PROCEDURA Procedura Monitoraggio Dolore

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1 LISTA DI DISTRIBUZIONE Direttori Presidi Ospedalieri Servizio Infermieristico Direttori UU.OO. Rev. Causale Redazione Verifica Approvazione DG Prima stesura UO Qualità- Comunicazione-URP U.O. Terapia del Dolore Referente J.C. Cervello Gruppo di Lavoro Monitoraggio Dolore Funzione Aziendale Risk Manager Comitato Ospedale- Territorio senza Dolore delibera

2 . SCOPO Scopo della presente procedura è definire gli strumenti, le modalità e i tempi più appropriati per permettere al personale di misurare e monitorare l andamento del dolore in ogni paziente e in ogni situazione durante la sua permanenza in ospedale in regime di ricovero o in area di emergenza.. CAMPO DI APPLICAZIONE La procedura si applica nelle UU.OO. di degenza e nelle Aree di Emergenza. 3. TERMINOLOGIA E ABBREVIAZIONI DOLORE: il dolore è un'esperienza sensoriale ed emotiva spiacevole derivante da un danno tessutale reale o potenziale, o comunque descritto come tale. La soggettività è, per tale motivo, una caratteristica intrinseca imprescindibile nella valutazione del sintomo dolore. In particolare, l'associazione Internazionale per lo Studio del Dolore (IASP) definisce il dolore: " esperienza sensoriale ed emozionale spiacevole associata a danno reale o potenziale o descritta in termini di tale danno. Il dolore è sempre un'esperienza soggettiva. Ogni individuo apprende il significato di tale parola attraverso le esperienze correlate ad una lesione durante i primi anni di vita. Sicuramente si accompagna ad una componente somatica, ma ha anche carattere spiacevole, e perciò, ad una carica emozionale". Loeser nel 99 evidenzia l influenza del cervello : Il cervello è l organo responsabile di tutti i tipi di dolore. Tutti gli stimoli sensitivi, anche nocicettivi, possono essere alterati dall attività mentale cosciente o incosciente. Si iniziano poi a distinguere diverse tipologie di dolore: Dolore nocicettivo è un processo patologico in organi e tessuti periferici con proiezione del dolore nella parte del corpo danneggiata (IASP 98). Esso prevede processi neurali di codifica e progressione degli stimoli nocivi Dolore neuropatico : dolore dovuto a lesione o disfunzione del sistema nervoso (IASP - 994); processo patologico nel sistema somatosensoriale, con proiezione del dolore nel territorio di innervazione ( NeuPSIG 8). GESTIONE DEL DOLORE: l'insieme delle procedure messe in atto per prevenire l'insorgenza, trattare il sintomo, controllare gli effetti collaterali della terapia, manifestando al paziente la consapevolezza del suo disagio. NRS: Numeric Pain Intensity Scale: Scala di valutazione numerica

3 4. RESPONSABILITÀ Responsabili dell applicazione della procedura sono i Coordinatori infermieristici delle UU.OO. di degenza e delle Aree di Emergenza e comunque tutti gli operatori preposti all assistenza. 5. DESCRIZIONE DELLE ATTIVITÀ 5. La misurazione del dolore La legge 38/ stabilisce che la misurazione del dolore deve essere effettuata di norma 3 volte al giorno (in corrispondenza dei turni infermieristici) e comunque nei seguenti casi: Quando intervengono eventi che modificano la situazione clinica; Su segnalazione del paziente (o del genitore/familiare) per presenza di dolore, Dopo un intervento sanitario che risulta essere doloroso, Dopo la somministrazione della rescue dose Durante la degenza, se due rilevazioni consecutive indicano l assenza di dolore, non sono necessari ulteriori controlli. Il controllo del dolore va ripreso se si modifica la situazione clinica, oppure su segnalazione del paziente e sempre dopo interventi diagnostici e terapeutici invasivi. L infermiere attiva il medico se: La terapia antalgica e/o la rescue terapy non sono prescritte in cartella; In assenza di protocolli terapeutici definiti; La situazione clinica del paziente è instabile e il dolore è indice di peggioramento; Dopo la terapia antalgica non è stato raggiunto il controllo del dolore; Sono comparse complicanze. La misurazione del dolore deve essere effettuata sempre al momento della dimissione e la registrazione ed eventuale prescrizione terapeutica devono essere riportate nella lettera di dimissione al fine di garantire la continuità assistenziale. 5. Le informazioni per il paziente collaborante e per i genitori nelle UU.OO. pediatrice e neonatologiche Responsabile: l infermiere all accoglienza L infermiere, al momento dell accoglienza, informa il paziente che nell U.O. è in atto un programma per il monitoraggio e controllo del dolore e, nell illustrare il Kit Accoglienza, che comprende anche il depliant sul controllo del dolore (Cfr. Procedura Accoglienza in reparto), comunica alcuni messaggi fondamentali: Il dolore non deve essere sopportato;

4 Se insorge il dolore o aumenta quello già presente, informare subito il personale infermieristico; Non aspettare che il dolore raggiunga livelli di intensità elevati; Ricordarsi sempre che prima si informa il personale sanitario, maggiori sono le possibilità di controllare e/o eliminare il dolore. Il personale infermieristico ha il compito di aiutare il paziente ad utilizzare in modo corretto la strumento di misurazione del dolore, in particolare, deve: Spiegare a cosa serve la scala di monitoraggio del dolore, Illustrare le modalità di utilizzo, Spiegare che il dolore può essere trattato e controllato, non è un sintomo ineluttabile e non necessariamente per essere definito dolore deve essere insopportabile. Deve inoltre spiegare che il dolore può manifestarsi in vario modo, anche sotto forma di bruciore o di scossa elettrica o altre modalità. Lo strumento utilizzato per il monitoraggio del dolore è qui di seguito allegato e deve essere regolarmente registrato nella cartella clinica quale parte integrante della stessa. Gli strumenti variano a seconda che si tratti di paziente adulto, di paziente pediatrico o di paziente non in grado di comunicare o comunque non collaborante (vedi schede allegate). 5.. istruzioni per la somministrazione della scheda di monitoraggio del dolore Nella somministrazione della scheda per il monitoraggio del dolore rivolta a pazienti adulti, considerato che la valutazione del dolore è un fenomeno soggettivo, si raccomanda di non influenzare in nessun modo la valutazione del paziente. In particolare ricordare:. Dare istruzioni verbali in modo chiaro e semplice come per esempio mi indichi, per favore, con un numero da a quanto dolore avverte in questo momento, sapendo che corrisponde a dolore assente e al dolore peggiore possibile. Se il malato divaga, rispondendo con descrizioni verbali (es: ho un po di dolore, ma non tanto), occorre richiamarlo con calma alle istruzioni Mi indichi per favore con un numero da a 3. Non suggerire la risposta alla persona (es.: ha detto che ha un po di dolore, quindi possiamo scrivere o 3, vero? ), tanto meno fare le valutazioni al posto del paziente, presumendo di conoscere come si sente. 4. Se il paziente dice di non aver compreso le istruzioni usare esempi semplici, come immagini che questo sia un termometro per valutare il suo dolore; più il numero è alto, più il dolore è forte. NON usare l esempio dei voti a scuola, perché confonde in quanto a scuola rappresenta un voto molto positivo, mentre nel caso del dolore corrisponde ad un evento molto negativo. 5. Se il paziente contesta l istruzione, dicendo che lui non può sapere qual è il peggior dolore in assoluto, ricordare che si tratta di una valutazione soggettiva e personale, quindi può fare riferimento a quello che lui immagina essere il peggior dolore; 6. Non mostrare o riferire al paziente la valutazione del dolore data in precedenza, anche se lui stesso la richiede. Rispondere che per l operatore sanitario è importante la valutazione del dolore in quel preciso momento.

5 7. Non fare commenti sulla risposta data dal paziente. La valutazione del dolore non va contestata. Per esempio mai dire: Ma come! Se prima mi ha detto che il valore era 6, come fa a dirmi adesso che è 8, dopo aver assunto un analgesico?. 8. Quando le valutazioni del paziente risultano incongruenti è necessario cercare di capire perché questo avviene. Ricordare sempre che la valutazione del dolore fatta dal paziente può essere influenzata da molteplici fattori soggettivi e che lo strumento di misura che noi utilizziamo non è un termometro. 9. Attenzione a non fornire vantaggi secondari di tipo attenzionale-relazionale alle lamentele di dolore. Alcuni pazienti possono sentirsi gratificati dall ottenere attenzioni particolari dallo staff di cura, accentuando a tal fine il comportamento manifesto di dolore. L attenzione dell operatore deve essere rivolta alla persona e al suo dolore/ sofferenza, ma non necessariamente al comportamento da dolore Attivazione del medico in riferimento al valore-soglia Responsabile: personale infermieristico e medico che ha in cura il paziente Se l intensità del dolore è pari o superiore al valore-soglia stabilito in ciascuna scala riferire prontamente la risposta del paziente al medico responsabile in modo che il dolore possa essere gestito secondo le raccomandazioni di trattamento previste; entro il valore-soglia l infermiere valuterà l opportunità di avvisare il medico 5.4 Il monitoraggio del dolore su pazienti non collaboranti Se si è in presenza di pazienti non collaboranti e, in particolare:. Pazienti con deficit cognitivo;. Pazienti con alterazioni dello stato di coscienza; 3. Pazienti con scarsa capacità di comprensione della lingua italiana non potrà essere utilizzata la scheda di monitoraggio dolore normalmente utilizzata, ma si farà riferimento:. Per i pazienti non collaboranti e/o non comunicanti (punti e dell elenco precedente) si utilizzerà la scheda PAINAD (Pain Assessment in Advanced Dementia) (vai al paragrafo 5.5):. Nel caso di difficoltà linguistiche (punto 3 dell elenco precedente) si potrà chiedere al Servizio Sociale di attivare il mediatore linguistico e culturale (se presente e/o disponibile) e comunque utilizzare la scheda generalmente utilizzata con commento esplicativo nella lingua di origine del paziente. 5.5 Il monitoraggio del dolore su pazienti non comunicanti: la scheda PAINAD (Pain Assessment in Advanced Dementia) Nel caso di pazienti non comunicanti viene utilizzata la scheda PAINAD (Warden et al., 3) che si basa sulla valutazione di specifici indici comportamentali e fisiologici dai quali è possibile ricavare un punteggio. Pertanto, quando il paziente reclutato non è in grado di esprimere a parole il livello di dolore percepito è necessario utilizzare questo strumento.

6 La scala PAINAD rileva la presenza di dolore valutando 5 aree comportamentali ad esso collegate, ovvero:. Respirazione. Vocalizzazione 3. Espressioni del volto 4. Linguaggio del corpo 5. Consolazione. A ciascuno di questi comportamenti è attribuito un punteggio basato sull osservazione del paziente, utilizzando un punteggio che va da a. L assegnazione del punteggio si basa sulla corrispondenza tra il comportamento del paziente e le descrizioni fornite per ciascun livello dei 5 items. Il punteggio totale così ottenuto può essere interpretato secondo la stessa modalità applicabile per la scala numerica, ovvero un valore -3 può essere interpretato indice di dolore lieve, 4-7 dolore moderato e 8- dolore grave. CFR Scheda allegata (PAINAD modificata) 5.6 Il monitoraggio del dolore su pazienti pediatrici Il paziente pediatrico è un paziente particolare e complesso, dove le continue modificazioni fisiche, psichiche, relazionali ed esperienziali, correlate all accrescimento, condizionano strategie d intervento e necessitano di strumenti del tutto peculiari. La procedura offre gli strumenti necessari per fornire al piccolo paziente un approccio adeguato, mediante una valutazione appropriata del dolore, un approccio dove la particolarità di essere bambino non costituisce un limite all intervento antalgico, ma ne condiziona la modalità. Quando valutare il dolore? Il dolore va valutato: Ogni qual volta il bambino presenta situazioni cliniche che possono determinare dolore. Ogni qual volta il bambino dice di avere dolore. Ogni qual volta i genitori dicono che il loro figlio ha dolore. A ogni prima ammissione in reparto ospedaliero e servizio ambulatoriale. In ospedale tre volte al giorno, al cambio turno infermieri (in assenza di cause oggettive di dolore). Prima e dopo interventi dolorosi (procedure-manovre diagnostico-terapeutiche). Durante la somministrazione di farmaci analgesici. Dopo la sospensione di farmaci analgesici. E importante ricordare che: La valutazione del dolore non può prescindere da un accurata anamnesi ed esame obiettivo; Nel neonato il dolore deve essere misurato con le scale validate disponibili per età gestazionale e situazione Nel bambino il dolore deve essere misurato con scale appropriate e non semplici domande generiche tipo come ti senti o quanto male hai

7 L autovalutazione (quando possibile) costituisce il gold standard per la misurazione del dolore nel bambino Quando l autovalutazione non è possibile, si ricorre a scale validate di tipo fisiologicocomportamentale Se il dolore riferito è maggiore rispetto a quanto ci si dovrebbe aspettare in base agli elementi clinici noti, chiedersi se possano essere contemplate ipotesi alternative che influenzino l intensità del dolore. Se la presenza o l intensità del dolore sono dubbie, è bene consultare i genitori indagando eventuali modificazioni comportamentali messe in atto dal bambino Quando il dolore è presente per un periodo prolungato, anche gli indici comportamentali e fisiologici possono essere ingannevoli: valorizzare i cambiamenti comportamentali Per il monitoraggio del dolore su pazienti pediatrici si fa riferimento all uso di quattro diverse scale di misurazione in riferimento alle classi di età che valutano sia la percezione del dolore espressa dal piccolo paziente, sia risposte comportamentali e parametri fisiologici nel caso di neonati o bambini di età inferiore a tre anni. In particolare, sono state individuate, fra le molte a disposizione, quattro scale algometriche che per efficacia, efficienza e applicabilità, risultano le più indicate per la misurazione del dolore nel bambino da a anni:. Scala NIPS per il dolore procedurale (Neonati a termine e pretermine dell UO Neonatologia). Scala FLACC per bambini d età al di sotto dei 3 anni, o per bambini che per deficit motori o cognitivi non possono fornire una valutazione soggettiva del dolore. 3. Scala con le facce di Wong-Baker per bambini d età > 3 anni. 4. Scala numerica per bambini d età 8 anni. In caso di dubbio, si possono usare anche due metodi. Matrice delle Responsabilità Attività Accoglienza paziente e illustrazione depliant dolore Somministrazione scheda monitoraggio dolore Infermiere/Co ordinatore R R Medico Determinazione valore-soglia C R Scelta trattamento antalgico C R Somministrazione trattamento antalgico R C

8 6. Riferimenti: OMS Legge 38/ Legge regionale Standard Joint Commission on Accreditation of Healthcare Organisations (JACHO) Il dolore nel bambino, strumenti pratici di valutazione e terapia. Ministero della Salute.. 7. Archiviazione: La scheda monitoraggio dolore va inserita nella cartella clinica del paziente e ne costituisce parte integrante. La presente procedura va conservata nell Archivio delle procedure sia delle singole UU.OO. che nell archivio dell U.O. Qualità. Allegati:. Scala Monitoraggio Dolore (adulti collaboranti). Scala PAINAD (adulti non comunicanti/non collaboranti) 3. Scala NIPS per il dolore procedurale (Neonati a termine e pretermine dell UO Neonatologia) 4. Scala FLACC (Neonato e bambino in età pre-verbale al di sotto dei 3 anni nel dolore post operatorio, in particolare per ortopedia pediatrica): 5. Scala Scala di Wong-Baker (bambini di età > 3 anni) 6. Scala Numerica (bambini di età > 8 anni)

9 Scheda Monitoraggio Dolore Adulti Cognome e nome di Nascita Cartella Clinica U.O. Diagnosi ricovero : : : Ora NRS Firma Ora NRS Firma Ora NRS Firma Valutazione del dolore ad intervalli regolari Valutazione del dolore ad intervalli regolari Se dolore episodico intenso, rivalutare dopo -3 minuti dal trattamento farmacologico NRS = Riportare il numero corrispondente relativo all intensità del dolore No dolore lieve moderato forte insopportabile

10 Scheda Monitoraggio Dolore - PAINAD Cognome e nome di Nascita Cartella Clinica U.O. Diagnosi ricovero Pain Assessment in Advanced Dementia (PAINAD) Orario Rilevazione Orario Rilevazione Orario Rilevazione. Respirazione a. Normale b. Respiro affannoso c. Respiro rumoroso e affanno, alternanza di periodi di apnea e polipnea. Vocalizzazione a. Nessun problema b. Pianti occasionali o brontolii c. Ripetuti urli o lamenti 3. Espressioni del volto a. Sorridente o inespressivo b. Triste e/o ciglia aggrottate c. Smorfie 4. Linguaggio del corpo a. Rilassato b. Teso c. Rigido con i pugni chiusi o che tenta di colpire 5. Consolazione a. Nessun bisogno di essere consolato b. Confuso e che cerca rassicurazione c. Incapacità di distrazione e/o consolazione

11 UNITA OPERATIVA SCHEDA RILEVAZIONE E MONITORAGGIO DOLORE Scala NIPS per il dolore procedurale Neonati a termine e pretermine dell UO Neonatologia Cognome e Nome DATA RILEVAZIONE: ORA ESPRESSIONE DEL VISO muscoli rilassati (espressione di riposo, naturale) smorfia (tensione muscolare, aggrottamento delle sopracciglia e del mento PIANTO assente (quiete, assenza di pianto) ipovalido (moderato, intermittente) vigoroso (di alta tonalità e continuo MODALITÀ DI RESPIRO rilassato (atteggiamento usuale per il neonato in considerazione) modificazioni (irregolare, più veloce del solito) ARTI SUPERIORI rilassati (assenza di rigidità muscolare, occasionali movimenti incoordinati) flessione-estensione (estesi, con movimenti rigidi e/o rapidi di flesso-estensione) ARTI INFERIORI rilassati (assenza di rigidità muscolare, occasionali movimenti incoordinati) flessione-estensione (estesi, con movimenti rigidi e/o rapidi di flesso-estensione) STATO DI VEGLIA sonno/veglia (quiete, riposo, sonno oppure veglia) iperattività (stato di allerta, movimenti continui senza fasi di riposo)

12 UNITA OPERATIVA SCHEDA RILEVAZIONE E MONITORAGGIO DOLORE Scala FLACC Neonato e bambino in età pre-verbale al di sotto dei 3 anni nel dolore post operatorio (ortopedia pediatrica): Cognome e Nome DATA RILEVAZIONE: ORA Categoria Volto Gambe Espressione neutra o sorriso Posizione normale o rilassata Punteggio Smorfie occasionali o sopracciglia corrugate, espressione distaccata, disinteressata Si agita, è irrequieto, teso. Da frequente a costante aggrottamento delle sopracciglia, bocca serrata, tremore del mento Scalcia o raddrizza le gambe Attività Pianto Consolabilità Posizione quieta, normale, si muove in modo naturale Assenza di pianto (durante la veglia o durante il sonno) Soddisfatto, rilassato Si contorce, si dondola avanti e indietro, teso Geme o piagnucola, lamenti occasionali E rassicurato dal contatto occasionale, dall abbraccio e dal tono della voce, è distraibile Inarcato, rigido o si muove a scatti Piange in modo continuo, urla o singhiozza, lamenti frequenti Difficile da consolare o confortare

13 Definire il punteggio per ogni item facendo riferimento anche allo stato del bambino:. Pazienti in stato di veglia: osservare il neonato/bambino da un minimo di almeno minuto a un massimo 5 minuti. Osservare le gambe e il corpo non coperti da lenzuola o altro, osservare la reattività, la tensione e il tono muscolare del corpo. Attuare interventi consolatori se necessario.. Pazienti addormentati: osservare per almeno 5 minuti o più. Osservare il corpo e le gambe non coperti da lenzuola o altro. Toccare il corpo e valutare la tensione e il tono muscolare. Errori da evitare o Attenzione a non interpretare in modo soggettivo il comportamento del neonato o del bambino: il foglio di scoring deve essere letto attentamente, al fine di evitare sovra o sottostime della condizione di dolore del bambino. o Attenzione a distinguere la posizione di veglia rilassata da quella fissa e rigida. Quest ultima potrebbe infatti indicare una condizione di dolore cronico anche in assenza di pianto o di agitazione.

14 UNITA OPERATIVA SCHEDA RILEVAZIONE E MONITORAGGIO DOLORE Scala di Wong-Baker bambini di età > 3 anni Cognome e Nome DATA RILEVAZIONE: ORA Nessun male Un poco Un poco più Ancora più Molto più Il peggior di male di male male male male possibile Utilizzata per i bambini a partire dall età di 4 anni, è costituita da 6 facce, da quella sorridente corrispondente a nessun male a quella che piange, corrispondente a il peggior male possibile. Va somministrata al bambino chiedendogli di indicare la faccia che corrisponde al male o al dolore che provi in questo momento. A ogni scelta corrisponde un numero che va da = a. Si usa generalmente il termine male per età dai 3 ai 5 anni, il termine dolore per età dai 6 ai 7 anni. Per aiutare il bambino nella scelta, si può suggerire che la faccia corrispondente a nessun male () corrisponda alla faccia molto felice perché non ha nessun male e che quella estrema corrispondente al peggior male possibile rappresenti la faccia che ha il peggiore male che si possa immaginare, anche se non è necessario che tu pianga quando hai tutto quel male.

15 Errori da evitare Attenzione al rischio che il bambino interpreti in modo inadeguato la richiesta, indicando la faccia che più gli piace: il bambino deve scegliere la faccia che meglio descrive come lui attualmente si sente. Attenzione a non suggerire al bambino la risposta, o ad anticiparla. Attenzione a non modificare la terminologia usata nella scala, ricorrendo a parole diverse da quelle indicate. Attenzione a non chiedere l intensità del dolore facendo riferimento ad un periodo di tempo già trascorso (per esempio, se è pomeriggio non chiedere informazioni sull intensità del dolore che il bambino aveva nel corso della mattina o il giorno prima). L intensità del dolore percepito nel momento attuale potrebbe creare distorsioni rispetto a quanto effettivamente provato prima che l attuale condizione si instaurasse. Se il bambino chiede che vuol dire il peggior dolore possibile, non fare esempi che abbiano a che fare con esperienze o supposizioni personali dell operatore, ma dire semplicemente il peggior dolore che tu possa immaginare anche se non è necessario che tu pianga quando hai tutto quel male.

16 UNITA OPERATIVA SCHEDA RILEVAZIONE E MONITORAGGIO DOLORE Scala Numerica bambini di età > 8 anni Cognome e Nome DATA RILEVAZIONE: ORA Per i bambini d età 8 anni, cioè quando il bambino ha ormai acquisito le nozioni di proporzione, può essere utilizzata la scala numerica. Si tratta di una linea orientata orizzontalmente (lunghezza pari a cm), associata a specifiche ancore verbali intermedie (per facilitare la valutazione del livello di dolore), e i cui estremi sono caratterizzati da nessun dolore e il peggiore dolore possibile. Si chiede al bambino di indicare l intensità di dolore che prova scegliendo o indicando il numero corrispondente. Può essere indicata anche ai genitori per il monitoraggio/misurazione del dolore a domicilio Errori da evitare Attenzione a non suggerire al bambino la risposta, o ad anticiparla suggerendo la scelta che il bambino non ha ancora effettuato spontaneamente. Attenzione a non modificare gli items, usando terminologie diverse da quelle indicate dalla scala stessa. Attenzione a non chiedere l intensità del dolore facendo riferimento ad un periodo di tempo già trascorso (per esempio, se è pomeriggio non chiedere che dolore il bambino aveva di mattina). La valutazione del dolore deve riguardare solo l intensità del dolore percepito nel momento in cui si somministra la scala. Se il bambino chiede che vuol dire il peggior dolore immaginabile, non fare esempi che abbiano a che fare con esperienze o supposizioni personali dell operatore, ma dire semplicemente il peggior dolore che tu possa immaginare.

17 Sintesi utilizzo schede per area pediatrica: N.B.: Eterovalutazione da parte dei genitori: i genitori valutano e danno una misurazione del dolore provato dal bambino; è utile nella valutazione del dolore in bambini con handicap cognitivo e/o neuromotorio.

18 Diagramma di Flusso Accoglienza del paziente in reparto SI Informazioni sul dolore Consegna e illustrazione depliant dolore Infermiere all accoglienza Valutazione tipologia pz Pz collaborante? Inferm. Accogl. NO Paziente con:. deficit cognitivo. difficoltà comunicative 3. età pediatrica Prima misurazione e registrazione dolore Il pz presenta dolore? NO SI Attivare la procedura per il trattamento del dolore NO SI Prima misurazione e registrazione dolore Pz tipologia e : Scala PAINAD Pz pediatrico: scale pediatriche in funzione dell età. Il pz presenta dolore? Valutazione del dolore a orari prestabiliti Assenza dolore in rilevazioni consecutive? NO Chiamare il medico per verificare la terapia dolore SI Non sono necessari ulteriori controlli Comunque, per ciascun paziente, misurare e registrare il dolore alla dimissione Attenzione: Riprendere la misurazione del dolore in caso di: - Modifica della situazione clinica - Segnalazione del paziente/genitore - Sempre dopo interventi diagnostici e terapeutici invasivi