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1 LA RIDUZIONE ENDOMETRIALE : ANALISI DI UNA TECNICA ISTEROSCOPICA DIBATTUTA di GENNARO RAIMONDO, PASQUALE MARIA MORELLI, CARMELA FRONTUTO, FRANCESCO MORELLI REGIONE CAMPANIA ASL CE/2 U.O.C. di Ginecologia, Ospedale F. Palasciano, CAPUA servizio di isteroscopia diagnostica ed operativa *********************** IN SINTESI afinalità di questo lavoro è quella di discutere, partendo dalla nostra seppur modesta esperienza e da quella altrui ben più vasta, della riduzione endometriale, intervento storicamente nato in tempi lontani e proposto per esigenze e con tecniche diverse ma di recente ripreso con più precise ed adeguate indicazioni e tecnologie. È una metodica tuttora molto dibattuta. al intervento è stato proposto, almeno per il passato, in alternativa all isterectomia per la cura chirurgica della metrorragia. Questa indicazione, così concepita, ha determinato insuccessi e di conseguenza ha generato confusione perché le due tecniche chirurgiche non sono alternative per la cura della metrorragia mentre sicuramente lo sono per la cura della menorragia. anumerose sono le modalità di trattamento della mucosa endometriale finora proposte: tecniche di rimozione vs. tecniche di distruzione, tecniche per via isteroscopica vs. quelle per via nonisteroscopica. L intervento che noi eseguiamo - e sul quale apriamo la discussione - è quello per via isteroscopica con la rimozione parziale dell endometrio; quindi un intervento definito di riduzione endometriale in alternativa a quello di ablazione endometriale. Rimuovendo solo parzialmente la mucosa endometriale abbiamo la possibilità di esplorare successivamente la cavità uterina, di poter conservare un flusso mestruale ridotto - ed infine eseguire l esame istologico sul tessuto rimosso; questi ci sembrano motivi sufficienti e validi per eseguire questa tecnica e non altre. aé necessario perché vi siano le condizioni per il buon esito dell intervento: un accurata selezione delle pz., una opportuna preparazione farmacologica, l utilizzo di uno strumentario adeguato. aper ultimo, nel commentare i nostri e gli altrui dati, vogliamo indicare quali sicure o probabili cause di insuccesso più frequenti le condotte chirurgiche inadeguate, il mancato rispetto delle indicazioni, l adenomiosi, l inesperienza dell Operatore ed infine, paradossalmente, secondo noi, le stesse caratteristiche anatomo-istologiche dell endometrio. INTRODUZIONE La menorragia funzionale è un sintomo comune per molte donne in età riproduttiva con un significativo impatto sociale, medico, economico e psico-fisico. Sembrerebbe che tale disordine interessi più del 19% delle donne. Questo sintomo è presente, spesso, senza alterazioni significative della cavità uterina, principalmente nel climaterio premenopausale. ( 1 ) È a questo tipo di disordine mestruale che noi pensiamo essere patologia suscettibile di risoluzione mediante la riduzione endometriale per via isteroscopica.

2 Tradizionalmente il primo trattamento di fronte ad un simile evento, è medico; segue, in caso di recidiva, il D&C che tuttavia ha una efficacia estremamente limitata nel tempo. La storia naturale di queste pz. si conclude infine, il più delle volte, con l intervento demolitivo: l isterectomia. Da tempo il Ginecologo si è posto l obiettivo di cercare anche nella gestione delle menorragie, strade alternative alla terapia medica o chirurgica eccessivamente demolitiva, proponendosi di intervenire sulla sola mucosa uterina l endometrio - utilizzando sostanze chimiche ( alcune delle quali peraltro anche tossiche ) oppure fisiche ( radium ) e più recentemente impiegando l energia elettrica, il laser od ancora il calore. Dopo i primi interventi effettuati per via isteroscopica da Goldrath ( 2 ) 1981 con l impiego del ND - Yag laser ( distruzione dell endometrio per coagulazione ) e successivamente da Decherney ( 3 ) con la coagulazione della mucosa con corrente ad alta frequenza, si deve a Newrvith ( 4 ) lo sviluppo di una tecnica che, al momento, impiegando il resettoscopio di derivazione urologica, va considerata il gold standard nella riduzione endometriale. L ablazione endometriale è la rimozione totale della mucosa, la riduzione endometriale è invece solo la parziale rimozione della stessa con residuo tratto istmico di 1 cm. circa. In entrambi i casi è fondamentale che la profondità del taglio debba includere i primissimi strati del miometrio. È una tecnica chirurgica isteroscopica finalizzata ad eliminare il sintomo menorragia ove la causa della stessa risieda in una patologia di tipo funzionale, con un successo oscillante tra le varie casistiche dall 80% al 95%, ponendosi così come intervento alternativo all isterectomia, se eseguita per le stesse indicazioni. Va però subito precisato che mentre l isterectomia offre ampio margine di arruolabilità delle pazienti, la tecnica isteroscopica ne restringe in qualche modo il campo esigendo il rispetto di talune condizioni in guisa che può essere applicata solo dopo un accurata selezione: il mancato ossequio di queste regole contribuisce solo ad aumentare il tasso di insuccesso della tecnica. Conviene allora tracciare subito il profilo della donna menorragica cui si può proporre questo intervento ed elencare le indicazioni e controindicazioni sia assolute che relative: indicazioni all intervento Pz. di età pari e/o > a 45 anni con eccessivi e prolungati flussi mestruali ed anamnesi ginecologica di terapie mediche e di D&C con risultati fallimentari. Pz. intollerante alla terapia ormonali. Pz. in menopausa, in trattamento con HRT e con stimolazione endometriale tale da determinare sanguinamento. indicazioni relative all intervento Dismenorrea Donne che non desiderano altre gravidanze (? ). Donne che non desiderano più flussi mestruali (? ). Queste ultime due, citate in letteratura ( 5 ), hanno trovato seguito maggiormente tra gli AA. Americani più che fra gli Europei: da noi non condivise, vengono citate solo per completezza bibliografica

3 controindicazioni pz. sterili o non con aspettative di gravidanze. pz. con isterometria > a 12 cm pz. con displasie endometriale in cui siano presenti atipie cellulari. pz. con patologie ginecologiche associate della sfera genitale interna masse annessiali, prolasso uterino, etc. pz con diatesi emorragica. pz. con gravi episodi flogistici in atto della sfera genitale interna. controindicazioni relative all intervento pz. di età inferiore a 45 anni; perché maggiore è la vicinanza alla menopausa, più alta è la possibilità di successo dell intervento. presenza di miomi. Ne condizionano naturalmente l approccio isteroscopico, il numero, il diametro, la loro collocazione. pz. con malconformazioni uterine in genere, in quanto lo spazio in cui si opera è ristretto e dunque sono più probabili le complicanze ( intravasazione, oltre che lacerazioni cervicali da dilatazione del canale stesso, ecc. ). pz. con endometriosi clinicamente accertata, per una possibile concomitanza di adenomiosi che, secondo la letteratura, rappresenta una delle cause di insuccesso ( controindicazioni discutibili ) CENNI SU ALCUNE TECNICHE IN USO PER LA RIMOZIONE DELL ENDOMETRIO Non è l obiettivo di questo lavoro discutere sulle varie tecniche di rimozione endometriale né sulle vie di accesso ( isteroscopica o non isteroscopica ) ma per raggiungerne il fine prefisso riteniamo utile elencarne almeno le principali. Ablazione con Radiofrequenza È stata impiegata per la prima volta da Phipps ed All. nel 1990 impiegando onde emanate da una sonda intrauterina dedicata, lasciata in situ per un tempo di 10/20 minuti. Il report degli AA. riferito a 33 pz. con successivo follow-up a 4 e 10 mesi, ha riferito di una significativa riduzione del flusso mestruale pari all 85%, includendo anche pz. con amenorrea pari al 30%. I successivi controlli isteroscopici dimostrarono nei soggetti con amenorrea cicatrici fibrose del rivestimento cavitario ed in alcune pz. la comparsa di fistole vescico-vaginali, per cui gli AA. ritennero di modificare l apparecchiatura utilizzata; ma ciononostante, in ulteriori interventi, fu riscontrato lo stesso tipo di lesione. Pertanto si ritiene che questa procedura necessiti di una revisione più accurata.

4 La termoablazione Nel 1994 Singer e Coll. hanno riportato uno studio preliminare circa la loro esperienza con la termoablazione dell endometrio ottenuta mediante introduzione intrauterina di un pallone di lattice contenente una soluzione di destrosio ed acqua, portata sotto il punto di ebollizione dell acqua ( circa 83 C ). Il calore così prodotto viene trasmesso all endometrio in circa 7/9 minuti procurando l effetto desiderato: il danno termico. Gli Autori riportano un risultato complessivamente soddisfacente della tecnica; nel loro lavoro, infatti, a distanza di 34 mesi dall intervento, riferiscono di un successo pari all 83% includendo in questi dati anche l amenorrea; il 17%, delle pz., invece, ha presentato ancora metrorragia o dolore pelvico per cui si è resa necessaria l isterectomia. Questa tecnica non richiede una grossa preparazione ed ha il vantaggio di essere facilmente eseguibile anche come tecnica ambulatoriale. Altre tecniche ipertermiche L uso degli ultrasuoni e delle microonde induce calore nei tessuti ma presenta degli inconvenienti fondati nel riscaldamento asimmetrico del tessuto trattato e nella possibilità di estensione del danno termico a quelli vicini. Migliori risultati sono stati ottenuti con il ND-YAG laser; nato da studi preliminari e sperimentali condotti su utero di coniglie, in cui si evidenziò la uniforme e simmetrica distruzione dell endometrio, questo modello è stato proposto successivamente nella donna dopo opportuna regolazione della punta del laser. I risultati sembrano estremamente soddisfacenti a fronte, tuttavia, di un costo economico francamente eccessivo. Ablazione con tecnica fotodinamica L utilizzo di agenti fotosensitivi è stato utilizzato in modelli sperimentali di ratto e coniglio ottenendo la distruzione dell endometrio mediante attivazione degli stessi con luce monocromatica e locale effetto citotossico ( 6 ). Ma sono necessari ulteriori studi per valutare gli effetti su tessuti non target e sulla possibile ricrescita dell endometrio. Riduzione endometriale per via isteroscopica con l impiego dell energia ad alta frequenza. La tecnica, oramai classica, viene eseguita con l impiego del resettore di Iglesias e l impiego di corrente elettrica ad H.F. e prevede la formazione di un solco centrale - punto di riferimento per la profondità di taglio e successivamente tante sezioni ad esso parallele mirate ad asportare la mucosa. Il fondo dell utero viene trattato con ansa da taglio equatoriale; gli angoli tubarici con l ansa da taglio dedicata di Mazzon ( 7 ) che rende possibile utilizzare, anche per questi spazi davvero angusti, la corrente da taglio. In assenza di questa particolare ansa viene utilizzato il roller-ball il quale agisce, come è noto, coagulando il tessuto. È ormai prassi comune lasciare un colletto istmico adeguato di circa 1 cm. che permette non solo di mantenere il flusso mestruale la riepitelizzazione della cavità origina dall istmo che ha un tessuto endometriale con peculiarità recettoriali ormonali ed istologiche diverso da quello della cavità ( 8 ) - ma anche di evitare la formazione di sinechie conservando l esplorabilità della cavità uterina. Trattandosi infine di una tecnica di rimozione si concretizza la possibilità di eseguire il necessario riscontro istologico, opzione che le altre tecniche non offrono, su tutto il tessuto asportato. Le complicanze di questa tecnica riportate in letteratura ( 9,10 ) sono:

5 Complicanze immediate 1) 2) 3) 4) 5) 6) 7) Crampi presenti per 24 ore o poco più dovuti a stimolazioni del miometrio. Infezione. Intravasazione. Emorragie. Lacerazioni cervicali. Perforazioni uterine Danni termici. Complicanze a medio e lungo termine 1) Tumefazione tubarica. È questa una patologia che compare esclusivamente nelle pz precedentemente sottoposte a sterilizzazione tubarica ed in cui, quindi, il moncone prossimale è comunicante con l utero. In questo caso il flusso retrogrado può accumularsi e successivamente ingrossare la parte della tuba prossimale, impervia, mimando un quadro ecografico e sintomatologico molto simile alla GEU: in questi casi naturalmente la beta - HCG sarà negativa ed un approccio laparoscopico sarà necessario per la risoluzione del quadro patologico. La pz. con pregressa sterilizzazione tubarica deve essere informata in maniera specifica e dettagliata di questa possibile complicanza.. 2) Piometra e/o ematometra per stenosi iatrogena del canale cervicale. 3) Amenorrea. 4) Sinechie. LA NOSTRA ESPERIENZA L obiettivo che ci siamo posti, trattandosi di pazienti menorragiche, è la diminuzione del flusso mestruale mediante la tecnica di riduzione endometriale per via isteroscopica. Abbiamo pertanto eseguito, in autonomia, la prima riduzione endometriale il 04/maggio/2000 spinti dalle entusiasmanti prospettive di guarigione divulgate da diversi AA. Tuttavia il nostro percorso è iniziato con molte perplessità: infatti da sempre eravamo a conoscenza delle incredibili capacità di ricrescita dell endometrio però da sempre sapevamo che una troppo energica distruzione dello stesso era alla base della sindrome di Ashermann ( raschiamento docet! ). Dopo poco più di un anno, data di redazione del presente lavoro, sono state eseguite tredici riduzioni endometriali, casistica, la nostra, che non ha la pretesa di competere statisticamente con i grossi numeri di altri AA. ma che noi proponiamo come punto di partenza per alcune riflessioni circa la nostra procedura e che di seguito sottoponiamo al giudizio del Lettore. Sull arruolabilità delle pz. ci siamo naturalmente attenuti ai criteri innanzi riportati: tutte le pz. hanno in anamnesi storie pluriennali di menorragia e, tutte, tranne una ( caso n.^ 7 anamnesi familiare positiva per neoplasia mammaria ) erano state già sottoposte a terapie ormonali classiche ed a reiterati D&C, senza evidente risoluzione del problema. Qui di seguito descriviamo il protocollo seguito per le indagini preliminari:

6 accurata anamnesi ginecologica con riguardo particolare ad evidenziare episodi riferibili a diatesi emorragica visita ginecologica con esame colpocitologico e naturalmente esame isteroscopico preliminare anche per valutare l opportunità di un esame istologico propedeutico all intervento. integrazione con esame ecografico vaginale e addominale. Successivamente forniamo alla pz. informazioni complete sulla tecnica che intendiamo eseguire, illustrandone vantaggi e svantaggi nonché le percentuali relative agli esiti. Il discorso esplicativo viene comunque concluso con la firma di un consenso informato. Nel protocollo di preparazione alla riduzione endometriale la preparazione farmacologica della mucosa endometriale occupa per noi un ruolo di primissimo piano tanto che, a nostro giudizio, la non ottemperanza, potrebbe compromettere il buon esito dell intervento stesso. Dal supporto farmacologico esigiamo gli auspicati effetti sull unità mucosa/ miometrio e cioè: 1. una efficace riduzione dello spessore dell endometrio in media limitato a 3 mm tanto che affondando in esso tutta l ansa del resettore ( che ha un altezza di 4 mm. circa ) si raggiungono sicuramente i primi strati miometrali. 2. una riduzione del calibro dei vasi che ha, come immediato impatto, sia una più remota possibilità di intravasazione che un minore sanguinamento e che, sommati all assenza dell effetto alga dell endometrio, determinano una netta riduzione dei tempi chirurgici. 3. una minore incidenza di encefalopatia iponatriemica e sequele neurologiche fra le pz. per una ( indiretta ) azione sulla ATPasi e sulla pompa del sodio. ( 11 ) Di solito utilizziamo analoghi del GnRH per un periodo variabile dai due ai tre mesi antecedenti l intervento. Gli interventi da noi effettuati sono stati, in tutti i casi, eseguiti con tecnica standard e cioè con il resettore di Iglesias e l impiego di corrente da taglio ad alta frequenza per il fondo, parete posteriore, pareti laterali ed anteriore; con corrente da coagulo è stato trattato l endometrio che riveste gli angoli tubarici. É stata eseguita di volta in volta anestesia spinale o generale a seconda delle indicazioni date dell Anestesista. L età media è di 46,4 anni, con un minimo di 40 anni ed un massimo di 51. ( tabella 1 ) Per la valutazione dell esito dell intervento miglioramento, nessun miglioramento - abbiamo deciso di seguire un semplice ed elementare criterio soggettivo, fornitoci dalla stessa pz: in altre parole abbiamo lasciato a lei, contattandola mensilmente, il giudizio sul nuovo flusso mestruale convinti come siamo che nessuna donna meglio dì se stessa conosca le pecularietà della propria mestruazione! Nella tabella 2 vengono riportati i dati relativi al grado di soddisfazione della pz. per l intervento ed all esito dello stesso al momento del follow-up. Questo ultimo dato, purtroppo, non può essere considerato in pieno in quanto per alcuni interventi non ancora è trascorso un periodo di tempo sufficientemente lungo. Per tale motivo in tabella abbiamo usato la dizione non valutabile ; nella III colonna invece abbiamo riportato in giorni il dato relativo all arco di tempo resosi necessario per la ricomparsa del flusso mestruale. In tutti i casi è stato eseguito l esame istologico sull intero tessuto asportato. La tabella 3 contiene nella prima colonna i referti istologici e nella seconda le patologie della sfera genitale riscontrate precedentemente all intervento ed evidentemente da noi non ritenute condizioni controindicanti lo stesso. È da rilevare come l endometrio risponda all analogo in maniera a volte

7 insospettabile e disomogenea: nel 33,3% dei casi, nonostante ve ne sia stato l utilizzo per tre mesi, viene segnalata iperplasia endometriale dall esame istologico che evidenzia adenomiosi nel 33,3%. In molti referti è segnalata la presenza di miometrio: in qualche modo questo potrebbe garantirci circa la giusta profondità del taglio. Le complicanze ( precoci e tardive ) relativamente alla nostra casistica sono riportate nella colonna a dx della tab.1, accanto ai dati relativi all età al fine di poter leggere un eventuale rapporto tra l età e l insorgenza della complicanza stessa. Questa relazione non sembra essere presente né d altra parte viene segnalata da altri AA. L immediato postoperatorio è stato sempre caratterizzato da assenza di temperatura. Raramente sono state riferite algie pelviche, peraltro assolutamente sopportabili. La dimissione è stata sempre effettuata il giorno successivo all intervento. Tra le complicanze precoci dobbiamo segnalare secrezione siero-ematica lieve della durata di circa 30 gg. in 5 casi ma solo tre hanno necessitato di terapia medica con aminaftone e metilergometrina ( casi contrassegnati con il segno * ). Un caso solo ha richiesto isterectomia ( caso n.^ 7 ) per metrorragia ribelle a terapia medica. In questa circostanza l esame macroscopico dell utero asportato ha evidenziato una cavità liscia con assenza di danni termici e senza alterazioni degne di rilievo mentre il referto istologico ha segnalato una iperplasia lieve/moderata. Tra le complicanze tardive registriamo al momento solo due casi di sinechie ( pz. n.^ 5 e 6 ); di queste, una in sede centrale corporale ( caso n.^ 5 ) ed è del tutto asintomatica, l altra, a livello dell O.U.I. ( caso n.6^ ) ha determinato solo dismenorrea ( la sinechia è stata lisata durante l esame isteroscopico e la pz. è al momento in follow-up ). Inoltre dobbiamo segnalare un solo caso di amenorrea ( pz n.^ 4 ). Questa alterazione, insorta dopo l unico flusso mestruale seguente l intervento comparso dopo 88 gg. dallo stesso, si è accompagnata a caldane. Questa nuova condizione ci ha indotto ad eseguire i dosaggi ormonali il cui esito ha inconfondibilmente deposto per una amenorrea di tipo menopausale. Pertanto riteniamo poter escludere il caso tra le complicazioni tardive. Non è facile spiegare il perché di talune complicanze ed il motivo per cui si verificano solo in alcuni casi: tuttavia, scorrendo la tabella 1, si può osservare come questi episodi si siano verificati in stretta vicinanza di tempo, quasi a coppie. Si può allora ipotizzare che, in tali casi, qualcosa, verosimilmente a carico dello strumentario, non ha perfettamente funzionato ( pensiamo, ad esempio, ad interventi eseguiti in periodi in cui le anse, già ampiamente adoperate, non erano più in grado di garantire il massimo rendimento funzionale ). In qualche altro caso probabilmente potrebbe scaturire da un impiego troppo generoso, da parte dell Operatore, di corrente da coagulo con maggiore sofferenza del tessuto trattato. In tutti gli esami isteroscopici di controllo eseguiti in follow-up compreso il caso che successivamente ha richiesto l isterectomia la cavità uterina è stata giudicata regolare o con lieve dimorfismo ( i due casi di sinechie ). Ogni nostro intervento di chirurgia isteroscopica - ed a maggior ragione nei casi di riduzione endometriale - si conclude con successivo calcolo della differenza tra il liquido residuo nelle sacche e quello raccolto nella bacinella di scarico del mezzo di distensione e con la immediata valutazione dell ematocrito e degli elettroliti sierici. Questi due accorgimenti, assolutamente semplici, ci hanno consentito di poter realizzare una profilassi, sia pur approssimativa, della sindrome da intravasazione mai presente nella nostra casistica.

8 Infine è nostra abitudine registrare l intervento in S-VHS e compilare alla fine una scheda riassuntiva contenente i dati relativi alla durata dell intervento, al mezzo liquido di distensione impiegato, al calcolo della differenza tra liquidi erogati e quelli raccolti, al tipo di anestesia ed alla presenza di eventuali alterazioni della diuresi e del sensorio al risveglio. CONCLUSIONI Ci sembra opportuno, anche al fine di una completezza e coerenza delle conclusioni che andiamo a trattare, prospettare alcune considerazioni, del resto già avanzate da Decherney nel 1999 ( 12 ) relative ai rapporti tra ablazione endometriale e K-endometrio. Quali erano gli interrogativi che l A. si era posto?: a) può essere il tessuto carbonizzato dall ansa diatermica punto di origine del K-endometrio? b) può una ablazione endometriale mascherare o per lo meno impedire una diagnosi precoce della neoplasia? c) vi è indicazione al trattamento ablativo transisteroscopico di lesioni endometriali precancerose o complesse? Alla luce delle risposte fornite dallo stesso A. ai suoi interrogativi ed ai riferimenti bibliografici della letteratura ( 11 ) ed in base alla nostra esperienza clinica ed endoscopica, ci collochiamo perfettamente in linea con gli altri AA., fornendo, in questa sede, una risposta agli interrogativi: a) non vi è alcuna relazione tra tessuto carbonizzato residuo e K-endometrio b) se la tecnica riduttiva è stata corretta e consente un corretto follow-up della cavità, sicuramente è possibile una diagnosi precoce c) le lesioni precancerose debbono a priori categoricamente esser escluse dal trattamento isteroscopico. Dopo una fase preliminare di analisi e ripensamenti abbiamo acquisito elementi tali che ci incoraggiano a continuare questa esperienza. D altra parte un anno di attività operatoria, la attiva consultazione e ricerca di lavori specialistici in letteratura e la periodica frequenza di Centri ad alta Specializzazione in questo settore peculiare di chirurgia endoscopica, ci consentono di condividere dei punti fermi di questa tecnica e di esprimere delle nostre considerazioni soprattutto per quanto riguarda il capitolo degli insuccessi, che qui appresso elenchiamo: a) la riduzione endometriale non deve essere considerata alternativa all isterectomia se non per la sola menorragia funzionale. b) i vantaggi che si ricavano da questa tecnica possono essere così sintetizzati: - assenza di incisione chirurgica e rimozione di organi. - maggiore sicurezza e minori costi vs. l isterectomia. - gestione della pz. in regime di breve degenza, quasi di tipo ambulatoriale. - nessuna variazione dello stato ormonale. - rapida ripresa dell attività lavorativa e familiare ( entro 4/5 gg. dall intervento isteroscopico rispetto le 4/6 settimane dell isterectomia ) - conservazione di un organo che è pilastro non solo della statica pelvica ma anche dell assetto psicologico femminile ( mai ci stancheremo di ripetere come nella donna e forse nella stessa coppia l utero sia associato all idea della femminilità! ). c) Per quanto riguarda gli insuccessi - intesi come recidiva della menorragia - che non possiamo ancora stimare criticamente nel nostro lavoro poiché come già detto - per una parte degli interventi ancora non è trascorso un sufficiente periodo di tempo ma che in letteratura oscillano tra il 15% ed il

9 5%, ricordiamo l adenomiosi ( per la reale possibilità di ricrescita dell endometrio da nidi dislocati in strati non raggiungibili dalla resezione ). In un recente lavoro ( 13 ) è stato messo in evidenza il dato secondo cui, in pz.precedentemente sottoposte a resezione isteroscopica e successivamente isterectomizzate per il fallimento della tecnica, l adenomiosi è stata riscontrata istologicamente in una grossissima percentuale di casi. In una recente review sul fallimento della riduzione endometriale viene individuata - ancora una volta - la patologia adenomiosica come causa determinante il fallimento della tecnica isteroscopica. ( 14 ). Ci sembra importante, a tal proposito, sollevare qualche perplessità sul peso, a nostro giudizio eccessivo, che alcuni AA., in special modo Americani, danno a questa patologia indubbiamente di difficile diagnosi prima dell intervento, quale causa prioritaria nel fallimento della riduzione endometriale. In altre casistiche infatti non si rileva la stessa alta incidenza di fallimenti dipendenti da questa patologia peraltro non rara. Nel nostro caso - negli unici quattro casi ( identificati rispettivamente con i n.^ 1, 2, 3, 4, ) in cui è presente adenomiosi - a distanza di mesi dall intervento ( periodo, questo, già decisamente attendibile ), non sono stati registrati fallimenti legati alla tecnica. Altre cause di insuccesso ancora da ricordare sono rappresentate dall applicazione di questa tecnica in pz. con utero di taglia grossa o in pz. di troppo giovane età. Ma queste due ultime, a differenza della prima, sono condizioni facilmente prevedibili ed identificabili e, ove presenti tra le cause di insuccesso, sono da imputare semmai ad un poco oculato reclutamento della pz. Una attenta valutazione merita lo stato d uso e la specificità dello strumentario: utilizzare per esempio delle anse con corrente da taglio dedicate per gli angoli tubarici al posto del roller-ball che impiega invece corrente da coagulo, ci sembra raccomandabile, perché, in accordo con le teorie di Mazzon, adoperando più corrente da taglio e meno corrente da coagulo si limitano sensibilmente danni termici ai tessuti sottostanti al piano di lavoro riducendo nel contempo la quota di tessuto fibroso di riparazione. Naturalmente è fondamentale l eseguire una corretta tecnica curando di giungere fino ai primissimi strati del miometrio e lasciare una cavità la più regolare possibile ( 11 ). Prendendo spunto dal già citato studio condotto da Candiani ( 8 ) relativamente alla struttura anatomofunzionale dell endometrio, infine, abbiamo considerato che, probabilmente, nella riduzione endometriale proprio la particolare disposizione della mucosa stessa potrebbe paradossalmente rappresentare una delle causa del fallimento della tecnica e ciò anche in presenza di una condotta impeccabile. Infatti, è noto che l endometrio è sprovvisto di una membrana basale propria e poggia direttamente, come un gel, sul sottostante miometrio. Questo suo distendersi tuttavia non è omogeneo nel senso che non si verifica sempre alla stessa altezza ma scala sul miometrio a diversi livelli; la conseguenza è che una zolla di esso, dislocata più in basso delle altre, possa sfuggire alla resezione e dare origine, successivamente, a nuovo endometrio. Tutti questi elementi ed altri ancora che non abbiamo elencato, variamente miscelati, possono indurre il fallimento della tecnica, ma forse tra tutti e più di tutti, individuiamo nella inesperienza dell Operatore la causa prima dell insuccesso Dopo quanto innanzi detto ci sembra opportuno concludere con una smentita, un invito, una affermazione e con una dichiarazione di disponibilità, il nostro lavoro: - non è vero che l isterectomia ha acquisito una nuova indicazione: il fallimento della riduzione endometriale perché invece la menorragia ha acquisito una nuova tecnica operatoria: la riduzione endometriale. - ci sentiamo di invitare tutti i Ginecologi scettici circa questo approccio endoscopico a rivedere le loro opinioni alla luce del rispetto dei parametri dell intervento. - noi confermiamo da queste righe ovviamente la fiducia a questa tecnica e ci rendiamo disponibili, in qualsiasi sede, a discuterne ulteriormente la validità, perché persistiamo nella convinzione che va

10 ulteriormente consolidandosi con il tempo e l esperienza, che la riduzione endometriale sta all isterectomia come il recupero dell utero sta alla perdita definitiva di esso. DELLA ROCCA M.: Tradizione & Avanguardia: olio su tela 60 x 45, 1999 ( per gentile concessione dell Autrice )

11 TABELLE Caso n.^ n.^ cartella clinica età Complicanze del postoperatorio 1. t.c. 327/00 47 Secrezione siero-ematica 2. e.m. 387/00 44 Secrezione siero-ematica 3. di st.f. 1500/00 49 Asintomatica 4. d a.g. 1771/00 50 Amenorrea 5. t.i. 2122/00 47 Asintomatica; sinechia centrale corporale 6. di st.a. 608/01 44 Da due mesi dismenorrea da sinechia orifizio uterino interno 7. d a.l. 652/01 41 Metrorragia: isterectomia 8. v.c. 773/01 40 Asintomatica 9. t.r. 1983/01 51 Asintomatica 10. r.m.* 2098/01 45 Secrezione siero-ematica; cisti ovarica sx dopo l intervento * 11. p.c.* 2625/01 49 Secrezione siero-ematica * 12. t.a. * 2814/01 47 Secrezione siero-ematica * 13. a.a. 3162/01 50 Asintomatica Età media 46,4 Tabella 1: età delle pz., numero della relativa cartella clinica e complicanze del postoperatorio.

12 N.^ del caso e data d intervento 1- t.c. 04/05/ e.m. 01/06/ di st.f. 31/07/ d a.g. 15/09/00 5- t.i. 06/11/00 6- di st.a. 05/03/01 7- d a.l. 07/03/01 8- v.c. 19/03/01 9- t.r. 14/05/ r.m. 23/05/ p.c. 25/06/ t.a. 09/07/ a.a. 06/08/01 Gradimento Esito dell intervento e follow-up ( in mesi ) Ricomparsa del flusso in gg. soddisfatta Miglioramento; soddisfatta Miglioramento; soddisfatta Miglioramento; soddisfatta Amenorrea da menopausa 88 fisiologica. 11 soddisfatta Miglioramento; 9 48 soddisfatta Miglioramento; 5 83 Non soddisfatta Nessun miglioramento: metrorragia post-interv. soddisfatta Miglioramento; 5 48 Menopausa chirurgica soddisfatta Miglioramento; 3 26 soddisfatta Metrorragia dopo due 52 mesi 3 soddisfatta Miglioramento; 2 50 Non valutabile Non valutabile Non ancora valutabile Non ancora valutabile Ancora in amenorrea Ancora in amenorrea Tabella 2: dati relativi al gradimento ed all esito sul flusso mestruale dell intervento al momento del follow-up ( agosto, 2001 ) Nella III colonna il tempo in giorni della ricomparsa del flusso mestruale dopo il trattamento.

13 Caso n. Esame istologico Patologie associate 1 Endometrio con foci di H.S.G.C.+ miometrio Utero fibromatoso + adenomiosi 2 Miometrio + endometrio con H.G. + Nessuna. Pregressa sterilizzazione tubarica adenomiosi 3 Miometrio + adenomiosi + endometrio Nessuna inattivo 4 Endometrio follicolinico + adenomiosi + Nessuna miometrio 5 Endometrio secretivo + metaplasia papillare Nessuna 6 Iperplasia lieve - moderata Nessuna 7 Iperplasia endometriale lieve/moderata Pregressa sterilizzazione tubarica 8 Endometrio con lieve aspetto proliferativo Utero con fondo assellato 9 Iperplasia semplice ghiandolare cistica Mioma fundico sottosieroso 10 Iperplasia ghiandolare + fibrosi stromale + Mioma intramurale parete posteriore miometrio 11 Endometrio proliferativo + ipoplasia ghiandolare + fibrosi stromale + miometrio Nessuna 12 Endometrio con ipoplasia e fibrosi stromale + miometrio 13 Endometrio proliferativo + decidualizzazione dello stroma + lembi di miometrio Tabella 3: referto istologico e patologie ginecologiche associate. Nessuna Nessuna

14 BIBLIOGRAFIA 1. Fernandez, H., Capella-Allouc, S., Audibert, F.: Uterine thermal balloon therapy under local anaesthesia for the treatment of menorrhagia: a pilot study. Hum. Reprod., 1997,12, Goldrath, M.H., Fuller, T.A., Segal, S.: Laser Photovaporization of endometrium for the treatment of menhorragia. American Journal of Obstetrics and Gynecology 1981: 140: Decherney, A.H., Polan, M.L.: Hysteroscopic management of intrauterine lesions and intractable uterine bleeding. Obstet. Gynecol. 1983, 61, Neuwirth, R.S., Duran, A.A., Singer, A., et al.: The endometrial ablator: A new instrument. Obstet. Gynecol., 1994, 83, Levis, V.B.: Guidelines for Endometrial Ablation. British Journal of Obstetrics and Gynecology, 1994,101: Daniell, J. Tosh, R. Meisels, S.: Photodynamic ablation of the endometrium with the Nd:Yag laser hystersocopically as a treatment of menorrhagia. Colposc Gynecol Laser Surg. 1988:2: Mazzon, I., Cocco, P., Morricone, D. : Manuale di chirurgia resettoscopica, REAL & VIRTUAL, versione CD, Candiani, G.B., de Virgilis,G.: L endometrio umano, COFESE, Palermo, Hill, D. Maher, P. Wood, C et al.).: Complications of operative hysteroscopy. Endoscopy, 1992, 1, Mazzon, I. Sbiroli, C. : Manuale di chirurgia resettoscopica. UTET periodici, Morrison, DM.: Management of hysteroscopic surgery complications. AORN J. 1999;69: Decherney, A.H.: Endometrial Ablation: Malignancy Following Ablation, Myth or Reality? The First World Congress On: Controversies in Obstetrics, Gynecology & Infertility. Prague, Czech Republic Tresserra, F. Grases, P. Ubeda, A. Pascual, MA. Grases, PJ. Labastida, R.: Morphological changes in hysterectomies after endometrial ablation. Hum Reprod, 1999 Jun, 14:6, Raiga, J *. Bowen, J *. Glowaczower, E *. Canis, M *. Wattiez, A *. Dechelotte, P* *. Pouly J.L *, Mage G*. Bruhat, M.A.*. Polyclinique, Gynécologie Obstétrique Médecine de la Reproduction, Hôtel-Dieu - C.H.U. Clermont-Ferrand **. Service d'anatomopathologie, Hôtel-Dieu - C.H.U. Clermont-Ferrand: Endometrectomy failure factors: a study of a series of 196 cases

15 THE ENDOMETRIAL REDUCTION: ANALYSYS OF A DEBATED HYSTEROSCOPIC TECHNIQUE Summary: Aim of this work, is to discuss, starting from our even though modest, and from the others more vest experience of endometrial reduction, operation historically known in far off times and proposed with different techniques, but recently retaken with more appropriate indications and technologies. It s a methodology still very discussed. The operation has been proposed, in the past, in alternative to hysterectomy like surgical care of metrorrhagia. This indication, so conceived, has determined failures, and consequently generated confusion because the two surgical techniques are not alternative for the cure of metrorrhagia while surely are for menorrhagia. Numerous are the modalities in treatment for endometrium till now proposed: removal techniques vs. destruction techniques, techniques by hysteroscopic- way vs. those by non-hysteroscopic way with the partial removal of endometrium, so a surgery defined as endometrial reduction in alternative to endometrial ablation. Only removing to some extent the endometrium, we have the possibility to explore soon afterwards the uterine cavity, to be able to preserve a menstrual cycle - reduced - and execute in the end an histological test on the removed tissue. They seem sufficient and valid reasons to execute this technique instead of others. It s necessary for a successful surgery an accurate selection of patients, a suitable pharmacological preparation, the utilisation of adequate instruments. At last in commenting on our and other statistics, we want to point as certain or probable causes of failure: inadequate surgical behaviour, the non-respect of indications, the adenomiosys, the surgeon inexperience and at last, according to us, the same histology of endometrium.

16 Key-words: Menorrhagia-Metrorrhagia-Endometrial ablation-hysterectomy Parole-chiave: menorragia-metrorragia-ablazione endometriale-isterectomia