cattivo difficile DISPNEA Definizione etimologica

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1 Definizione etimologica Dys: Pneo: cattivo difficile respiro Genesi multifattoriale Meccanismi non completamente conosciuti Fattore prognostico di breve sopravvivenza

2 Definizione clinica Una soggettiva difficoltà a respirare non necessariamente correlata allo sforzo effettivo che induce il soggetto a ridurre l attività o aumentare la ventilazione

3 Definizione fisiologica Il risultato di una richiesta di prestazione ai polmoni superiore alle loro capacità di risposta

4 Definizione etiologica Il campanello d allarme di una malattia

5 Definizione quality of life La sofferenza causata dalla difficoltà respiratoria che peggiora la Q.of L.

6 Terminologia Tachipnea Iperventilazione

7 Prevalenza I tassi di prevalenza della dispnea in fase avanzata di malattia varia dal 29% al 74%

8 meccanismi fisiologici CONTROLLO della RESPIRAZIONE Centro del respiro Midollo PaCO2 Glomi carotidei Carotidi PaO2 Recettori juxtacapillari Polmoni Pha

9 meccanismi fisiologici RESPIRAZIONE Scambi gassosi tra compartimento aereo(alveoli)/sangue 500ml di aria x 15 volte/minuto Spazio morto anatomico 350 X 15 = 5 litri/minuto

10 meccanismi fisiologici LAVORO RESPIRATORIO VENTILAZIONE PERFUSIONE = 1

11 meccanismi fisiologici LAVORO RESPIRATORIO VENTILAZIONE MINUTO VENTILAZIONE VOLONTARIA MASSIMA

12 Fisiopatologia AUMENTO dello SFORZO RESPIRATORIO per VINCERE un CARICO MECCANICO Malattia polm.ostruttiva Malattia polm. restrittiva Versamento pleurico

13 Fisiopatologia AUMENTO dello SFORZO MUSCOLARE per MANTENERE un NORMALE CARICO DI LAVORO Debolezza neuromuscolare Cachessia Astenia

14 Fisiopatologia AUMENTO delle RICHIESTE VENTILATORIE Ipossiemia Ipercapnia Acidosi metabolica Anemie

15 CAUSE Dovute al tumore Ostruzione vie aeree int/est Sindrome mediastinica Versamento pleurico Massa tumorale Ascite Epatomegalia

16 CAUSE Legate indirettamente al tumore Sindrome paraneoplastica Embolia polmonare Cachessia Polmonite Anemizzazione

17 CAUSE Dovute ai trattamenti Pnx (chirurgica) Pneumonectomia Fibrosi (radioterapia) Fibrosi (chemioterapia) Cardiopatie Anemia e infezioni

18 CAUSE Da patologie concomitanti Ansia Depressione Polmonite Cardiopatia BPCO

19 CAUSE ACUTE Versamento Pericardico Embolia Polmonare Infezioni Polmonari

20 EDEMA POLMONARE ACUTO Furosemide 50 mg Metilprednisolone mg Morfina 5 mg s.c. 02 terapia

21 Trattamento causale Ostruzione bronchiale Chemio radioterapia palliativa Brachiterapia endoluminale disostruttiva Laserterapia Stent metallico

22 Trattamento causale Linfangite carcinomatosa Chemio radioterapia palliativa

23 Trattamento causale Versamento pleurico Chemioterapia palliativa Toracentesi Pleurodesi chimica

24 Trattamento causale BPCO Antibiotici Corticosteroidi Broncodilatatori Ossigenoterapia

25 Trattamento sistemica BRONCODILATATORI Da usare in caso di dispnea da ostruzione bronchiale Metilxantine: azioni stimolano il C.R. stimolano la muscol. resp dimin. le resistenze perif. aumentano le gittata card. rilassamento musc.liscia

26 Trattamento BRONCODILATATORI Xantine Da usare in caso di dispnea da ostruzione bronchiale Metilxantine:controindicazioni nausea aritmie Teofillina Aminofillina mg/12 h mg/die

27 Trattamento BRONCODILATATORI Agonisti Beta2stimolanti Salbutamolo ( Ventolin) Fenoterolo (Dosberotec) Formoterolo (Foradil)

28 Trattamento BRONCODILATATORI Anticolinergici Ipatropio bromuro (Atem spray) Ossitropio bromuro (Oxivent) Tiotropio (Spiriva)

29 Trattamento Corticosteroidi azione attività antiinfiammatoria dei corticosteroidi sembra essere legato all induzione della sintesi di due proteine, la vasocortina e la lipocortina (Toepert, 1988): la vasocortina inibisce la formazione di edemi, la lipocortina inibisce la formazione di acido arachidonico attraverso l inibizione dell enzima fosfolipasi A2 che libera l acido dai fosfolipidi di membrana (Toepert, 1988). Di conseguenza viene inibita la formazione di mediatori dell infiammazione (prostaglandine, prostacicline, leucotrieni) che derivano dalla cascata dell acido arachidonico.

30 Trattamento Corticosteroidi Prednisone Desametasone mg/die 4-16 mg/die

31 Trattamento Sedativi Benzodiazepine Lorazepan 0,5-1 mg/die Midazolam 1 mg/h Fenotiazine Clopromazina mg/8h Aloperidolo mg/die

32 Trattamento Ruolo degli oppiodi Una Cochrane Review ha dimostrto l efficacia dell uso degli oppioidi nella gestione della dispnea da cancro

33 Trattamento Azione degli oppiodi La frequenza respiratoria Determinano sedazione centrale Inducono broncodilatazione

34 Trattamento Ruolo dell Ossigenoterapia Studi randomizzati e controllati tra O2terapia e aria ambiente hanno dimostrato uguale efficacia nel trattamanto della dispnea (Bruera 2003)

35 Dispnea Trattamento Terapie di supporto Tecniche di rilassamento FKT Couselling

36 Trattamento MISURE GENERALI Far assumere posizione seduta Ambiente illuminato e ventilato Tranquillizato Non lasciato solo

37 SEDAZIONE PALLIATIVA Il Documento è stato elaborato dal Gruppo Cultura ed etica di fine vita della SICP

38 SEDAZIONE PALLIATIVA Definizione 1. Sedazione Palliativa (SP), in generale: pratica volta ad alleviare sintomi refrattari riducendo lo stato di coscienza in misura adeguata e proporzionata alle necessità 2.Sedazione Palliativa degli Ultimi Giorni: si tratta della stessa pratica di cui al punto 1, ma effettuata quando la morte è attesa entro un lasso di tempo compreso tra poche ore e pochi giorni, secondo una valutazione del medico.

39 SEDAZIONE PALLIATIVA Definizione Sintomo Refrattario Il sintomo refrattario è un sintomo che non è controllato in modo adeguato, malgrado sforzi tesi a identificare un trattamento.

40 SEDAZIONE PALLIATIVA I sintomi refrattari identificati come indicazioni più frequenti alla SP, in campo oncologico, sono: dispnea, delirium, dolore, vomito incoercibile, stato di male epilettico, sofferenza totale;

41 SEDAZIONE PALLIATIVA Controllo e monitoraggio della sedazione. La SP ha per scopo il sollievo della sofferenza; l uso dei farmaci deve quindi essere adattato e monitorato in relazione alla profondità, continuità e durata della sedazione necessaria per ottenere tale effetto. Si raccomanda perciò un attenzione specifica alla rilevazione, ed alla documentazione del quadro clinico e del grado di sedazione ottenuto

42 SEDAZIONE PALLIATIVA Numero Pz/anno

43 SEDAZIONE PALLIATIVA Giorni di Trattamento 3 2,5 2 1,5 1 SICP ASL 13 0,5 0 2,8 2,3

44 SEDAZIONE PALLIATIVA FARMACI PAZIENTE ADULTO non in terapia oppioide MORFINA CL BOLO: 5-10 mg ev/sc MANTENIMENTO 0,01-0,02 mg/kg/h FENTANYL* BOLO:25-75 mcg MANTENIMENTO mcg/24 h ADULTO in terapia oppioide MORFINA CL. incrementare del % e.v./s.c.

45 SEDAZIONE PALLIATIVA BENZODIAZEPINE MIDAZOLAM (concentrazione:1mg in 1 ml di sol glucosata o salina) BOLO 1-5 mg (0,01-0,07 mg/kg) IN CONTINUO: 0,5-5 mg/h s.c.-e.v. IPNOTICI PROPOFOL Farmaco per uso ospedaliero solo da parte di specialista in anestesia e rianimazione BOLO mg

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