucosa endometriale maggior successo isole di endometrio non valutabile

29 RESEZIONE ENDOMETRIALE CON CONSERVAZIONE DEGLI OSTI TUBARICI Resezione della mucosa endometriale e del primo strato miometriale della pareti anteriore e posteriore, senza utilizzo del rollerball a livello del fondo e delle aree cornuali

30 RESEZIONE ENDOMETRIALE CON CONSERVAZIONE DEGLI OSTI TUBARICI

31 RESEZIONE ENDOMETRIALE CON CONSERVAZIONE DEGLI OSTI TUBARICI

32 RESEZIONE ENDOMETRIALE CON CONSERVAZIONE DEGLI OSTI TUBARICI

33 RESEZIONE ENDOMETRIALE CON CONSERVAZIONE DEGLI OSTI TUBARICI

34 RESEZIONE ENDOMETRIALE CON CONSERVAZIONE DEGLI OSTI TUBARICI follow-up a 3 mesi

35 RESEZIONE ENDOMETRIALE CON CONSERVAZIONE DEGLI OSTI TUBARICI 73 casi Period characteristics % Patients N. Success Eumenorrhea Hypomenorrhea Amenorrhea Not success Persistence of menorrhagia Recurrence of menorrhagia

36 RESEZIONE ENDOMETRIALE CON CONSERVAZIONE DEGLI OSTI TUBARICI Author Follow-up Success rate Hysterectomies persistance/relapse menorrhagia studio ± months 87.67% 5.48% Litta, ± 16 months 77.4% 11.3% Comino, months 81.8% 10.9% Boe Engelsen, years 83.4% 16.6%

37

38

39 GRAZIE PER LA VOSTRA ATTENZIONE