Il benchmarking economico tra RSA: evidenze empiriche da un progetto inter-regionale

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1 Antonio Sebastiano *, Roberto Pigni **, Emanuele Porazzi ***, Marco Petrillo **** The article aims to highlight the main empirical evidence emerged from the project: Inter-Regional Benchmarking between Nursing Homes, conducted by CREMS between March 2009 and March The study involved ten Nursing Homes from five Italian regions, in a complex benchmarking project on the structure of revenues and costs, which culminated in a very detailed comparison of the participants in the survey. Specifically, the subjects of discussion are global results on the entire cost and revenue structure, in relation to beds, and an in depth analysis focused on the area of services costs. Key words Nursing home, benchmarking, cost control, performance measurement Parole chiave RSA, benchmarking, controllo dei costi, misurazione delle performance ABSTRACT L articolo mira a restituire le principali evidenze empiriche emerse dal progetto Benchmarking Inter-Regionale tra Case di Riposo condotto dal CREMS tra il marzo 2009 ed il marzo Lo studio ha visto impegnate 10 RSA provenienti da 5 Regioni italiane in un articolato progetto di benchmarking della struttura dei ricavi e dei costi, culminato in una comparazione molto dettagliata ed approfondita delle realtà partecipanti all indagine. Nello specifico, sono oggetto di trattazione alcuni risultati organici sull intera struttura dei costi e dei ricavi in rapporto ai PL, nonché un analisi in depth relativa all area dei costi alberghieri. 1. IL BENCHMARKING IN AMBITO SOCIO-SANITARIO: UN BREVE QUADRO CONCETTUALE DI RIFERIMENTO L intensificazione della pressione competitiva e la forte turbolenza ambientale che caratterizzano l attuale scenario economico, hanno favorito, negli ultimi anni, la nascita di metodologie di misurazione delle performance che traggono le loro radici nell individuazione di parametri di confronto con le realtà aziendali che hanno dimostrato di eccellere nella gestione di specifici processi (Bergamaschi, 2000). Tale esigenza ha progressivamente incentivato l attivazione da parte di tutti gli attori economici di percorsi di miglioramento che pongono un attenzione crescente nei confronti dell efficienza, intesa come riduzione degli sprechi di risorse e migliore gestione del prodotto/servizio offerto. 36 * Direttore Osservatorio Settoriale sulle RSA, CREMS, Università Carlo Cattaneo - LIUC; IESEG, School of Management (FR). ** Ricercatore CREMS e membro del Comitato Tecnico dell Osservatorio Settoriale sulle RSA, Università Carlo Cattaneo - LIUC. *** Docente e Ricercatore CREMS, membro del Comitato Tecnico dell Osservatorio Settoriale sulle RSA, Università Carlo Cattaneo - LIUC. **** Dottore Commercialista Revisore Contabile, Presidente UNEBA Provincia di Varese, Docente CREMS e membro del Comitato Tecnico dell Osservatorio Settoriale sulle RSA, Università Carlo Cattaneo - LIUC.

2 Anche il settore socio-sanitario, a prescindere dalla natura pubblica o privata degli attori che vi operano, non è immune dalle forze esogene che alimentano questo quadro di grande dinamicità, sancito anche a livello normativo mediante numerosi ed importanti provvedimenti legislativi, che trovano le loro fondamenta proprio nei profondi mutamenti avvenuti nello scenario di riferimento, come, ad esempio, l invecchiamento cronico della popolazione, l esplosione della spesa sanitaria, l aumento delle cronicità, lo spostamento dell asse di cura dagli ospedali al territorio, l emergere di nuovi bisogni e così via. Conseguentemente, le Residenze Sanitarie Assistenziali (RSA), al pari di altre unità di offerta del settore socio-sanitario, sono chiamate ad esercitare la loro funzione in questo nuovo contesto ambientale, fatto di paradossi e forze divergenti che necessitano di essere bilanciati senza possibilità alcuna di arrivare ad equilibri stabili e permanenti (Giangreco, Sebastiano e Carugati, 2010). Alla luce dei profondi processi di trasformazione del settore socio-sanitario, sia a livello nazionale, sia a livello regionale, i temi del performance measurement (misurazione delle performance) e del controllo dei costi risultano oggetto di attenzione crescente, sia da parte degli erogatori, sia da parte dei finanziatori del sistema pubblico, dato che il tentativo di recupero di margini di efficienza, da perseguire attraverso una più accurata gestione e razionalizzazione dei costi, rappresenta una delle possibili leve attivabili dalle RSA per far fronte all eccessivo assorbimento di risorse economiche. In questo quadro, affinché la ricerca dell efficienza e l avvio di percorsi di miglioramento possano rappresentare una reale fonte di arricchimento, diviene essenziale l instaurazione di un confronto continuo con i concorrenti migliori. La possibilità di apprendere dagli altri per migliorarsi è, infatti, alla base della metodologia nota come benchmarking, intendendo per tale «il processo sistematico di confronto tra prodotti, servizi, prassi e caratteristiche di più entità organizzative, per consentire ad un impresa di capire e gestire i fattori che determinano prestazioni superiori» (David T. Kearns, Managing Director della Xerox Corporation, 1987). Tale definizione mette in evidenza come gli elementi chiave di questo strumento siano la continuità e la sistematicità di applicazione, requisiti che possono assicurare ad ogni organizzazione la possibilità di confrontare nel tempo i propri risultati con quelli dei competitor che operano in contesti analoghi o che svolgono processi simili. Infatti, solo un approccio continuativo permette di individuare i differenziali di risultato rispetto alle organizzazioni che presentano le performance di maggior successo, costituendo uno stimolo essenziale per avviare e portare a compimento una conseguente azione di cambiamento votata al miglioramento interno. Posto che l applicazione del benchmarking non è immune da svantaggi e/o da errori applicativi, è opinione diffusa che siano molteplici i vantaggi ottenibili dall adozione della metodologia. In primo luogo, grazie alla capacità di mettere in evidenza l eventuale perdita di competitività rispetto ai concorrenti in termini di costi, tecnologia, processi gestionali e soddisfazione dei clienti, un processo di benchmarking ben progettato ed implementato assicura la possibilità di prevedere condizioni di insuccesso aziendale, aspetto che diviene essenziale anche per la successiva pianificazione di opportuni percorsi di cambiamento organizzativo. Inoltre, grazie all evoluzione continua e costante promossa dal benchmarking, le organizzazioni sono in grado di ottenere dei significativi miglioramenti, sia a livello di soddisfazione delle attese dei clienti, apprendendo dalle pratiche di successo realizzate dai concorrenti migliori, sia nel coinvolgimento diretto di tutti i membri dell organizzazione, condizione che assicura consenso, appoggio ed entusiasmo, tutti fattori chiave per l attuazione efficace dei cambiamenti pianificati. Ulteriori benefici sono rappresentati dal possibile e conseguente aumento di competitività scaturente dall incentivazione continua a migliorarsi nei punti più critici (Anessi Pessina e Caccia, 2000; Barretta e Vagnoni, 2005). In conclusione, le opportunità che il benchmarking è in grado di offrire costituiscono uno stimolo significativo alla sua applicazione in ambiti diversi da quelli in cui tradizionalmente ha trovato impiego. Se, infatti, fino a pochi anni fa il benchmarking ha rappresentato una disciplina riservata prevalentemente alle grandi imprese, soprattutto per ragioni organizzative e di costi, si sta progressivamente cercando di introdurre questa tecnica anche in altri contesti, come, ad esempio, le PMI, la Pubblica Amministrazione, il mondo dell istruzione, le organizzazioni senza fini di lucro e le organizzazioni operanti nel set- 37

3 tore della sanità e del sociale in generale (Francescani, 1993). In altri termini, consentendo di esercitare un efficace azione di catalisi intorno al cambiamento, il ricorso al benchmarking e la sua concreta applicazione divengono particolarmente utili anche per le organizzazioni operanti nel settore socio-sanitario, RSA in primis, sempre più interessato da continue spinte al cambiamento, sia in termini strettamente gestionali ed economici, sia in relazione alla qualità delle prestazioni assistenziali e sanitarie offerte. 2. IL CONTESTO DI INDAGINE: IL PROGETTO BENCHMARKING INTER-REGIONALE TRA CASE DI RIPOSO 1 Chiusa questa sintetica digressione introduttiva sulla metodologia del benchmarking, che non ha ovviamente pretese di esaustività rispetto alla complessità del tema trattato, lo scopo del presente articolo è quello di restituire le principali evidenze empiriche emerse nell ambito del Progetto Benchmarking Inter-Regionale tra Case di Riposo, che ha coinvolto 10 RSA di medie dimensioni provenienti da 5 Regioni italiane (Piemonte, Lombardia, Veneto, Emilia-Romagna e Toscana). Condotto dal CREMS Centro di Ricerca in Economia in Sanità e nel Sociale dell Università Carlo Cattaneo LIUC e finanziato da SCA Hygiene Products (TENA), il progetto è nato con l obiettivo di misurare a più livelli, mediante criteri omogenei e condivisi, la struttura dei ricavi e dei costi delle realtà aderenti al progetto, arrivando ad una successiva fase di comparazione tra le aree di ricavo e di costo individuate, così da fornire ai singoli partecipanti degli stimoli circa una prima stima del potenziale di ottimizzazione delle stesse. In altri termini, facendo del benchmarking esterno il filo conduttore dell intero studio, si è partiti dalla comparazione dell articolazione percentuale della struttura dei ricavi e dei costi, passando attraverso la quantificazione dei ricavi/costi annui a posto letto (PL) autorizzato, sino ad arrivare alla comparazione delle singole voci di costo considerate preventivamente e ponderate per opportuni e specifici cost driver. Tabella 1 Articolazione del Campione per Driver Dimensionali, Anno 2008 DRIVER DIMENSIONALI Media Minimo Massimo PL Totali PL Autorizzati Casa di Riposo PL Accreditati Casa di Riposo Tasso di Occupazione PL Autorizzati Casa di Riposo 96,21% 75,61% 99,82% Tasso di Occupazione PL Accreditati Casa di Riposo 95,01% 77,50% 99,71% M 2 Superfi cie Coperta (Edifi cio e Stabili) M 2 Intera Struttura (Edifi cio, Stabili, Giardini, Parcheggi) M 2 Area Verde Consumo Effettivo Kw Annui Consumo Effettivo M 3 Gas Annui Consumo Effettivo M 3 Acqua Annui M 2 Superfi cie Coperta per PL Autorizzato 43,06 20,30 60,19 Consumo Kw su Superfi cie Coperta 93,73 45,40 181,21 Consumo Gas su Superfi cie Coperta 27,07 1,47 49,15 Consumo Acqua su Superfi cie Coperta 2,52 0,82 6,69 38 (1) Sebbene il benchmarking della struttura dei costi e dei ricavi abbia costituito la fase core dell intero progetto, la ricerca ha incluso anche la comparazione dei diversi modelli regionali di accreditamento coinvolti dal progetto, nonché un applicazione della contabilità di processo alla gestione dell incontinenza in RSA nel corso di una giornata tipo; tali ulteriori step non sono oggetto di trattazione nel presente articolo.

4 Tabella 2 - Articolazione del Campione per Numero Medio di Personale Socio-Sanitario vs Ore Medie Contrattualizzate, Anno 2008 FIGURE PROFESSIONALI # Medio Personale # Medio Personale/PL # Medio Ore Contrattualizzate # Medio Ore Contrattualizzate/PL Personale Assistenziale di Base 80 0, ,41 Personale Infermieristico 16 0, ,11 Personale Animativo/Educativo 2 0, ,29 Personale di Riabilitazione 4 0, ,62 Personale Medico 2 0, ,58 Assistenti Sociali 2 0, ,85 Psicologi 1 0, ,73 Parrucchieri 1 0, ,43 Podologi 1 0, ,43 Reperibilità Personale Sanitario 4 0, ,64 Altro Personale Socio-Sanitario 2 0, ,55 In fase progettuale il criterio di omogeneità interna che doveva fungere da driver per l inclusione o l esclusione della Case di Riposo candidate a partecipare all indagine è stato ricondotto ai PL autorizzati come sola RSA 2, individuato originariamente in un intervallo tra i 150 e i 200 PL. Tuttavia, per esigenze di ordine meramente pratico, non sempre è stato possibile rispettare in modo rigido il criterio individuato. Al fine di approfondire l articolazione delle realtà partecipanti all indagine, la tabella 1 riporta i valori medi registrati all interno del campione per tutta una serie di driver dimensionali, con contestuale indicazione dei valori di minimo e massimo, così da permettere un riscontro immediato circa la variabilità del campione rispetto ai singoli driver considerati. Parallelamente, la tabella 2 riporta alcune informazioni circa la dotazione organica media del personale socio-sanitario suddiviso per famiglie professionali. 3. MATERIALI E METODI La raccolta dei dati, sia per quanto riguarda i costi, sia per ciò che concerne i ricavi, si è basata su un apposita scheda di rilevazione extracontabile creata ad hoc dal gruppo di ricerca CREMS e condivisa con tutti i partecipanti allo studio durante il kick-off meeting del progetto (marzo 2009). Il ricorso ad una matrice dati extracontabile è servito anche a mitigare le problematiche nascenti dalla presenza nel campione, sia pur limitata, di regimi contabili eterogenei (contabilità economica vs contabilità finanziaria) 3. I dati sono stati raccolti per il periodo , ovvero l ultimo biennio utile già a consuntivo al momento di avvio della ricerca. La scelta di considerare due anni non è nata tanto dalla volontà di evidenziare dei trend temporali, anche perché un biennio non è un intervallo di tempo particolarmente significativo a tale scopo; al contrario, è servita per disporre di un ulteriore leva di controllo e verifica circa l accuratezza del processo di rilevazione: non a caso, alcune incongruenze successivamente sanate rispetto a specifiche voci di ricavo e/o di costo, sono state individuate proprio grazie all evidenziazione di picchi in aumento o in diminuzione da un anno all altro. Per quanto riguarda i costi, sin dalla fase progettuale si è deciso di circoscrivere il perimetro di indagine alle principali voci dirette ed indirette che tipicamente contraddistinguono la gestione caratteristica di una RSA, con la sola inclusione degli oneri finanziari; di conseguenza, sono stati volutamente (2) Si precisa che in tutto l articolo, al di là del naming specifico previsto per queste unità di offerta in ogni Regione coinvolta nel progetto, i termini Casa di Riposo ed RSA sono utilizzati come sinonimi. (3) Alle poche strutture che presentavano la contabilità finanziaria in quanto giuridicamente ancora configurate come IPAB, è stato chiesto di andare ad inserire le voci di costo e di ricavo seguendo, nei limiti del possibile, il principio di competenza. 39

5 esclusi dall indagine gli ammortamenti (salvo rare eccezioni) e gli accantonamenti, la gestione straordinaria ed accessoria e le imposte sul reddito. Inoltre, poiché lo scopo era quello di mappare la struttura dei costi della gestione caratteristica delle sole prestazioni erogate in regime di Casa di Riposo, non sono stati considerati i costi diretti ed indiretti derivanti da eventuali altre linee di servizio o da altre unità di offerta presenti nelle strutture del campione, quali, ad esempio, Centri Diurni Integrati (CDI), Assistenza Domiciliare Integrata (ADI) ed altri servizi residenziali o semi-residenziali rivolti ad anziani o ad altre tipologie di utenti. In altri termini, tutti i costi considerati, inclusi i relativi driver, sono stati epurati dall incidenza comune con eventuali altri servizi residenziali, semi-residenziali e/o domiciliari offerti dalle realtà del campione. Al contrario, l area dei ricavi, indubbiamente più semplice e snella da mappare, è stata indagata nella sua interezza, ad esclusione dei proventi derivanti dalla gestione straordinaria, anche se le analisi di maggior dettaglio hanno riguardato solo i ricavi espressamente riconducibili alle prestazioni core erogate in qualità di RSA. I costi sono stati organizzati in aree (4), a loro volta suddivise in categorie (12) ulteriormente scomposte in singole voci di costo (73, escluse le voci Altro 4 ). Le singole voci di costo sono state assegnate alle diverse categorie secondo il principio della natura, ricorrendo, in casi isolati, al principio di destinazione (es.: alcuni ammortamenti 5 ). Di seguito si riepilogano le quattro aree di costo considerate con l indicazione delle relative categorie: 1. costi alberghieri: lavanderia e stireria (1), pulizia e sanificazione ambienti (2) e servizio di ristorazione (3); 2. costi socio-sanitari: medicinali (4), presidi e materiali di consumo sanitario (5) e personale sociosanitario (6); 3. costi generali: utenze (7), smaltimento rifiuti (8), manutenzione e assistenza (9), costi amministrativi (10) ed oneri finanziari (11); 4. area trasversale 6 : altri costi del personale (12). Sempre in logica partecipata, per ogni singola voce di costo è stato definito un apposito cost driver, ovvero un criterio atto a dividere tali voci economiche in dettagli più utili alle analisi di contabilità analitica. I driver, inclusi quelli relativi alle voci di ricavo, sono stati proposti dal gruppo di ricerca sempre durante il kick-off meeting del progetto, arrivando alla versione definitiva mediante un processo di aggiustamento reciproco del tutto analogo a quello che ha portato alla versione finale della scheda di rilevazione dati. In ultimo, è bene precisare che l IVA è stata aggiunta alle specifiche voci di afferenza quando rappresentava effettivamente un costo (IVA indetraibile). Specularmente, i ricavi sono stati organizzati in un unica area articolata in 5 categorie. La sola categoria di interesse, ovvero quella costituita dai ricavi riconducibili alle sole prestazioni erogate come Casa di Riposo, è stata ulteriormente scomposta in singole voci di ricavo (7, esclusa la voce Altro 7 ): 1. ricavi derivanti da attività core: rette da utenza privata (1), contributi FSR (2), altri rimborsi FSR (3), contributi EE.LL. (4), contributi a carico di altri enti (5), supplementi di retta per servizi sociosanitari e socio-assistenziali (6) e supplementi di retta per servizi alberghieri (7); 2. altri ricavi da servizi socio-sanitari; 3. ricavi da fund raising; 4. ricavi da proventi finanziari; 5. altri ricavi. Fatte queste debite premesse metodologiche, i dati raccolti, una volta sistematizzati in un apposito dataset, sono stati elaborati in modo da produrre un triplice livello di output: 40 (4) Al termine dell elenco delle voci di costo previste per ciascuna categoria di costo, la scheda di rilevazione dati prevedeva una generica voce Altro per consentire alle strutture di inserire eventuali voci di costo non specificatamente previste per quella categoria. Stante l invito alle strutture di usare con parsimonia questa opzione, ogni volta in cui si è ricorsi a tale voce veniva altresì chiesto di specificare nel dettaglio la natura dei costi indicati. (5) Ad esempio, in relazione ai costi alberghieri, per tutte le categorie di costo di cui si compone, è stato incluso, laddove presente, l ammortamento dei macchinari e delle attrezzature dedicate. (6) In questa area sono state incluse quelle voci di costo non direttamente o non facilmente imputabili ad una specifica famiglia professionale. (7) Vale quanto già specificato per la stessa tipologia di voce riferita ai costi.

6 1. articolazione percentuale della struttura dei ricavi e dei costi; 2. rapporto dei ricavi e dei costi annui su posto letto autorizzato; 3. calcolo dei valori ponderati per ogni singola voce di ricavo e di costo (valore/driver). Ovviamente, per ogni singolo ambito di analisi, all interno dei quali sono stati successivamente individuati dei sotto-livelli di indagine, si è sempre attuato un processo di benchmarking comparando le 10 strutture del campione. 4. RISULTATI Prima di prendere in esame alcuni dei principali risultati emersi dal progetto, occorre fornire alcune ulteriori precisazioni metodologiche necessarie ad una lettura più consapevole e compiuta dei dati successivamente oggetto di discussione. In primo luogo, va evidenziato che tutte le analisi prodotte sono state costruite a partire da dati primari forniti direttamente dalle strutture partecipanti al progetto mediante gli strumenti e gli indirizzi metodologici forniti dal team di ricerca. Trattandosi di dati primari, l accuratezza e la precisione delle elaborazioni prodotte sono state influenzate, nel bene e nel male, dall accuratezza e dalla precisione con cui sono stati raccolti e forniti i dati di partenza per le successive analisi. Le numerose attività di controllo e di continua verifica con le singole Case di Riposo partecipanti all indagine hanno permesso di affinare progressivamente i dati a disposizione, omogeneizzando il più possibile i criteri sottostanti alla fase di raccolta dati e riducendo al minimo i possibili bias interpretativi. Ciò nonostante, le analisi di maggior dettaglio evidenziano ancora alcune piccole e probabili incongruenze che, tuttavia, sono circoscritte a casi estremamente limitati. Va inoltre sottolineato che la consistenza delle analisi prodotte ha validità unicamente per le Case di Riposo partecipanti all indagine, venendo meno qualsiasi intento di inferenza statistica verso altre realtà. Il campione, infatti, è stato scelto unicamente in modo da rispettare dei macro criteri di omogeneità interna, ma non voleva né doveva essere rappresentativo del complesso universo delle RSA. Per contro, diverse evidenze empiriche ottenute nell ambito del progetto, almeno sotto forma di macro-trend, palesano una elevata sovrapponibilità con i risultati ottenuti da indagini simili realizzate dal CREMS nell ambito dell Osservatorio Settoriale sulle Residenze Sanitarie Assistenziali, attivo dal 2006 presso l Università Carlo Cattaneo - LIUC. In ultimo, merita di essere specificato che tutte le analisi prodotte in materia economica hanno valenza esclusivamente quantitativa e non qualitativa. In altri termini, lo studio è sempre stato vocato all identificazione di possibili recuperi di efficienza; in nessun caso, quindi, è stata oggetto di analisi la qualità delle prestazioni e dei processi a cui si riferiscono i ricavi ed i costi indagati. Fatte queste debite premesse, al fine di fornire una restituzione organica delle principali evidenze empiriche emerse, vengono primariamente considerate le elaborazioni prodotte in merito a tutte le categorie di ricavo e di costo rapportate al numero di PL autorizzati della singola Casa di Riposo su base annua e giornaliera (anno 2008). La scelta di ponderare tutte le componenti di ricavo e di costo per i PL autorizzati 8 risponde ad una duplice finalità. In primo luogo, consente di sviluppare in maniera maggiormente puntuale e fruibile l analisi comparativa, in quanto questa ponderazione mitiga for- (8) Le motivazioni che hanno fatto preferire come driver i PL autorizzati rispetto a quelli accreditati è essenzialmente riconducibile al diverso rango che intercorre tra questi due ordini di grandezza; infatti, tutti i PL accreditati sono, per ovvie ragioni, anche autorizzati, mentre non è vero il contrario. Se sul versante dei ricavi sono isolabili delle voci generate dai soli PL accreditati (es: contributi da FSR), questa distinzione è molto più sfumata, e quindi meno praticabile, sul versante dei costi. Si consideri il costo del personale. Sebbene, infatti, sussistano normalmente delle differenze migliorative di standard per quanto concerne l assistenza richiesta in relazione ai PL accreditati rispetto a quelli autorizzati, nella realtà pratica, l assistenza è erogata in ragione dello specifico livello di compromissione del singolo ospite. Inoltre, man mano che ci si sposta dai costi direttamente determinati dall assistenza all ospite verso categorie di costi indiretti o generali, tale distinzione risulta ancora meno rilevante. In ultimo, va precisato che all interno del campione, salvo rare eccezioni, la differenza tra PL autorizzati e PL accreditati tende ad essere abbastanza contenuta, per cui l utilizzo dell uno o dell altro driver non genera differenze così marcate. 41

7 Tabella 3 Ricavi e Costi Medi per Posto Letto Autorizzato su Base Annua Anno Valori Medi Anno 2008 ID ELENCO RICAVI Valore Medio Minimo Massimo Peso % Annuo A RICAVI DERIVANTI DA ATTIVITÀ CORE , , ,31 91,83% B ALTRI RICAVI DA SERVIZI SOCIO-SANITARI 2.126,71 169, ,01 5,67% C RICAVI DA FUND-RAISING 488,37 7, ,83 1,42% D RICAVI DA PROVENTI FINANZIARI 361,20 25, ,21 0,96% E ALTRI RICAVI 703,14 33, ,29 1,88% TOTALE RICAVI , , ,94 100% ID AREA COSTI ALBERGHIERI 6.378, , ,23 19,03% A COSTO LAVANDERIA E STIRERIA 1.200,38 868, ,47 3,57% B COSTO PULIZIA E SANIFICAZIONE AMBIENTI 1.825, , ,84 5,46% C COSTO SERVIZIO RISTORAZIONE 3.352, , ,52 10,00% ID AREA COSTI SOCIO-SANITARI , , ,55 62,98% D COSTO MEDICINALI 333,27 4,35 834,85 1,00% E COSTO PRESIDI E MATERIALI DI CONSUMO SANITARIO 687,48 282,44 870,30 2,04% F COSTI DEL PERSONALE SOCIO-SANITARIO , , ,21 60,24% ID AREA COSTI GENERALI 5.981, , ,50 17,68% G COSTO UTENZE 1.526, , ,67 4,52% H COSTO SMALTIMENTO RIFIUTI 132,33 51,81 333,60 0,39% I COSTI MANUTENZIONE E ASSISTENZA 1.189,19 638, ,48 3,48% L COSTI AMMINISTRATIVI 2.682, , ,44 8,01% M ONERI FINANZIARI 501,49 64, ,98 1,42% ID AREA TRASVERSALE 102,22 7,78 330,09 0,31% N ALTRI COSTI DEL PERSONALE 102,22 7,78 330,09 0,31% TOTALE COSTI , , ,15 100% MARGINE COMPLESSIVO (Ricavi - Costi) 2.047, , ,97 RISULTATO GESTIONE CARATTERISTICA ( A - Costi) -996, , ,24 temente alcune differenze strutturali presenti nel campione che avrebbero reso poco utile un confronto asettico sui costi ed i ricavi nei loro rispettivi valori assoluti. Secondariamente, è indubbio che per tali unità di offerta il posto letto costituisca il macro driver di riferimento per eccellenza, rappresentando la base su cui impostare qualsiasi analisi di cost management, interna ed esterna, che non sia eccessivamente generica da un lato e che non pecchi di inutili particolarismi dall altro, dovendo tenere presente un giusto trade-off tra l efficacia delle informazioni acquisibili dal management ed i costi materiali e figurativi che occorre sostenere per la loro acquisizione. A tale riguardo, nella tabella 3 vengono analizzate la valenza e la struttura dei costi e dei ricavi medi per posto letto annuo in una sorta di conto economico, così da poterne ricavare delle indicazioni di trend relative all insieme delle strutture partecipanti allo studio. Tanto per i ricavi, quanto per i costi, la tabella si limita a prendere in considerazione i valori medi di ognuna delle aree e delle relative categorie previste dallo strumento di rilevazione dati, ritenendo dispersivo scendere ad un livello di ulteriore dettaglio mediante l inclusione delle singole voci di ricavo e di costo. Inoltre, al fine di fornire un indicazione di massima circa la variabilità interstrutturale, per tutte le aree e le ca- 42 (9) Si precisa che tutti i totali e sub-totali della tabella non corrispondono alla somma algebrica dei rispettivi addendi, in quanto rappresentano anch essi i valori medi del campione. Tale considerazione metodologica vale anche per i valori giornalieri.

8 Tabella 4 Ricavi e Costi Medi per Posto Letto Autorizzato su Base Giornaliera Anno 2008 Valori Medi Giorno 2008 ID ELENCO RICAVI Valore Medio Minimo Massimo Peso % Giornaliero A RICAVI DERIVANTI DA ATTIVITÀ CORE 89,28 77,87 102,13 91,83% B ALTRI RICAVI DA SERVIZI SOCIO-SANITARI 5,83 0,46 23,76 5,67% C RICAVI DA FUND-RAISING 1,34 0,02 4,42 1,42% D RICAVI DA PROVENTI FINANZIARI 0,99 0,07 2,89 0,96% E ALTRI RICAVI 1,93 0,09 5,87 1,88% TOTALE RICAVI 97,62 88,09 111,64 100% ID AREA COSTI ALBERGHIERI 17,47 14,09 21,24 19,03% A COSTO LAVANDERIA E STIRERIA 3,29 2,38 4,50 3,57% B COSTO PULIZIA E SANIFICAZIONE AMBIENTI 5,00 3,25 7,25 5,46% C COSTO SERVIZIO RISTORAZIONE 9,19 8,10 11,55 10,00% ID AREA COSTI SOCIO-SANITARI 57,86 50,38 68,93 62,98% D COSTO MEDICINALI 0,91 0,01 2,29 1,00% E COSTO PRESIDI E MATERIALI DI CONSUMO SANITARIO 1,88 0,77 2,38 2,04% F COSTI DEL PERSONALE SOCIO-SANITARIO 55,34 48,00 66,64 60,24% ID AREA COSTI GENERALI 16,39 10,46 24,04 17,68% G COSTO UTENZE 4,18 2,92 5,91 4,52% H COSTO SMALTIMENTO RIFIUTI 0,36 0,14 0,91 0,39% I COSTI MANUTENZIONE E ASSISTENZA 3,26 1,75 5,92 3,48% L COSTI AMMINISTRATIVI 7,35 2,97 10,38 8,01% M ONERI FINANZIARI 1,37 0,18 3,50 1,42% ID AREA TRASVERSALE 0,28 0,02 0,90 0,31% N ALTRI COSTI DEL PERSONALE 0,28 0,02 0,90 0,31% TOTALE COSTI 92,01 80,55 111,22 100% MARGINE COMPLESSIVO (Ricavi - Costi) 5,61-6,72 31,10 RISULTATO GESTIONE CARATTERISTICA ( A - Costi) -2,73-10,77 6,30 tegorie di ricavo e di costo, il valore medio è seguito dall indicazione del valore minimo e del valore massimo registrati all interno del campione, nonché dal peso percentuale in relazione all aggregato di riferimento. La tabella 4 riconduce le elaborazioni appena descritte su base giornaliera e non più su base annua. Partendo dai dati di cui sopra, il campione presenta un margine medio complessivo annuo positivo ed esattamente pari a 2.047,26 Euro a posto letto, ottenuto dalla differenza tra i ricavi totali ed i costi totali. Limitandosi a considerare questo primo risultato macro, i dati analitici a disposizione evidenziano, in realtà, che ben quattro strutture su dieci conseguono un risultato negativo; in un solo caso si raggiunge una situazione di pareggio, mentre le restanti cinque Case di Riposo realizzano un margine positivo. Tuttavia, la natura positiva del margine complessivo medio merita alcuni approfondimenti. In primo luogo, i costi considerati nell ambito della ricerca non costituiscono la totalità degli oneri sostenuti dalle strutture, dato che, ad esempio, non sono state considerate voci legate agli ammortamenti (salvo rare eccezioni) ed agli accantonamenti o ad altre componenti di spesa riconducibili alla gestione straordinaria ed accessoria. Parallelamente, il margine è stato determinato conteggiando la totalità dei ricavi e non solo quelli della gestione caratteristica; in altri termini, i ricavi totali utilizzati per il calcolo del margine complessivo includono sia la categoria dei ricavi derivanti da altri servizi socio- 43

9 44 sanitari, che non trova i paralleli riflessi sul versante dei costi, sia delle voci di ricavo che, in presenza di altri servizi, sono solo in parte riconducibili alle attività core (es: fund raising). Di conseguenza, se si considera il risultato della sola gestione caratteristica, calcolato come differenza tra i ricavi derivanti dalle attività core ed i costi totali, il margine medio annuo a posto letto è di carattere negativo (-996,62 Euro). Questa situazione non particolarmente positiva può essere colta con maggior immediatezza dalla tabella 4, in cui le diverse componenti di ricavo e di costo sono ricondotte al loro valore giornaliero per posto letto autorizzato. Più in particolare, per ogni posto letto autorizzato la sola gestione caratteristica consente giornalmente di incassare in media quasi 90 Euro, a fronte del sostenimento di un costo complessivo a giornata di circa 92 Euro, di cui ben 55,34 Euro sono relativi al solo costo del personale socio-sanitario, che costituisce la categoria probabilmente più difficile da aggredire in logica di cost cutting, nonché quella che più risente dei singoli e specifici modelli organizzativo-assistenziali adottati dalle singole strutture del campione. Per contro, però, circa il 40% del costo totale a posto letto (annuo o giornaliero), è composto da voci su cui idealmente è possibile agire in logica di ottimizzazione. Si pensi alle diverse categorie di costo proprie dell area alberghiera, che congiuntamente considerate incidono per quasi il 20% sulla struttura totale dei costi medi, piuttosto che alle spese complessivamente sostenute per le utenze (acqua, gas, energia, telefono ed internet), che rappresentano mediamente circa il 5% dei costi totali. In sostanza, la volontà di attivare delle politiche di ottimizzazione dei costi, al di là del naturale esame dei reali margini di manovra che sussistono in relazione alle singole voci di spesa, deve essere orientata anche dall importanza relativa che le stesse dimostrano sulla struttura dei costi totali. Così, ad esempio, considerando i valori medi giornalieri di cui sopra, un recupero di efficienza del 10% sui costi per presidi e materiali di consumo sanitario, pari a 0,19 Euro, è decisamente meno significativo di un ottimizzazione dell 1% sui costi del personale socio-sanitario (0,55 Euro). Anche la presenza di correlazione (positiva o negativa) tra le diverse voci di costo dovrebbe costituire un altro fattore di input nella scelta delle categorie di spesa su cui è maggiormente opportuno concentrarsi. Fornito questo primo quadro di riferimento e non potendo entrare nel merito di tutte le categorie di ricavo e di costo oggetto dell indagine, ai fini del presente articolo si è scelto di fornire un approfondimento per l area dei costi alberghieri, che raggruppa al suo interno tre distinte categorie di costo: i costi di lavanderia e stireria, i costi di pulizia e sanificazione degli ambienti ed i costi di ristorazione. Oltre a voler costituire un evidenza esemplificativa delle modalità operative attraverso cui si è implementato il progetto di benchmarking, la scelta è ricaduta proprio sui servizi alberghieri in quanto, come molti dei servizi no core, risultano altamente standardizzabili, al punto da poter essere facilmente affidati in outsourcing; in altri termini, costituiscono un area di costo in cui può essere particolarmente rilevante l adozione della metodologia di benchmarking, dato che ben si prestano a recuperi di efficienza pura, non impattando, se non in modo marginale, sulle modalità di gestione e sulla qualità delle attività core. All interno del campione i costi alberghieri rappresentano la seconda area di costo in ordine di importanza, con un incidenza media del 19,03% (fig. 1). Al di là di innegabili diversità tra le strutture considerate circa l articolazione percentuale dell area di costo in analisi, un primo elemento comune a tutte le Case di Riposo è rappresentato dal primato dei costi di ristorazione, che incidono mediamente per quasi il 53% sul totale dei costi alberghieri. L incidenza di tale categoria di costo si muove all interno di un range di circa 12 punti percentuali: si va da un minimo del 46,86% ad un massimo del 59,89%, nonostante, come si avrà modo di verificare più avanti, esistano modalità di gestione del servizio molto diverse tra loro in termini di make (gestione diretta) or buy (esternalizzazione). La seconda categoria in ordine di importanza, ulteriore trend comune a tutte le Case di Riposo del campione, è quella dei costi sostenuti per la pulizia e la sanificazione degli ambienti di lavoro, con un incidenza media del 28,39% ed un range di circa 13 punti percentuali (21,08%; 34,13%). In questo caso tutte le strutture del campione hanno optato per un esternalizzazione del servizio di pulizia, anche se in tre strutture sussiste comunque anche una componente di personale diretto. Con un incidenza me-

10 dia del 18,84%, i costi per il servizio di lavanderia e stireria costituiscono la terza ed ultima categoria in ordine di importanza relativa. A fronte di un prevalente allineamento attorno al valore medio, anche il range che caratterizza questa categoria di costo è piuttosto ampio (oltre 12 punti percentuali): si va infatti da un peso minimo del 13,04% ad un peso massimo del 25,39%, anche se la più parte delle restanti strutture non risultano particolarmente disperse rispetto al dato medio. Per quanto concerne le modalità di gestione del servizio, prevale largamente l esternalizzazione della lavanderia piana (10 strutture su 10) e la gestione interna della lavanderia minuta (8 strutture su 10). Passando dall analisi dell incidenza percentuale dei costi alberghieri al rapporto tra i medesimi ed i posti letto autorizzati, questa categoria presenta un costo medio complessivo annuo di 6.378,36 Euro, a fronte di un range non particolarmente esteso, pari a circa Euro (tab. 3); posto che le differenze più importanti possono essere meglio colte in relazione alla scomposizione del costo totale nelle sue tre categorie di costo (figg. 2, 3 e 4), è comunque interessante notare che rispetto al costo complessivo di quest area, metà del campione si colloca sotto la media e l altra metà si posiziona invece al di sopra della stessa. Partendo dall analisi dei costi di lavanderia e stireria (fig. 2), si ricorda che tutte le strutture aderenti all indagine sono accomunate dall esternalizzazione della lavanderia piana. Al contrario, la lavanderia minuta è gestita in house da ben 8 realtà su 10; le 2 Case di Riposo che appaltano entrambi i servizi sono la RSA #9 e la RSA #7. La figura 2 fotografa una situazione piuttosto variegata, al punto che la struttura più efficiente (RSA #7) spende a posto letto la metà dell analogo costo sostenuto dalla realtà che si colloca all estremo opposto della distribuzione (RSA #1): si passa, infatti, da 868,27 Euro/anno a 1.642,47 Euro/anno a posto letto, a fronte di un costo medio di 1.200,38 Euro/anno. Premesso che il costo del personale diretto dedicato al servizio di lavanderia e stireria ha un incidenza non trascurabile sul relativo costo totale, la variabilità di costo interna al campione, come si è appena avuto modo di dimostrare, non può dipendere tout court dalla dicotomia make or buy. Sono, infatti, emerse anche delle tariffazioni molto diverse rispetto ai vari appalti della lavanderia piana, in molti casi pagata a Kg lavato, in altri casi a numero di capi. Per quanto riguarda la RSA #7, che eccelle in efficienza rispetto a questo servizio, si è appurato che la struttura non ricorre al nolo della lavanderia Figura 1 Incidenza Percentuale dei Costi Alberghieri Incidenza % aree di costo sui costi totali Anno 2008 Incidenza % categorie di costo sui costi alberghieri Anno ,98% 17,68% 52,78% 19,03% Area costi generali Area trasversale Area costi alberghieri Area costi socio-sanitari 0,31% 28,39% 18,84% Costo lavanderia e stireria Costo pulizia e sanificazione ambienti Costo servizio ristorazione 45

11 Figura 2 Costo Annuo Lavanderia e Stireria su Posto Letto Autorizzato Anno , , , , , , , , ,29 991,20 868, RSA#1 RSA#10 RSA#6 RSA#8 RSA#5 RSA#2 RSA#9 RSA#3 RSA#4 RSA#7 46 piana, che invece acquista a suo carico, esternalizzando la sola attività di lavaggio e stireria. Anche per ciò che concerne i costi di pulizia e sanificazione degli ambienti (fig. 3), a fronte di un costo medio a posto letto di circa Euro/anno, le realtà del campione appaiono alquanto disallineate. Tra il costo sostenuto dalla struttura più efficiente e quello della struttura che si colloca all estremo opposto vi è una differenza del +124%. Ancora una volta si verifica una spaccatura del campione in due situazioni tipo: 6 realtà si collocano sotto la media e altre 4 la superano abbondantemente. Tutte le RSA dichiarano di aver affidato la gestione del servizio all esterno mediante appalto, ciò nonostante in 3 strutture (RSA #1, RSA #6 e RSA #10) si rilevano anche dei costi per personale diretto dedicato a questo servizio, che va quindi ad affiancarsi al servizio della ditta appaltatrice. Tuttavia, la co-presenza di personale diretto e personale in appalto non è necessariamente indicativa di un costo complessivo maggiore o per lo meno non in tutti i casi esaminati. Per quanto concerne il servizio di ristorazione (fig. 4), con un incidenza media di circa Euro/anno per ogni singolo posto letto autorizzato, si è in presenza della categoria di costo che maggiormente incide all interno dei servizi alberghieri, trend comune a tutte le Case di Riposo partecipanti allo studio. Come già evidenziato precedentemente, anche per questo servizio si riscontrano delle differenze di un certo rilievo: il gap tra il costo massimo, pari a 4.217,52 Euro/anno ed il costo minimo, pari a 2.958,07 Euro/anno, è di circa 30 punti percentuali. Al contrario, ben 6 strutture si collocano al di sotto del dato medio, mostrando maggiore omogeneità in termini di spesa: il range in questo caso è di circa 700 Euro/anno a posto letto. Rispetto alle differenti soluzioni gestionali presenti all interno del campione, merita di rilevare che 4 Case di Riposo gestiscono internamente il servizio di ristorazione con proprio personale dedicato (RSA #10, RSA #4, RSA #2 e RSA #8), mentre altre 5 strutture affidano interamente il servizio in outsourcing ad aziende esterne specializzate. La RSA #1 è l unica realtà che presenta una soluzione gestionale mista, sostenendo quindi anche un costo per il personale diretto dedicato al servizio. Anche in questo caso è difficile trovare nel

12 Figura 3 Costo Annuo Pulizia e Sanificazione Ambienti su Posto Letto Autorizzato Anno , , , , , , , , , , ,44 0 RSA#6 RSA#7 RSA#8 RSA#9 RSA#1 RSA#3 RSA#10 RSA#2 RSA#5 RSA#4 campione il prevalere assoluto, in termini di efficienza, di un modello di gestione (make) sull altro (buy); basti pensare che le due strutture più efficienti e le due con il costo maggiore sono tutte accomunate da una gestione interna del servizio di ristorazione. A chiusura di questo focus sull area dei costi alberghieri, per ognuna delle categorie di cui si compone, si prendono in esame i costi di appalto (laddove presenti) rapportati al rispettivo cost driver, che si ricorda essere il livello di maggior dettaglio perseguito nell ambito della ricerca e condotto in relazione ad ogni singola voce di costo esaminata. La figura 5 compara le strutture rispetto al valore ponderato del costo sostenuto per l appalto della lavanderia piana. Sebbene come già anticipato tutte le strutture del campione affidino in outsourcing la gestione di questo servizio, per problematiche di omogeneità è stato necessario escludere due realtà dall analisi comparativa, ovvero la RSA #1 e la RSA #7 10. L ultima considerazione preliminare riguarda proprio il driver utilizzato. In 5 casi il costo dell appalto è parametrato per il numero di kg lavati, mentre per le restanti 3 RSA il costo dell appalto fa riferimento al numero di capi lavati. Fatte queste doverose precisazioni, si osserva come esistano sostanziali dissimilarità tra gruppi omogenei. Il costo per kg lavato oscilla tra un minimo di 0,40 Euro per la RSA #5, fino ad arrivare ad un massimo di 0,67 Euro per la RSA #2. Parallelamente, tra le 3 strutture che valorizzano il servizio in numero di capi lavati, si va da un minimo di 0,58 Euro (RSA #6) ad un massimo di 1,13 Euro a capo (RSA #10). La figura 6 riporta l andamento dei costi per il contratto di appalto del servizio di pulizia e sanificazione degli ambienti di lavoro. In questo caso il driver utilizzato per la ponderazione del costo è il numero di PL autorizzati moltiplicato per il rispettivo tasso di occupazione. Il costo del ser- (10) Nel primo caso il contratto di appalto prevede un costo calcolato sulla presenza media degli ospiti, mentre nel secondo caso è legato ad una quota forfetaria per posto letto. 47

13 Figura 4 Costo Annuo Servizio di Ristorazione su Posto Letto Autorizzato Anno , , , , , , , , , , , RSA#10 RSA#18 RSA#5 RSA#6 RSA#7 RSA#3 RSA#1 RSA#9 RSA#4 RSA#2 Figura 5 Valore Ponderato del Costo per l Appalto della Lavanderia Piana Anno ,20 1,00 0,80 0,77 0,60 0,55 0,40 0,20 1,13 0,67 0,60 0,59 0,58 0,58 0,49 0,40 0,00 RSA#10 RSA#2 RSA#4 RSA#9 RSA#3 RSA#6 RSA#8 RSA#5 Driver utilizzato: kg Media costo a kg Driver utilizzato: capi Media costo a capi Driver: N. kg/capi da contratto/fatture 48

14 Figura 6 Valore Ponderato del Costo per l Appalto di Pulizia Anno , , , , , ,00 500, , , , , , , , ,89 962,67 919,15 0,00 RSA#7 RSA#8 RSA#6 RSA#9 RSA#3 RSA#1 RSA#2 RSA#5 RSA#4 RSA#10 Driver: PL autorizzati * tasso di occupazione vizio così calcolato porta ad un valore ponderato medio di circa Euro/anno a posto letto. Attorno a questo dato le strutture si ripartiscono equamente in due gruppi: cinque si posizionano al di sopra del valore medio e altrettante si collocano al di sotto dello stesso. È interessante notare come la RSA #10 e la RSA #1, ovvero due delle tre strutture che utilizzano anche proprio personale dipendente dedicato al servizio, si collochino entrambe al di sotto dei Euro/anno a posto letto, mentre la RSA #6, sebbene impieghi anch essa del personale dipendente, rileva un costo al di sopra della media (circa Euro). La struttura che spende di più in assoluto è la RSA #7, con un costo di ben Euro/anno a posto letto. Tale valore è abbondantemente più elevato rispetto ai valori di costo ponderato delle altre strutture che eccedono il valore medio; più in particolare, questa RSA spende circa il 64% in più rispetto alla RSA #10, che con i suoi 919,15 Euro/ anno a posto letto autorizzato, è in assoluto la realtà più efficiente tra quelle che gestiscono il servizio completamente in outsourcing. In ultimo, la figura 7 presenta il costo dell appalto del servizio di ristorazione ponderato per il numero di giornate alimentari, inclusi i pasti erogati al personale a carico della struttura. Si precisa che il numero delle giornate alimentari è stato ricavato dal livello di saturazione dei PL autorizzati nell ipotesi che una giornata alimentare corrisponda fedelmente ad una giornata di assistenza. Le strutture che ricorrono ad un appalto esterno sono quindi confrontate in base al costo sostenuto per singola giornata alimentare. A fronte di un costo medio di 8,69 Euro a giornata alimentare, il campione si distribuisce in un range di 1,88 Euro; si passa, infatti, da un minimo di 7,71 Euro della RSA #3, che palesa la best performance rispetto a questa specifica voce di costo, sino ad un massimo di 9,59 Euro a giornata alimentare della RSA #6 che, al contrario, evidenza la worst performance all interno del campione. Posto che rispetto ai valori ponderati le differenze registrate sul costo dell appalto del servizio di ristorazione non sembrano così rilevanti, emerge un potenziale di recupero di efficienza per questa voce di costo complessivamente intesa di entità certamente non trascurabile. 49

15 Figura 7 Valore Ponderato del Costo per l Appalto del Servizio di Ristorazione Anno ,00 10,00 8,00 8,69 6,00 4,00 9,59 9,53 8,94 8,60 7,79 7,71 2,00 0,00 RSA#6 RSA#5 RSA#1 RSA#7 RSA#9 RSA#3 Driver: Numero giornate alimentari DISCUSSIONE Lo studio condotto, e qui presentato in forma sintetica, non è da apprezzare tanto per la metodologia impiegata, dato che si è già avuto modo di precisare come il benchmarking risulti ormai uno strumento di analisi consolidato in molti contesti, quanto per aver favorito la sua applicazione in un contesto relativamente vergine al riguardo e certamente non maturo rispetto all impiego dei più comuni tools di general management. Lo dimostra la forte scarsità di dati reperibili in materia di trend medi rispetto a dimensioni economico-gestionali. Inoltre, ferma restando l assoluta prudenza nell inferire i risultati ottenuti ad altre realtà analoghe, molte evidenze empiriche suggeriscono notevoli margini di recuperi di efficienza, per lo meno nel confronto con le best performance del campione. Se si esclude l area dei costi socio-sanitari, al cui interno ricadono i costi del personale a vario titolo dedito all assistenza, molte delle restanti voci di costo analizzate, per loro stessa intrinseca natura, ben si prestano ad opportune politiche di cost cutting. Infatti, i processi di benchmarking non possono e non devono esaurirsi nella fase di analisi e confronto degli scostamenti rispetto ai partner; al contrario, ad ogni struttura è chiesto uno sforzo ulteriore volto ad identificare su quali degli oggetti analizzati sussistano effettivamente delle possibilità di intervento, così da implementare delle opportune azioni di miglioramento e valutarne le reali ricadute (Camp, 1989; Bocchino, 1995). In assenza di questi passaggi, i processi di confronto rimangono confinati in una dimensione prettamente conoscitiva, che da sola non può produrre risultati gestionali utili. Con specifico riferimento all indagine oggetto di discussione, è bene evidenziare che mediamente ogni struttura ha dimostrato di eccellere nel contenimento di determinate componenti di spesa, mostrando contestualmente delle possibili inefficienze su altre. Ciò dovrebbe spingere a mantenere vivi i contatti tra i Direttori delle Case di Riposo che hanno aderito alla ricerca, approfondendo anche da un punto di vista qualitativo le scelte gestionali ed organizzative che sottendono alle best performance emerse rispetto a singoli e specifici ambiti gestionali.

16 Merita in ultimo di rilevare che sebbene l analisi dei diversi modelli di accreditamento regionali coinvolti dalla ricerca abbia fatto registrare un eterogeneità apprezzabile circa le regole di fondo all interno delle quali le singole RSA sono chiamate a muoversi, la loro incidenza sul versante economico non è risultata così determinante, se non in relazione ad alcuni casi isolati (personale medico, farmaci, presidi per l incontinenza, ausili e presidi di altra natura). In termini più generali, almeno in relazione al campione esaminato, la ricerca conferma come la struttura dei costi di una RSA sia caratterizzata da elevatissima ed intrinseca rigidità; di conseguenza, al di là di opportune e necessarie politiche finalizzate al recupero di efficienza in una logica di cost management, occorre intraprendere delle azioni che possano congiuntamente agire anche sul versante dei ricavi. Non a caso, la rigidità propria della struttura dei costi delle RSA si rispecchia anche nella composizione dei ricavi della gestione caratteristica, che, in ultima analisi, poggiano su due sole colonne portanti: le rette praticate all utenza privata ed i contributi regionali legati all accreditamento. Una maggiore dinamicità sul versante dei ricavi è da ricercare soprattutto con politiche di differenziazione del servizio offerto, che, se opportunamente pensate e gestite, oltre a generare nuovi income economici, possono consentire una razionalizzazione dei costi mediante logiche di condivisione di alcune risorse tra le diverse unità di offerta attive. Non va poi trascurato il fatto che l avviamento di nuove tipologie di servizi rappresenta certamente una strategia per favorire una maggiore apertura della propria struttura al territorio, condizione spesso necessaria anche per una politica sistemica di fund raising, altra possibile leva per rendere più dinamica la struttura dei ricavi e spesso poco presidiata. Non sono da sottovalutare neppure delle differenziazioni nella tariffazione delle rette private in ragione del carico assistenziale realmente richiesto dagli ospiti, non sempre perfettamente colto dalle classificazioni di gravità previste dai diversi modelli regionali di accreditamento. Inoltre, abbracciando un orizzonte temporale di medio-lungo periodo, in futuro un attenzione particolare dovrà riguardare anche la crescita della spesa sanitaria assicurata, che già da ora inizia ad aprirsi alla questione delle lungodegenze e delle malattie cronico-degenerative che, com è noto, interessano in larga parte proprio la popolazione più anziana, con inclusione di quei segmenti di tale target che tipicamente sono assistiti dalle RSA. Bibliografia BARRETTA A. e VAGNONI E., Il benchmarking in ambito sanitario, Cedam, Padova, BEHN R.D., Why measure performance? Different purposes require different measures, in Public Administration Review, 2003, vol. 63, n. 5, pp BERETTA S. e DOSSI S., Il benchmarking dei processi amministrativi: metodologie di analisi, misurazione e confronto, Egea, Milano, BERGAMASCHI M., L organizzazione nelle aziende sanitarie, Mc Graw-Hill, Milano, BHAVNANI S.M., Benchmarking in Health-System Pharmacy: Current Research and Practical Applications, in American Journal of Health-System Pharmacy, 2000, n. 57, pp BOCCHINO U., Manuale di benchmarking. Come innovare per competere-aspetti operativi, casi pratici e problemi, Giuffrè Editore, Milano, CALIENDO G., Fare benchmarking in Sanità, Quaderni Qualità 5, Agenzia Sanitaria Regionale, CLUEB, Bologna, CAMP R.C., Benchmarking: la ricerca delle migliori prassi aziendali per raggiungere prestazioni superiori, Editoriale Itaca, Milano, CASCIOLI S., L assistenza agli anziani. Il processo di programmazione e gli strumenti manageriali a supporto, Franco Angeli, Milano, CREMS, Benchmarking Inter-Regionale tra Case di Riposo, Rapporto di Ricerca, Castellanza, CUCCURULLO C., Il management strategico nelle aziende sanitarie pubbliche, McGraw-Hill, Milano, FARSI M. e FILIPPINI M., An empirical analysis of cost efficiency in non-profit and public nursing homes, in Annals of Public and Cooperative Economics, 2004, n. 75. GIANGRECO A., SEBASTIANO A. e CARUGATI A., Dare to Care, Care to Perform: IT as Modernization Engine 51

17 in an Italian Nursing Home, 2010 Academy of Management Meeting, 6-10 August, Montréal (Canada). KIEFE C.I. e ALLISON J.J., Improving quality improvement using achievable benchmarks for physician feedback, in The Journal of the American Medical Association, 2009, n. 285, pp LUCIANELLI G. e TANESE A., Il benchmarking nelle aziende e nelle amministrazioni pubbliche, Logiche di esperienza a confronto, Giappichelli Editore, Torino, MADGE H. e CURRY A., Benchmarking: achieving best value in public-sector organisations, Benchmarking, in An International Journal, 2003, n. 3, pp MARCHITTO F., Benchmarking nella pubblica amministrazione. Una metodologia per il miglioramento continuo, Franco Angeli, Milano, PATTERSON J.G., I fondamenti del benchmarking. Come migliorare metodi di lavoro, qualità, servizio al cliente e competitività individuando le soluzioni più brillanti adottate dalle imprese leader, Franco Angeli, Milano, SANGIACOMO M., Il benchmarking nell azienda comune. Profilo economico-aziendale, approccio metodologico, sistema di rating delle condizioni di successo e spunti di riflessione delle ricerche, Giappichelli Editore, Torino, SERINI F., Il grado di «aziendalità» delle Residenze Sanitarie Assistenziali, Economia e management delle RSA, Giuffrè Editore, Milano, SERPELLONI G. e SIMEONI E., Benchmarking di processo in Quality Management: indicazioni per le Aziende Socio Sanitarie e il Dipartimento delle Dipendenze, Edizioni La Grafica, Venezia, TOSCANO G., Il ruolo dei sistemi di activity-based management accounting nelle iniziative di benchmarking, Liuc Papers n. 20, Serie di Economia Aziendale 3, VASSELLI S., FILIPPETTI G. e SPIZZICHINO L., Misurare la performance del sistema Sanitario, Il Pensiero Scientifico Editore, Roma, WATSON G.H., Il Benchmarking, Franco Angeli, Milano,